Ayak bileği bağ yaralanmaları acil serviste en sık görülen kas-iskelet sistemi yaralanmaları arasındadır ve spor yaralanmalarının % 40’ını oluşturmaktadır. Penetran olmayan ayak ve ayak bileği yaralanmalarında en sık karşılaştığımız durum ise ayak burkulmalarıdır. Ayak burkulmalarında en sık kemikler arasında yer alan bağlar zarar görür, kemik yaralanmaları çok daha az görülür. Çoğu basit yaralanmalar olsada kısa süreli morbidite, tekrarlayan yaralanmalar ve fonksiyonel instabilite ile sonuçlanabilir. Çoğu ameliyatsız tedavi edilir.
Ayak bileği burkulmalarının deracesi, yaralanma mekanizmasına (yüksek enerjili yaralanma veya düşük enerjili yaralanmalar), ayağın konumuna ve eklem ve stabilize edici bağ yapılar üzerindeki dönme kuvvetine bağlı olarak değişir. Düşük dereceli yaralanmalar (derece I ve II), stabilize edici bağların gerilmesine veya mikroskobik yırtılmalarına neden olurken, yüksek dereceli (evre III) ayak bileği burkulması sindesmoz yapılarını tehlikeye atar ve bilek ve ayağın tam tendon kopmalarına ve kırılmalarına yol açabilir.
Ayak burkulmaları ayağın inversiyon ve eversiyon hareketlerinin normal açının üzerinde ve aniden pozisyonlanması sonucu olur. Burkulmanın tersi yönündeki bağlarda esnemeye direncin yetersiz kalması sonucu yırtılma hatta kopma gerçekleşebilir. Ek olarak kemik yapıda da hasarlanmanın olması durumda çok daha şiddetli yaralanmalar karşımıza gelebilir.
Ayak bileği eklemi tibia, fibula ve talusun eklemlenmesinden oluşur. Eklem üç bağ sistemi tarafından stabilize edilir: lateral bağ kompleksi, medial deltoid bağ ve sindesmotik bağlar.
Lateral kompleksi oluşturan üç bağlar;
- Anterior talofibular ligament (ATFL)
- Calcaneofibular ligament (CFL)
- posterior talofibular ligament (PTFL)
Normal yaşamda en yaygın ayak bileği yaralanması, lateral bağ kompleksini zorlayan ayak bileğinin ters dönmesi içe burkulma (İnversiyon) ile oluşur. İnversiyon burkulmasında yaralanabilecek bağlar en sık anterior talofibular ligament (ATFL) daha sonra calcaneofibular ligament (CFL) ve en az posterior talofibular ligament (PTFL)‘dir.
ATFL, lateral ligament kompleksinin en zayıf bağıdır ve ayağın plantar fleksiyon ve inversiyon zorlamalarında lateral ayak bileği burkulmalarının yaklaşık %70’i sadece bu bağda görülür. CFL ise dorsifleksiyon ve inversiyon mekanizmalarında daha sık görülen yaralanmalardır.
Medial deltoid bağ, ayak bileği bağlarının en güçlüsüdür ve eversiyon yaralanmalarında yaralanma eğilimindedir. İzole deltoid bağ yaralanmaları oldukça nadirdir.
Distal tibiofibular sindesmotik bağlar, distal tibia ve fibulayı fizyolojik bir şekilde birlikte stabilize eder. Sindesmotik yaralanmalara genellikle “yüksek ayak bileği burkulmaları” denir ve düşük dereceli ayak bileği burkulmalarından çok daha az yaygındır. Bu bağ kompleksini yaralamak için gereken kuvvet miktarı göz önüne alındığında, bu yaralanmalar genel popülasyonda belirgin bir şekilde nadirdir ve öncelikle sporcularda meydana gelme eğilimindedir. Yüksek ayak bileği yaralanmalarının en yaygın mekanizması dış rotasyon ve/veya ayak bileği dorsifleksiyonudur.
Hekim muayene öncesinde yaralanmanın inversiyon, eversiyon, rotasyonel stres veya doğrudan temas içerip içermediğini sorgulamalı ve önceki ayak bileği yaralanmaları öyküsünü ve hastanın yaralanmadan sonrası yürüyüp yürüyemediğini sorgulamalı ve takip etmelidir.
