Ekstremite Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım

Travma olguları, acil servislerde en sık karşılaşılan hasta gruplarından biridir ve bunlar arasında ekstremite travmaları önemli bir yer tutar. Acil servise başvuran tüm travmalı hastalarda standart bir yaklaşım benimsenmelidir. İlk olarak, hasta bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Öncelikle birincil bakıda hastanın havayolu açıklığı, solunum durumu ve dolaşımı hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Gerektiğinde derhal resüsitasyona başlanmalıdır. Ardından hastanın nörolojik durumu değerlendirilmeli, kıyafetleri çıkartılarak travma maruziyetine bağlı olası yaralanmaların tespiti için sistematik bir fizik muayene yapılmalıdır. Bu değerlendirme sonrasında uygun tetkikler istenmeli ve gerekli müdahaleler hızla gerçekleştirilmelidir. Temel hedef, hastada mortalite ve morbiditeye neden olabilecek yaralanmaları erken dönemde tespit ederek gerekli tedavileri en kısa sürede uygulamak ve hastayı stabil hale getirmektir.

Ekstremite kırığı ile başvuran bir hastada hekim yalnızca travmaya uğramış olduğu açıkça görülen bölgeye odaklanmamalı, hastanın sistemik değerlendirmesini yaparak diğer potansiyel yaralanmaları da göz önünde bulundurmalıdır. Bu yaklaşım, travmaya bağlı olası komplikasyonların önlenmesi ve hızlı müdahale için kritik öneme sahiptir.

Kemiklerin arteriyel kanlanması, venöz drenajı ve sinir innervasyonu, kemiklerin sağlıklı büyümesi, iyileşmesi ve duyusal fonksiyonları açısından büyük önem taşır.

Kemiklerin Arteriyel Kanlanması

Kemikler, genellikle üç ana arteriyel kaynak tarafından beslenir:

A. Besleyici (Nutrient) Arterler:

• Kaynak: Genellikle büyük arterlerden dallanır (örneğin femur için derin femoral arterden).
• Görev:
  • Kortikal kemik ve medüller kaviteyi besler.
  • Besleyici arter, kemik yüzeyinde bulunan nutrient foramen adı verilen bir açıklıktan kemiğin içine girer.

B. Metafizyal ve Epifizyal Arterler:

• Kaynak: Eklem çevresindeki arterlerden gelir (örneğin, diz çevresi arterleri).
• Görev:
  • Metafiz ve epifizin kanlanmasını sağlar.
  • Çocuklarda büyüme plağını beslemek için özellikle önemlidir.

C. Periosteal Arterler:

• Kaynak: Çevreleyen yumuşak dokulardan gelen küçük arterler.
• Görev:
  • Periostu ve kortikal kemiğin dış yüzeyini besler.
  • Yüzeyel kemik iyileşmesi ve yenilenmesinde rol oynar.

2. Kemiklerin Venöz Drenajı

Kemiklerdeki venler, arterlere eşlik eden yapıdadır. Medüller ve kortikal venöz drenaj sistemi, kanın kemiklerden sistemik dolaşıma taşınmasını sağlar.

A. Medüller Venler:

• Görev: Kemik iliğindeki kanı drene eder.
• Yapı: Nutrient arter ile birlikte nutrient foramenden geçerek çıkar.

B. Periosteal Venler:

• Görev: Kortikal kemiğin dış yüzeyinden kanı drene eder.
• Bağlantı: Çevresel yumuşak dokulara drenaj sağlar.

3. Kemiklerin Sinir İnnervasyonu

Kemiklerin sinir innervasyonu, hem duyusal hem de otonomik sinirlerden oluşur. Sinirler genellikle arterlerle birlikte seyreder.

A. Periosteal Sinirler:

• Görev:
  • Periostta bulunan ağrı reseptörlerini içerir.
  • Travma, kırık ve inflamasyon gibi durumlarda ağrıya neden olur.
• Kaynak: Çevredeki somatik sinirlerden dallanır.

