Mekanik Ventilasyon

Mekanik ventilasyon, oksijenlenmesi yeterli olmayan hastalarda, hastanın kendi solunum fonksiyonları ile yeterli oksijenlenme sağlanana kadar, bu fonksiyonun cihaz aracılığı
ile dışarıdan sağlanmasıdır. Günümüzde mekanik ventilasyon acil servis, ameliyathane, yoğun bakım ve ev gibi değişik ortamlarda çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır.

A. Fizyolojik amaçlar:

• Arteriyel oksijenizasyonu desteklemek (PaO2 ve SaO2)
• Alveolar ventilasyonu sağlamak (PaCO2 ve pH)
• Akciğer volümünü arttırmak
• Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK)’ yi arttırmak
• Solunum kaslarını dinlendirmek.

B. Klinik amaçları:

• Hipoksiyi düzeltmek (SaO2> %90)
• Solunumsal asidozu düzeltmek
• Solunum sıkıntısını ortadan kaldırmak
• Solunum kaslarının yorgunluğunu ortadan kaldırmak
•  Atelektazileri önlemek veya ortadan kaldırmak
• Sedasyon veya nöromusküler blokaja imkan tanımak
• İntrakraniyal basıncı azaltmak
• Sistemik veya miyokart oksijen tüketimini azaltmak
• Toraks duvarını stabilize etmek.

 Genel fizyopatolojik endikasyonlar:

1. Akut solunum yetersizliği (PaCO2 > 50 mmHg ve pH< 7.30)
2. Ağır hipoksemi (PaO2< 60 mmHg/SaO2 < 90, FiO2>%60)
3. Tedaviye dirençli hipokarbi ve asidoz, apne
4. Ağır solunum sıkıntısının klinik bulguları (bilinç kaybı, dispne, takipne, paradoksal solunum gibi)

Sık rastlanan klinik endikasyonlar:

• Akut solunum yetersizliği (akut respiratuar distres sendromu (ARDS), kalp yetmezliği, pnömoni, sepsis, cerrahi komplikasyonlar, travma)
• Koma
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmeleri
• Nöromusküler bozukluklar

Modlar, mekanik ventilasyonun uygulanma yöntemleri olarak tanımlanabilir. Modları belirleyen temel özellikler solunumun nasıl başladığı, sürdürüldüğü, sonlandırıldığı ve uygulanan modun spontan solunuma izin verip vermediğidir. Bunlar dışında ventilatörün özelliğine göre bu modlar farklı özellikler eklenmiş olarak bulunabilir. Temel modlar günümüzde tüm modern ventilatörlerde standart olarak bulunmaktadır fakat farklı cihazlarda farklı isimlendirilmiş olabilir.

Mekanik ventilatörün solunum desteğini başlatma şekline göre modlar üçe ayrılır;

1-Kontrollü Mekanik Ventilasyon

Ventilatör belirli zaman aralıklarıyla solunum desteği verir. Hastanın solunum eforunun katkısı yoktur.

• Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV)

• Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)

2-Yardımcı (Asist) Modlar

Mekanik ventilasyon desteği hastanın spontan solunumu varsa onunla birlikte yoksa zaman döngülü olarak verilir.

• Asist kontrol (A/C)

• Senkronize aralıklı zorunlu ventilsyon (SIMV)

3-Spontan Modlar

Sadece spontan solunuma basınç desteği verir, spontan solunum yoksa destek vermez.

• Basınç destek (PSV)

Solunumun oluşturulmasına göre modlar hacim/akım veya basınç hedefli olabilir . Hacim veya akım hedefli modlarda hastanın aldığı tidal hacim değişmez. Direnç ve kompliyans değerlerinde değişme olsa bile hacim zaman grafiğinde değişiklik olmaz. Basınç hedefli modlarda hava yolu direnci ve akciğer kompliyansında oluşan değişiklikler ventilasyonu etkiler, tidal hacim sabit olmaz .

