Akut Pankreatit ve Yönetimi

Akut pankreatit (AP), pankreasta normalde inaktif halde bulunan sindirim enzimlerinin herhangi bir etiyolojik faktörle (alkol, safra taşı, ilaçlar, enfeksiyon, travma, otoimmün vb. ) aktif hale geçerek pankreas dokularını sindirmesi ve buna karşı yaygın bir inflamasyon gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Bu hastalıkta klinik durum pankreastaki hafif derece enflamasyondan şiddetli ilerleyici pankreas nekrozun eşlik ettiği multi organ yetmezliğine kadar değişebilir. Hastaların %80’inde klinik tablo kendini sınırlar ve sekelsiz olarak iyileşir. Yaklaşık %15’inde ise birkaç hafta kadar hastanede kalmayı gerektirecek pankreas nekrozu gelişir. Nekroz gelişen hastaların yaklaşık %35’inde multi organ yetmezliği, %20’sinde enfekte pankreas nekrozu gelişir. Gelişen bu multi organ yetmezliği ve enfekte pankreas nekrozu % 6-23 gibi bir mortalite ile ilişkilidir.  Bu yazıda AP patogenez, etiyoloji, tanı, takip, tedavi ve prognozu güncel literatürden derlenerek sunulmuş, etiyolojik nedene göre tedavi yaklaşım farklılıkları biraz daha geniş olarak anlatılmıştır.

Yıllık insidans 100.000’de 4,9 ile 35 arasında değişmektedir. AP erkekleri kadınlara göre daha çok etkilemektedir. Erkeklerde etiyoloji genellikle alkol iken kadınlarda daha çok safra taşıdır. İdiyopatik AP’te cinsiyetler arasında fark görülmemiştir. Hastalığın görülme yaşı etiyolojik nedene bağlı olarak değişmektedir. Alkol ilişkili AP‘te ortalama yaş 39 iken safra taşı ilişkili AP’te 69 olmaktadır. Ortalama yaş etiyolojik neden travma ise 66, ilaç yan etkisi ise 42, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ilişkili ise 58’dir. Yıllar içerisinde AP insidansı artarken, mortalitesi her geçen yıl daha fazla azalmaktadır.  Vakaların %80’i hafif olup ciddi morbidite olmaksızın iyileşirken %20 vakada şiddetli seyretmektedir. Zaman içinde şiddetli pankreatitin sıklığında bir azalma olmamıştır.

Nedenin saptanması tanısal değerlendirmede temel bileşenlerden biridir. Birincisi tedaviyi yönlerdirmede önemlidir, ikincisi etyolojinin tespit edilip düzeltilmesi tekrarlayan ataklarının önüne geçilmesini sağlar.

• Safra taşları (% 45)
• Alkol (% 35, akut ve kronik tüketim))
• İdiopatik (%10-30)
• İlaçlar / toksinler
• Hipertrigliseridemi
• Hiperkalsemi
• Herediter/genetik ve anatomik anomaliler 
• Travma
• Kitleler
• Enfeksiyon Kaynaklı

Dünya genelinde, ülkemizde ve bölgemizde en sık neden safra kesesi taşı olup, en sık ikinci neden olan alkolden en az iki kat daha fazla AP’e neden olmaktadır. Ayrıca idiyopatik pankreatitin %80’inin mikrolitiyazise bağlı olduğu düşünülmektedir.

AP; ekzokrin pankreasın asiner hücrelerindeki enzimlerin yol açtığı hasar ve buna sekonder olarak ortaya çıkan inflamasyon ile karekterize bir klinik tablodur. İnflamasyonun;
Faz 1 aşamasında lokal inflamasyon görülür. Pankreas ve kanallarda pankreas enzimi aktivasyonuna neden olur. Asiner hücrelerdeki tripsin aktivasyonundan sonra elastaz, fosfolipaz A2, kompleman ve kinin yolakları da aktive olur. Ek olarak nötrofil, makrofaj ve lenfositlerden IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa salınımı olur. Erken enzim aktivasyonu, pankreasın oto sindirimine yol açar. Ayrıca açığa çıkan serbest O2 radikalleri de hasarın artmasına neden olur. Böylece başlangıçtaki tetikleyici faktöre bakılmaksızın inflamatuvar aktivasyon ve asiner zedelenmeye bağlı olarak pankreatik hasarın şiddeti belirlenir.
Faz 2 aşamasında açığa çıkan enzimlerin pankreas dokusunu sindirimi, pankreasın nekrozuna yol açar. Vasküler yapılarda erozyon olabileceği gibi kanamaya da neden olabilir.
Faz 3 aşamasında sistemik enflamatuar aracıların salınımı ile sistemik immün yanıt sendromu ve multisistem organ disfonksiyonu (yani akut böbrek yetmezliği, kardiyak disfonksiyon, ARDS, yaygın intravasküler pıhtılaşma) yetmezliği görülür.