B. Nutrient Sinirler:

• Görev: Nutrient arter ile birlikte kemiğin içine girerek medüller kavitedeki ağrı ve basınç reseptörlerini innerve eder.
• Kaynak: Otonomik sinir sistemi.

C. Sinoviyal Sinirler:

• Görev: Kemiklerin eklem bölgelerinde bulunan sinoviyal membranları ve eklem kapsüllerini innerve eder.
• Klinik Önemi: Osteoartrit veya eklem inflamasyonlarında ağrı kaynağıdır.

Klinik Önemi

• Kanlanma Bozuklukları: Kemik nekrozu (örneğin, femur başı avasküler nekrozu) genellikle arteriyel kanlanma bozukluğu sonucu gelişir.
• Sinir Hasarı: Kırıklar veya cerrahi müdahaleler sırasında sinirlerin zarar görmesi, uzun süreli nöropatik ağrılara ve fonksiyon kaybına neden olabilir.
• Venöz Drenaj Problemleri: Özellikle büyük kemik kırıklarında yağ embolisi sendromu riski artar.

Örnek:

• Femur: Derin femoral arter (a. profunda femoris), nutrient arter ve periosteal arterlerle beslenir. Femur başının kanlanması metafizyal ve epifizyal arterler aracılığıyla sağlanır. Femur çevresindeki sinirler ise siyatik sinirden dallar alır.
• Humerus: Brakiyal arterin dalları (özellikle profunda brachii arter), nutrient arter ve periosteal arterlerle beslenir. Humerusun çevresindeki sinirler radial, ulnar ve median sinirlerle ilişkilidir.

Bu yapıların anatomisi, cerrahi planlama, kırık yönetimi ve travma sonrası komplikasyonların önlenmesinde temel bir rehberdir

Travma Hastasında Ölümcül Durumlara Dikkat

• Subdural – Epidural Hematom
• Hemo – Pnömotoraks
• Solid Organ Yaralanması
• Pelvis Kırığı
• Kan Kaybı ile Çoklu Yaralanmalar

Ekstremite Yaralanmalarında Temel Amaçlar

1. Hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden yaralanmaları tanımlamak:
   • Travma sonrası hızlı değerlendirme yaparak, kanama, kompartman sendromu veya büyük damar yaralanmaları gibi hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden durumları tespit etmek.
2. Ekstremite yaralanmalarının öncelikli yönetimini yapmak:
   • Diğer ek yaralanmalarla birlikte sistematik bir yaklaşımla ekstremite yaralanmalarını ele almak ve öncelik sırasına göre müdahale etmek.
3. Cerrahi gereksinimi belirlemek:
   • Kırık, çıkık veya yumuşak doku yaralanmalarının cerrahi müdahale gerektirip gerektirmediğini değerlendirerek uygun bir tedavi planı oluşturmak.
4. Basit yaralanmaların yönetimini yapmak:
   • Basit kırıklar, çıkıklar ve yumuşak doku yaralanmalarını doğru bir şekilde değerlendirip, konservatif tedavi uygulamak.

Bu amaçlar, ekstremite yaralanmalarında hızlı, etkili ve güvenilir bir yönetim sağlamak için rehber niteliğindedir.

Kırık ve çıkıklara doğru tanı koyabilmek için hastanın semptomlarını ve yaralanmanın mekanizmasını bilmek son derece önemlidir. Ağrı, yaralanmanın olduğu bölgeden daha uzak bir noktada hissedilebilir. Bu nedenle, elle yapılan dikkatli bir muayene ağrının kaynağını ve ilişkili problemleri gözden kaçırmayı önler.