İnspirasyonun sonlanmasına (döngü) göre modlar üçe ayrılır

1. Hacim döngülü (CMV, A/C, SIMV)

2. Zaman döngülü (Basınç kontrollü ventilasyon ) (PCV)

3. Akım döngülü (PSV)

Modlardan birisini tercih ederken temel amaç, hastanın oksijenasyonunu ve ventilasyonunu hasta için olabilecek en konforlu ve en az travmatik şekilde gerçekleştirmektir.

Ventilatör Ayarları ve Tanımlar

TV (Tidal Volüm)

Normal solunum sırasında inspirasyon ile alınan veya ekspirasyon ile verilen hava hacmidir. Mekanik ventilatörde ise hastaya bir solunum siklusunda ne kadar hava verileceğini belirler. Çoğu zaman TV 6-8 mL/kg arasında uygulanırsa da bunun üzerinde ve altında uygulanması gereken durumlar da olabilir. Ventilatör kaynaklı akciğer hasarını en aza indirmek için düşük tidal volümler ve düşük ventilasyon basıncı önerilmektedir. Tidal volüm hesaplanmasında bahsedilen ağırlık ideal vücut ağırlığıdır. Yani hastanın mevcut kg’ı değil, boyuna göre olması gereken ağırlığına göre tidal volüm hesaplanmalıdır.

• Erkekler için hesaplama formülü şu şekildedir: 50 +2.3 x ((boy (cm) / 2.54) -60)
• Kadınlar için hesaplama formülü şu şekildedir: 45.5+2.3 x ((boy (cm) / 2.54) -60)

Hacim kontrollü modlarda TV ayarlanmalıdır. Uygulanacak hacim altta yatan hastalığa göre değişir.

• Normal Genel Ayar 6 -8 mL/kg (500ml arasında)
• ARDS 6-8 mL/kg TV tercih edilirken
• KOAH’ta 8-10 mL/kg TV tercih edilir.
• Nöromusküler bozukluk nedeniyle mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda hava açlığının giderilebilmesi için daha yüksek TV gerekebilir (10-12 mL/kg).

TV hastanın ideal kilosuna göre hesaplanmalıdır. Basınç kontrollü modlardan birisi seçilmişse bezer TV oluşturacak basınçların uygulanması gerekir. Çoğunlukla başlangıçta 10-15 cmH₂O basınçla başlanıp istenilen düzeye kadar titre edilir. TV çok düşükse atelektazi, hipoksemi, hipoventilasyon; çok yüksekse barotravma, solunumsal alkaloz ve kardiyak outputta azalma olabilir.

F (Solunum Sayısı)

Kişinin 1 dakika içinde nefes alma ve verme sayısı solunum sıklığıdır. Sağlıklı yetişkin bir kişide dakikada solunum sayısı 12–20, çocuklarda 16–22, bebeklerde 18-24’dür.

Solunum frekansı seçilen ventilatör moduna, hastanın spontan solunum sayısına ve solunum eforuna, PaCO2 seviyesine bağlıdır. Yetişkinlerde sıklıkla F 10-16/dakika olarak ayarlanır. Hipoksik hastalar çoğunlukla takipneiktir. Bu hastalarda yoğun sedasyon ve kas gevşeticiler kullanılmadan solunum sayısının dakikada 20’nin altında tutulması mümkün olmamaktadır. Mekanik ventilatörlerin çoğu inspirasyon süresini cihazda ayarlanan solunum sayısına göre yapmaktadır. Hastanın tetiklediği solunumlar hesaplamada yer almadığı için ters orantılı ventilasyon riski doğabilir. Asist(yardımcı) modlarda solunum sayısını belirleyen hastanın eforu olduğu için cihazdaki yedek hızın buna yakın ayarlanması uygun olacaktır.

• Yüksek frekanslarla oto-PEEP oluşabilir. Hiperventilasyonla hipokarbi (PaCO2 < 25 mmHg) gelişebilir.
• KOAH gibi hiperkapnik  olan  hastalarda daha fazla hastayı solutmak CO2 nin daha fazla atılacağını düşünmek yanlış olabilir. Sık solutmak ekspiryumunda süresinin kısaltacağı için  pCO2 nin artmasına ve CO2 retansiyonuna sebep olacaktır. 

