Koroner arter tıkanıklığı, zamanında tedavi edilmediği takdirde miyokarda perfüzyonun azalmasına yol açarak miyokardiyal iskemi ve ardından miyokard enfarktüsü (MI) ile sonuçlanır. İnferior miyokard infarktüsü (Mİ) tüm miyokard infarktlarının %40-50’sini oluşturur. Vakaların %80’inde sağ koroner arter sorumlu iken diğerlerinde sirkumfleks arter sorumludur. Genelder anterior miyokard infarktüsünden daha iyi prognoza sahiptir (hastane içi mortalite sadece % 2-9). Vakaların bir kısmı posterior MI ile ilişkilidir. Olguların %40’a varan oranda eş zamanlı sağ ventriküler infarkt mevcuttur. Bu hastlarda %20 oranında ikinci veya üçüncü derece AV bloğa bağlı anlamlı bradikardi ve hipotansiyon görülür. Bu yüzden bu hastalarda nitrat uygulamasına bağlı ciddi hipotansiyon gelişebilir.
İnferior MI lı olgularda prognozun daha iyi olabilmesi için hızlı tanı koyma ve zaman çok önemlidir. STEMİ zaman için tıklayınız.
İnferior duvar miyokard enfarktüsleri, kalbin inferior bölgesinde iskemi ve enfarktüs nedeniyle oluşur. Hastaların %80’inde kalbin alt duvarı sağ koroner arter (RCA) tarafından posterior inen arter (PDA) aracılığıyla beslenir. Hastaların diğer %20’sinde PDA, sirkumfleks arterin bir dalıdır.
Dünya genelinde 2013 yılında 8,6 milyon miyokard enfarktüsü meydana gelmiştir. İnferior duvar MI’larının tüm MI’ların %40 ila %50’sini oluşturduğu tahmin edilmektedir. Diğer miyokard enfarktüslerine göre daha iyi bir prognoza sahiptirler ve mortaliteleri %2 ila %9 arasındadır. Bununla birlikte, alt duvar Mİ’lerinin %40’ına kadarında daha kötü bir sonuca işaret eden sağ ventrikül tutulumu vardır.
MI’nın patofizyolojisi koroner arter plağının yırtılması, tromboz ve miyokardiyal iskemiye ve ardından nekroza yol açan akış perfüzyonunun tıkanmasını içerir. Çoğu hastada sağ koroner arterin ve bunun dalı olan posterior inen arterin tıkanmasına bağlı gelişir. Bu anatominin sağ dominant olduğu söylenir. Az sayıda hastada ise sol dominant anatomi vardır ve posterior koroner arter sirkumfleks arterden beslenir. İnferior duvar MI’sında en sık görülen EKG bulgusu EKG derivasyon II, III ve aVF’de ST yükselmesi ve aVL derivasyonunda karşılıklı ST çökmesidir. Sağ koroner arter AV düğümü perfüze eder, bu nedenle inferior duvar MI’ları ile ilişkili bradikardiler, kalp blokları ve aritmiler vardır.
- DII, DIII, aVF derivasyonlarında ST elevasyonu
- DII, DIII, aVF’de ilerleyici Q dalga gelişimi
- aVL’de resiprokal ST depresyonu (DI derivasyonda resiprokal değişiklik görülebilir veya görülmeyebilir).
İnferior duvar enfarktüslerinin neredeyse yarısı sağ ventrikül MI’ları ile ilişkilidir. Sağ ventrikülü incelemek için sağ taraflı EKG derivasyonlarının eklenmesi gerekir. Sağ taraflı EKG’ler, prekordiyal derivasyonların geleneksel prekordiyal derivasyonların ayna görüntüsü şeklinde göğsün sağ tarafına ters çevrilmesiyle gerçekleştirilir. V4R derivasyonu özellikle sağ taraflı enfarktüsü saptamak için kullanılır.
Hangi Arter Sorumlu?
Inferior STEMI üç koroner arterin tümünün tıkanıklığının sonucunda olabilmektedir. İnferior Mİ EKG örneği sergileyen olguların %80-90’ında RCA, %10-20’sinde Cx infarktüsten sorumlu arter olarak gösterilir. Mİ’de EKG bize koroner anjiyografiden çok farklı bir patofizyolojik yaklaşım sunar. Koroner anjiyografi damar anatomisini gösterirken EKG iskemi süresince miyokardın fizyolojisini gösterir. Bundan dolayı koroner anjiyografi infarktüsten sorumlu arteri tespit etmede “altın standart” iken EKG de akut miyokart iskemisini ve lokalizasyonu göstermede “altın standart” olarak kabul edilmektedir. Fakat bazen 12 derivasyonlu EKG lokalizasyonun yerini tahmin etmede yeterli olmayabilir. Sol ventrikül inferior ve anterior duvarları çok net belirti verirken lateral, posterior, septal ve apikal bölgeler rölatif olarak EKG sessiz bölgelerdir. Bazen aynı koroner arter darlığında bile hastalar arasında farklı EKG bulguları izlenebilir. LAD tıkanmasına bağlı anterior Mİ’de, inferior derivasyonlarda ST segment yükselmesi beklenmeyen ve nadir rastlanan bir
durum olarak bildirilmektedir. EKG’de inferior derivasyonlarda ST segment yüksekliği nedeniyle inferior Mİ tanısı konan, ancak yapılan koroner anjiyografide LAD proksimalinde darlık saptanan olgu, EKG’ye göre beklenmeyen lokalizasyonda koroner arter tıkanması nedeniyle özellik taşımaktadır. Bu yüzden Inferior STEMI üç koroner arterin tümünün tıkanıklığının sonucunda olabilmektedir:
- %80 baskın sağ koroner arter (RCA) tıkanıklığına bağlıdır.