Karın ağrısı ile acil servise başvuru yapan her hastada AP akla gelmelidir. Risk faktörleri açısından hasta sorgulamalıdır. Biliyer pankreatit sıklıkla 60 yaş üstü kadınlarda, alkole bağlı pakreatit daha çok genç erkeklere görüldüğünden yaş ve cinsiyette önemlidir. İlaç, travma ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi sonrası (post-ERCP) ortaya çıkan AP’de ancak sorgulama yapılarak tanı konulabilir. Türkiye’de çok fazla ilaç reçete edilmesinde dolayı kullanılan tüm ilaçlar ve özellikle yeni başlanan ilaçlar sorgulanmalıdır.
Akut pankreatitde karın ağrısı ana semptomdur. Tipik olarak üst abdomende yaygın kuşak tarzında sırta vuran sabit karın ağrısı olur. Ancak bazen sağ üst kadran, epigastrik bölge, nadiren de sol üst kadranda ağrı hissedlebilir. Ağrı tipik olarak ani akut olarak başlar, birkaç gün sürekli şiddetli olana kadar  devam edebilir. Ağrı hareketle artar, öne doğru eğilmekle azalır, gıda alımı, özellikle de alkol alımı ile şiddetlenir. Biliyer pankreatitli hastalarda sağ üst kadran ağrısı olabilir. Bulantı ve kusma sık görülmez ancak gastrointestinal sistem
(GİS) hipomotilitesine ve kimyasal peritonite bağlı abdominal distansiyon gelişebilir. Hasta genelde ajite ve streslidir.

Muayene bulguları hastalığın şiddetine göre değişir. Hafif hastalıkta minimal abdominal hassasiyet saptanırken şiddetli vakalarda abdominal defans görülebilir. Karın muayenesinde peripankreatik inflamasyonun barsak anslarını etkilemesine bağlı olarak hassasiyet, barsak peristaltik seslerinde azalma, epigastrik distansiyon eşlik edebilir. Pankreatik yataktaki sıvı sekestrasyonuna bağlı olarak taşikardi ve hafif hipotansiyon saptanabilir. Enfeksiyon olmasada, inflamasyona bağlı sitokin salınımına veya geç dönemde (48-72 saat sonra) pankreatik nekroz gibi komplikasyona bağlı ateş görülebilir. Diyafrağmatik inflamasyon, plevral effüzyon nedeniyle yüzeyel ve hızlı solunum görülebilir. Plevral efüzyon görülüğü durumlarda solunum seslerinde azalma ve matite duyulabilir.  Hemorajik pankreatit oldukça nadir olup, periumblikal deride (Cullen’s belirtisi), yanlarda (Grey-Turner belirtisi) veya inguinal ligamentlerde (Fox’s belirtisi) ekimoza neden olabilir. Diğer önemli retroperitoneal hemoraji nedenleri abdominal anevrizma rüptürü ve ektopik gebelik rüptürüdür, ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Şok bulguları ise retroperitoneal alana eksuda birikmesi, hemorajik pankreatit, kusma, vazodilatasyon ve vasküler permeabilitedeki artış (kinin, peptidlerinin ve dolaşımdaki enzimlerin sistemik etkilerinden dolayı) gibi nedenlerle ortaya çıkar.

Serum amilaz ve lipaz testleri AP tanısı amacıyla en çok kullanılan biyokimyasal belirteçlerdir. Bu testler tipik olarak pankreatik enflamasyon esnasında yükselirler. Fakat yüksek amilaz ve lipaz değerlerinin özgüllüğü ve duyarlılığı yetersiz olduğu için tanıda altın standart değildir. Normal seviyedeki amilaz değerleri AP tanısını dışlamada yeterince duyarlı değildir. Serum amilaz veya lipaz değerlerinin normal seviyesinin üst sınırdan üç kat daha yüksek ölçülmesi karın ağrılı hastalarda AP tanısını destekler niteliktedir.