İnspeksiyonda ödem, ekimoz en sık görülen bulgulardır, kemiği içeren yaralanmalarda dismorfik bir görüntü olabilir. Palpasyonda hasarlı bölge üzerinde ağrı olması önemli bir bulgudur. Üç lateral bağın her biri, lateral malleolün anterior (ATFL), inferior (CFL) ve posterior (PTFL) yönlerinde palpe edilmelidir. Medial ayak bileği de tüm fibula ile birlikte palpe edilmelidir. Proksimal fibulanın palpasyonu, kırık paterni öngörebilecek ağrı ve/veya krepitasyon ortaya çıkarmak için kritik öneme sahiptir.
Potansiyel bir lisfranc yaralanmasını dışlamak için ayak, özellikle beşinci metatarsalın tabanı, navikula ve orta ayak üzerinde, ilişkili yaralanmalar için palpe edilmelidir. Ayrıca bu yaralanmalarda genellikle fizik muayenenin inspeksiyon kısmında plantar tabanlı ekimoz gözlenir.
Sindesmotik burkulmayı değerlendirmek için sıkıştırma testi ve dış rotasyon stres testi uygulanmalıdır. Pozitif sıkıştırma testinde, orta baldır sıkıştırılıp serbest bırakıldığında tibiofibular sindesmoz alanında ağrıya neden olur. Dış rotasyon stres testinde ise hafifçe dorsifleksiyona getirilmiş ayak dışa doğru döndürülür. Bu manevra ile ağrı sonuçlanıyor ise ve sindesmotik burkulmayı düşündürür.
ATFL’nin stabilitesi, ön çekmece testi ile değerlendirilebilir. Bir elle distal bacak stabilize ederken diğer elinizle kalkaneusu kavrayarak gerçekleşir. Ayak 20 derecelik plantar fleksiyondayken, muayene eden kişi kalkaneustan öne doğru çeker. Ayağın 1 cm’den fazla ötelenmesi bağ gevşekliğini veya yaralanmasını düşündürür.Bu test ile ayak anteriora doğru instabil şekilde hareketli ise dış yan bağlarda yırtıktan şüphelenilmelidir.
Bağ yaralanmasında anatomik patoloji dikkate alınarak oluşturulan klinik evrelemeye göre;
- Evre 1, makroskobik yırtığın olmadığı durumlar
- Evre 2, kısmi yırtık olan klinikte orta düzeyde şişlik ile gelen hastalar
- Evre 3, tam yırtık olan klinikte şişlik ve ekimoz olan durumlar
Talar tilt testi ile lateral ayak bileği bağlarını, özellikle kalkaneofibular bağ gevşekliğini değerlendirilir. Test için muayene eden kişi ayak bileğini ters çevirirken distal bacağın nötr bir pozisyonda stabilize edilmesiyle gerçekleştirilir. İnversiyon derecesi yaralanmamış ayak bileği ile karşılaştırılır. Hem talar tilt testi hem de ön çekmece testi, ağrı ve kas spazmı nedeniyle yaralanmadan hemen sonra yanlış negatif olabilir.
Acil servise başvuran ayak bileği travmalı hastalarda hekimlerin hastayı memnun etme ve muhtemel bir kırığı atlama kaygılarından dolayı ayak bileği ve çevresi yaralanmalarında grafi isteme oranı çok yüksek olmaktadır. Ottawa ayak bileği kurallarının ayak bileği kırıkları için yalnızca orta düzeyde özgüllüğe sahip olduğu ancak yüksek bir duyarlılığa sahip olduğu bulunmuştur. Bu kurallara göre görüntüleme önerilmeyenlerin %2’sinden daha azında kırık bulunmuştur. Bu nedenle gereksiz grafilerin çekimini azaltmak için 1993 yılında Ottowa Ayak Bileği Kuralları tanımlanmıştır. Bu kriterler sayesinde ayak bileği yaralanmalarında hastaların radyasyona maruz kalmasını, maliyeti ve acil serviste kalış süresini yaklaşık % 40 oranında azaltmaktadır. Ama bu kurallar, dikkati dağıtan bir yaralanma, sarhoşluk, alt ekstremite duyusunda azalmaya neden olan durumlar ve kafa travması veya diğer kooperasyonu güçleştirecek durumlar varlığında kullanılmamalıdır.
