Koroner arter tıkanıklığı, zamanında tedavi edilmediğinde miyokarda perfüzyonun azalmasına yol açarak miyokardiyal iskemi ve devamında miyokard enfarktüsü (MI) ile sonuçlanır. İnferior miyokard enfarktüsü, tüm miyokard enfarktüslerinin yaklaşık %40-50’sini oluşturur. Vakaların yaklaşık %80’inde sağ koroner arter (RCA) sorumlu iken, geri kalan olgularda sirkumfleks arter (Cx) etkilidir. Genel olarak, anterior miyokard enfarktüsüne kıyasla daha iyi bir prognoza sahiptir ve hastane içi mortalite oranı %2-9 arasında değişmektedir.
Bazı inferior MI olguları posterior MI ile birlikte izlenebilir. Ayrıca olguların yaklaşık %40’ında eş zamanlı sağ ventrikül infarktüsü mevcuttur. Bu hastalarda %20 oranında ikinci veya üçüncü derece AV blok gelişebilir ve bu da anlamlı bradikardi ile birlikte hipotansiyona yol açabilir. Bu nedenle, bu hastalarda nitrat kullanımı dikkatle değerlendirilmelidir; çünkü ciddi hipotansiyon gelişme riski yüksektir.
İnferior MI’lı olgularda prognozun iyi olabilmesi için hızlı tanı konulması ve zamanında müdahale edilmesi hayati önem taşır.
İnferior duvar miyokard enfarktüsleri, kalbin alt (inferior) bölgesinde gelişen iskemi ve enfarktüs sonucu oluşur. Hastaların yaklaşık %80’inde, kalbin bu bölgesi sağ koroner arter (RCA) tarafından, onun posterior inen dalı (PDA) aracılığıyla beslenmektedir. Geri kalan %20’lik kısımda ise PDA, sirkumfleks arterin bir dalı olarak çıkar.
Dünya genelinde, 2013 yılında yaklaşık 8,6 milyon miyokard enfarktüsü meydana gelmiştir. İnferior duvar miyokard enfarktüsleri, tüm enfarktüslerin %40 ila %50’sini oluşturmaktadır. Diğer miyokard enfarktüsü tiplerine kıyasla daha iyi bir prognoza sahiptirler ve mortalite oranları %2 ila %9 arasında değişmektedir. Ancak, inferior duvar enfarktüslerinin yaklaşık %40’ında sağ ventrikül tutulumu söz konusudur ve bu durum, daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir.
Miyokard enfarktüsünün (MI) patofizyolojisi, genellikle koroner arter plağının rüptürü, buna bağlı gelişen tromboz, miyokardiyal iskeminin oluşması ve perfüzyonun bozulması sonucunda nekroz gelişmesi ile karakterizedir. İnferior duvar MI’larının büyük çoğunluğu, sağ koroner arterin (RCA) ve onun dalı olan posterior inen arterin (PDA) tıkanmasıyla oluşur. Bu anatomik yapı, sağ dominant koroner dolaşım olarak tanımlanır. Daha az sayıda hastada ise sol dominant anatomi bulunur ve bu durumda PDA, sirkumfleks arterin (Cx) bir dalı olarak çıkar.
İnferior duvar MI’sında en sık görülen EKG bulgusu, DII, DIII ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu, ayrıca aVL derivasyonunda karşılıklı (resiprokal) ST segment depresyonudur. Sağ koroner arter, aynı zamanda atriyoventriküler (AV) düğümü de perfüze ettiğinden, inferior MI’lara sıklıkla bradikardi, kalp blokları ve çeşitli aritmiler eşlik edebilir.
İnferior miyokard enfarktüslerinde EKG bulguları tipiktir ve tanıda önemli rol oynar. En sık görülen EKG değişiklikleri şunlardır:
-
DII, DIII ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu
-
DII, DIII ve aVF’de ilerleyici Q dalga gelişimi
-
aVL derivasyonunda resiprokal ST segment depresyonu
(Ayrıca, DI derivasyonunda da resiprokal değişiklikler görülebilir ancak bu her zaman mevcut olmayabilir.)
İnferior MI’ların yaklaşık yarısı sağ ventrikül enfarktüsü ile birliktedir. Bu nedenle, özellikle inferior MI tanısı konulan hastalarda, sağ ventrikül tutulumu açısından değerlendirme önemlidir. Sağ ventrikül enfarktüsünün saptanabilmesi için sağ taraflı prekordiyal EKG derivasyonlarının (özellikle V3R, V4R, V5R) eklenmesi gereklidir.