Amilaz: Amilazın referans aralığı üst sınırı 1000 IU/L alındığı zaman özgüllüğü %95’lere yaklaşırken, duyarlılığı %61’de kalmaktadır. Serum amilaz değerleri semptomların başlangıcından sonra bir iki saat içerisinde yükselmeye başlar 4. saatte pik yapar ve pankreatit devam ederken bile 3-7 gün içerisinde normale seviyesine döner. İlk başvuru sırasında kliniğin geç oturmasının ya da ekzokrin pankreas yetmezliğin kaynaklı hastalarda %19-32 oranında serum amilaz düzeyleri normal ölçülür.
Hipertiriglidisemi ve kronik alkolizm vakalarında serum amilaz seviyesinin duyarlılığı azalır. Birçok doku serum amilazı sekrete edebilir bu yüzden pankreatitte spesifik değildir;

• Glomeruler filtrasyon hızında azalma
• Tükürük bezi hastalıkları
• Akut apandisit
• Akut kolesistit
• İntestinal obstruksiyon
• Mezenter iskemide
• Özofagus perforasyonu
• Jinekolojik hastalıklarda

yüksek ölçülebilir.

Lipaz: Serum lipaz seviyesi AP’in tanısında serum amilaz seviyesinden daha çok tercih edilir. ve daha spesifiktir. Hastalarda lipaz 24. saatte pik yapar ve normal seviyelerine geri dönmesi 8-14 gün alır. Bu yüzden erken dönemde yanıltıcı olabilir. Serum lipazı referans aralığı üst sınırı(cut off) 600 IU/L alınması halinde özgüllüğü %95’e, duyarlılığı ise %55-100’e kadar çıkmaktadır. Normal serum lipaz düzeyleri özellikle rekürren hastalarda AP tanısını dışlamaz. Ayrıca serum lipaz seviyesi hastalığın şiddeti ve prognozu konusunda bilgilendirici değildir.

Diğer Testler:

• AST, ALT, total bilirübin, alkalen fosfataz (ALP) seviyesinin yüksek ölçülmesi safra taşına bağlı pankreatit düşündürebilir.
• Serum ALT düzeyinin 150 IU/L’nin üzerinde olması safra taşına bağlı AP’te karaciğer yetmezliğini öngörebilir.
• AP hastalarında üçüncü boşluğa sıvı kaybı olduğu için kan üre azotu, BUN, kreatin, elektrolit düzeyleri ölçülmelidir. Serum kalsiyum, kolestrol ve trigliserid seviyeleri etiyolojiyi belirlemede faydalı olabilir.
• Tam kan sayımı: Lökositozu hemokonsantrasyonu gösterir. Hemotokritin %47’den büyük olması kötü prognoz ile ilişkilidir.
• C-reaktif protein (CRP) düzeyleri hastalığın prognozu ile ilşkilidir.
• LDH, bikarbonat, albumin ve BUN seviyeleri hem başvuru esnasında Ranson kriterlerini belirlemek açısından ölçülmelidir.
• Takipnesi veya dispnesi olan bütün hastalarda arter kan gazı çalışılmalıdır.
• Prokalsitonin bakteriyel, fungal enfeksiyonda ve sepsiste hızlıca yükselen akut faz reaktanıdır.

Hem akciğer grafisi hemde direk karın grafisinin yeri AP tanısında sınırlıdır.

Akciğer Grafisi:

Hemidiafram yüksekliği, plevral effüzyon, bazal atalektazi, pulmoner infiltrat, ARDS, sol veya 2 taraflı plörezi görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirisi AP için özgül ve duyarlı değildir.

Direk batın Grafisi

Öncelikle ağrı yapan intestinal perforasyon gibi diğer hastalıkların ayırımında yardımcı olur. Ayrıca transvers kolonda pankreatitte sekonder gelişen ödem nedeniyle kolon kesilme arazı, pankreas başında ödeme bağlı desenden duodenumda C-loop, eğer kese taşı kalsifiye ise safra kesesi lojunda taş imajı, pankreas lojunda kalsifikasyon, lokalize ileus, hava sıvı seviyeleri veren generalize ileus görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirisi AP için özgül ve duyarlı değildir.