Kırıkların Sınıflandırılması ve Tanımlanması:

Acil servis hekimi, kırığın doğru bir şekilde tanımlanabilmesi ve ortopedi konsültanına net bilgi aktarabilmek için kırık sınıflandırmasını bilmelidir. Doğru tanımlama için aşağıdaki sorulara net yanıt verilmelidir:

1. Kırık – Çıkık Yeri:
   • Kırığın veya çıkığın hangi kemikte ve hangi anatomik bölgede olduğu belirtilmelidir.
2. Açık mı – Kapalı mı?:
   • Kırık cilt bütünlüğünü bozmuşsa “açık”, bozmamışsa “kapalı” olarak tanımlanır.
3. Deplase mi – Nondeplase mi?:
   • Kırık uçları birbirinden ayrılmışsa “deplase”, yerinde kalmışsa “nondeplase” olarak değerlendirilir.
4. Kısalık:
   • Kırık bölgesinde kemik segmentlerinin bir araya sıkışmasıyla kemiğin boyunda kısalma olup olmadığı belirtilmelidir.
5. Açılanma:
   • Kırık bölgesindeki kemik segmentlerinin normal eksenine göre bir açılanma oluşup oluşmadığı tanımlanmalıdır.
6. Fragmantasyon:
   • Kırık tek hat üzerinde mi yoksa çok parçalı (komminütif) mı? Parçalanma durumu belirtilmelidir.

Klinik Önemi:

• Doğru tanı, uygun tedavi planının oluşturulması ve komplikasyonların önlenmesi için kritik öneme sahiptir.
• Eksik ya da yanlış bilgiyle yapılan bir değerlendirme, tedavi gecikmelerine veya yanlış müdahalelere neden olabilir.
• Özellikle şüpheli kırıklarda ileri görüntüleme tekniklerinin zamanında kullanılması, hasta yönetiminde önemli bir fark yaratır.

Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları

• Majör damarlardan aktif kanama: Hayati tehlike oluşturabilecek masif kan kaybına neden olabilir.
• Ciddi ezilme yaralanmaları: Ezilen dokuların nekrozu, rabdomiyoliz ve sonrasında böbrek yetmezliği gibi sistemik komplikasyonlara yol açabilir.
• Ciddi açık kırıklar: Enfeksiyon ve kanama riski taşır.
• Proksimal amputasyon: Kol veya bacağın üst kısmından kopma, hayati tehlike yaratabilecek masif kan kaybı riski taşır.
• Multiple proksimal ekstremite kırıkları: Travma sonrası şok veya dolaşım bozukluklarına yol açabilir.

Ekstremiteyi Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları

• Arter yaralanması veya tıkanıklığı: Ekstremiteye kan akışını azaltarak iskemiye ve doku ölümüne neden olabilir.
• Kompartman sendromu: Kas grupları içindeki basınç artışı dolaşımı bozarak kalıcı nörovasküler hasara yol açabilir.
• Açık kırık: Enfeksiyon, kanama ve iyileşmede gecikme riski taşır.
• Sınırlı ezilme yaralanmaları: Lokal doku nekrozuna ve enfeksiyona neden olabilir.
• Eklem çıkıkları: Nörovasküler yapıların zarar görme riski taşır, özellikle büyük eklem çıkıkları acil müdahale gerektirir.

Travmatik Amputasyon ve Reimplantasyon:

• Travmatik amputasyonu olan hastalar, reimplantasyon cerrahisi için değerlendirilmelidir.
• Ampute Parça Bakımı:
  • Ampute parça temiz bir gazlı bezle sarılmalı.
  • Steril, su geçirmez bir torbaya yerleştirilmelidir.
  • Bu torba, buz dolu ikinci bir torbanın içine konulmalıdır.
  • Doğrudan buzla temas ettirilmemelidir.
• Parça Yaşayabilirliği:
  • Uygun şartlarda saklandığında, ampute parçanın yaşayabilirliği 6-8 saatten 12-24 saate kadar uzatılabilir.

Kırıkların tanısında ve tedavi planlamasında radyolojik inceleme vazgeçilmez bir araçtır. Doğru bir değerlendirme için uygun tekniklerin kullanılması ve yeterli görüntüleme yapılması şarttır.