Ottowa Ayak Bileği Kriterleri
- Medial malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- Lateral malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
- 5. Metatars tabanında kemik doku hassasiyeti.
- Navikula üzerinde hassasiyet.
- Vücut ağırlığını desteksiz 4 adım taşıyamama
yukarıda yer alan kriterlerin birisi veya birden fazlasının olması durumunda ayak ya da ayak bileği grafisi çekilmelidir.
Ayak Bileği Grafi Değerlendirme
- Yüksek ayak bileği burkulması ve sindemoz yaralanması
- Ayak bileği kırıkları
- Subtalar çıkık
- Lisfranc yaralanmaları
Ayak bileği burkulmasıyla karıştırılabilecek önemli bir yaralanma, Maisonneuve kırığıdır. Bu yaralanma tipik olarak, deltoid bağın yırtılmasına veya medial malleol kırığına neden olan bir eversiyon yaralanması ile ortaya çıkar. Zorlu eversiyon, tibiofibular sindesmozun tamamen bozulmasına ve proksimal fibula’nın kırılmasına neden olur. Bu nedenle bu yaralanma, ayak bileğinin bağ stabilitesinin tamamen bozulmasını içerir ve bu nedenle cerrahi tespit gerektirir.
Kırık olmayan bağ yaralanmalarında analjezik tedavi ve erken dönemde hareket kısıtlaması önerilmektedir. Ayak bileği burkulmaların ilk yönetimi PRICE protokolünü (koruma, dinlenme, buz, kompresyon ve yükseltme) içerir. Yaralı ayak bileğini ilk 72 saat dinlendirilmeli ardından tolere edildiği ölçüde aktiviteye kademeli olarak başlanmalıdır. Başlangıçta, gerekirse hastaya rahatlık için koltuk değneği önerilir. Yaralanmış dokuyu daha fazla zarar görmemesi için İmmobilize (elastik kompresyon sargı, atel ,yürüme botu) edilmelidir.
İmmobilizasyon için elastik bir bandaj, alçı atel, herhangi bir bağcıklı veya bantlı ayak bileği desteği veya yarı sert veya şişirilebilir bir atel ile kompresyon sağlanabilir. Yaralı ayak bileğinin ilk 24 ila 48 saat boyunca mümkün olduğunca sık olarak kalp seviyesinin üzerine tutulmalı, bu uygula şişliği azaltabilir. Ağrı ve ödem azaldığında hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır. Analjezi için nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar veya asetaminofen kullanılabilir. Hafif ila orta dereceli ayak bileği burkulmaları tipik olarak 7 ila 15 gün içinde tamamen iyileşir. Bu sürenin ötesinde devam eden semptomlar yeniden değerlendirmeyi gerektirir ve spora dönmeden önce tüm semptomlar giderilmelidir.
Radyografide kırık olması durumunda mevcut kırık ile ilgili tedavi planlaması yapılmalı. Bağ yaralanmasının klinik evrelemesine göre tedavi konservatif tedavi ya da cerrahi tedavi planlaması ortopedi uzmanı tarafından yapılmalıdır.
- Kronik ağrı/sakatlık
- Tekrarlayan Ayak bileği instabilitesi
- Talusun osteokondral kusurları
- Peroneal tendon yaralanmaları
- Nörovasküler yaralanma
- Tibiotalar artrit
- Pantalar artrit
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459212/
- https://radiopaedia.org/articles/ottawa-ankle-rules-1#:~:text=A%20patient%20with%20traumatic%20ankle,cm)%20or%20tip%20medial%20malleolus
- https://www.physio-pedia.com/Ottawa_Ankle_Rules
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-ayak-bilegi-bag-yaralanmalari-48983.html
- https://www.ttb.org.tr/STED/sted0402/burkulmus.pdf
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_878.pdf
