DMAH (LMWH) uygulaması subkütan enjeksiyon (SC ) yoluyla yapılır. Hastalar genellikle enjeksiyonları kendileri yapar ve ağrı veya kanamadan şikayet ederler. Heparine kıyasla LMWH’lerin yarılanma ömrü daha uzundur, bu nedenle dozlama daha öngörülebilirdir ve daha az sıklıkta, genellikle günde bir kez olabilir. Bununla birlikte, obez hastalar daha yüksek dozlara ve bazen günde iki doza ihtiyaç duyarlar. İlaç doz miktarı kiloya göre belirlenir.
Subkutan enjeksiyon irrite olmayan ve sadece küçük hacimdeki (0,5- 1 ml) suda çözünü ilaçlar için uygundur. Genellikle insülin, heparin ve aşı uygulamasında bu yol kullanılır. Subkutan doku, kan damarlarından zengin olmadığı için, ilaç emilimi yavaştır. DMAH’lar düşük hacimde ilaçlardır bu yüzden subkutan ejeksiyon şekilde yapılır ve tekbir enjeksiyonla bile ortalama 4 saatte sonra anti-faktör Xa aktivitesi pik yapar ve bu dönem hastaya işlem için önerilen dönemdir. Her bir molekül kendine ait özel moleküler ve yapısal farklılıklar gösterir. Bu yüzden tedavi sırasında anti-Xa aktivitelerine bakarak DMAH’ler arasında değişim yapmak uygun değildir. Çok sık reçete edien DMAH’lar;
– Enoksaparin (Clexane®, Oksapar®)
– Nadroparin (Fraxiparine®)
– Dalteparin (Fragmin®)
– Tinzaparin (İnnohep®)
– Bemiparin (Hibor®)
Enjeksiyon Bölgesinin Seçimi
Literatürde SC uygulama için kullanılan vücut bölgeleri
- Karın bölgesi
- Üst kolun dış yüzü
- Uyluğun ön yüzü
- Skapula altı
olarak sıralanmaktadır. Karın bölgesinde büyük kas gruplarının az olması, kas içine ilaç verme ve hareketin sınırlı olması ekimoz ya da hematom gelişebilme olasılığını azaltmaktadır bu yüzden hastalar tarafından daha fazla tercih edilmektedir. Karın bölgesinde de göbeğin 5 cm’lik alanının dışında kalan zedelenmemiş, skar dokusu içermeyen bölge seçilmelidir. Uygulama kol ve uyluk lateral kısımlardan da yapılabilir ama bu bölgedeki kaslar çok hareketi olduğu için daha fazla ekimoz ya da hematom oluşum görülür.
Enjeksiyon İçin Deri Hazırlığı
Enjeksiyon yeri antiseptikli solüsyon ile ıslatılmış pamukla dairesel şekilde içten dışa
temizlenmeli ve sonra kuruması için beklenmelidir. Bu uygulamanın gerekçesi, bilindiği üzere deri içine giren patojenlerin sayısının azaltılmasıdır. Deri hazırlığı için Isopropyl alkol kullanılmasının vazodilatasyona neden olduğu ve kanamayı arttırdığı öne sürülmektedir. Aynı zamanda isopropyl alkol kullanılmasının pıhtı oluşumunu etkilediği ve enjeksiyondan sonra deriyi silmek için kullanıldığında, ekimoz riskini artırdığı düşünülmektedir. Ayrıca alkol cildi sertleştirdiği için de önerilmemektedir.
Enjeksiyon Uygulamasında Dokuyu Kavrama
SC heparin enjeksiyonunda doku, aktif olmayan elin baş ve işaret parmakları ile kavranmalı ve böylece kas dokusu enjeksiyon yerinden uzaklaşmış olur. Bireyin SC tabakasının kalınlığına göre deri gerdirilmeli veya en az 2 cm kadar yükseltilmelidir. Eğer SC tabaka çok kalın ise cilt gerdirilmelidir. İğne uzunluğunun kavranmış olan dokunun yarısı kadar uzunlukta olması sağlanmalıdır. Çünkü SC enjeksiyonlar yanlışlıkla kas dokusu içine uygulanabilmektedir.
Özellikle abdomen ve uyluk bölgelerinde, iğnenin uzunluğuna uygun SC dokuya girilerek ilacın verilmesi sağlanmalıdır. İlaç verilirken kavranan doku hafifçe serbest bırakılmalıdır.
