Giriş
Üzerinden dört yıl geçen Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kalp Yetersizliği kılavuzu beklenen tarihte, 20 Mayıs 2016’da güncellendi. İlginç bir şekilde, henüz üzerinden üç yıl geçen 2013 ACC/AHA Kalp Yetersizliği kılavuzu da Avrupa kılavuzu ile aynı günde yani 20 Mayıs 2016 tarihinde güncellendi. Bununla birlikte ACC/AHA güncellemesi, bütünüyle yenilenmeden ziyade sadece kronik kalp yetersizliği (KY) tedavisinde kullanıma giren iki yeni farmakolojik ajan (anjiyotensin reseptör neprilisin inhibitörü [ARNI, sacubitril/valsartan] ve ivabradin) için yapılan kısmi bir güncellemeyi içermekteydi. ESC ve ACC/AHA kılavuzlarını karşılaştırdığımızda her ikisinin de önceki versiyonlarına göre daha organize bir biçimde algoritmik yaklaşım sağlamaya çalıştığını ve ana hatlarıyla birbirlerine benzer olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, Amerika kılavuzu bir tanı/tedavi yaklaşımının yapılıp yapılmamasına yönelik (olayın mantık ve mekanizması) öneriler konusunda daha fazla derinliğe sahip iken, Avrupa kılavuzu daha çok ilgili tanı/tedavi yaklaşımının pratikte nasıl uygulanacağı konusunda tablo ve şekillerle daha fazla desteklenmiş bir yapıya sahip görünmektedir.
Tanım, Terminoloji
Yeni Avrupa kılavuzunun benimsediği ana tema ve sloganın; “KY önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır” olduğunu vurgulamak gerekir. Kuşkusuz, 2016 ESC KY kılavuzunun en önemli yeniliklerinden birisi, ejeksiyon farksiyonuna göre KY hastalarını üç gruba ayırmasıdır. Ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altın da olan grup düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY (DEFKY), %50 ve üzeri olan grup korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY (KEF-KY) olarak olarak isimlendirilirmeye devam ederken, %40–49 arası grup sınırda (mid-range) ejeksiyon fraksiyonlu KY (SEF-KY) olarak sınıflandırıldı. Aslında yeni sınıflamanın sinyalleri 2012 ESC ve 2013 ACC/AHA kılavuzlarında görülmekteydi. Hayatımıza yeni giren bu ayrımdaki temel amacın özellikle SEF-KY grubunun altta yatan özellikleri, patofizyolojisi ve tedavisi konusunda bize yardımcı olacak araştırmaları teşvik etmek olduğunusöyleyebiliriz.
Tanı
Kalp yetersizliği tanısı için önerilen test ve yöntemler eskisine benzer olmakla beraber, yeni kılavuzda daha kolay, basit ve akıcı bir algoritmanın kullanılmaya çalışıldığını görmekteyiz. Yeni ESC KY kılavuzunda KY’nin sebeplerini (etiyoloji) içeren web tablosu düzenlenerek ana kılavuz metni içerisine ayrı bir tablo (2016 ESC KY kılavuzu Tablo 3.4) olarak yerleştirildi. Akut olmayan durumlarda natriüretik peptidlerin tanı koymaktan ziyade KY’yi dışlamada daha faydalı olacağı vurgulandı ve genel tanı algoritmasında biraz daha öne çıkarıldı. Yine akut olmayan durumlarda öncelikle hastanın öyküsünün ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi, fizik muayene sonrasında EKG’nin incelenmesi ve bir sonraki basamakta eğer mümkünse natriüretik peptid seviyesine bakılması,
mümkün değilse doğrudan ekokardiyografi yapılması önerildi (2016 ESC KY kılavuzu Şekil 4.1). Akut olmayan durumlarda KY tanısı için göğüs radyogramının
tanısal algoritmadan çıkarılması, KY ile ilişkili semptomlar arasına bendopnenin (öne eğilince hissedilen nefes darlığı) de dahil edilmesi (2016 ESC KY kılavuzu Tablo 4.1) kılavuzun diğer yenilikleri arasında sayılabilir. Bu noktada, tanı koymada esas problemin SEF-KY ve KEF-KY grubunda olduğunu hatırlatmak gerekir. Zira hem bu gruplarla ilgili veri daha az, hem de grubun hastaları oldukça heterojen özelliklere sahiptir. Kalp yetersizliğinin tanısal değerlendirilmesinde ekokardiyografinin önemli bir yere sahip olduğunu ve bu konunun yeni kılavuzda da vurgulandığını görmekteyiz.
Geleneksel yöntemlere ek olarak, sol atriyal alan ve hacim, doku Doppler inceleme ve strain yöntemlerinin önemi vurgulanmış ve sağ kalp boşlukları ile pulmoner arter basınç ölçümünün önemi ilk defa yeni kılavuzda ayrı bir alt başlık altında yer almıştır. Ayrıca, bazı olgularda tanı koyabilmek için diyastolik stres testi ile invaziv değerlendirmeden faydalanılabileceği belirtilmiştir.Transplant adayları dışındaki KY hastalarında da sağ kalp kateterizasyonu yapılabileceği,
sistemik konjesyonun değerlendirilmesinde vena kava çapının bakılabileceği ve pulmoner konjesyonu değerlendirmede akciğer ultrasonu yapılabileceği ifade edilmiştir.
Kalp yetersizliği gelişiminin önlenmesi veya geciktirilmesi ile ölümlerin önlenmesine yönelik öneriler
2016 Avrupa kılavuzunun önemli yeniliklerinden biri; KY için risk faktörleri taşıyan veya semptomsuz sol ventrikül (SV) işlev bozukluğu bulunan, bir başka deyişle ACC/AHA KY kılavuzuna[4] göre Evre A ve B KY sürecinde yer alan olgularda, aşikar KY gelişiminin önlenmesi veya geciktirilmesi ile ölümlerin önlenmesine yönelik önerilere yer verilmesidir. Aslında bu öneriler 2013 ACC/AHA KY kılavuzunda bulunuyor, ancak 2012 ESC KY kılavuzunda yer almıyordu. Yeni Avrupa kılavuzunda bu olgu grubu için yer verilen önerilerin ACC/AHA kılavuzu önerileri ile benzer olduğu söylenebilir. Hipertansiyon, obezite, diyabet, sigara ve alkol kullanımı gibi risk faktörlerinin kontrolü her iki kılavuzda da kuvvetle önerilmektedir. 2016 ESC KY kılavuzunda farklı olarak diyabetik KY olgularında empagliflozin kullanımına özellikle vurgu yapılmaktadır (Sınıf IIa).EMPA-REG çalışmasında,[5] sodyum-glukoz kotransporter 2 inhibitörü olan empagliflozin’in KY nedeni ile hastaneye yatış ve ölümü azaltması, bu güne kadar kullanılan diğer antidiyabetik ajanlarda gösterilememiş bir etki idi. Hatta bazı antidiyabetiklerin KY riskini artırdıkları biliniyordu. Bu nedenle, diyabetik hastalarda tüm nedenlere bağlı ölümü %32, kardiyovasküler ölümleri %38 oranında azaltan empagliflozinin yeni ESC KY kılavuzunda KY’nin önlenmesi veya başlangıcının geciktirilmesi amacı ile kılavuza girmesi, hızlı ama haklı bir giriş olarak kabul edilebilir.