Abdominal USG AP’te etiyolojiyi belirlemedeki en kullanışlı görüntüleme yöntemlerinden biridir. Muhtemel etiyolojik ajanı erken dönemde belirleyebilir. Yüksek oranda duyarlılık ile kolesistiti ve safra yollarındaki dilatasyonu tespit eder. Abdominal USG ödemli pankreasi iyi gösterir ancak gaz dolu bağırsak ansları çoğu zaman USG’nin görüntüsünü sınırlar. Abdominal USG ayrıca AP’in komplikasyonları olan psödokist ve pankreatik apseyi belirlemede çok kullanışlıdır.

Abdominal BT, AP tanısı koymada klinik ve laboratuar verilerinin çok güvenilir olmadığı durumlarda kullanılan bir görüntüleme yöntemidir ve esas kullanım amacı alternatif tanıları dışlamak ve komplikasyonları saptamaktır. Abdominal BT, tipik klinik seyir ve laboratuar verileri altında AP tanısı koymada rutin olarak kullanılmasına gerek yoktur. AP’te abdominal BT bulguları; pankreasta izole, fokal veya diffuz genişlemeden peripankreatik yayılım gösteren pankreatik sıvı koleksiyonu veya şiddetli pankreatik nekroza kadar değişen bir aralıkta olabilir. Pankreatik nekroz, damar içi (intravenöz [IV]) kontrast madde verilmesinden sonra pankreas parankiminde kontrast tutulmaması ile saptanır.
Pankreas nekrozu hastalığın ilk üç gününde abdominal BT’de saptanmayabilir. Bu yüzden hastalığın erken dönemlerinde semptomların başlamasında ilk 3 gün çekilen abdominal BT pankreatit atağının şiddetini gözden kaçırabilir. Bu yüzden ilk 3 gün (<48-72 saat) önerilmiyor. Ama akut hemoglobin / hematokrit düşme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, WBC’de artış dahil klinik durumda bozulma varlığında BT çekilmesi önerilmektedir.

Not: IV kontrast madde uygulamasının pankreatik mikrosirkulasyonu bozduğu, pankreatik nekrozu artırdığı veya hastalığın gidişatını kötüleştirdiği yönünde herhangi bir kanıt bulunmamaktadır.

Magnetik rezonans görüntüleme kontrast alerjisi, nefropatisi durumlarında ya da gebelerde tercih edilebilir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), biliyer sistemin değerlendirilmesinde ERCP’ye tamamlayıcı ve non-invaziv bir tanısal yöntem olarak ortaya çıkmıştır. MRCP’nin koledokolelitiyazisi saptamada özgüllüğü ve duyarlılığı %90’ın üzerindedir. Ayrıca MRCP biliyer obstriksiyonun diğer sebeblerini göstermede ve pankreas etrafındaki dokuları değerlendirmede oldukça faydalıdır. Fakat MRG acil servislerde kolay ulaşılabilen bir görüntüleme yöntemi değildir

ERCP

ERCP safra yolları ve pankreatik kanal lezyonlarının değerlendirilmesinde, tanısal ve teropatik bir işlemdir. ERCP pankreatik duktusun değerlendirilmesinde standart referans olarak alınır. Fakat ERCP’nin sfınkteroktomi sonrasında kanamaya ve AP’e sebep olabilmesi gibi ciddi potansiyel dezavantajları vardır. ERCP ciddi biliyer pankreatitli, yaygın safra duktus taşı bulunan ve kolanjitli hastalarda tercihen başvurudan ilk 24 saat içerisinde yapılmalıdır.

AP tanısı aşağıdaki üç kriterden  en az ikisinin olması ile tanı konulur;

1.  Karakteristik karın ağrısı
2. Serum amilaz veya lipaz seviyelerinin normal düzeyinden 3 kat ve daha fazla yüksek seyretmesi
3. AP’in Ultrasonografi (USG) veya Bilgisayarlı Tomografideki (BT) karakteristik bulguları.

