Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermektedir. Gebelikle ilişkili kardiyak arrestler yüksek gelir düzeyi olan ülkelerde nadir olarak görülmektedir. Gebe annelerde kardiyak arrest görülme sıklığı, ABD’de yaklaşık 1:12 000 olarak kabul edilmektedir. Annelerde görülen kardiyak arrest oranları Amerika Birleşik Devletlerinde artmaktadır; 1987’de 100.000 canlı doğumda 7.2 ölüm görülürken, 2009’da 100.000 canlı doğumda 17.8 ölüme kadar ulaşmıştır. Anne mortalitesi, 100.000 canlı doğumda 6.1 ölüm olarak bildirilen Kanada’da düşüktür. 2001’den 2011’e kadar azalan bir eğilim göstermektedir. Sizlere 2015 yılında yayınlanan AHA kılavuzunun 10. bölümünde yer alan gebelerde kardiyak arrest durumunda resüsitasyonu bu kılavuza ve güncel bilgilere dayanarak sizlere anlatmaya çalışacağız.
İyi okumalar dileriz…
Gebelikte değişen fizyoloji beraber kardiyak arreste müdahalede gebe olmayanlara göre temel ve ileri yaşam desteğinin algoritmaları aynı gecerli olmakla birlikte gebenin iki can taşıması ve anatomik -fizyolojik değişikliklerden dolayı bazı farklılıklarda içermekte. Gebelerde kardiyak arrest bilgileri daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sağ kalımın maternal yaşamına bağımlı olduğu unutulmamalıdır.
Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler
Gebelikte maternal kan hacmi % 50 ,eritrosit sayısı % 30 , kardiyak output %30-%50 , artmakta , hiperventilasyon sonucu solunumsal alkaloz ve oksijen tüketimi artmakta rezidüel volüm %25 azalırken tidal volüm %40 artmakta . İlk trimesterda 10-12. haftada artan progesteronla düz kas gevşemesi sonucu tansiyonda düşme olmakta, 3. trimestırda normale yaklaşmakta. Diafragma yaklaşık 4 cm yukarı çıkmakta. Gebelik ilerledikçe mallampati sınıf III hava yolu görülme insidansı artmaktadır. Bir başka önemli nokta 20. hafta üstü sırt üstü yatan gebede uterusun inferior vena cava basısına bağlı venöz dönüş ve kardiak outputta azalma (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon görülmektedir.Genişleyen uterusun kan damarlarına basısına bağlı retroperitoneal kanama görülebilmektedir.
Gebelerde artan kan volümü nedeniyle hipovolemik şokun tipik bulguları olan
taşikardi ve hipotansiyon geç görülebilir.Gebe travma hastalarında periton irritasyon bulguları daha az güvenlidir
”Hem anne için, hem de fetus için en iyi sonuç, başarılı bir anne resüsitasyonu ile elde edilir”
Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri
Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. Anne kardiyak arrestin en yaygın nedenleri şöyle sıralanmakta.
- Kanama (Ektopik Geblikler )
- Kalp hastalığı (Miyokard enfaktüsü, aort diseksiyonu, myokardit)
- Amniotik sıvı embolisi
- Pulmoner embolizm
- Sepsis
- Aspirayon Pnömonisi
- Eklampsi
- Psikiyatrik Bozukluklar
- İyatrojenik Magnezyum sülfat uygulaması
- Anestezi komplikayonları
Kardiyak Arrestin Yönetimi
Hastane Öncesi Bakım
Temel ve ileri yaşam desteğinin algoritmaları gebe vakalarda da geçerlidir.Resusitasyonda öncelik anneye yönelik olmalı ilk olarak CAB değerlendirilmelidir. Fetus için en iyi sağ kalım annenin sağ kalımına bağlı olduğu unutulmamalıdır.Oksijen desteği yapılmalı.Gebelerde hipoksi çabuk gelişir ve asidozu kompanse edemez. Solunum sıkıntısı var ise erken entübasyon düşünülmeli.Acil bir durumda CABCDE (Circulation/dolaşım,Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerin çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• 18 hafta öncesi supin pozisyon 18 hafta sonrası sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden kadın doğum uzmnın olduğu bir hastaneye hızlı trasferi yapılmalıdır.