Statin kullanımının yararı, her ne kadar aşikar KY gelişmiş olgularda zorlayıcı endikasyon dışında gösterilmemiş olsa da, yeni kılavuzda henüz aşikar KY gelişmemiş olgularda SV disfonksiyonuna bakılmaksızın koroner arter hastalığı (KAH) veya KAH gelişimi için yüksek risk varlığında kuvvetle önerilmiştir (Sınıf IA). 2013 ACC/AHA KY kılavuzuna benzer şekilde yeni ESC KY kılavuzu, geçirilmiş miyokart enfarktüsü (ME) olsun olmasın, semptomsuz SV sistolik disfonksiyonu olan olgularda KY gelişimini önlemek veya geciktirmek ve yaşam süresini uzatmak amacıyla anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü
(ACEİ) kullanılmasını ve geçirilmiş ME öyküsü olan semptomsuz SV sistolik disfonksiyonu olan olgularda beta-bloker (BB) kullanılmasını yine kuvvetle önermektedir (Sınıf IA). Ayrıca yeni ESC KY kılavuzu, SV sistolik disfonksiyonu olmasa da, sadece kararlı KAH bulunan olgularda KY gelişimini önlemek veya
geciktirmek amacıyla ACEİ’nin kullanılabileceğini dile getirmektedir (Sınıf IIa). Son olarak Evre A ve B sürecinde, KV risk faktörü veya KV hastalığı bulunan, özellikle ≥40 yaş populasyonda, 1. basamak hekimliğinin BNP/NT-proBNP kılavuzluğunda kardiyoloji merkezleri ile işbirliğinin, SV sistolik disfonksiyonu ve aşikar KY gelişimini azaltacağına vurgu yapıldığını belirtmek gerekir.
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinde farmakolojik tedavi önerileri
Yeni ESC kılavuzu, bugüne kadar KY tedavisinde kullanılan kanıta dayalı ilaç tedavilerinin önemine bir kez daha vurgu yapmıştır. Temel tedavide kullanılan ACEİ (ACEİ intoleransı varsa anjiyotensin reseptör blokerleri [ARB]), beta-blokerler ve minerolokortikoid reseptör antagonistleri (MRA) ile ilgili önerilerde bir değişiklik yoktur. Sadece, 2012 ESC KY kılavuzunda ilk basamak tedavide önce ACEİ başlanması ve ardından beta-bloker eklenmesi önerilirken 2016 kılavuzunda farklı olarak ACEİ (Sınıf IA) ve beta bloker (Sınıf IA) tedavinin ilk basamakta birlikte başlanmasının düşünülmesi önerilmektedir (Şekil 1). Minerolokortikoid reseptör antagonistlerine başlanması,
eskiden olduğu gibi ACEİ ve beta-bloker tedavisine rağmen semptomları devam eden ve ejeksiyon fraksiyonu
(EF) ≤%35 olan olgularda gerekmektedir (Sınıf IA). Diüretik tedavi, yeni kılavuzda da semptomlu KY sürecindeki tüm basamaklarda konjesyonun tedavisinde endikasyon taşımaktadır.
Yeni ESC KY kılavuzundaki en çarpıcı yenilik ARNI’nın kılavuza girmesi ve KY rutin tedavisinde yer bulmasıdır. Minerolokortikoid reseptör antagonistleri tedavisine rağmen semptomları devam eden ve EF ≤%35 olan olgularda 3. basamakta ACEİ (veya ARB) yerine ARNI kullanılması (Sınıf IB), QRS süresi ≥130 msn olanlarda kardiyak resenkronizasyon tedavisinin (KRT) dikkate alınması (Sınıf IA ve IIaB) ve kalp hızı ≥70/dk olan sinüs ritmindeki olgularda ivabradin tedavisinin düşünülmesi önerilmektedir (Sınıf IIaB). Endikasyon kriterlerini karşılıyorsa 3.basamakta sunulan bu üç tedavi seçeneğinin birlikte uygulanabileceğine vurgu yapılmaktadır. PARADIGM-HF[6] çalışmasında toplam mortalitede elde edilen %16, kardiyovasküler mortalitede %20’lik azalma sonrasında ARNI’nın KY tedavisinde ilk basamaklarda yer alacağına ilişkin beklentiler ön planda idi. Ancak yeni ESC KY kılavuzu, kanıta
dayalı 3’lü tedaviye (ACEİ, beta bloker ve MRA) rağ-men semptomları devam eden olgularda 3. basamakta ARNI’nın düşünülmesini öneren bir algoritmayı benimsemiştir. Hem ESC hem de eş zamanlı olarak yayınlanan ACC/AHA KY kılavuz güncellemesinde ARNI Sınıf IB düzeyinde endikasyon almıştır. İki kılavuzda Sınıf IB önerisi hakkında ortak görüş söz konusu olsa da, ilacın başlanma zamanı ve başlanma kriterleri açısından farklılıklar dikkati çekmektedir. Her iki kılavuzda da, PARADIGM-HF çalışmasında olduğu gibi, ARNI başlanması öncesinde mutlaka ACEİ
(veya ARB) kullanım şartı aranmaktadır. Ancak, Avrupa kılavuzu ACEİ (veya ARB), beta-bloker ve MRA
kullanımına rağmen yakınmaları devam eden olgulara ACEİ yerine ARNI başlanmasını önerirken, ACC/AHA kılavuzu ACEİ veya ARB’yi tolere edebilen ve yakınmaları süren hastalarda ARNI’ya geçilebileceğini
söylemektedir. ACC/AHA kılavuzunda ARNI başlanması öncesinde MRA kullanım şartı bulunmamaktadır.
