Atriyoventriküler (AV) 3. derece tam blok atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel iletinin tam kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur. Bu blokta hiçbir atriyal aktivite ventriküle iletilemez, ventrikül ve atriyumlar birbirlerinden bağımsız olarak depolarize olurlar. Böylece P dalgası ile QRS kompleksi arasında bağlantı yoktur. Atriyumlar ayrı, ventriküller ayrı çalışırlar. 2.derece AV bloğun ilerlemiş halidir. Ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadır. Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir. Atriyoventriküler tam blok gençlerde daha çok konjenital olarak görülse de genel de iskemik kalp hastalıklarına bağlı kazanılmış olarak görülür. Toplumda sıklığı farklı çalışmalarda 100 binde 2 ile 4 arasında değişmektedir.
Tam Blok (Üçüncü Derece AV Blok) EKG Özellikleri:
-
- P Dalga ve QRS Komplekslerinin Bağımsızlığı:
- Supraventriküler uyarılardan hiçbiri ventriküllere iletilmez, bu nedenle P dalgalarını QRS kompleksleri izlemez.
- P dalgaları kendi aralarında düzenlidir, yani P-P mesafeleri birbirine eşittir.
- QRS kompleksleri de kendi aralarında düzenlidir, yani R-R mesafeleri birbirine eşittir.
- Ancak P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında hiçbir bağlantı yoktur; bu, tam bir atriyoventriküler disosiyasyon olduğunu gösterir.
- AV Disosiyasyon:
- P dalgaları ve QRS kompleksleri arasında düzenli bir ilişki olmadığından, hastada birbirinden bağımsız bir atriyal ve ventriküler ritim görülür.
- Bu durum genellikle ciddi bradikardi ile birlikte seyreder.
- Tesadüfi P Dalgaları:
- Bazı QRS komplekslerinden hemen önce, tesadüfen P dalgası görülebilir.
- AV disosiyasyon nedeniyle P dalgaları QRS komplekslerinin içine girip çıkabilir.
- Yanıltıcı Görünüm:
- Bazı P dalgaları, QRS komplekslerinin içine girerken QRS kompleksini deforme edebilir. Bu durum, delta dalgası varmış izlenimi yaratabilir.
- Bu nedenle, ilk bakışta aralıklı Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu olarak yanlış değerlendirilebilir.
- Ventriküler Kaçış Ritmi:
- Ventriküllerdeki perfüzyonu sağlayan ritim, ventriküler hızdan sorumludur ve kaçış ritminin nereden kaynaklandığına bağlıdır.
- Nodal Kaçış Ritmi: AV noddan kaynaklanır ve genellikle 40-60 bpm arasında bir hız gösterir.
- İnfranodal Kaçış Ritmi: Purkinje liflerinden kaynaklanır ve genellikle daha düşük bir hızda (20-40 bpm) görülür. Bu, daha ciddi bradikardiye yol açabilir.
- P Dalga ve QRS Komplekslerinin Bağımsızlığı:
NODAL Kaçış Ritmi (Kavşak Ritmi) Özellikleri:
-
- Kesinti Yeri:
- AV bloğun herhangi bir yerinde meydana gelir.
- AV tam blok durumunda supraventriküler uyarılar ventriküllere iletilmez, bu yüzden ventriküller bir kaçış ritmi oluşturur.
- Kaçış Ritmi:
- Kaçış ritmi olarak Nodal (kavşak, düğüm) ritim devreye girer.
- Kalp Hızı: Nodal ritimde kalp hızı genellikle 40-60 atım/dakika arasında seyreder.
- QRS Kompleksleri: Nodal ritimlerde QRS kompleksleri genellikle dardır, çünkü uyarılar ventriküllere normal iletim yolundan geçer.
- Klinik Özellikler:
- Genellikle geri dönüşlü bir nedene bağlıdır.
- Nodal kaçış ritmi, progresse olsa bile çok yavaş ilerler.
- AV tam blok gelişse bile kaçış ritmi genellikle görece stabildir, bu da hastanın hayatta kalmasını sağlar.
- Kesinti Yeri:
İNFRANODAL Kaçış Ritmi Özellikleri:
-
- Odak Yeri:
- İnfranodal kaçış ritmi, ventriküllerdeki His demeti veya Purkinje liflerinden kaynaklanır.
- Bu durum, AV tam blok gelişimine hızlıca progrese olabilir.
- Kaçış Ritmi:
- İnfranodal kaçış ritmi genellikle anstabildir, yani kararsız bir ritimdir.
- Kalp Hızı: İdioventriküler ritim devreye girdiğinde kalp hızı genellikle 20-40 atım/dakika arasında olur.