Acil Servis Yönetimi
Uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir. İlk mudahale anneye yönelik olmalıdır. Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir. Temel ve ileri yaşam desteğinin algoritmaları aynı geçerli olmakla birlikte gebenin iki can taşıması ve anatomik -fizyolojik değişikliklerden dolayı bazı farklılıklarda içermektedir. 18-20 hafta sonrası hipotansiyonu olan hastalarda aortokaval kompresyon olabileceği için sol lateral pozisyonuna(manuel sol lateral uterin yer değiştirme= LUD) alınmalı (solunum ve dolaşım mevcutsa) böylece aortokaval basınç etkili bir şekilde azaltılabilir. Solunum ve dolaşım yoksa supin pozisyon önerilmekte. Fetal oksijenizasyonu sağlamak için oksijen saturasyonu >%95 olacak şekilde verilmeli. Gastrik tüp erken takılmalı .Kanama varsa erken dönemde kontrol edilmelidir. Gebe travma hastalarında tüp torakostomi gerekli olduğu hallerde, toraks tüpü normalin 1-2 kot üstüne takılmalıdır. Uteroplasental kan akımını azaltmasından dolayı, gebe hastalarda vazopressörler sadece sıvıya dirençli hipotansiyon durumlarında kullanılmalıdır. Gebe iyonize radyasyonun en teratojenik olduğu dönem, fetal organogenezis (5-10 hafta) dönemidir .Travmatik maternal-fetal hemoraji gebe travmalarının %10-30’unda görülüyor.Bu kanama Rh– annelerde Rh alloimmunizasyonuna neden oluyor.
Gebe hasta resüsitasyonu multidisipliner bir takım işi olduğu unutulmalıdır.
- Acil ekibi
- Kadın Doğum
- Yeni Doğan
- Anestezi
- Yoğun bakım
ekibinin birlikte çalışması gerekmektedir.
O2
Fetal oksijenizasyonu sağlamak için oksijen saturasyonu >%95 olacak şekilde
verilmeli .
Defibrilasyon
Defibrilasyonla ilgili bir değişiklik yok ancak fetüs etkilenebilir.
İlaç
Gebe Resüsitasyonunda En Çok Kullanılan İlaçların Gebelik Kategorileri
| İlaç | Endikasyon | Gebelik Risk Kategorisi | Etki |
| Epinefrin | Kardiak arrest her formunda | Kategori C | Hayvanlarda teratojenik. Uteroplasental vasokonstriksiyon,fetal anoksi |
| Lidokain | Ventriküler ektopik atım,taşikardi,fibrrilasyon | Kategori B | Gebelikte yeterli çalışma yok. Plasentayı geçer ,fakat fetüste teratojenik etkisi yok. Fetal bradikardi . |
| Atropin | Semptomatik bradikardi | Kategori B | Plasentayı geçer. Teratojenite yok. Fetal taşikardi . |
| Sodyum Bikarbonat | Cevapsız kardiak arrest ve metabolik asidoz başlangıcında | Kategori C | Risk çalışması yok.Hiperkalemi ve toksik ilaç zehirlenmelerinde kullanılır. |
| Dopamin | Hipovolemi ve hipotansif hemodinamik göstergelerde kullanılır. | Kategori C | Hayvan deneylerinde teratojenite yok. İnsanda çalışması yok. Sadece gerekirse kullan. |
| Dobutamin | Baskılanmış miyokard kasılmasında kısa süreli inotropik etki sağlar. | Kategori B | Hayvan deneylerinde teratojenik değil. |
| Norepinefrin | Septik şok da yeterli bölüm sonrasında vazopressör ajandır. | Kategori C | Plasentayı geçer. Hayvan üreme deneyleri yok. |
| Amiodaron | Ventriküler fibrillasyon,
Ventrikülertaşikardi, Supraventriküler taşikardi |
Kategori D | Gebelikte kontrendike. Kongenital guatr, hipotiroidizm yapar. Ciddi fetal yan etkisi vardır. |