- %20 sorumlu damar baskın olan sol sirkumflex arterdir (LCx).
- Bazı durumlarda, sol ön inen arterin (LAD) tıkanıklığının sonucu gelişebilmektedir.
Hem RCA hem de sirkumflex arter tıkanıklığı sonucu inferior STEMİ gelişebilir. Tahmini infarkt alanın hafifçe farklıdır:
- RCA bölgesi, inferior septum dahil, inferior duvarın medial duvarına karşılık gelir.
- Cx bölgesi inferior duvarın lateral bölgesine ve sol posterobazal bölgeye karşılık gelir.
Bu durum EKG’de birbirinden hafifçe farklı patternler meydana getirir:
RCA Tıkanıklığı
- RCA tıkanıklığında hasarın akımı inferior ve sağa doğru olup,
- DIII derivasyonunda > DII derivasyon ST elevasyonu meydana getirir (III. derivasyon daha sağa dönük olduğundan dolayı).
- DI derivasyonunda resiprokal ST depresyonu
Cx Tıkanıklığı
- Cx tıkanıklığında hasarın akımı inferior ve sola doğru olup
- Lateral İnfarkt bulguları DI, V5-6 lateral derivasyonlarında ST elevasyonu
- DI derivasyonda = DIII derivasyon ST elevasyonu
- DI derivasyonda resiprokal ST depresyonu yokluğu
Sağ Ventrikül Mİ
- Sağ ventriküler infarkt belirtileri: V1 ve V4R’de ST elevasyonu.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- DI ve aVL’de resiprokal ST çökmesi.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- Posterior Uzanımlı İnferior STEMI
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu inferior duvar STEMI’sini düşündürür.
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürür. Bu hastada yapılan koroner anjiografide distal sağ koroner arterin tıkalı olduğu görülmüş
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- DI ve aVL’de resiprokal ST çökmesi.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu ve Q dalgaları
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi değişiklikler.
- DI.derivasyonda resiprokal ST segment çökmesi varlığı ile birlikte
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- V1-2’de ST elevasyonu sağ ventrikül infarktı ile ilişkili RCA tıkanıklığını düşündürmektedir: bu hastada bunu doğrulamak için sağ taraf derivasyonlarına ihtiyaç vardır.
- İnferior STEMİ + Atrial fibrilasyon
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürür. Bu hastada yapılan koroner anjiografide distal sağ koroner arterin tıkalı olduğu görülmüş.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- II. derivasyonda=III. derivasyon ST elevasyonu ve I. derivasyonda resiprokal değişiklik yokluğu (izoelektrik ST segmenti) sirkumfleks arter tıkanıklığını düşündürmektedir
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürüyor.
59 yaş erkek göğüs agrısı ile acile başvuruyor. Hasta inferior STEMİ olarak değerlendiriliyor ve acil koroner anjiografiye alınıyor.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de hafif ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- Anterior prekordiyal derivasyonlarda ST-segment depresyonu.
- Koroner anjiografide sol sirkumfleks oklüzyonu saptanmış.
- İnferior STEMİ + Lateral STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu inferior STEMİ
- V5 ve V6 ST elevasyonu sol lateral STEMİ
- Sol sirkumfleks oklüzyonunı düşündürüyor.
EKG’de ST yükselmesi olan hastalar hızlı bir şekilde kardiyolojiye danışılmalı ve acil kardiyak anjiyografi için kateterizasyon laboratuvarına gönderilmelidir.
Bu hastalarda primer PCI repefüzyon süresinin 120 dakikanın altında olması hedeflenmelidir. Eğer bu süre süre tesis kapasitesine veya girişimsel kateterizasyon laboratuvarına beklenen uzun nakil süresine bağlı olarak 120 dakinın üzerinde ise tromboliz düşünülmelidir. Primer koroner anjio yapılan bir merkezde ise bu süre 60 dakikanın altında olmalıdır.
Sağ ventrikül enfarktüsü kanıtı varsa nitratlardan kaçınılmalıdır. Sağ ventrikül sola göre daha az miyokard içernektedir ve yeterli kardiyak fonksiyonu sağlamak için yeterli ön yüke bağımlıdır. Ön yükü azaltacak nitrat gibi ilaçlar bu yüzden verilmesi önerilmez. Sağ ventrikülde hasar varsa, nitratların ön yükü azaltması önemli hipotansiyona neden olabilir. Bu durumda intravenöz kristalloidler ve olası vazopressörlerle resüsitasyon gerekebilir. Bu yüzden yeterli ön yük sağlamak için hastaya sıvı verilmelidir. Diğer tedaviler arasında 162 ila 325 mg aspirin yüklemesi, fraksiyone olmayan heparin, GP IIb/IIIa antagonisti ve klopidogrel gibi ek P2Y12 anti-plateletler yer alır.
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma
- www.litfl.com/inferior-stemi-ecg-library/
- www.acilci.net/inferior-stemi/
- www.ecgwaves.com/