• Akut mezenter iskemi
• ARDSPnömoni
• Kolanjit
• Kolesistit
• Koledokalitiazis
• Kronik pankreatit
• Kolon adenokarsinom
• Kolon obstüriksiyonu
• Düodenal ülser
• Gastrik kanser
• Gastroenterit
• Pankreas kanseri
• Pankreatik psödokist
• Viral hepatitler

AP atağının prognozunu belirlemede Ranson, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi II (acute pysiology and chronic health evaluation II [APACHE II]), BISAP, Imrie ve Balthazar gibi birçok skorlama sistemi kullanılmaktadır. Bu skorlama sistemlerinin klinik kullanımlarında ki faydaları birçok çalışmada gösterilmiştir ama hiçbiri altın standart değildir. Acil servis için pek uyun değiller ama hastalığın şiddetinin belirlenmesi, hastanın yoğun bakım ya da serviste mi tedavi edileceğine acil müdahalenin gerekli olup olmadığına karar vermede bizlere yardımcı olabilirler. Genel acil yaklaşımı hekimin klinik deneyimine göre hastanın yatışının belirlenmesidir.
2019 Şiddetli Akut Pankreatit Yönetimi Kılavuzuna (Guidelines for the Management of Severe Acute Pancreatitis) göre kullanım kolaylığı ve basit olmasına karşın APACHEII kadar doğru tahminler yapabiliyor olması dolayısıyla, risk skorlamasında akut pankreatit ciddiyeti için yatak başı indeks-BISAP skoru (bedside index of severity of acute pancreatitis) kullanılması önerilmiştir.

Safra taşlarına bağlı gelişen pankreatit olgularında gastroenteroloji yanında taş için cerrahi planlanması açısından genel cerrahi kliniğine danışılır.

Hemen hemen tüm akut pankreatitli hastalar özellikle de ilk atak geçiren hastalar spesifik nedenin saptanıp destek tedavisinin verilmesi ve hastalığın yönetimi için hastaneye yatırılmalıdır. Nadiren kronik pankreatitin akut hafif alevlenmeleri evde tedavi edilebilir. Organ yetmezliği bulguları olan hastalar yoğun bakımda izlenmelidir.

Akut pankreatitte tedavinin 3 amacı vardır;

1. Komplikasyonları önlemek,
2. Spesifik nedeni direkt tedavi
3. Komplikasyon oluştu ise de erken tanıyıp agresif bir şekilde tedavi etmektir.

AP’nin hafif formlarında temel tedavi destekleyici ve konservatifdir. Tedavinin amacı; hastanın hemodinamik stabilizasyonunu sağlamak, sıvı açığını dikkatli bir şekilde takip edip uygun sıvı resüsitasyonu sağlamak, elektrolit imbalansı gelişmiş ise düzeltmek, etkili bir ağrı kontrolü yapmak, bulantısı olan hastalarda antiemetik uygulamaktır. Hastalarda pankreasın dinlendirilmesi için oral beslenme kesilmelidir. Tedavide antibiyotikler genellikle gereksizdir.

• Sıvı elektrolit bozukluğu
• ARDS
• Renal Yetmezlik
• Gis Kanama
• Hiperglisemi
• Hipokalsemi
• Metabolik Asidoz
• Hipomagnezemi
• Pankreatik Sıvı Koleksiyonu
• Pankreatik Psödokist
• Pankreas Absesi

Acil servisteki temel amacımız; ciddi vakaların tanısını erken koymak ve olası komplikasyonları sınırlandırmak için uygun tedaviyi başlamaktır.
Sıvı Tedavisi:  Akut pankreatitli hastalarda özellikle de şiddetli olanlarda inflamasyonun etkisiyle intravasküler mesafeden sıvı üçüncü boşluklara geçer. Oluşan hipovolemi klinik olarak hemokonsantrasyon, taşikardi, hipotansiyon, mukoz membranlarda kuruluk, oligüri ve cilt turgorunda azalma olarak kendini gösterir. Hipovolemi nedeniyle pankreatik perfüzyonun azalması pankreatik nekrozu artırabilir ve akut tubuler nekroza neden olabilir. Özellikle hastalığın ilk 24 saatinde yoğun kayıp yaşandığı için bu dönemde agresif sıvı tedavisi çok önemlidir. Sıvı tedavisinde kardiyak yetmezliği olan hastalar hariç, 1–2 litre bolus uygulamasını takiben 250-500 mL/h şeklinde infüzyon verilmelidir. Hidrasyonun yeterliği kan basıncı, nabız, cilt turgoru, mukoz membranlar, BUN, kreatin, hematokrit, idrar çıkışı takibi gibi non invaziv yöntemlerle yakından taip edilmelidir. Sıvı tedavisinde genellikle kolloid sıvılar yerine kristaloid solüsyonlar kullanılır. Kolloid sıvıların kullanım alanı sınırlıdır. Bu sıvılar hemotokritin %25’in altına düştüğü kan transfüzyonu yapılan ve serum albumin değerinin 2 gram/dL nin altına düştüğü durumlarda kullanılır.