Her iki kılavuz arasında ARNI başlama kriterleri açısından da bazı farklılıklar göze çarpmaktadır. ESC KY kılavuzu ARNI başlanması için EF’nin ≤%35 olmasını isterken, ACC/AHA kılavuzu net bir EF sınırı belirtmemekte, genel olarak DEF-KY’de kullanılabileceğini ifade etmektedir. ACC/AHA KY kılavuzuna göre DEF-KY tanımı EF <%40 olduğu için, ARNI başlama kriterinin de bu kılavuza göre EF <%40 olduğunu düşünmek yanlış olmayacaktır. ESC KY kılavuzu ARNI başlanması için NYHA II-IV koşulunu ararken, ACC/AHA kılavuzu NYHA II-III koşulunu
getirmektedir. ESC kılavuzu, ARNI başlanabilmesi için BNP ≥150 pg/mL veya NT-proBNP ≥600 pg/mL
olmasını veya hasta bir yıl içinde hastaneye yatırılmışsa BNP ≥100 pg/mL veya NT-proBNP ≥400 pg/mL olması şartını aramaktadır. ACC/AHA kılavuzun da ise natriüretik peptid şartı yoktur. ESC kılavuzunda ARNI öncesi enalapril 2×10 mg kullanımına eşdeğer bir ACEİ veya ARB kullanım şartı aranırken, ACC/AHA kılavuzunda ACEİ veya ARB’yi tolere edebilen olgularda kullanılabileceği önerilmekte, bir ACEİ/ARB doz kullanım şartı aranmamaktadır. Genel olarak ESC kılavuzunda ARNI başlanması için daha katı kurallar söz konusu iken ACC/AHA kılavuzunda daha esnek ve biraz da hekim kararına bırakılmış öneriler yer almaktadır. Yeni ESC KY kılavuzunun
web ekinde tedavide kullanılan ana ilaçlar olan ACEİ/ARB, beta bloker, MRA, diüretik ve ivabradin ile ilgili
pratik kullanım önerileri sunulurken ARNI ile ilgili önerilere yer verilmemiştir. ARNI kullanımı ile ilgili pratik bilgileri derleyen bir çalışma ülkemizde Ekim 2015’te yayınlanmış ve ARNI başlama önerisi olarak ACEI ve beta-bloker kullanımına rağmen NYHA Sı- nıf II-IV yakınmaları devam eden ve EF <%40 olan olgularda MRA veya ARNI’ya geçiş arasında karar hekime bırakılmıştı.[7] PARADIGM-HF çalışma protokolü göz önünde bulundurulduğunda bu yaklaşımın da akılcı bir seçenek olduğu düşünülebilir. Ivabradin yeni Avrupa kılavuzunda konumunu korumuş, hatta güçlendirmiştir. Önceden sadece KY nedenli hastaneye yatışı azaltmak amacıyla önerilirken, yeni kılavuzda hem kardiyovasküler ölüm hemde KY nedenli hastaneye yatışı azaltmak için önerilmiştir.
Beta-blokerleri tolere edemeyen ve kalp hızı >70/dk olan olgularda önceki kılavuzda Sınıf IIb düzeyinde önerilirken yeni kılavuzda öneri düzeyi Sınıf IIa’ya yükseltilmiştir. 2016 ACC/AHA kılavuzundaysa KY’ye bağlı hastaneye yatışları azaltmak amacıylasınıf IIa’dan kendisine yer bulduğu görülmektedir.[5] Yeni ESC KY kılavuzunda 3. basamak önerilere rağmen halen semptomları devam eden olgularda hidralazin-isosorbid dinitrat kombinasyonu veya digoksinin kullanılabileceği söylenmektedir.[1] Ancak digoksin, omega-3 PUFA ile beraber, yararı tam olarak
belli olmayan tedavi sınıfına dahil edilmektedir (Sınıf IIbB). Hidralazin-isosorbid dinitrat klinik yararının
özellikle siyah ırkta olduğuna vurgu yapılmakta (Sınıf IIaB) ancak ACEİ ve ARB tedavilerini tolere edemeyen
olgularda da alternatif olarak kullanılabileceği belirtilmektedir (Sınıf IIbB). Tedaviye dirençli olgularda
sol ventrikül destek cihazı veya kalp naklinin düşünülmesi gerektiği vurgulanmaktadır.[1] Atriyal fibrilasyon (AF) gibi zorlayıcı bir endikasyon olmadıkça oral antikoagülan tedavi ve KAH gibi bir endikasyonu olmadıkça antiplatelet tedavinin bugün için KY tedavisinde yeri olmadığına dikkat çekilmektedir.[1]
Şekil 1. Semptomlu DEF-KY hastalarında tedavi algoritması.
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinde cerrahi dışı cihaz tedavisi
Hemodinamik bozulmaya neden olan ciddi ventriküler aritmi yaşamış, beklenen sağkalım süresi >1 yıl olan, fonksiyonel kapasitesi iyi bulunan olgularda ikincil korunma amaçlı ICD implantasyonu yeni ESC KY kılavuzunda yerini korumuştur (Sınıf IA). Ancak, 2012 kılavuzunda söz konusu endikasyon EF’ye bakmaksızın geçerli iken, 2016 kılavuzunda EF >%35 olgularda yararın belirsiz olduğuna dikkat çekilmiştir. Birincil korunma amaçlı ICD endikasyonu için, eski kılavuzdaki en az üç aylık optimal medikal tedaviye (OMT) rağmen NYHA II-III semptomları olan, EF ≤%35 ve sağkalım beklentisi bir yılın üzerinde noniskemik olgular ve ME üzerinden 40 gün geçmiş
iskemik hastalar kuralı aynen geçerli iken, yeni kılavuzda ME sonrası ilk 40 günlük dönemdeki olgular
ile kalp nakli, destek cihazı veya KRT adayları dışında tedaviye dirençli NYHA-IV olgularda ICD endikasyonunun
bulunmadığına (Sınıf III) özellikle vurgu yapılmaktadır. Yeni ESC KY kılavuzunda ilk defa, sınırlı bir süre için yüksek ani ölüm riski taşıyan olgularda giyilebilir (wearable) ICD’ye endikasyon verildiği göze çarpmaktadır (Sınıf IIbC).[1] Yine ACC/AHA KY kılavuzuna benzer şekilde ME’den 40 gün sonra EF ≤%30 olgularda SV disfonksiyonu
semptomsuz olsa bile ICD implantasyonu önerilmekte (Sınıf IB), ACC/AHA KY kılavuzuna ek
olarak OMT’ye rağmen EF ≤%30 kalan semptomsuz non-iskemik dilate kardiyomiyopatili olgularda da ICD implantasyonuna (Sınıf IB) vurgu yapılmaktadır. Yeni ESC KY kılavuzunda, KRT endikasyonlarında çok önemli değişikliklerin olduğunu söylemek gerekir. Aslında 2013 yılında European Heart Rhythm Association (EHRA) tarafından hazırlanıp yayınlanan ESC kalıcı kalp pili ve KRT kılavuzu,[8] 2012 ESC KY kılavuzu önerilerini geride bırakmış ve EHRA’nın önerileri kullanılmaya başlanmıştı. Yeni ESC KY kılavuzu KRT endikasyonlarının büyük oranda EHRA’nın önerilerini kapsadığını söyleyebiliriz. Yeni kılavuz KRT’yi, OMT’ye rağmen EF ≤%35 olan semptomlu olgularda; sol dal bloğu (LBBB) varlığında QRS ≥150 msn ise Sınıf IA, QRS 130-149 msn ise Sınıf IB endikasyonla önermekte, LBBB dışındaki