Sağ taraflı EKG, geleneksel prekordiyal derivasyonların, göğsün sağ tarafına ayna görüntüsü şeklinde yerleştirilmesiyle elde edilir. Bu derivasyonlar içinde en duyarlı olanı V4R derivasyonudur ve sağ ventrikül enfarktüsünü saptamada en güvenilir derivasyon olarak kabul edilir.
Hangi Arter Sorumlu?
İnferior STEMI (ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü), üç ana koroner arterden herhangi birinin tıkanıklığı sonucu gelişebilir. Ancak olguların %80-90’ında sorumlu arter sağ koroner arter (RCA), %10-20’sinde ise sol sirkumfleks arter (LCx) olarak bildirilmiştir. Nadir durumlarda, sol anterior inen arterin (LAD) tıkanıklığı da inferior duvar enfarktüsüne yol açabilir.
EKG, miyokard iskemisinin tanı ve lokalizasyonunda önemli bir rol oynar. Koroner anjiyografi, koroner damarların anatomik yapısını ve lezyonları gösterirken, EKG, iskemi sırasında miyokardın elektriksel fizyolojisini yansıtarak akut miyokard iskemisinin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilir.
Buna karşın, koroner anjiyografi, infarktüsten sorumlu arterin tespitinde altın standart yöntemdir.
Ancak bazı durumlarda, 12 derivasyonlu standart EKG, enfarktüsün lokalizasyonunu belirlemede yetersiz kalabilir. Sol ventrikülün inferior ve anterior duvarları, EKG bulgularıyla daha belirgin olarak ortaya çıkarken; lateral, posterior, septal ve apikal bölgeler, EKG açısından daha sessiz alanlardır. Ayrıca, aynı koroner arter tıkanıklığı farklı bireylerde farklı EKG paternleri ile kendini gösterebilir.
Örneğin, LAD tıkanıklığına bağlı anterior Mİ olgularında, nadiren inferior derivasyonlarda ST elevasyonu gözlenebilir. Bu durum, EKG’de inferior Mİ izlenmesine rağmen, anjiyografide LAD proksimalinde darlık saptanan olgularla açıklanır ve EKG bulgularının her zaman arteriyel lezyon lokalizasyonunu doğru yansıtmayabileceğini ortaya koyar.
İnferior STEMI’nin Koroner Arterlere Göre Dağılımı
-
%80 oranında: Sağ dominant sistemde RCA tıkanıklığı
-
%20 oranında: Sol dominant sistemde LCx tıkanıklığı
-
Nadir durumlar: LAD tıkanıklığına bağlı inferior lokalizasyonlu MI
Sorumlu Artere Göre İnferior MI Paternleri
1. RCA Tıkanıklığı
-
İskemi ve hasar akımı inferior ve sağa doğrudur.
-
DIII derivasyonunda ST elevasyonu, DII’den belirgin olarak fazladır (çünkü DIII derivasyonu daha sağ yönelimlidir).
-
DI derivasyonunda resiprokal ST depresyonu izlenir.
-
Sağ ventrikül infarktüsü sık eşlik eder.
2. LCx Tıkanıklığı
-
İskemi ve hasar akımı inferior ve sola doğrudur.
-
DI, V5-V6 lateral derivasyonlarında ST elevasyonu görülebilir.
-
DII ≈ DIII ST elevasyonu
-
DI derivasyonunda ST depresyonu genellikle yoktur.
-
Etkilenen alanlar daha çok inferior duvarın lateral kısmı ve sol posterobazal bölgedir.
3. Sağ Ventrikül Enfarktüsü
İnferior MI’ların yaklaşık %40’ında sağ ventrikül tutulumu vardır. Bu özellikle RCA tıkanıklıklarında görülür.
-
Tanı için sağ taraflı EKG derivasyonları (V3R–V6R) kullanılmalıdır.
-
Özellikle V4R derivasyonunda ST segment elevasyonu, sağ ventrikül enfarktüsünün en güvenilir bulgusudur.
-
Ek olarak V1 derivasyonunda da ST elevasyonu görülebilir.