FIO₂ (İnspire Edilen O₂ Konsantrasyonu)

FiO2’yi ayarlarken hastaya kabul edilebilir PaO2 (ya da SaO2) değerini sağlayacak en düşük O2 yüzdesini vermek gerekir. Başlangıçta her zaman %100 oksijen ile ventilatöre %100 O2 ile bağlansa bile sonrasında hedef FIO₂’nin %60’nin altına tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijen toksisitesinden kaçınmak için hastaya uzun süre %100 O2 verilmemelidir. Oksijen saturasyonunu %90 üzerinde tutacak şekilde, mümkün olan en kısa sürede FiO2’nin %60 altına düşürülmesi önerilir.

Dakika Ventilasyon (MV)

Dakika ventilasyon TV ve solunum sayısının çarpımı ile elde edilir. Normal dakika ventilasyon 6-8 L/dakika’dır. MV altta yatan probleme göre normal asit baz dengesi sağlanacak şekilde TV ve solunum sayısı değiştirilerek titre edilir.

PEEP (Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç)

Solunumun sonunda hava yolu basıncının atmosferik basıncın üzerinde (0 cmH₂O) tutulmasıdır. Yani ekspiryum sonu pozitif basınç anlamına gelir;  ekspiryum sonunda MV’nin verdiği pozitif hava basıncıdır. MV’ye bağladığımız her hastada PEEP’i en az 4-5 cm H2O olacak şekilde ayarlamamızın sebebi şu; ekspiryum sonunda minimal basınçta hava verilsin ki, ekspiryum bittiğinde alveoller tamamen kollabe olmasın, solunum iş yükü artmasın. 

• ARDS
• Akciğer ödemi
• Atelektazi
• KOAH alevlenmesinde

oldukça faydalıdır.

Tek başına değil diğer modlarla birlikte kullanılır. Spontan soluyan bir hastada uygulanırsa buna devamlı pozitif hava yolu basıncı (CPAP) denir.

PEEP uygulamasının iki temel endikasyonu vardır;

1. Refrakter hipoksemi

2. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciğer kompliyansının azalması.

PEEP uygulaması ile ortalama hava yolu basıncı artırılır, alveollerin kollabe olması önlenir ve akciğer kompliyansında düzelme sağlanır. Bunların sonucunda da oksijenasyon düzeltilir.

PEEP uygulamanın faydalarının yanında yan etkileri de olabilir. PEEP uygulaması sırasında sık karşılaşılan problemlerden birisi hipotansiyondur. Hipotansiyon venöz dönüşün ve kardiyak “output”un azalmasına bağlı gelişir ve sıklıkla hipovolemik hastalarda belirgin olur. Hipotansiyon hipovoleminin düzeltilmesine rağmen devem ediyorsa PEEP düzeyi azaltılmalıdır. Barotravma alveoler basıncın yırtılmaya yol açacak kadar yükselmesidir. Alveoler yırtılma pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperikardiyuma yol açabilir. Cilt altı amfizem olması başka nedene bağlanmıyorsa barotravma bulgusu olarak kabul edilmelidir. Plato basıncının 30 cmH₂O üzerine çıkması barotravma riskini artırır. PEEP uygulaması kafa içi basıncı artırabileceği için riskli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. PEEP böbrek kan akımını azaltarak riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğini provake edebilir. Uygulanan hastalarda düzelme görüldüyse  PO2> 60 ve FiO2< 0.50 olacak şekilde ikişer cmH2O azaltılır veya arttırılır.

İnspirasyon – Ekspirasyon (I:E) Oranı

İnspirasyon süresinin, ekspirasyon süresine oranıdır. Akım hızı, solunum hızı, inspirasyon zamanı ve dakika ventilasyonunun değişmesiyle İ:E oranı da değişir. Çoğu zaman inspirasyon ekspirasyon oranı 1:2 olarak ayarlanır. Ekspirasyonun süresinin inspirasyona göre biraz daha fazla olması beklenir. İnspirasyonun ekspirasyona oranı 1:2 ile 1:4 arasında tutulmaya çalışılır. Bazı hastalarda daha uzun ekspirasyon süresi gerekebilir. I:E oranı ölçülürken kullanılan cihazın özelliği bilinmelidir. Bazı cihazlar spontan solunumu olan hastalarda, spontan solunumu hesaplamaya dahil etmezler. Bu durum I:E oranının olduğundan farklı görünmesine yol açabilir. I:E oranı cihazın özelliğine göre farklı manevralarla değiştirilebilir;