- QRS Kompleksleri: QRS kompleksleri geniştir, çünkü uyarılar ventriküllerde normal iletim yolunun dışında, daha yavaş ve anormal bir yolla iletilir.
- Klinik Özellikler:
- Hastada ventriküler kaçış ritminin durması sonucunda senkop (bayılma) veya ani kardiyak ölüm riski yüksek olabilir.
- İnfranodal kaçış ritmi genellikle geri dönüşsüzdür ve kalıcı bir pil (pacemaker) ihtiyacı çoğu zaman gereklidir.
- Odak Yeri:
- Atriyal fibrilasyonu olan bir hastada R-R aralıklarının eşitlenmesi AV tam blok geliştiğini düşündürür.
- Digoksin almakta olan atriyal fibrilasyon hastasında R-R aralıklarının eşitlenmesi Digoksin zehirlenmesine bağlı olarak AV tam blok geliştiğini düşündürür.
AV blokları, AV düğüm hücrelerinin giderek yorulması veya aniden His-Purkinje sisteminde tam ileti kaybına bağlı olarak gelişebilir. Bu durumun başlıca nedenleri şunlardır:
- Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI):
- İntranodal tam kalp bloğu ile birlikte görülen anterior duvar MI hayatı tehdit eden bir durumdur.
- İnferior duvar MI’sı olan hastaların %5 ila %10’u tam kalp bloğu geliştirebilir ve genellikle bu durum 2 ila 48 saat içinde düzelir.
- Genel olarak, akut MI sonrası tam kalp bloğu nadirdir ve AV bloklar, sağ koroner arter tıkanıklığına eşlik edebilir. Çoğu durumda, revaskülarizasyondan sonra düzelir.
- AV Düğümünü Bloke Eden Ajanlar:
- Kalsiyum Kanal Blokerleri
- Beta Blokerler
- Digoksin gibi ilaçlar AV düğümünü etkileyerek tam blok gelişmesine neden olabilir.
- İletim Sisteminin İdiyopatik Dejenerasyonu:
- Lenegre’s Hastalığı veya Lev’s Hastalığı olarak bilinen durumlar bu dejenerasyona örnektir.
- Kollajen Doku Hastalıkları da iletim sisteminin dejenerasyonuna yol açabilir.
- Kronik İskemik Kalp Hastalığı:
- Uzun süreli iskemik kalp hastalıkları da AV blok gelişimine zemin hazırlayabilir.
- Miyokardit:
- Kalp kası iltihabı olan miyokardit, iletim sisteminde bozukluklara yol açabilir.
- Tümörler ve Travma:
- Kalp tümörleri ve travmalar da AV blok gelişimine neden olabilir.
- İnfiltratif Hastalıklar ve Nöromüsküler Bozukluklar:
- Kalp dokusunda birikime neden olan infiltratif hastalıklar (ör. amiloidoz, sarkoidoz) ve nöromüsküler bozukluklar AV blok nedenleri arasındadır.
- Miksödem:
- Tiroid hormon eksikliğiyle ilişkili bu durum da AV blok gelişimine neden olabilir.
- Elektrolit Bozuklukları:
- Potasyum ve kalsiyum gibi elektrolitlerin dengesizliği AV blok riskini artırabilir.
- Diğer Sistemik Hastalıklar:
- Lyme Hastalığı, kollajen vasküler bozukluklar, amiloidoz, sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus gibi sistemik hastalıklar AV blok nedenleri arasındadır.
AV blokları oldukça yaygın olmasına rağmen, üçüncü derece AV blok nispeten nadirdir. Genel popülasyonda insidans düşük olup, yaklaşık %0.02 ila %0.04 arasında görülmektedir. Hastalığın etiyolojisi göz önüne alındığında, görünüşte sağlıklı ve muhtemelen asemptomatik bireylerde bu oran %0.001 gibi düşük bir seviyededir.
Normal işleyişi sırasında, AV düğümü SA düğümünden bir impuls alır ve bu impuls, atriyal kasılma döngüsünün tamamlanmasını sağlamak için AV düğümünde gecikir (duraksama) ve ardından ventriküllerde kasılma başlar. AV düğümünden, elektriksel impuls His-Purkinje sistemi aracılığıyla geçerek ventriküler kasılmayı başlatır. AV düğüm iletiminde patolojik bir gecikme olduğunda, bu durum elektrokardiyogramda (EKG) PR aralığında bir değişiklik olarak görülür. Bu gecikmeler, birinci, ikinci ve üçüncü derece AV bloklar şeklinde ortaya çıkar.