Çünkü ilaç sıkıştırılmış dokuya verildiğinde sinir lifleri irrite olur ve hasta da rahatsızlık hisseder. Ancak dokuyu serbest bırakırken iğnenin hareket etmemesine ve SC dokunun kaybolmamasına dikkat edilmelidir.
Enjeksiyon Uygulamasında İğnenin Dokuya Giriş Açısı
Kullanıma hazır enjektörle yapılan SC DMAH uygulamasında iğnenin doku içine giriş
açısı 90° olmalıdır. Hasta zayıf olduğunda SC DMAH enjeksiyonu yapılırken yağ dokunun
gerilmesi gerekmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda deri esnekliğini kaybettiği için deri
gerdirildiğinde iğnenin deriye girişinin de kolaylaşacağı belirtilmektedir. Çocuklarda ve zayıf hastalarda 45° açı le yapılabilir.
Enjeksiyonda İğnenin Hareketi
SC DMAH enjeksiyonu sırasında iğnenin hareketini azaltmak için dokuya hangi açı ile
girildiyse uygulama sonrasında da aynı açı ile dokudan geri çekilmesi gerekmektedir. Bu
uygulama, iğnenin hareketini azaltarak doku harabiyetini önleyecektir. Böylelikle enjeksiyon
tekniğine bağlı travmalar azalacaktır.
Enjeksiyonda Hava Kilidi Tekniğinin Kullanımı
SC DMAH enjeksiyon uygulanırken enjektör içerisinde 0.1-0.2 ml hava bulundurulması önerilmektedir. Bu hava kilidi sayesinde enjektördeki havanın ilacın üstünde kalmasıyla enjektörde kalan son ilacı da havanın iterek vermesi sağlanmaktadır. Böylece ilaç tam doz olarak uygulanmış olacaktır. Ayrıca bu teknik sayesinde enjeksiyondan sonra iğne geri çekilirken heparinin cilt altına ve/veya içine sızması önlenerek ekimoz ve hematom gelişme olasılığı azaltılacaktır.
Enjeksiyonda Aspirasyon Uygulanma Durumu
İlaç uygulamalarından önce iğne ucunun kan damarında olup olmadığını anlamak için
pistonu geri çekerek kan gelip gelmediğini kontrol etme işlemine aspirasyon işlemi denilmektedir. Ancak SC heparin enjeksiyonlarında aspirasyon uygulanması önerilmemektedir. Çünkü, bu uygulamanın iğnenin hareketini arttırarak doku
harabiyetine, ekimoz veya hematom gelişimine neden olabileceği ifade edilmektedir. Ayrıca,
SC heparin enjeksiyonunda aspirasyon işleminin negatif basınç etkisiyle hematoma neden olduğu belirtilmektedir.
Enjeksiyonda İlacın Verilme Süresi
Heparin uygulamasında ilacın yavaşça enjekte edilmesi (10 -20 sn), enjeksiyondan sonra ise iğnenin dokudan hızlı bir şekilde geri çekilmesi önerilmektedir.
Enjeksiyondan Sonra Enjeksiyon Yerine Basınç ve Masaj Uygulanması
Yapılan çalışmalarda enjeksiyondan sonra enjeksiyon bölgesine basınç uygulanması
önerilmektedir. SC heparin enjeksiyonundan sonra enjeksiyon yerine basınç uygulanmasının, enjeksiyon yapılan bölgeden kanın geriye gelmesini önlediği ve ekimoz ya da hematom gelişme riskini azalttığı belirtilmektedir. Heparin uygulamasından sonra yapılması gereken basınç, enjeksiyonu yapan kişinin işaret parmağının rengini açacak kadar olması yeterli ve gereklidir. Literatüre göre heparin uygulandıktan sonra basınç önerilmesine karşın masaj uygulanması kesinlikle önerilmemektedir. Yavaş emilmesi istenen ilaçların emiliminin masaj yoluyla arttırılmasının sakıncalı olması nedeniyle masaj uygulaması heparin gibi ilaç uygulamalarından sonra önerilmemektedir. Ayrıca masaj uygulamasının ekimoz ve hematom oluşumuna neden olduğu belirtilmektedir.
Seçilen Enjeksiyon Bölgesine Rotasyon Uygulanması
Derialtı enjeksiyonlar sürekli aynı bölgeden değil, şekil 2-3-4’te belirtildiği gibi belirlenen bölgelerden sırayla bir döngü halinde uygulanmalıdır. Özellikle sürekli insülin veya heparin uygulanan hastalarda, ekimoza, doku hasarına (skar) ve emilimde gecikmeye neden olmatadır. Bu yüzden her enjeksiyonda farklı bir alan kullanılması önerilmektedir.