1. Akım hızının değiştirilmesi,

2. İnspirasyon zamanının değiştirilmesi,

3. Solunum hızının değiştirilmesi,

4. Dakika ventilasyonun değiştirilmesi.

Örneğin sağlıklı bir yetişkinde I/E oranı genellikle 1/2’dir. İ:E oranının 1’den büyük olduğu durumlarda ters orantılı ventilasyon gerçekleşir. Bu da oto-PEEP ve sonucunda hiperinflasyon ve barotravmaya neden olabilir.

Akım Hızı

Akım hızı hastanın ihtiyacından düşük ayarlanırsa hasta-ventilatör uyumsuzluğu ortaya çıkabilir. Hasta-ventilatör uyumsuzluğu gerekiz sedasyon ve kas gevşetici kullanımına yol açabilir. Akım hızı 60-120 L/dakika arasında ayarlanabilir. Obstrüktif problemi olan hastalarda üst sınırlarda tutulması inspirasyon süresinin kısaltılabilmesi için uygun olur.

Tetikleme Duyarlılığı (Trigger Sensitivity)

Hastanın solunum isteği belli bir akım seviyesinde ya da belirli bir basınç üreterek gerçekleştirdiğinde tetikleme gerçekleşir. Mekanik ventilatörün tetiklemesi hastanın spontan solunumunu tetikleyecek; fakat ventilatörün kendini tetiklemesini önleyecek en hassas seviyede olmalıdır. Bu değer genellikle basınç tetikli ventilatörlerde -0.5 ile -1.5 cmH2
O arasında, akım tetikli ventilatörlerde 1-3 L/dakika olarak ayarlanır.

Ppik (Pik İnspirasyon Basıncı)

Hastaya ventilatör tarafından inspiryumda verilen soluk ile hava yolunda oluşan en yüksek basınç değeridir. Ppik, hava yolu rezistansından ve kompliyansından etkilenir. Hava yolu rezistansını arttıran ve kompliyansını azaltan durumlarda Ppik artar. Barotravma sebebiyle dikkat edilmeli ve Ppik 40-45 cmH2O’un üzerine çıktığı durumlarda müdahale edilmelidir.

Pplato (inspiratuvar Plato Basıncı)

Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekspirasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Plato basıncı, inspiryum sonunda solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akışı yoktur. İnspiratuvar volüm akciğerlerde tutulduğunda hava yolu basıncı başlangıçta azalır ve daha sonra plato basıncı denen kararlı bir düzeye erişir. Pplato doğrudan göğüs duvarı ve akciğer ile ilişkilidir. Bu sebepten Ppik ve Pplato arasındaki fark hava yollarında akım direnci ile orantılıdır. Pplato’nun < 35 cmH2O olması istenir.

Peak pressure (PIP) = Peak Inspiratory Pressure

İnspirasyon basıncı grafiğindeki en tepe noktayı ifade eder.

Peak flow: İnspirasyon akışı grafiğindeki en tepe noktayı ifade eder.

Ti: Inspiratory Time (Ti) = Nefes Alma Süresi

Nefes alma eyleminin süresini belirleyen parametredir. Genellikle saniye veya milisaniye olarak değerlendirilir.

Te: Expiratory Time (Te) = Nefes Verme Süresi

Nefes verme eyleminin süresini belirleyen parametredir. Genellikle saniye veya milisaniye olarak değerlendirilir.

Paw: Açılımı “airway pressure” olarak yazılır. Solunum yolunda oluşan basınca verilen isimdir.

Rise Time= Yükselme zamanı

Cihazın EPAP’tan IPAP’a yükseltme hızını ayarlayabildiğimiz parametredir. Basıncın yükselme hızını ayarlar.

I/T: İnspirasyon süresinin, toplam solunum süresine oranıdır.

I/T diğer bir ifadeyle I/I+E olarak belirtilebilir. İnspirasyon süresinin, inspirasyon ve ekspirasyon toplam süresine oranıdır.