QRS’ler için ≥150 msn ise Sınıf IIa/B, QRS 130-149 msn ise Sınıf IIbB endikasyonla önermektedir.[1] Atriyal
fibrilasyonlu olgularda KRT endikasyonu Sınıf IIa olarak gösterilmektedir. En önemli değişiklik; yeni kılavuzun QRS <130 msn olanlarda kesin bir şekilde KRT yasağı getirmiş olmasıdır (Sınıf IIIA). 2013 yılı EHRA kılavuzu,[8] QRS <120 msn sınırını KRT için Sınıf III endikasyon olarak belirlemişti. Bunun dışında, klasik ventriküler kalp pili endikasyonu ortaya çıkan DEF-KY’li olgularda klasik kalp pili yerine de novo KRT implantasyonu, EHRA kılavuzunda
daha zayıf bir endikasyonla (Sınıf IIaB) önerilirken, yeni ESC KY kılavuzunda kuvvetle (Sınıf IA) önerilmektedir. Ayrıca, kalıcı kalp pili veya ICD’si olan ve OMT’ye rağmen semptomlu kalan veya semptomları kötüleşen olgularda KRT’ye yükseltilme yapılması EHRA kılavuzunda Sınıf IB düzeyinde endikasyon alırken,[8] yeni ESC KY kılavuzunda daha zayıf bir öneri düzeyi ile Sınıf IIbB düzeyinde endikasyonla kalmış ve kliniği stabil olgularda da yükseltilme uygulanmaması gerektiğine ilişkin uyarı yapılmıştır.[1] Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ve ICD dışında, implantasyonu teknik olarak KRT’ye benzeyen ancak henüz geliştirme aşamasında olan birçok cerrahi dışı yeni cihaz bulunmaktadır. Yeni ESC KY kılavuzu bunlar içinde sadece kardiyak kontraktilite modulasyon (CCM) cihazının, QRS <120 msn olması nedeniyle KRT’ye aday olamayan seçilmiş olgularda düşünülebileceğini dile getirmektedir.[1] Bunun dışında vagal sinir stimülasyonu, spinal kord stimülasyonu, karotis baroreseptör stimülasyonu gibi otonom
sinir sistemini hedefleyen elektriksel stimülasyon tedavilerinin klinik çalışmalarda semptom ve klinik sonuçlar üzerine etkinliklerinin henüz kanıtlanmadığı vurgulanmaktadır.
Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliğinde tedavi önerileri
Korunmuş EF’li KY (KEF-KY) tedavisi ile ilgili sınıf önerisi düzeyinde endikasyonun bulunmadığı ve sadece iki-üç paragraftan oluşan çok kısa bir bölümün yer aldığı eski ESC KY kılavuzu ile karşılaştırıldığında 2016 ESC KY kılavuzunun DEF-KY tedavisine nispeten daha geniş yer verdiği söylenebilir. Yeni kılavuzda, DEF-KY ve KEF-KY’ye eklenen SEF-KY tedavisinin de KEF-KY ile birlikte değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.[1] Çünkü
KEF-KY çalışmalarına dahil edilen hastaların önemli bölümünü SEF-KY (EF %40–49) hastaları oluşturmuştur.
Bugüne kadar hiçbir tedavinin KEF-KY ve SEFKY hastalarında mortalite ve morbiditeye etkinliğinin kanıtlanmadığına yeniden vurgu yapılmaktadır. Ancak bu olguların yaşlı, ciddi semptomlu ve düşük yaşam kalitesine sahip hastalar olmaları nedeniyle, yakınmaların azaltılması ve yaşam kalitesinin düzeltilmesinin tedavi hedefleri arasında düşünülmesi gerektiği dile getirilmektedir.[1] Benzer şekilde, bu grupta eşlik eden hastalıkların fazla olduğu ve hastane yatışlarının büyük bölümünün kalp dışı nedenlere dayandığı belirtilmektedir. Sonuç olarak, KEF-KY ve SEF-KY olgularında semptom, yaşam kalitesi ve/veya prognozun düzeltilmesi amacıyla kardiyovasküler ve nonkardiyovasküler komorbid durumların taranması ve mevcut olanların etkili ve güvenli yöntemlerle tedavi edilmesi Sınıf IC düzeyinde endikasyonla önerilmektedir. Yeni ESC KY kılavuzunda semptomların kontrolüamacıyla diüretik kullanımına Sınıf IB düzeyinde endikasyon verildiği görülmektedir.[1] Diğer ilaçların semptom kontrolündeki etkilerinin bilinmediği (beta bloker, MRA) veya tartışmalı olduğu (ARB, ACEİ) vurgulanmaktadır. Sinüs ritmindeki KEF-KY ve SEF-KY olgularında hastane yatışlarının, spironolakton, kandesartan, nebivolol ve digoksin ile azaltılabileceğine ilişkin kanıtların bulunduğu dile getirilmekle beraber herhangi bir sınıf endikasyonu verilmediği dikkati çekmektedir.
AF bulunan KEF-KY ve SEF-KY olgularında ise hastane yatışlarının mevcut ilaçlarla azaltıldığına ilişkin bir kanıtın olmadığı dile getirilmektedir. ACEİ, ARB, MRA, beta blokerle yapılan çalışmalarda mortalite yararına ilişkin bir sonuca ulaşılamadığı vurgulanmaktadır. Yeni ESC KY kılavuzunda, KEF-KY tedavisinde AF ve hipertansiyon kontrolü ile ilgili farklı bir öneri göze çarpmamaktadır. Diyabet tedavisinde metforminin ilk basamak tedavide seçilmesi gereken oral antidiyabetik olması gerektiği belirtilmekte, ayrıca empagliflozin’in kan basıncı ile vücut kilosunu düşürdüğü
ve kardiyovasküler olayları azalttığına vurgu yapılmaktadır. Yine eski kılavuzdan farklı olarak KEFKY’de
egzersiz programlarının; diyastolik fonksiyon, pik oksijen tüketimi ve egzersiz kapasitesini düzelttiğine dikkat çekilmektedir.[1]
Aritmiler ve ileti bozuklukları
Atriyal fibrilasyon
Yeni ESC KY kılavuzunda, KY olan hastalarda AF’den korunma yaklaşımından ilk defa bahsedilmiş“ACEİ/ARB, BB ve MRA tedavilerinin AF gelişme riskini azaltırken ivabradin’in AF gelişme riskini artırabileceği” uyarısı yapılmıştır. Atriyal fibrilasyon için yapılan diğer yeni öneriler şu şekildedir; Yeni başlayan yüksek hızlı AF-Akut veya kronik
KY’de (NYHA IV) kalp hızını yavaşlatmak için sınıf IIa (kanıt düzeyi B) endikasyon ile İV digoksin (daha önce kullanmıyorsa) veya amiodaron önerilmiştir. 2012 kılavuzunda İV digoksin kullanımı akut KY hastalarında kalp hızını düşürmek için sınıf I endikasyonla önerilmekte iken İV amiodaron kullanımı kılavuzda ilk defa geçmiştir.
