Kolelitiazis

Kolelitiazis, safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının en sık görülen hastalığıdır ve safra kesesi içerisinde taş bulunması durumudur. Safra taşı hastalığı genel nüfusun %10’unda görülür, kadınlarda erkeklere göre iki kat daha sık rastlanır ve yaş ilerledikçe sıklığı artar. Risk faktörleri arasında heredite, obezite, yaş, hormonlar, yandaş hastalıklar ve çevresel faktörler yer alır.

Safra Yolları

• Sağ/sol hepatik kanallar
• Ana hepatik kanal
• Sistik kanal
• Ana safra kanalı (Koledok)
• Supraduodenal
• Retropankreatik
• İntramural (intraduodenal)
• Pankreatik kanal

Safra taşı oluşumu, safra içeriğindeki bazı maddelerin çözünürlük sınırlarına yaklaşan yüksek konsantrasyonlarda bulunması nedeniyle meydana gelir. Safranın safra kesesinde yoğunlaşmasıyla, bu maddeler aşırı doygun hale gelir ve mikroskobik kristaller olarak çökelir. Bu kristaller, safra kesesi mukusunda sıkışarak safra kesesi çamuru oluşturur. Zamanla kristaller büyür, birleşir ve makroskopik taşlar haline gelir.

Safra kanallarının çamur ve/veya taşlarla tıkanması, safra taşı hastalığının komplikasyonlarına yol açar.

Safra Taşı Oluşumunda Rol Oynayan Ana Maddeler:

1. Kolesterol
2. Kalsiyum Bilirubinat

Bu maddeler safra taşı oluşumunun temel nedenlerini oluşturur ve safra taşı hastalığının mekanizmasını açıklar.

Safra Taşı Hastalığında Risk Faktörleri: 5F Kuralı

1. Female (Kadın): Kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir.
2. Forty (Kırk yaşından sonra): Orta yaş ve üzerindeki bireylerde daha sık rastlanır.
3. Fatty (Şişman): Obezite, özellikle kadınlarda safra taşı oluşumunu artırır.
4. Fair (Beyaz ırk): Beyaz ırk bireylerinde daha sık görülür.
5. Fertile (Doğum yapmışlarda): Gebelik sayısının artması safra taşı riskini artırır.

Detaylı Risk Faktörleri

1. Yaş:

• Safra taşı, yaşlı bireylerde gençlere göre 3 kat daha fazla görülür.
• Yaşlı bireylerde safra kesesi ameliyatları daha sık yapılmaktadır.
• Cerrahi: Komorbid hastalıklar ve ameliyat sonrası morbidite riskleri daha yüksektir, ancak yaşlılarda da laparoskopik kolesistektomi güvenli bir seçenek olarak kabul edilmektedir.

2. Cinsiyet:

• Kadınlarda safra taşı oluşma olasılığı erkeklere göre iki kat fazladır.
• Erkeklerde kolesistit daha ciddi seyretme eğilimindedir; nedeni tam olarak bilinmemektedir.

3. Aile Öyküsü:

• Ailede safra taşı öyküsü olan bireylerde hastalığın görülme sıklığı artmaktadır.

4. Diyabetes Mellitus (DM):

• DM’li hastalarda safra taşı sıklığı iki kat fazladır.

5. Gebelik:

• Gebelik sayısı arttıkça safra taşı riski artar.

6. Obezite:

• Kadınlarda vücut kitle indeksi (VKİ) ile safra taşı riski arasında ilişki gösterilmiştir.
• Erkeklerde VKİ ile doğrudan bir ilişki saptanamamıştır.

Bu faktörler, safra taşı hastalığının gelişiminde önemli rol oynar ve yüksek risk taşıyan bireylerde erken tanı ve önlem alınması açısından dikkate alınmalıdır.

Safra taşı olan hastaların büyük bir kısmı (%70-97) hayat boyu sessiz kalır ve herhangi bir semptom yaratmaz. Çoğu durumda görüntüleme yöntemleriyle rastlantısal olarak fark edilir. Safra taşları farklı yapıda ve büyüklükte olabilir. Asemptomatik safra taşlarına sahip hastaların uzun süreli takiplerinde bile %60’ında herhangi bir sorun yaşanmaz. Ancak %1-2 oranında biliyer semptomlar ortaya çıkabilir ve hastaların sadece %0.1’inde ampiyem veya safra kesesi perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

Ağrı:
Ağrı, safra taşı hastalığında en önemli şikayettir. Özellikle yemek sonrası yanma, basınç veya ağırlık hissi şeklinde olabilir. Ağrı, ara ara giren ya da kolik tarzında hissedilebilir ve genellikle besin alımından sonra artar. Tipik olarak sağ üst kadran veya epigastrik bölgede hissedilir. Bazen ağrı sırta, sağ flank bölgesine, sağ skapulaya veya omuza kadar yayılabilir.

Bulantı ve Kusma:
Ağrıya en sık eşlik eden semptomlar bulantı ve kusmadır.

Diğer Belirtiler:

• Ateş ve titreme.
• Ciltte ve göz beyazında sararma.
• Koyu renkli (çay renginde) idrar yapma.
• Açık renkli dışkılama.

Ateş, enfeksiyonun bir göstergesidir. Kolesistit vakalarının üçte birinde, kolanjit vakalarının ise %90’ından fazlasında ateş görülür. Ciddi vakalarda, sepsis belirtileri olan genel durum bozukluğu, hipotansiyon ve bilinç değişikliği ortaya çıkabilir.