BAŞLANGIÇ VENTİLATÖR AYARLARI

Günümüzde teknolojinin de gelişmesiyle mekanik ventilatörlerde çok çeşitli modlar ortaya çıkmaktadır. Modların çeşitliliği attıkça klinisyenin hangi modu seçeceği zorlaşmaktadır.
Biz bu yazımızda tüm ventilatörlerde olan en temel modlardan behsedeceğiz. Temel modlar, günümüzde tüm modern ventilatörlerde standart olarak bulunmaktadır; fakat farklı cihazlarda, farklı adlandırılmış olabilirler. Soluk içindeki kontrol değişkenlerine bağlı olarak ve soluk özelliklerine göre farklı modlardan yararlanılabilir.

Mekanik ventilasyon uygulamaları sırasında dört temel hedef vardır;

1. Ventilasyonu ve oksijenasyonu sağlamak,
2. Solunum işini azaltmak,
3. Komplikasyonları en az seviyede tutmak (yüksek inspirasyon sonu basınçlarından kaçınmak),
4. Hastanın ventilatörle uyumu ve rahatını sağlamak.

Başlangıç ayarlarını yaparken ve sonraki değişikliklerde bu hedefler göz önünde bulundurulmalıdır.

MOD Seçimi

Başlangıçta çoğu zaman tam destek sağlayan modlardan birisinin kullanılması gerekmektedir. A/C mod genelikle başlangıçta tercih edilen moddur. Erken dönemde hastanın solunum işinin azaltımasını sağlar. Hastanın stabilizasyonundan sonra SIMV, SIMV + PSV veya PSV tercih edilebilir. Hacim kontrollü modlarda hipoventilasyon riski daha düşüktür. Basınç kontrollü modlar, inspirasyon akımı, hastanın eforuyla orantılı olduğu için daha konforludur.

İnspirasyonun başlama şekline göre ventilasyon modları aşağıdaki şekilde farklılık gösterir

A-Soluk İçindeki Kontrol Değişkenlerine Göre:

a. Hacim kontrollü
b. Basınç kontrollü

İnspirasyonu ventilatör başlatır. Zaman tetiklidir. Hastada kontrollü ventilasyon sağlar. Makineye girilen sabit değerlere göre sabit ventilasyon yapar.

B- Soluk Özelliklerine Göre:

1. Eş zamanlı aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation)
2. Basınç destekli ventilasyon (PSV, pressure support ventilation)
3. Asist kontrollü ventilasyon (A/C V)

C- Spontan Ventilasyona Göre

• CPAP
• BPAP

Sürekli spontan solunum olan hastalarda uygulanır. (CSV, continuous spontaneous ventilation) Örneğin: CPAP, BIPAP, APRV.

olarak sınıflamak mümkündür. İnspirasyonu hasta başlatır. Solunum sayısı hastanın çabası ile artabilir.

CMV: Hacim veya basınç kontrollü olabilir; VC-CMV, PC-CMV.
SIMV: Hacim veya basınç kontrollü olabilir; VCSIMV, PC-SIMV.
PSV: Sadece basınç kontrollüdür.

KONTROLLÜ ZORUNLU VENTİLASYON (CMV)

• CMV: Sürekli zorunlu ventilasyon
• VC-CMV: Volüm kontrollü sürekli zorunlu ventilasyon

 Bu modda ventilatör klinisyenin ayarladığı frekansta istenen sabit volümü hastaya verir. Bu modda belirlenen hacim sabit tutulup basınç değişkendir.

Devamlı zorunlu ventilasyon, kontrollü mekanik ventilasyon diğer isimleridir. İnspirasyonun başlaması, sürdürülmesi ve sonlanması makine kontrolündedir . Ventilatör belirlenen frekansta istenen sabit hacmi hastaya verir. Hastanın solunum üzerinde herhangi bir kontrolü yoktur. CMV’da hastanın soluk çabası olsun olmasın önceden belirlenmiş oranda soluk verir. Modun avantajları dakika ventilasyonun garantili olmasıdır, hipoventilasyon riskinin çok az olmasıdır.