EKG’de ST yükselmesi olan hastalar hızlı bir şekilde kardiyolojiye danışılmalı ve acil kardiyak anjiyografi için kateterizasyon laboratuvarına gönderilmelidir.
Bu hastalarda primer PCI repefüzyon süresinin 120 dakikanın altında olması hedeflenmelidir. Eğer bu süre süre tesis kapasitesine veya girişimsel kateterizasyon laboratuvarına beklenen uzun nakil süresine bağlı olarak 120 dakinın üzerinde ise tromboliz düşünülmelidir. Primer koroner anjio yapılan bir merkezde ise bu süre 60 dakikanın altında olmalıdır.
Sağ ventrikül enfarktüsü kanıtı varsa nitratlardan kaçınılmalıdır. Sağ ventrikül sola göre daha az miyokard içernektedir ve yeterli kardiyak fonksiyonu sağlamak için yeterli ön yüke bağımlıdır. Ön yükü azaltacak nitrat gibi ilaçlar bu yüzden verilmesi önerilmez. Sağ ventrikülde hasar varsa, nitratların ön yükü azaltması önemli hipotansiyona neden olabilir. Bu durumda intravenöz kristalloidler ve olası vazopressörlerle resüsitasyon gerekebilir. Bu yüzden yeterli ön yük sağlamak için hastaya sıvı verilmelidir. Diğer tedaviler arasında 162 ila 325 mg aspirin yüklemesi, fraksiyone olmayan heparin, GP IIb/IIIa antagonisti ve klopidogrel gibi ek P2Y12 anti-plateletler yer alır.
Sağ ventrikül enfarktüsü düşündüren bulgular
- Hipotansiyon (düşük tansiyon)
- Doğal akciğer sesleri (pulmoner konjesyon olmadan)
- Juguler venöz dolgunluk (JVD)
- Bradikardi veya atrioventriküler bloklar
- Kısa etkili nitrata şiddetli hipotansiyon gelişmesi
- Genellikle sağ kalp yetmezliği bulguları ön plandadır.
Not: Bu üçlü bulgu (hipotansiyon + temiz akciğer + JVD) klasik olarak sağ ventrikül enfarktüsünü düşündürür.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- DI ve aVL’de resiprokal ST çökmesi.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- Posterior Uzanımlı İnferior STEMI
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu inferior duvar STEMI’sini düşündürür.
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürür. Bu hastada yapılan koroner anjiografide distal sağ koroner arterin tıkalı olduğu görülmüş
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
- DI ve aVL’de resiprokal ST çökmesi.
- DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu ve Q dalgaları
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi değişiklikler.
- DI.derivasyonda resiprokal ST segment çökmesi varlığı ile birlikte
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- V1-2’de ST elevasyonu sağ ventrikül infarktı ile ilişkili RCA tıkanıklığını düşündürmektedir: bu hastada bunu doğrulamak için sağ taraf derivasyonlarına ihtiyaç vardır.
- İnferior STEMİ + Atrial fibrilasyon
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürür. Bu hastada yapılan koroner anjiografide distal sağ koroner arterin tıkalı olduğu görülmüş.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- II. derivasyonda=III. derivasyon ST elevasyonu ve I. derivasyonda resiprokal değişiklik yokluğu (izoelektrik ST segmenti) sirkumfleks arter tıkanıklığını düşündürmektedir
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- III. derivasyonda>II. derivasyon ST elevasyonu
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- V2 ST-segment depresyonu, büyük R dalgası ve dik T dalgası posterior uzanımı düşündürüyor.
59 yaş erkek göğüs agrısı ile acile başvuruyor. Hasta inferior STEMİ olarak değerlendiriliyor ve acil koroner anjiografiye alınıyor.
- İnferior STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de hafif ST elevasyonu.
- aVL’de resiprokal ST segment çökmesi.
- Anterior prekordiyal derivasyonlarda ST-segment depresyonu.
- Koroner anjiografide sol sirkumfleks oklüzyonu saptanmış.
- İnferior STEMİ + Lateral STEMİ
- DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu inferior STEMİ
- V5 ve V6 ST elevasyonu sol lateral STEMİ
- Sol sirkumfleks oklüzyonunı düşündürüyor.
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Myocardial-Infarction-in-patients-presenting-with-ST-segment-elevation-Ma
- www.litfl.com/inferior-stemi-ecg-library/
- www.acilci.net/inferior-stemi/
- www.ecgwaves.com/