| Adenozin | Supraventriküler taşikardi | Kategori C | Maternal ve fetal supraventriküler taşikardide güvenilirdir. |
| Magnesyum Sülfat | Torse de Pointes | Kategori B | Neonatal nörolojik duraklama, kas güçsüzlüğü ve refleks kaybı yapar. |
| Efedrin | Spinal anestezi sonrasında gelişen hipotansiyonda. Sıvı volüm azlığında | Kategori C | Fetal asidoz,fetal taşikardi,fetal kalp hızında anormal değişkenlik,fetal disstress,metabolik aktivitede artış yapar. |
| Fenilefrin | Spinal anestezi sonrasında gelişen hipotansiyonda. Sıvı volüm azlığında | Kategori C | Spinal anestezi sonrası oluşan azalmış fetal asidozla beraber giden hipotansiyonda efedrine üstündür. |
| Vazopressin | Kardiak arrest | Kategori C | İnsan da kontrollü çalışma yok. |
Perimortem Sezaryen -Acil Sezaryan Doğum
Perimortem sezeryan (PS) ile doğum; ilk olarak 1986 yılında tanımlanmış
olup maternal kardiyopulmoner resusitasyon (CPR) sırasında uygulanan sezeryan(c/s ) iledoğumdur. İdeal şartlar altın da göğüs-kalp masajı; normal kardiyak output ’un %30’unu oluşturur, gebe bir kadın da ise büyük damarların uterus tarafından basısı nedeniyle göğüs kalp masajı ile normal kardiak output ’un ancak %10’u oluşturulabilir.Gebe bir kadın da göğüs-kalp masajı ile nabız alınamazsa, CPR’ın etkinliğini arttırmak için yapılabilecek en uygun ikinci basamak tedavi uterusun boşaltılmasıdır. İşlemin resusitasyonun etkili olmadığı durumlarda, kardiyopulmoner arresti takiben ilk 4 dk. içerisin de uygulanması önerilmektedir.(2 )5. dakika fetüsün çıkartılmış olması yenidoğanın sağ kalımını artırıyor. Perimortem sezeryan (PS) ile uterus boşaltılırsa, aortokaval basınç ortadan kalkar ve CPR kardiak output ’u sağlamak için yeterli olabilir. Yapılan çalışmalarda uterus ’un boşaltılmasını takiben kardiak output ’un arttığı saptanmıştır. Gebeliğin ikinci yarısında, perimortem sezaryen doğum (PS), fetüsün yaşayabilirliğine bakılmaksızın, anne resüsitasyonunun bir parçası olarak düşünülebilir. Bir olgu serisinde, resüsitasyon sırasında perimortem sezaryen doğum (PS) uygulanan gebelerin sonuçlarının kaydedildiği 20 kadından 12′ sinde, doğumdan hemen sonra spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC)
görülmüş, ve annenindurumunu kötüleştiren hiçbir durum bildirilmemiş. Literatürdeki
sistematik bir gözden geçirme ile, gebelikte kardiyak arrest ile ilgili tüm olgu sunumlarını
değerlendirilmiş ancak çok çeşitli heterojenite ve raporlama yanlılıkları , perimortem sezaryen doğum (PS) zamanlaması ile ilgili herhangi bir sonuca ulaşılmasına izin vermiyor. Maternal kardiyak arrest başlangıcından 15 dakika sonra yapılan PS da anne sağkalımı bildirilmiştir. Maternal kardiyak arrest başlangıcından 30 dakika sonra yapılan PS da yenidoğan sağ kalımı belgelendirilmiştir.
| GEBELİK YAŞI | FAYDA | ÖNERİ |
| <20. GH | Anne veya fetüse faydası yok | Önerilmez |
| 20 – 23. GH | Anne > fetüs | Klinik karar |
| ≥ 24. GH | Anne + Fetüs | Önerilir |
Postmortem sezaryen uygulamasında bebeğin yaşama şansını etkileyen faktörler:
- Gebelik haftası arttıkça bebeğin yaşama şansı ve nörolojik sekel gelişmeme şansı artar.