Üçüncü derece blok, tam kalp bloğu olarak da bilinir. Adından da anlaşılacağı gibi, SA düğümünden gelen hiçbir impuls ventriküllere iletilmez, bu da tam bir atriyoventriküler dissosiyasyona yol açar. SA düğümü sabit bir ritimle çalışmaya devam eder, ancak ventriküller, ya AV düğümü (kavşak kaçağı), bir faskikül (faskiküler kaçış) ya da ventriküler miyositler (ventriküler kaçış ritmi) tarafından yönetilen bir kaçış ritmi ile aktive olur.
Kalp hızı genellikle dakikada 45 ila 50 atımdan az olur ve çoğu hasta hemodinamik olarak kararsızdır. Bu ritim, atropine ve egzersize yanıt vermez.
Üçüncü derece bloklu hastalar nadiren asemptomatik olsalar da genellikle
- Genel yorgunluk, bitkinlik
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Presenkop
- Senkop
gibi şikayetlerle başvurabilirler.
Bu hastalar, belirgin hemodinamik instabiliteye sahip olabilir ve bilinçleri bulanık olabilir. Hastanın başvuru anındaki durumu, eşlik eden hastalık ve kaçış ritminin hızına bağlı olarak değişebilir. Akut miyokard enfarktüsü ile birlikte tam AV blok olan hastalar, genellikle göğüs ağrısı veya nefes darlığı gibi iskemik semptomlarla başvururlar. Geçmiş tıbbi öyküde, genellikle diyabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullanımı gibi kardiyovasküler hastalıkların ve/veya risk faktörlerinin varlığı bulunur.
Fizik muayenede genellikle bradikardi dikkat çeker. JVP (juguler venöz basınç) muayenesi, atriyum ve ventriküllerin aynı anda kasılmasına bağlı olarak genellikle büyük “cannon A-dalgaları” gösterir. Bu nedenle, damara karşı çok büyük bir basınç dalgası hissedilir. Özellikle kalp hızının dakikada 40’ın altında olduğu durumlarda, hastalar dekompanse kalp yetmezliği, solunum sıkıntısı ve düşük perfüzyona bağlı belirtilerle, örneğin diaforez, takipne, bilinç değişiklikleri, ciltte soğukluk ve kapiller dolum süresinde azalma gibi durumlarla başvurabilirler.
Tam AV blok ile kardiyomiyopatiler, mitral kalsifikasyon, aort kalsifikasyonu veya endokardit arasındaki güçlü ilişki nedeniyle, herhangi bir yeni üfürümün varlığına dikkat edilmelidir. Eğer S gallop, periferik ödem veya hepatomegali ile kanıtlanan eşlik eden kalp yetmezliği varsa, acil olarak kalp pili takılması yönetimde kritik bir rol oynar.
Enfeksiyon belirtileri veya romatizmal ateş, Lyme hastalığı ve endokardit gibi kalp bloklarına neden olan cilt döküntülerine de dikkat edilmelidir.
Tam kalp bloğu olan hastalar, genellikle ciddi bir sıkıntı içinde acile başvururlar. Hastayı stabilize ettikten sonra, değerlendirmedeki en önemli bileşen elektrokardiyogramdır (EKG). EKG aynı zamanda iskemik belirtiler için de değerlendirilmelidir. Elektrolit anormalliklerini düzeltmek ve beta-bloker toksisitesinde düşük olabilecek glukoz seviyesini değerlendirmek için temel bir metabolik panel yapılmalıdır. Miyokard enfarktüsü kontrolü için troponin seviyeleri de değerlendirilip izlenmelidir. Digoksin kullanan hastalarda, digoksin toksisitesini dışlamak için digoksin seviyesi alınmalıdır. Eşlik eden hastalıkları değerlendirmek için bir akciğer grafisi ve tam kan sayımı gereklidir.
Semptomatik olan bradikardik hastaların ilk tedavisi genellikle ileri kardiyak yaşam desteği önerilerine göre intravenöz atropin kullanımı ile başlar. Ne yazık ki, atropin AV düğümde etkili olduğu için tam kalp bloğu olan hastalarda kalp hızını artırmada nadiren etkilidir. Sonrasında, semptomatik bradikardiyi tedavi etmek için tıbbi seçenekler arasında dopamin ve adrenalin bulunur, ancak her ikisi de yalnızca geçici destekleyici bir önlem olarak hizmet edebilir ve üçüncü derece AV blokta hastanın kalp hızını iyileştirmede başarısız olabilir. Genellikle üçüncü derece kalp bloğu olan hastalar pacemaker (kalp pili) gerektirir. Trankütan pacing (cilt üzerinden yapılan pacing) daha hızlıdır, ancak hem elektriksel hem de mekanik yakalamanın sağlanması gereklidir.