Hastanın solunum çabası varsa bu mod uygun olmaz ventilatör-hasta uyumsuzluğu oluşur. CMV modu kullanımı, hasta solunum eforunun olmadığı durumlarda uygundur. CMV uzun süre kullanılacaksa solunum kaslarının güçsüzlüğü ve atrofisi ortaya çıkabilir. Aynı zamanda CMV’de zorunlu solukların dışında hastanın solumasına izin verilmez; bu da hasta ventilatör uyumsuzluğuna sebep olur. Spontan solunumu olan hastada yoğun sedasyon ve kas gevşetici verilmeden uygulanamaz. Bu sebeple bu modun genellikle sedatize hastalarda kullanılması önerilir. Bu mod; farmakolojik paralizi, ağır sedasyon, koma gibi durumlarda kullanılabilir. Acillerde bu yüzden en sık tercih edilen moddu ve acil serviste hızlı seri entübasyon sonrasında analjezi, sedasyon ve kas gevşeticiler verilip hastanın solunumunun tamamen kontrol altında altına alındıktan sonra CMV modunda ventilasyon ayarları yapılır. 

Kontrollü mekanik ventilasyonda ayarlanacak parametreler ;

• Solunum sayısı (f): Normal 10-12
• Tidal hacim: 8-10 ml/kg
• PEEP: 4-5 cm H2O
• (FIO₂): Verilen havadaki oksijen oranı  başlangıçta %100 ile başlanır takipte %50’nin altına çekilir.

BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON (PCV)

PC-CMV: Basınç kontrollü sürekli zorunlu ventilasyon

Kontrollü zorunlu ventilasyon gibidir. Zaman tetiklemeli, basınç limitli ve zaman döngülüdür. Basınç sabitken hacim değişkendir. Belirlenmiş aralıklarla istenen sabit basıncı sabit bir sürede uygular. Bu modda kontrol değişkeni basınçtır. Hastanın spontan solunumuna izin vermez. Her soluk ayarlanan tepe hava yolu basıncına (PEEP + inspiratuar pressure) ulaştırılır ve inspiryum süresince bu basınç düzeyi korunur. Solunum işinin büyük kısmını ventilatörün üstlendiği ve zorunlu soluklar dışında hastanın solumasına izin vermediği
için VC-CMV’de olduğu gibi solunum kaslarında atrofi ve hasta ventilatör uyumsuzluğu riski mevcuttur.

PCV özellikle akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda yüksek tepe basınçlarından kaçınmak amacıyla kullanılır. Tidal hacim hastanın hava yolu direnci ve akciğer kompliyansından etkileneceği için hipoventilasyon riski vardır.

ASİST KONTROL (A/C)

Solunumu olan hastalarda kullanılır. Hastanın solunumu istenen değerin altında ise ventilator CMV gibi solunuma devam eder. Hastanın solunum eforu varsa ventilatör hastanın her solunumunu önceden belirlenmiş sabit hacimle destekler. A/C modda yedek solunum sayısı belirlenir. Hastanın solunum sayısı belirlenen sayının altına inerse ventilatör ayarlanan solunum sayısına tamamlar. A/C modda solunum ya hastanın (inspirasyon eforuyla) tetiklemesiyle (Asist) ya da belirlenmiş frekansla zaman tetiklemesi ile (kontrol) başlatılır. A/C modun CMV’den farkı hastanın solunumu başlatabilmesidir yani hastanın negatif basınç eforu algılanarak solunum tetiklenir. Tetikleme duyarlılığı (trigger) önemli . Ventilatör, tetikleyebileceği solunum eforuna yanıt olarak, hekim tarafından ayarlanmış sabit VT ile solunum oluşturur. Bu modda frekansı (f) hasta belirler diğer parametreler ventilatör tarafından belirlenir. Tetikleme duyarlılığı ,insp. akım oranı ve frekans limiti doktor tarafından belirlenir . 

A/C mod kullanırken ventilatörün inspirasyon süresini nasıl belirlediğine dikkat edilmelidir. Bazı cihazlarda inspirasyon süresi sadece tidal hacim ve akıma bağlıyken diğer cihazlarda inspirasyon süresi değişik şekilde ayarlanabilmektedir.