 

• Uzun kemik kırıklarında: Kırık olduğu düşünülen bölgenin röntgeni, kemiğin yakın ve uzak eklemlerini de kapsayacak şekilde çekilmelidir.
• Pozisyonlar: Her kemiğin en az ön-arka (AP) ve yan (lateral) pozisyonda röntgeni çekilmelidir.
• Oblik Filmler: Ayak bileği, ayak ve el kırıkları şüphesinde oblik pozisyonda filmler çekilmelidir.
• Özel Pozisyonlar:
  • Omuz eklemi,
  • Patella,
  • Naviküler kemik gibi bölgelerde, uygun pozisyonlarla röntgen çekimi gereklidir.
• Negatif röntgen bulguları kırık olmadığını kesin olarak göstermez.
  • Skafoid kırığı, radius başı kırığı ve metatarsal şaft kırıkları gibi durumlarda röntgende kırık görülmeyebilir.
  • Bu tür durumlarda şüphe devam ediyorsa ileri tetkik olarak BT (Bilgisayarlı Tomografi) önerilmelidir.

BT (Bilgisayarlı Tomografi) ileri görüntüleme olarak tercih edilir.

• Kırığın daha ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiğinde veya şüpheli durumlarda tercih edilir.
• Komminütif kırıklar, eklem içi kırıklar gibi karmaşık durumlarda faydalıdır.

MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ileri görüntüleme olarak tercih edilir.

• Yumuşak doku yaralanmaları ve kemik iliği ödemi gibi durumların tespiti için kullanılır.
• Skafoid kırığı veya stres kırıkları gibi radyografide görünmeyen durumlarda tercih edilir.

Kırıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması

Kırılma Şekline Göre Kemik Kırıkları

1. Transver (Enine doğru) Kırıklar: Kırık açısı kemiğin uzunlamasına dik şekilde oluşan kırıklardır.
2. Avülsiyon Kırıklar: Kemiğin bir bölümünden bir miktar kemik parçasının kopup ayrıldığı kırıklardır.
3. Spiral Kırıklar: Kemik dokusunda oluşan bükülmeli kırıklardır.
4. Oblik (Eğik) Kırıklar: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan kemik kırıklarıdır.
5. Oblik (Eğik) Ayrılmış: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan aynı zamanda kemiklerinde birbirinden bir miktar uzaklaştığı kemik kırıklarıdır.
6. Parçalı Kırıklar: Kemiğin kırılırken 2 den fazla parça ayrıldığı bazen kemiğin bir kısmının ufalandığı kemik kırıklarıdır.
7. Segmental Kırıklar: Parçalı kırıkların farklı bir şeklidir ve parçalı kırıktan farkı kemik ufalanmasının olmadığı kırıklardır.
8. Açık Kırıklar: Kemiğin kırılıp bir ya da bir den fazla parçasının cilt dışına çıktığı kırıklardır.
9. Kısmi Kırık: Kemikte oluşan yarım kırıklardır kemik bütünlüğünü bozmayacak şekilde oluşurlar.

Derinin yaralanması veya kemiğin dış ortamla ilişkisine göre

• Açık
• Kapalı

Kırığı Oluşturan Kuvvetin Yönüne Göre

• Direkt
• İndirekt
• Avülsiyon

Anatomik Yerleşime Göre

• Diafizer
• Metafizer
• Epifizer
• Boyun
• Kondil
• Tüberositas
• Processus

Eklemle İlgisine Göre

• İntraartiküler kırık
• Periartiküler kırık
• Kırıklı çıkık

Kırık Çizgisinin Yönüne Göre

• Transvers
• Longitudinal
• Oblik
• Torsiyonel
• Parçalı
• Dişlenmiş
• Komplike
• Subperiostal
• Kompresyon
• Segmenter

Kemik Dokusunun Özelliğine Göre

• Travmatik
• Patolojik/spontan
• Stres kırığı

Kırığın Derecesine Göre

• Tam ayrışmış
• Tam ayrışmamış

Kırığı Oluşturan Kuvvete Göre

• Kompresyon
• Fleksiyon
• Ekstansiyon
• Makaslama
• Traksiyon

Deplasman Durumuna Göre

• Deplase (Ayrılmış) Kırık: Kemik uçlarının birbirinden ayrıldığı kırıktır. Ekstremitede şekil bozukluğuna neden olduğundan değişik şekillerde görülebilir.
• Nondeplase Kırık: Çatlak, fissür, linear kırıklar, yaş ağaç (green stick) kırığı, torus kırığı, çökme kırığı vb.

sınıflandırılır.