- Kalp ve solunum durmasından itibaren doğuma kadar geçen süre (en önemli faktör budur)
- Anneye uygulanan resusitasyonun efektivitesi
- Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ve neonatolog bulunması
Postmortem sezaryen doğum için kontrendikasyonlar
- Fetusun 24 haftadan küçük olması
- Kısa süren resusitasyon sonrası annenin spontan kalp atımlarının başlaması
Cerrahi teknik
Perimortem sezaryen için göbek altı pubise kadar uzanan midline insizyon ile batına girilmesi ve takiben uterusa vertikal kesi yapılması önerilmektedir. (Ameliyat sırasında anneye uygulanan resusitasyon devam etmelidir.) Cilt kesisinden itibaren bebeğin doğumuna kadar geçen sürenin bir dakika kadar kısa olması gerekir. Bebeğin doğurtulması ve mümkünse pediatri veya neonatoloji uzmanına teslim edilmesini takiben plasenta ekleriyle alınır, uterus ve batın katları kapatılır. Özellikle annenin kalp atımlarının geri dönme ümidinin yüksek olduğu vakalarda uterus ve batın katlarının hemostaza çok özen gösterilerek kapatılması önerilmektedir çünkü ameliyat sırasında annede yeterli kan dolaşımı olmaması kanama olasılığı olan damarların gözlenememesine neden olacaktır ve ameliyat sonrasında annenin kalp atımı geri dönerse dolaşım düzelirse bu damarlardan kanama meydana gelebilecektir. Cerrahi antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır.
2015 AHA Güncellemeleri
TYD Modifikasyonu
Aortokaval Basıncın Azaltılması
- Kardiyak arrest resüsitasyonunda hamile kadınlar için öncelik, yüksek kaliteli CPR ve
aortokaval basıncın hafifletilmesidir. (Class I, LOE C-LD) - Fundus yüksekliği umbilikus seviyesinde veya üzerindeyse, manuel LUD, göğüs kompresyonlarında aortokaval basıncın hafifletilmesinde yararlı olabilir. (Class IIa, LOE C-LD)
İleri Yaşam Desteği Modifikasyonu:
Kardiyak Arrestte Acil Sezaryen Doğum
- Kardiyak arrest sonrasında hemen spontan dolaşımın dönüşü (ROSC) elde edilemediğinde , PS için yerel kaynaklar gebeliğin ikinci yarısında bir kadında kardiyak arrest olduğu tespit edilir edilmez çağırılmalıdır. (Sınıf I, LOE C-LD)
- Sistematik hazırlık ve eğitim, bu nadir ve karmaşık olaylara başarılı bir şekilde cevap verilmesinin anahtarıdır. Bu durumları yönetmek üzere çağrılabilecek olan bakım ekipleri, resüsitatif bakımın sorunsuz bir şekilde yapılmasını sağlamak için standart kurumsal tepkiler geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Sınıf I, LOE C-EO)
- Kardiyak arrest sırasında, fundus yüksekliği umbilikusta veya üzerinde olan hamile bir kadında, olağan resüsitasyon önlemlerine ek olarak manuel LUD ile spontan dolaşımın dönüşü ROSC elde edilemediyse, resüsitasyon devam ederken uterusun boşaltılması için hazırlıkların yapılması önerilir. (Sınıf I, LOE C-LD)
- Hayatta kalamayacak maternal travma veya uzun süren nabızsızlık gibi durumlarda, maternal resüsitatif çabaların yeterli olmadığı durumlarda PMCD’ nin geciktirilmesi için hiçbir sebep yoktur. (Sınıf I, LOE C-LD)
- Spontan dolaşımın dönüşüne dair birbir belirti yoksa PMCD, maternal kalp durması veya resüsitasyon çabalarının başlamasından 4 dakika sonra (şahitsiz arrestler için) düşünülmelidir. (Sınıf IIa, LOE C-EO)
Özet -Öneriler
Gebelikte kardiyak arrest için ileri tedavi stratejileri ile ilgili kanıtlar büyük oranda
gözlemlere dayanmaktadır. Sonuç olarak öneriler, fizyolojik ilkelerin uygulanmasına ve
önyargı duyarlı gözlemsel çalışmaların yakından incelenmesine dayanmaktadır. Gebelik
sonlarında kardiyak arrest tedavisini inceleyen yüksek kaliteli çalışmaların bulunmaması
önemli bir bilimsel boşluk oluşturmaktadır. Bir PMCD nin gerçekleştirilmesi için klinik
karar ve maternal kardiyak arreste ilişkin zamanlaması uygulayıcı ve ekip eğitim düzeyindeki değişkenlik, hasta faktörleri (örneğin, arrest etyolojisi, gestasyonel yaş) ve
sistem kaynakları nedeniyle karmaşıktır.
Kaynaklar
- AHA 2015 CPR & ECC Guidelines Part 10 https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-10-special-circumstances-of-resuscitation/
Gebe Resüsitasyonunda En Çok Kullanılan İlaçların Gebelik Kategorileri