A/C mod sıklıkla mekanik ventilasyon uygulamasının başlangıcında tam destek vermek için kullanılır.

• Avantaj: Solunum işini azaltır.
• Dezavantaj: Solunumsal alkaloz riski vardır.
• Tidal Hacim: 6-8 mL/kg ideal vücut ağırlığı
• Solunum sayısı (f): Değişken, hastaya bağlı 8-20/dk
• İ:E oranı: 1:2’den küçük veya eşit
• PEEP: 4-5 cm H2O

SENKRONİZE ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON (SIMV)

• VC-SIMV: Önceden klinisyenin belirlediği zorunlu soluklar belirli hacimde
• PC-SIMV: Önceden klinisyenin belirlediği zorunlu soluklar belirli belirli basınçta

olarak iki farklı şekilde kullanılabilir. SIMV modunda hastanın önceden belirlenen sayıdaki solunumu hasta eforuyla senkronize olarak istenen hacimle desteklenir. Hastanın solunum eforu yoksa zaman tetiklemeli olarak aynı sayıda kontrollü solunum oluşturulur. A/C mod sırasında hastanın tüm solunum eforu desteklenirken SIMV modunda sadece belirlenen sayıda solunum eforu desteklenir. Hastanın spontan solunum sayısı belirlenenden daha yüksekse hasta fazladan solunumlarını cihazdan destek almadan yapar. Apne gelişir yada solunum eforu algılanmaz ise ventilator devreye girerek solunum yaptırır.

SIMV çoğunlukla kısmi solunum desteği vermek için kullanılır. Tam solunum desteğine ihtiyacı kalmayan hastanın solunum kaslarını kullanabilmesini sağlar. CMV modundan avantajı, hastanın spontan solumasına izin vermesidir. Basınç destek moduyla birlikte kullanılması solunum işini azaltabilir. Bu sebeple hasta ventilatör uyumu CMV’ye göre daha iyidir. Aynı zamanda hastanın solumasına izin verildiği için solunum kaslarının atrofisi engellenir. Bu özelliği ile uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalar için uygun bir moddur.

Avantaj: Venöz dönüşü artırır, solunum kas gücünün korunmasını sağlar.

Dezavantaj: Solunum işini artırır. Eğer spontan solunumu az ve zorunlu soluklar da az ayarlandıysa hipoventilasyon meydana gelebilir; ya da tam tersi spontan solunumu fazla, zorunlu soluklar da fazla ise hiperventilasyonla sonuçlanabilir.

BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON (PSV)

Spontan soluyabilen hastalarda sıklıkla kullanılan bir moddur. PSV, soluyabilen hastada fizyolojik solunuma daha yakın bir moddur. Kısmi ventilasyon desteği amacıyla kullanılır. Bu modda kullanıcı insipiryum basıncı, PEEP ve FiO2’yi ayarlar. Modun en önemli özelliği, hastanın her soluma çabasının pozitif basınçla desteklenmesidir. Ekspirasyon ise pasiftir.  Solunum hasta tarafından başlatılır, solunum süresince önceden belirlenen basınç uygulanır, inspiratuar akım belli eşik değere inince destek durdurulur. Destek sırasında hastanın gösterdiği eforla doğru orantılı tidal hacim oluşur. Çoğu mekanik ventilatörde inspiratuar akım, başlangıç düzeyinin %25’ine indiğinde destek sonlandırılır. Bu düzeye ekspiratuar tetik hassasiyeti denir. Yeni cihazların çoğunda bu hassasiyet değiştirilebilmektedir. Ekpiratuar tetik hassasiyetinin değiştirilebilmesi özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi akımın kısıtlandığı durumlarda önem kazanır.

Hastalar için spontan solunuma en yakın, temel modlar içinde muhtemelen en konforlu moddur. Solunum frekansını ve tidal hacmi hasta belirleyebildiği için daha az sedasyon ihtiyacı olmaktadır.