Ritim kontrolü – Optimal medikal tedaviye ve hız kontrolüne rağmen semptom ve/veya bulguları devam eden hastalarda sinüs ritmini sağlamak ve klinik/ semptomlu durumu iyileştirmek için AF ablasyonu uygulanabileceği yeni bir öneri olarak yer almıştır(Sınıf IIb, kanıt düzeyi B). Tromboemboli proflaksisi – Eski kılavuzdan farklı
olarak antikoagülan tedavi (>3 hafta) almamış ve ivedi olarak elektriki/farmakolojik kardiyoversiyon gereken hastalara transözefageal ekokardiyografi yapılsa bile İV heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin verilmesi önerilmiştir (Sınıf I, kanıt düzeyi C). -Yeni oral antikoagülanlar (YOAK) kılavuza girmiş, KY ve nonvalvüler AF hastalarında antikoagulan tedavi gerektiğinde gastrointestinal kanama riskini artırsa da inme, intrakraniyal kanama ve mortalite riskini daha fazla düşürdüğü için YOAK’ların varfarin yerine tercih edilmesi önerilmiştir (sınıf IIa, kanıt düzeyi B). Sınıf endikasyon vermemekle birlikte WATCHMAN çalışma sonucuna dayanarak ilk defa “tromboemboli
ve kanama riski yüksek olan hastalarda kanama riskinden korunmak için oral antikoagülan tedaviye alternatif olarak sol atriyal apendiks kapama cihazının kullanılabileceği” belirtilmiştir.[9]
Ventriküler aritmiler
Beta-blokerler ve MRA’nın yanı sıra ARNI tedavisi de ani ölüm riskini azaltan ilaçlar arasında kılavuzdaki yerini almış ve ventriküler aritmileri olan DEFKY hastalarında ani ölüm riskini azaltmak için bu üç ilaç sınıf I endikasyonla (kanıt düzeyi A) önerilmiştir. Ventriküler aritmileri ve KAH olan KY hastalarında aritmileri önlemek için önceki kılavuzda yapılan koroner revaskülarizasyon önerisi kaldırılmıştır.
Semptomlu bradikardi, duraklamalar ve
atriyo-ventriküler blok
Bradiaritmiler içinde yeni olarak “duraklama”dan bahsedilmiş ve bradiartimiler için ilk defa sınıf endikasyon
verilerek öneriler yapılmıştır.
– Pil ihtiyacı olan ve ileri evre AV bloğu olan DEF KY hastalarında sağ ventriküler pil yerine KRT’nin tercih edilmesi önerilmiştir (sınıf I, kanıt düzeyi A).
– Pil ihtiyacı olan ancak ileri evre AV bloğu olmayan DEF-KY hastalarında ventriküler dissenkroniye neden olmayacak pil modu tercihi önerisi yapılmıştır
(sınıf IIa, kanıt düzeyi C).
Kalp yetersizliği ve eşlik eden hastalıkla
Yeni ESC KY kılavuzunda eşlik eden hastalıklar (komorbit durumlar) için daha ayrıntılı bilgilendirme ve öneriler yapılmıştır.
Angina ve koroner arter hastalığı
Angina tedavisinde beta-blokerler ilk basamak ilaç olarak yerini korurken, devamındaki yaklaşımlar şu şekilde sıralanmıştır;
– İkinci basamakta beta-blokerlere alternatif veya ilave olarak ilk sırada ivabradin verilmesi önerilmiştir
(sınıf IIa, kanıt düzeyi B). 2012 kılavuzunda beta-blokerlere ivabradin ilavesi sınıf I endikasyon ile önerilmekteidi.
– Üçüncü basamakta BB’ye ilave edilebilecek diğer antianjinal ilaçların endikasyonları gözden geçirilmiştir.
– Kısa etkili oral veya transdermal nitratlar sınıf IIa kanıt düzeyi A ile eklenebilir (önceki kılavuzda sınıf I ile önerilmekte idi).
– Uzun etkili oral veya transdermal nitratlar sınıf IIa kanıt düzeyi B ile eklenebilir (yeni öneri).
– Tedaviye trimetazidin eklenmesi yeni bir öneri olarak dikkat çekmektedir (sınıf IIb, kanıt düzeyi A).
– Amlodipin sınıf IIb kanıt düzeyi B ile eklenebilir (önceki kılavuzda sınıf I ile önerilmekte idi).
– Nikorandil ve ranolazin ilavesinde değişiklik olmamıştır (sınıf IIb, kanıt düzeyi C).
– Dördüncü basamaktaki miyokardiyal revaskülarizasyon önerisi aynı kalmıştır
Kanser
Kanser tedavisi gören hastaların takibinde sınıf endikasyon vermemekle birlikte kardiyak biyobelirteçlerin (natriüretik peptidler ve troponinler) kullanılabileceği ilk kez önerilmiştir.
Santral sinir sistemi (depresyon, inme ve
otonom disfonksiyon)
Kalp yetersizliği hastalarında gelişebilen otonom disfonksiyondan ilk defa bahsedilmiştir. Özellikle DEF-KY hastalarında sık olduğu ve yaralanmalara yol açabileceği belirtilerek bu tür hastalarda ilaç dozlarınam dikkat edilmesi önerilmiştir.
Diyabet
Yeni sonuçlanan antidiyabetik ilaçların kardiyovasküler güvenlilik çalışma sonuçlarına dayanarak KY hastalarında antidiyabetik ilaçların kullanımıyla ilgili, glitazonlar ve metformin dışında sınıf endikasyon vermeden, öneri ve uyarılarda bulunulmuştur.
– Metformin; kontrendikasyon olmadığı sürece ilk seçilecek ilaç olarak vurgulanmıştır. Önceki kılavuzdan farklı olarak sınıf IIa, kanıt düzeyi C endikasyon verilmiştir.
– Glitazonlar; KY kötüleşmesine ve hastaneye yatışları artırabileceği nedeniyle kullanılmaması önerilmiştir. Önceki kılavuzdan farklı olarak (sınıf III, kanıt düzeyi A ile) kontrendikasyon almıştır.
– İnsülin; sıvı retansiyonunu artırarak KY’nin kötüleşmesine neden olabileceği uyarısı yapılmıştır.