- Hipremi
- Ekimoz
- Skar
- Enfeksiyon
- En az 20 saniye boyunca ellerinizi bol su ve sabunla köpürtüp ovalayarak yıkayın. İsterseniz bu işlem için tek kullanımlık bir eldiven giyebilirsiniz.
- Enjeksiyon yapacağınız bölgeyi belirleyin ve rahat bir pozisyonda oturun veya yatın. Enjeksiyon yapacağınız bölgeyi antiseptikli solüsyon ile merkezden başlayarak dairesel hareketle dışadoğru 5 cm çapında temizleyin. Uygulayacağınız bölgeyi kolayca görüp , ulaşabilmelisiniz.
- İlk uygulamada karnınızın sağ veya sol tarafında yanlarına doğru ve göbeğinizden en az 5 cm uzakta bir bölge seçin. İğne kapağını dikkatlice enjektöründen çıkarın. İğne dolu ve kullanıma hazırdır.
- Enjektörü bir kalem tutuyormuş gibi elinize alın. Diğer elinizle, karnınızda enjeksiyon için seçtiğiniz bölgenin derisini nazikçe yakalayın ve baş ile işaret parmaklarınızın arasında hafifçe sıkarak bir deri kıvrımı oluşturun. Uygulamaya hazır olan ilacın içindeki
hava çıkarılmamalıdır. - Enjeksiyon süresince deri kıvrımını tutmaya devam edin. İğneyi dik olarak (90° lik açıyla) deri kıvrımının sonuna kadar batırın. Parmağınızla enjektörün pistonunu itin. Bu sayede ilaç cildinizdeki yağ dokusu içine verilecektir.
- İğneyi dik olarak ve bir seferde dışarı doğru çekin. Kuru pamuk tamponla bir
kaç saniye bölgeye hafifçe basınç uygulayın. Kullandığınız enjektörü güvenli bir şekilde atın. Enjektörü içine attığınız kabın kapağını sıkıca kapatın ve çocukların erişemeyeceği bir yerde durmasına dikkat edin.
Derialtı enjeksiyonlar sürekli aynı bölgeden değil, şekil 2-3-4’te belirtildiği gibi belirlenen bölgelerden sırayla bir döngü halinde uygulanmalıdır.
Hasta eğitiminde aşağıdaki broşür kullanılabilir. Hasta eğitiminde şunlar yer almalıdır; İlaç tedavisinin neden/nedenleri açıklanmalıdır. Hasta kullandığı antikoagülan ilacın adını, rengini ve ne zamandır kullandığını bilmelidir. Hasta ve ailesi kanama belirtileri yönünden bilgilendirilmelidir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı değerine belirli aralıklarla baktırılması gerektiği ve normal süresini, hastaneye ne zaman başvuracağı açıklanmalıdır. Diyetteki değişiklikler özellikle de K vitamini içeren besinler APTZ değerini değiştireceği için diyette sabit düzeyde tutulmasının önemi anlatılmalı ve diyetisyen ile işbirliği sağlanmalıdır. Alkol ve antikoagülanın birlikte alınması gastrointestinal kanamaya yol açacağından alkol alımı sınırlandırılmalıdır. Antikoagülan ilaç tedavisi ile birlikte bazı ilaçların alınmaması gerektiği ve nedenleri açıklanmalıdır. Hasta, hekimine antikoagülan ilaç kullandığını belirtmelidir. Hasta yanında antikoagülan ilaç kullandığını belirten kart taşımalıdır. Enjeksiyon sonrası bazı kompliksyonlar gelişebilir. Bu yönden dikkatli olunmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon belirtileri şunları içerir:
*Şiddetli ağrı
*Kızarıklık
*Şişme
*Sıcaklık veya akıntı
Bu belirtiler derhal doktorunuza bildirilmelidir.
Hasta bilgilendirme broşürünün pdf formatını aşağıdaki linkten indirebilirsiniz.
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1013674
- www.acilcalisanlari.com/dusuk-molekul-agirlikli-heparin-dmah.html
- https://www.sanofi.com.tr/dam/jcr:5c9c4748-af73-4aa2-aa5c-f547c48084ba/clexane-20-mg-kt.pdf