Transkütan pacing başarılı olmazsa, duruma bağlı olarak transvenöz pacemaker (kalp pili) gerekebilir. Stabil hastalarda kalıcı pacemaker yerleştirilmesi için kardiyolog/elektrofizyolog danışmanlığı en uygun yaklaşımdır. Pacemaker kullanımı, kalp bloğuna neden olan altta yatan hastalıklar tedavi edilmezse başarılı olmayabilir; bu özellikle ilaç toksisitesinde geçerlidir. Bu hastalarda klinisyen pacing denemesi yapabilir, ancak öncelik altta yatan nedenin tedavisi olmalıdır.
Herhangi bir şikayetle hastaneye başvuran hastalarda rutin olarak acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.
- 3. derece kalp bloğu hastaları ventrikül aresti ve ani kardiyak ölüm açısından yüksek risk altındadırlar.
- Acilen kardiyak monitörizasyon, geçici pacemaker ve sıklıkla kalıcı pacemaker takılması gerekir.
2020 AHA Güncellemesi :
- Tek doz atropin uygulaması 0,5 mg’dan 1 mg’a çıkarıldı. Şimdi ilk doz için 1 mg verin ve ardından her 3-5 dakikada bir 1 mg dozda tekrarlayın.
- Ayrıca kimyasal pacing için dopamin infüzyon hızı 5-20 mcg/kg/dk olarak değiştirildi. (2015 yönergelerindeki önceki oran 2-20 mcg/kg/dak idi.)
- İstenen atım oranı 60-80/dk aralığında ayarlanabilir. (2015 yönergelerindeki önceki başlangıç talep edilen atım oranının yalnızca 60/dak)
Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
- AV tam blok
- İnfranodal ritm var. Geniş QRS’li kaçış vuruları mevcut.
- AV tam bloklu 50 yaş kendini kötü hissetme ile acile başvuran hasta.
- AV tam blok
- Nodal ritm var. Dar QRS’li kaçış vuruları mevcut.
- AV tam blok
- Nodal ritm var. Dar QRS’li kaçış vuruları mevcut.
- Bebek hasta
- Üçüncü Derece Atriyoventriküler Blok
- Bebekler kavşak kaçış ritimlerini oldukça iyi tolere etme eğilimindedir.
- Atriyal fibrilasyonu olan hastada üçüncü derece atriyoventriküler blok
- Tam kalp bloğuna sahip atriyal fibrilasyon karakteristik olarak fibrilatuvar bir başlangıç çizgisine sahiptir ancak düzenli bir kaçış ritmi vardır.
- İnferior ST-Yükselmeli Miyokard Enfarktüs ve Üçüncü Derece Atrioventriküler Blok
- İnferior STEMİ ile ilişkili tam kalp bloğu. İnferior ST segmentleri “düzleşmiş” ve R dalgasından doğrudan yükselmektedir. Bu bulgu gelişen ST-segment yükselmesinin erken bir bulgusudur.
- AVL ve V2’de karşılıklı ST-segment depresyonları vardır.
- İnferior STEMI durumunda, kalp bloğu genellikle geçicidir ve atrioventriküler düğümün iskemi veya ödeminden kaynaklanır, bu da junctional kaçış ritmine yol açar. Bu hastaya, kateterizasyon sırasında sağ koroner arterde bir tıkanıklık keşfedildikten sonra perkütan koroner girişim uygulanmıştır.
- İnferior ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü, Üçüncü Derece Atrioventriküler Blok
- İnferior ST segment yükselmeleri ile birlikte I, aVL ve V2’de karşılıklı değişiklikler vardır. Ayrıca, atrioventriküler dissosiyasyon mevcut olup, tutarlı P-P aralıkları ve R-R aralıkları vardır, ancak atriyumlar ve ventriküller bağımsız olarak çalışmaktadır.
- Dar QRS kompleksi (<120 msec) kaçış ritminin junctional (düğüm) olduğunu gösterir.
- Bu hastann kalp kateterizasyonu sırasında sağ koroner arterde bir tıkanıklık tespit edilmiştir.
- litfl.com/av-block-3rd-degree-complete-heart-block/
- gulhanemedj.org/uploads/pdf/pdf_GMJ_851.pdf
- ecgwaves.com/ecg-topic/ecg-third-degree-av-block-iii-3-criteria-management/
- acilci.net/av-blok-3-derece-tam-kalp-blogu/