– Sulfonilüre deriveleri; KY’nin kötüleşmesine neden olabileceği uyarısı yapılmıştır.
– Dipeptidilpeptidaz-4 inhibitörleri (DPP-4İ, gliptinler) ve uzun etkili glukagon-like peptid 1 (GLP-1) reseptör agonistleri için yeterli güvenlik verisinin olmadığı belirtilerek kardiyovasküler olay ve KY’nin kötüleşme riskini artırabileceği uyarısında bulunulmuştur.
– Empagliflozin (sodyum-glukoz kotransporter 2 inhibitörü), EMPA-REG OUTCOME çalışmasında kardiyovasküler riski yüksek (bir kısım hastada KY vardı) diyabetiklerde mortaliteyi ve KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltmış ancak inmeyi ve miyokart enfarktüsünü azaltmamıştır.[5] Bu gruptaki diğer ilaçların çalışması olmadığından dolayı, bu olumluetkinin şimdilik bir sınıf etkisi olarak kabul edilemeyeceği belirtilmiştir. Yazarlar glisemik kontrolün kardiyak duruma göre şekillendirilmesini ve yeni antidiyabetik ilaçların kullanılması durumunda ise KY hastalarının yakından takip edilmesini özellikle vurgulamışlardır.
Hipokalemi ve hiperkalemi
Potasyum dengesinden kılavuzda ilk defa bahsedilmiştir.Akut hiperkaleminin (>6.0 mmol/L) acil tedavisinin majör sonlanımlara etkisinin olup olmadığına dair kanıtın olmadığı belirtilmiştir. İki yeni potasyum bağlayıcı ajanın (patiromer ve sodyum zirkonium sikloslikat) onay için beklediği bilgisi paylaşılmıştır. Bu ajanlar RAAS inhibitörleri kullanan KY ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda serum potasyumunu düşürmüş ve tekrarlayan hiperkalemiyi engellemiştir.
Demir eksikliği
Önceki kılavuzdan farklı olarak demir eksikliği olan KY hastaları için endikasyon sınıfı belirtilmiştir. Demir eksikliği olan (serum ferritin <100 μg/L, veya ferritin 100–299 μg/L ve transferrin saturasyonu <%20) semptomlu DEF-KY hastalarına semptomları azaltmak, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini artırmak için İV ferrik karboksimaltoz verilmesi düşünülmelidir denilmiştir (sınıf IIa, kanıt düzeyi A).
Böbrek disfonksiyonu (kronik böbrek hastalığı,
akut böbrek hasarı, kardiyorenal sendrom ve
prostat obstrüksiyonu)
Kılavuzda “böbrek fonksiyonunun daha da kötüleşmesi” terimi ilk defa kullanılmıştır. Serum kreatinin değerinin genellikle >26.5 mmol/L (0.3 mg/dL) ve/veya %25 artması veya GFR’nin %20 oranında düşmesi olarak tanımlanmıştır. Kronik böbrek hastalığının ilerlediğini ve KY prognozunun kötüleşeceğini gösteren böbrek fonksiyonlarındaki bu küçük değişimin önemi vurgulanmıştır.
Akciğer hastalığı (astım, kronik obstrüktif
akciğer hastalığı)
Astımın beta-bloker tedavisi için mutlak bir kontrendikasyon oluşturmadığı özellikle kardiyoselektif
beta-blokerlerin düşük dozlarda başlanıp yakın takip ile verilebileceği belirtilmiştir. Hiperkapnik kronik
obstruktif akciğer hastalığı alevlenmesine bağlı akut solunum yetersizliğinde veya akut pulmoner ödem
durumunda konvansiyonel tedaviye eklenen noninvasiv ventilasyonun sonlanımlara fayda sağlayabileceği
vurgulanmıştır.
Obezite
Obezite paradoksundan bahsederek orta derecede obezitesi olan (vücut kitle indeksi [VKİ] <35 kg/m2) KY hastalarına kilo verdirmenin uygun olmadığı, obezitesi ileri olan (VKİ 35–45 kg/m2) olan hastalarda
semptomları azaltmak ve egzersiz kapasitesini artırmak için kilo verme önerisinin yapılabileceği belirtilmiştir.
Uyku bozukluğu ve uyku bozukluğu solunumu
Uyku bozukluklarının KY hastalarındaki sıklığı ve önemi vurgulanarak iki yaklaşım hakkında öneri deyapılmıştır. Birincisi, sınıf endikasyon vermemekle birlikte KY ile ilişkili santral uyku apnesinde (SUA) devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisinin uygulanabileceğidir. Devamlı pozitif havayolu basıncının apne ve hipopne epizotlarını azalttığı, sol ventrikülEF’sini düzelttiği ve 6 dk yürüme testinde mesafeyi uzattığı ancak KY’ye bağlı yatışlara ve prognoza etkisinin olmadığı belirtilmiştir. İkincisi, adaptif seroventilasyon (ASV) ile ilgilidir. Yakın zamanda yayınlanan SERVE-HF çalışmasının sonuçlarına dayanarak, SUA olan DEF-KY hastalarında ASV tedavisinin
tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortaliteyi artırması nedeniyle uygulanmaması önerilmiştir (sınıf III kanıt, düzeyi B).[10]
Kalp kapak hastalıkları
Önceki kılavuz ile benzer öneriler olmakla birlikte sınıf endikasyon verilmesi ve yeni öneri olarak perkütan aort kapak yerleştirilmesinin (TAVİ) kılavuza girmesi dikkat çekmektedir. – Semptomlu DEF-KY hastalarında “düşük-akım, düşük-gradient” aort darlığı (kapak alanı <1 cm2 LVEF <%40, ortalama basınç gradienti <40 mmHg) varsa kapak replasmanına uygun ciddi aort darlığını tespit etmek için düşük-doz dobutamin stres ekokardiyografi yapılması düşünülmelidir (sınıf IIa, kanıt düzeyi C). – “Kalp takımı” tarafınca cerrahiye uygun bulunmayan ve TAVİ sonrası sağ kalım ihtimali >1 sene olan ciddi aort darlığı hastalarına TAVİ önerilir (sınıf I, kanıt düzeyi B). – Yüksek riskli ciddi aort darlığı olmasına rağmen cerrahiye uygun hastalarda risk profili ve anatomik uygunluk sebebiyle “kalp takımı” tarafınca öncelik kazanıyorsa TAVİ düşünülmelidir (sınıf IIa, kanıt dü- zeyi A) -Ciddi aort yetersizliği durumunda cerrahiye uygun ise semptomlu hastaların tümüne ve istirahat LVEF ≤%50 olan semptomsuz hastalara aortik kapak tamiri veya replasmanı önerilir (sınıf I, kanıt düzeyi C). Önceki kılavuzdan farklı olarak ameliyat için sol ventrikül diyastol sonu çapı ile ilgili bir kıstas verilmemiştir. – DEF-KY hastalarındaki fonksiyonel mitral yetersizliğini azaltmak için kanıta dayalı medikal tedaviler önerilir (sınıf I, kanıt düzeyi C).