PSV modunda hastaya uygulanacak destek dikkatli takip edilmelidir. Desteğin fazla olması hastayı apneye sokabilir. Bu modda herhangi bir sebeple apne gelişimi hayati tehlike oluşturabilir. Bu riski ortadan kaldırmak için çeşitli ventilatörlerde bu moda apne ventilasyon desteği eklenmiştir. Hastanın soluma çabası yoksa, apne ventilasyon modu devreye girer ve hastaya zorunlu soluk verilir. Ancak ventilasyonun apne ventilasyon özelliği yoksa; PSV modunda takip edilen hastanın, spontan solunumunun olduğundan emin olunmalıdır.

Gereğinden düşük destek solunum kaslarında yorulmaya yol açabilir. Destek basınç düzeyi, tidal hacim, solunum frekansı ve solunum kasları aktivasyonu takip edilerek titre edilmelidir.

PSV modunda ayarlanacak parametreler: Destek basıncı, PEEP, inspiratuar tetik hassasiyeti, ekspiratuar tetik hassasiyeti, FIO₂

HASTALIKLARA ÖZEL VENTİLATÖR AYARLARI

Normal Solunum Mekaniği ve Oksijen Değişimi Olan Hastada Mekanik Ventilasyon

Hacim hedefli modlarda TV 8-10 mL/kg olacak şekilde başlanır. Nöromusküler bozukluğu olan hastalarda TV 12 mL/kg uygulanabilir. Basınç hedefli modlarda 10-15 cmH₂O basınç yeterli olmaktadır.

ARDS

ARDS’de mekanik ventilasyon stratejilerinin temeli akciğeri korumaktır. Düşük tidal hacim (6-8 mL/kg) uygulanması gerekir. Plato basıncın 30 cmH₂O altında tutulmasına çalışılır. A/C mod tercih edilen moddur. PEEP oksijen oranını düşük tutacak şekilde titre edilir. Solunum sayısı pH 7.2 üzerinde olacak şekilde ayarlanır.

KOAH

Bu hastalarda otoPEEP gelişme riski vardır. Başlangıç TV 8 mL/kg, solunum sayısı 12-15/dakika, akım hızı 60-100 L/dakika , I:E oranı 1:3 veya daha düşük olacak şekilde ayarlar yapılır. OtoPEEP’i düzeltmek için en etkili yöntem solunum sayısının azaltılmasıdır.

BRONŞİYAL ASTIM

Küçük hava yollarında daralma ve mukus tıkaçları nedeniyle V/Q oranı bozuktur. Hiperinflasyona ve kardiyovasküler kollapsa eğilimlidirler. Tıkanmanın olmadığı alveollerin aşırı distansiyonunu önlemek için düşük TV (6-8 mL/kg) gerekir. Solunum sayısı 10-12/dakika, akım hızı 80-100 L/dakika arasında ayarlanır. Alveoler plato basıncı 30 cmH₂O altında tutulmaya çalışılır. PEEP uygulaması astımlı hastalarda önerilmemektedir.

Mekanik ventilasyon uygulamalarının çok farklı yöntemleri vardır ve temel modların dışında da yeni modlar kullanıma girmiştir. Daha az invaziv yöntemler yetersiz olduğunda düşünülmesi gereken invaziv mekanik ventilasyon sırasında, hastanın ve uygulanan modların özellikleri iyi değerlendirilerek mod seçimi yapılmalıdır. Çoğu zaman en iyi bilinen mod en uygun mod olmaktadır. Cihazlar arasında önemli farklılıklar olması nedeniyle mutlaka kullanılan ventilatörün işletim kitabı okunmalıdır.

• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/gAaNbGDHgcjM.pdf
• http://www.yogunbakimdergisi.org
• http://www.atuder.org.tr/FileOut.aspx?url=7LWDPGyy4DmtbDosVzk8
• http://file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/mesleki-kurslar-4-ppt-pdf/Mekanik_Ventilasyon_Modlari.ppt
• https://www.respiratorytherapyzone.com/ventilator-settings/
• https://www.resusitasyon.com/portatif-mekanik-ventilator-kullanimi/
• http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2013/1/8b4d6c74-191a-4276-9f57-ba88263c1dc6.pdf

Non İnvazif Mekanik Ventilasyon Uygulaması (NIMV)