Hafif ve orta şiddetli hastalar non invaziv olarak izlenebilirken şiddetli hastalar santral kateter, foley sonda, solunum monitorizasyonu gibi invaziv yöntemlerle izlenmelidir. Öncesinde diabeti olmayan hastalarda orta düzeyde hiperglisemi olabilir, serum glikoz düzeyi takip edilmelidir.

Nazogastrik Sonda: Mide distansiyonu ve asit sekresyonunun indüklediği pankreatik stimülasyonu önlediği gerekçesiyle geleneksel olarak kullanıla gelmiştir. Ancak birçok klinik çalışmada nazogastrik aspirasyonun faydası gösterilememiştir. Ancak yinede belirgin abdominal distansiyonu veya inatçı kusmaları olan hastalarda uygulanabilir.

O₂ Tedavisi: Pankreatik oksijenizasyon ve nekrozun yayılımının önlenmesi için O2 saturasyonunun %95 ve üzerinde olması gerekir. Hipoksemi önceden bilinen bir pulmoner hastalığı olmayan hastada, alveolar kapiller permeabilite artışına bağlı gelişen intertisyel ödemin neden olduğu akut respratuvar distres sendromunun habercisi olabilir.

GİS Tedavisi: Hastanın oral alımı stoplanır. Yine bu hastalarda staz ülseri ve kanamayı önlemek için H2 reseptör blokörü veya proton pompa inhibitörü tedavi uygulanmalıdır.

Ağrı Tedavisi: AP hastalarında şiddetli ağrı olabilir. Bu sebepten dolayı ağrı kontrolü önemli bir yere sahiptir. Morfinin oddi sfinkter tonusunu arttırarak safra stazına neden olduğuna dair bilgiler teorikte olmasına rağmen pratikte pek önem taşımamaktadır.  Meperidin (Aldolan) 50-100 mg dozda gerektikçe 3 saatte bir verilebilir. Meperidin birkaç günlük uygulamalar için güvenli olup uzun süreli yüksek dozda (>100mg/3 saat) kullanımı normeperidin metabolitlerinin birikimine bağlı ajitasyon ve nöbetlere neden olabilir. Fentanil (Fentanyl)  acil serviste alternatif ajan olarak kullanılabilir.

Hipokalsemi Tedavisi: Hipokalsemi AP’li hastalarda sık görülen bir elektrolit bozukluğudur. Özellikle şiddetli pankreatiti olan hastalarda hipokalsemi görülebilir. Genellikle düşük serum kalsiyum seviyelerinin en önemli sebebi hastalarda olan hipoalbuminemidir. İyonize kalsiyum seviyelerinin düşük olması veya hipokalseminin nöromusküler bulgularının ortaya çıkması (tetani, Chvostek işareti, Trousseau işareti) haricinde hipokalseminin düzeltilmesine gerek yoktur.

Antibiyotik Tedavisi: Şiddetli pankreatitlerde spesifik bir infeksiyonun yokluğunda proflaktik antibiyotik verilmesi tartışmalı bir konudur. Amerikan Gastroenteroloji Derneği’nin kılavuzuna göre pankreatik infeksiyondan korunmak için proflaktik antibiyotik önerilmemektedir. Ancak pankreatik nekroz %30 ve daha fazla ise antibiyotik proflaksisi göz önünde bulundurulmalıdır. Seçilecek antibiyotikler de pankreatik dokuya penetrasyonu iyi olan imipenem, 3. kuşak sefalosporinler ve piperasilin grubundan olmalıdır.

• https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)41293-6/fulltext
• https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/
• guncel.tgv.org.tr/journal/38/pdf/100028.pdf
• https://jag.journalagent.com/kocaelitip/pdfs/KTD_1_3_50_58.pdf
• https://rebelem.com/acute-pancreatitis/
• https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31310-6/fulltext

Ranson Kriterleri