– Semptomlu sol ventrikül disfonksiyonu (EF <%30) olan hastalarda medikal tedaviye dirençli angina nedeniyle revaskülarizasyon gereksinimi var ise koroner arter bypas greft ile ikincil mitral yetersizliği cerrahisi birlikte yapılması düşünülmelidir (sınıf IIa, kanıt düzeyi C).
– Ciddi fonksiyonel mitral yetersizliği ve ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (EF <%30) olan seçilmiş hastalarda transplantasyondan kaçınmak veya geciktirmek için izole mitral yetersizlik cerrahisi düşünülebilir (sınıf IIb, kanıt düzeyi C).
Akut kalp yetersizliği
Yeni ESC KY kılavuzundaki önemli yeniliklerden birisi akut KY tanı ve tedavi algoritması üzerine yapılan değişiklikler ve iyileştirmelerdir. Akut KY sınıflandırmasında; korunmuş (90-140 mmHg sistolik KB), yüksek (>140 mmHg sistolik KB) ve düşük (<90 mmHg sistolik KB) kan basıncına göre bir sınıflamanın pratik sonuçları dolayısıyla kullanılabileceği vurgulanmakla birlikte bu kılavuzda asıl vurgunun Nohria-Stevenson sınıflaması üzerine yapıldığı fark edilmektedir. Bu sınıflamada vurgulanan hipoperfüzyonun her zaman hipotansiyon anlamına gelmediği, ancak sıklıkla eşlik ettiği de belirtilirken, hipoperfüzyon ve konjesyonun farklı belirteçleri sıralanmaktadır. Bu sayede klinisyenler kolaylıkla akut KY hastalarını bu 4 alt gruptan birisine yerleştirebilirler. Öte
yandan, takip eden tabloda (yeni ESC KY kılavuzundaki Tablo 12.2), önemli bir yeniliğe gidilerek akut KY hastalarında kullanılan terminolojiyi standardize etme çabası içine girildiğini görmekteyiz. Akut KY hastasına yaklaşım algoritması da oldukça önemli bir yenilik. Burada, yakın zaman önce yayımlanmış bir uzlaşı raporundan önemli miktarda alıntı bulunuyor.[11] Akut KY’ye acil yaklaşım algoritmasında ilk yapılması gereken kardiyojenik şok olup olmadığının tespiti, çünkü kardiyojenik şok varlığında tedavi yolağı olduğu gibi değişiyor. Ardından solunum yetersizliğinin tespiti önem arz ediyor. Bu ikisinin de yokluğunda CHAMP akronimi ile tarif edilen
acil ayırıcı tanının (akut koroner sendrom, hipertansif acil, aritmi, akut mekanik problem ve pulmoner emboli)
yapılması öneriliyor. Tanısal testler içerisinde, BNP, NTproBNP veya MRproANP, acile akut dispne ile gelen ve akut KY şüphesi olan tüm hastalarda ayırıcı tanı için güçlü endikasyonla öneriliyor. EKG, AC filmi ve diğer testler
de uzman görüşü olarak yapılması öneriliyor. Akut KY tedavi algoritması da güncellenmiş ve daha pratik bir görünüme kavuşmuş gibi. Hemodinamik profile göre önce konjesyon sonra da perfüzyon durumuna göre tanımlanmış alt gruplarda özgü tedaviler önerilmiş gibi duruyor. Akut KY farmakoterapisinde yıllar sonra özgül
ilaçlar açısından sınıf 1 endikasyonlar ilk defa yer almış gözüküyor. Örneğin, daha önce diüretik kullanmayanlar
için başlangıç parenteral furosemide dozu 20–40 mg olarak önerilirken, daha önce kullananlarda parenteral dozun oral doza en azından eşit olması gerektiği vurgulanıyor. Öte yandan, vazodilatör tedavi için eşik sistolik KB değerinin 90 mmHg’ya değiştirildiği (bir önceki kılavuzda 110 mmHg) dikkatlerden kaçmıyor.
Akut KY ile hastaneye yatırılan hastalarda kronik oral tedavinin yönetiminde, özellikle DEF-KY hastalarında,
mümkün olduğunca (kontrendikasyon veya hemodinamik instabilite yokluğunda) ömrü uzatan ilaçların devam edilmesi vurgulanıyor. Daha önce kullanmayan de novo hastalarda da bu tedavilerin hemodinamik
stabilizasyon sonrası başlanması vurgulanıyor. Kardiyojenik şok için geniş bir bölüm ayrıldığı da
dikkati çekiyor. Tüm kardiyojenik şok hastalarının 7/24 kardiyak kateterizasyon servisinin bulunduğu ve
kısa süreli mekanik destek uygulayabilen yoğun bakım/koroner bakım ünitelerine transfer edilmesi sınıf
1 öneri olarak vurgulanıyor. İlginç sınıf 1 önerilerden bir tanesi de aşikâr sıvı yüklenmesi yokluğunda salin
veya ringer laktat ile (>200 ml/15–30 dk) sıvı yüklemesinin başlangıç tedavisi olarak denenmesi önerisi.
Hastane takibinde günlük kilo takibi ve dikkatli bir AÇT takibi sınıf 1 endikasyonlar arasında yerini almış
durumda.
Mekanik dolaşım desteği ve kalp
transplantasyonu
Yeni ESC KY kılavuzu bir önceki kılavuza göre mekanik dolaşım desteği (MDD) ve kalp transplantasyonunu
cerrahi girişimlerden ayrı bir bölüm olarak ele almıştır.