1. Kolanjit:
   • Safra yollarının enfeksiyonudur ve ciddi bir enfeksiyon olup ölümcül olabilir.
   • Belirtiler:
     • 6 saatten uzun süren sürekli sağ üst kadran ağrısı.
     • Ateş ve sarılık.
   • Charcot Triadı: Sağ üst kadran ağrısı, ateş ve sarılık kombinasyonu.
2. Pankreatit:
   • Safra yollarındaki tıkanıklığa bağlı gelişir.
3. Biliyer Kolik:
   • Genellikle komplike olmayan bir durumdur.
   • Belirtiler:
     • Sağ üst kadran veya epigastrik bölgede sınırlı ağrı ve hassasiyet.
     • 4-6 saat içerisinde tedaviye gerek kalmadan veya tedaviyle düzelir.
4. Akut Kolesistit:
   • Safra kesesinin inflamasyonudur.
   • Murphy İşareti:
     • Akut kolesistit tanısında sensitivitesi %63-90 arasındadır, ancak spesifitesi düşüktür (%45-65).

Bu komplikasyonların erken tanı ve tedavisi, hastalığın ilerlemesini önlemek ve hastanın prognozunu iyileştirmek için önemlidir.

Tanı, diğer hastalıklarda olduğu gibi, hastanın hikayesi ve fizik muayene ile başlar. Bu süreç, uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntemleriyle desteklenir.

Tanı Süreci

1. Hikaye ve Fizik Muayene:
   • Tipik semptomlar şunlardır:
     • Karın ağrısı.
     • Ateş.
     • Bulantı ve kusma.
     • Sarılık.
2. Kan Tetkikleri:
   • Komplikasyonsuz kolelitiazis: Genellikle biyokimyasal testler normal sınırlardadır.
   • Akut kolesistit: Kan testleri bazen normal olabilir.
   • Bilirubin ve ALP yüksekliği: Safra yolu tıkanıklığı açısından uyarıcıdır.
3. Görüntüleme Yöntemleri:
   • Ultrasonografi (USG):
     • İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
     • Birçok vaka asemptomatik olduğundan, safra taşı sıklıkla USG ile tesadüfen tespit edilir.
   • Batın X-ray:
     • Safra taşlarının kalsiyum içeriği varsa görülebilir.
4. İleri Tetkik Gereksinimi:
   • Bilgisayarlı Tomografi (CT): Daha detaylı görüntüleme gerektiğinde kullanılır.
   • Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi (MRCP): Safra yolları ve pankreatik kanalların detaylı incelenmesi için uygundur.
5. Endoskopik Yöntemler:
   • Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP): Tanı ve tedavi amacıyla kullanılır.
   • Endoskopik USG: Safra yollarının ve pankreatik kanalların daha detaylı değerlendirilmesi için yapılır.
   • İntraduktal USG ve Perkütanöz Transhepatik Kolanjiografi (PTK): Daha ileri görüntüleme ve girişimsel tanı yöntemleridir.

Bu yöntemler, safra kesesi taşı tanısını kesinleştirmek ve olası komplikasyonları değerlendirmek için kademeli olarak uygulanır.

Birçok çalışma, safra taşlarının semptomlar gelişene kadar takip edilmesini önermektedir. Bu nedenle, asemptomatik safra taşı hastalarında acil cerrahi endikasyonu yoktur ve profilaktik kolesistektomi rutin olarak önerilmez. Ancak belirli durumlarda profilaktik kolesistektomi düşünülebilir:

Profilaktik Kolesistektomi Endikasyonları:

1. Çocuklardaki Safra Taşları:
   • Günün birinde semptomatik hale gelme olasılığı yüksektir.
2. Orak Hücreli Anemi:
   • Hemolitik krizler sırasında safra taşı, tanı karmaşasına yol açabilir.
3. Nonfonksiyone Safra Kesesi:
   • Yaygın hastalığı işaret eder ve semptomatik hale dönüşme riski yüksektir.
4. 2.5 cm’den Büyük Safra Taşları:
   • Semptomatik hale dönüşme ve komplikasyon oluşturma riski yüksektir.
5. Safra Kesesi Duvarında Kalsifikasyon (Porselen Safra Kesesi):
   • Bu durumdaki hastaların yaklaşık yarısında safra kesesi kanseri riski bulunmaktadır.
6. Genetik Yatkınlık:
   • Erken yaşta safra taşı gelişen ve safra kesesi kanseri açısından yüksek risk taşıyan bireyler.
7. Diyabetik Yaşlılar:
   • Diyabetik hastalarda komplikasyon riskini önlemek için cerrahi düşünülebilir.
8. Uzun Süre Sağlık Hizmeti Alamayacak Kişiler:
   • Örneğin, gemiciler, dağcılar gibi tıbbi yardım almanın zor olduğu kişilerde.

Profilaktik cerrahi, yalnızca bu özel endikasyonlara sahip hastalarda değerlendirilmelidir. Diğer durumlarda, semptomların gelişimi izlenmeli ve gerekli görülürse cerrahi planlanmalıdır.

• https://emedicine.medscape.com/article/175667-overview#a7
• https://www.acilci.net/safra-kesesi-tasi-kilavuzu-2016/
• https://www.turkcerrahi.com/makaleler/safra-kesesi-ve-safra-yollari/safra-kesesi-tasi-kolelitiazis/
• http://www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/2008-4/17.pdf

Karın Ağrısına Acil Yaklaşım