Mekanik dolaşım desteği
MDD endikasyonu için yapılan tanımlamalara karara köprü, adaylığa köprü, transplantasyona köprü, iyileşmeye köprü ve sonlanım tedavisi olarak kullanıma ek olarak MDD düşünülen ancak akut dolaşım kollapsına giren hastalarda köprüye köprü kavramı da getirilmiştir. Yeni kılavuzda MDD endikasyonları için ileri KY olan hastalarda INTERMACS sınıflaması (I=kardiyojenik şoktan VII=NYHA-III’e doğru azalan ciddiyetle) yapılmasını önermektedir. Ayrıca bu sınıflamaya göre hastalara uygulanması gereken destek cihazı tipi ve 1 yıllık yaşam beklentisi de bir tablo halinde verilmektedir. Akut kalp yetersizliğinde MDD kullanımı: Akut KY veya kardiyojenik şoktaki (INTERMACS-I) hastalarda kısa süreli vücut dışı yaşam destek cihazları (özellikle ECMO=extracorporeal membrane oxygenation) veya kardiyak destek için perkütan veya cerrahi olarak yerleştirilen cihazlar (VAD=ventricular assist device) karara köprü, uzun süreli MDD cihazına köprü (köprüye köprü) veya adaylığa köprü amaçlı kullanılmaktadır. Günümüzde bu hastalarda rutin intraaortik balon pompası önerilmediği gibi, perkütan
geçici MDD cihazlarının da intraaortik balon pompasına göre daha iyi hemodinamik düzelme sağlamasına
rağmen, 30 günlük olaylarda bir azalma yapmadığı ve daha fazla kanama oranlarına sahip olduğu için tavsiye
edilmemektedir.[12,13] Ancak seçilmiş hastalarda köprüye köprü olarak kullanılabilir. Dirençli kardiyojenik
şoklarda ECMO tercih edilebilir. Bu hastalarda ECMO’nun yararlılığını tahmin etmek için SAVE skorlaması kullanılabilir (www.save-score.com).[14] Son dönem kronik kalp yetersizliğinde MDD kullanımı: Yeni kılavuz MDD cihazlarının hangi hastada hangi tipinin takılması gerektiğini daha detaylı olarak vermektedir. Hangi hasta kararını vermede INTERMACS sınıflaması önemli bir yer tutar. Tipini belirlemede sağ ventrikül fonksiyonu yol göstericidir.
Sonlanım (destination) tedavisi için iki taraflı MDD cihazları BİVAD uygun olmadığı için, BİVAD ancak
transplantasyona uygun hastalarda transplantasyona köprü amaçlı kullanılmalıdır. Ayrıca BiVAD sonuçları sol ventriküle özgü MDD cihazlarından (LVAD) daha kötü olduğu için, LVAD kullanımı sağ ventrikül fonksiyonları bozulmadan önce düşünülmelidir. Total yapay kalp cihazı ise, sadece LVAD ile tedavi edilemeyecek (kardiyak rüptür, tamiri zor ventriküler septal defekt gibi) hastalar için sınırlandırılmalıdır. Transplantasyona uygun hastalarda köprü amaçlı MDD cihazının ilaç tedavisi ile karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışma olmadığı için, önceki
kılavuzda bu hastalarda sınıf-I ve kanıt-B olarak yapılan öneri yeni kılavuzda sınıf-IIa ve kanıt-C olarak
düzeltilmiştir. Aktif enfeksiyon, ciddi renal, pulmoner veya hepatik yetersizliği olan, kardiyak arresten sağ kurtulmuş
hastalarda nörolojik durum belirsizse veya kardiyojenik şokta transplantasyona köprü veya sonlanım tedavisi olarak MDD cihazların kullanımı önerilmez. Bu olgularda sadece adaylığa köprü amaçlı olarak kullanılabilirler.
Kalp transplantasyonu
Günümüzde MDD cihazlarının sıkça kullanılır hale gelmesi, iyileşme potansiyeline sahip olup kalp nakli açısından geçmişte kontrendike görülen eşlik eden durumlar (kanser, şişmanlık, renal yetersizlik, tütün kullanımı ve farmakolojik olarak geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon) yeni kılavuzda yeniden gözden geçirilmiş ve düzeltmeler yapılmıştır. Transplantasyon için kontrendikasyon olan kreatinin klirensi üst sınırı 50 mL/dk’den 30 mL/dk’ya çekilmiştir. Maksimal medikal tedaviye rağmen geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon kararı için, LVAD sonrası değerlendirme yapılması önerilmektedir. Kanser varlığında iyileşme ve prognoz bilgilerine göre
hareket edilmelidir.
Çok alanlı bakım yönetim programları
Yeni ESC KY kılavuzunda çok alanlı bakım yönetim programlarından bakım organizasyonu, yaşam biçimi tavsiyeleri, egzersiz eğitimi, takip ve gözlem, palyatif ve hayat sonu bakımlarına ilave olarak iki konu daha eklenmiştir. Bunlar; çıkış planı ile yaşlı bakımı, kırılganlık ve bilişsel (kognitif) bozukluklarla mücadele programlarıdır. Bu yönetim programları ile ilgili tavsiyeler genişletilmiş bir tabloda da verilmiştir. Son yayınlanan bir metaanalizde bu programların KY’ye bağlı yatış ve ölümleri azalttığı ortaya konduğu için, yeni kılavuzda mortalite üzerine olumlu etkileride eklenmiştir.[15] Hastalar övolümik hale geldikten ve KY’den hastaneye yatışa neden olan sebep tedavi edildikten sonra çıkış planları yapılmalıdır. KY hastalarında aerobik egzersizin etkinliğini değerlendiren Cochrane analizi sonucu, egzersizin KY’den dolayı hastaneye yatışlarıazalttığı ve yaşam kalitesini düzelttiği görülmüştür.[16]
Mortalitede ise azalmaya bir meyil saptanmamıştır.Bu durumlar yeni kılavuz önerilerinde de yer almaktadır.
NorthStar ve COACH-2 çalışmalarında hastaların hastane sonrası takibinde birinci basamak hekimleri ile KY kliniklerince takibi arasında kılavuzlara uyum, KY ile yatış ve mortalite bakımından bir fark gözlenmemiştir.[17,18]
Bu yüzden yeni kılavuzda hastaların birinci basamak hekimlerince takibinde bir sakınca görülmemiştir. Kalp yetersizliğinde teletıp yöntemleri genelleme yapacak kadar olumlu sonuçlar vermemiştir. Ancak hemodinamik parametreleri kablosuz takip eden CardioMems (implante edilebilen ve pulmoner arter basıncını takip eden) ve IN-TIME (ICD elektrodundan elde edilebilen) sistemleri ile semptomlu hastaların takiplerinin hastane yatışlarını önlemede faydalı olabileceği yönünde bulgular vardır. Bu iki sistem yeni kılavuzda sınıf IIb ve kanıt düzeyi B olarak önerilmektedir. Yaşlı KY hastalarında sıkça rastlanan kırılganlık(frailty) ve bilişsel (kognitif) fonksiyon bozukluklarının iyi bilinen değerlendirme yöntemleri ile takip edilmesi yeni kılavuzda önerilmektedir.
Son döneme yaklaşmış hastalarda palyatif bakımın önemi vurgulanmakta olup morfin, oksijen ve diüretiğin
bu hastalardaki yerinin önemi belirtilmektedir. Ayrıca hastayı rahatsız eden KY ilaçlarının dozunun azaltılması veya kesilmesini öneren yeni kılavuzda palyatif bakımın etkisinin de bazı skorlama yöntemleri ile takip edilmesi vurgulanmaktadır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.
Kaynaklar
https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_44_8_625_636.pdf