Kırıkların tanısında ve tedavi planlamasında radyolojik incelemenin değeri büyüktür. Kırıldığı düşünülen kemiğin alt ve üst eklemlerinin de aynı filmde görülmesi gerekir. Her kemiğin en az ön-arka ve yandan olmak üzere iki pozisyonda röntgeni çekilmelidir. Ayak bileği, ayak ve el kırığı şüphesinde oblik filmler çekilmelidir. Omuz eklemi, patella ve naviküler kemik gibi
bölgelerin radyolojik incelemesinde özel pozisyonlarda röntgenler çekilmelidir. Şüpheli durumlarda veya daha detaylı radyolojik incelemenin gerektiği durumlarda BT, MR gibi ileri radyolojik inceleme yöntemlerinden faydalanılmalıdır.

Ekstremite travmalı hastaların tedavisi, sistematik bir yaklaşım ile hem hayatı tehdit eden hem de ekstremiteyi tehdit eden durumları değerlendirmek ve uygun müdahaleyi yapmak üzerine odaklanır.

1. İlk Değerlendirme (Birincil Bakı):

• Havayolu (A): Açıklık sağlanır, gerektiğinde havayolu desteklenir.
• Solunum (B): Solunum düzeni ve oksijen satürasyonu değerlendirilir.
• Dolaşım (C): Kanama kontrolü yapılır, gerekirse sıvı resüsitasyonu başlatılır.
• Nörolojik Durum (D): Bilinç düzeyi ve nörolojik fonksiyonlar kontrol edilir.
• Maruziyet ve Tam Muayene (E): Travma maruziyetine bağlı diğer yaralanmalar tespit edilir.

2. Hayatı Tehdit Eden Durumların Yönetimi:

• Majör damar yaralanmaları:
  • Aktif kanama varsa basınç uygulanır, turnike gerekliyse uygulanır.
  • Gerekirse acil cerrahi konsültasyon.
• Proksimal amputasyon: Kanama kontrolü sağlanır ve reimplantasyon cerrahisi için hazırlık yapılır.
• Ciddi ezilme yaralanmaları: Rabdomiyoliz riskine karşı sıvı tedavisi başlatılır.

3. Ekstremiteyi Tehdit Eden Durumların Yönetimi:

• Arter yaralanmaları: Doppler ultrason veya anjiyografi ile değerlendirilir.
• Kompartman sendromu:
  • Erken tanı için ekstremite basıncı ölçülür.
  • Cerrahi olarak fasiyotomi gerekebilir.
• Açık kırık:
  • Temizleme (debridman) yapılır.
  • Profilaktik antibiyotik başlanır.
  • Geçici veya kesin fiksasyon sağlanır.
• Çıkıklar:
  • Nörovasküler durum kontrol edilir.
  • Eklem yerine oturtulur (redüksiyon).
  • Redüksiyon sonrası stabilizasyon yapılır.

4. Genel Tedavi Prensipleri:

A. Ağrı Kontrolü:

• Ağrının şiddetine göre:
  • Asetaminofen (IV 1.000 mg).
  • Opioid analjezikler (morfin, fentanil) uygulanır.

B. Yaralanmanın Stabilizasyonu:

• Kırık veya çıkık şüphesinde:
  • Geçici atel veya splint uygulanır.
  • Stabilizasyon için immobilizasyon sağlanır.

C. İmmobilizasyon ve Transport:

• Yaralanan ekstremite hareketsiz hale getirilir.
• Ampute parça varsa uygun şekilde saklanır ve hastayla birlikte nakledilir.

D. İleri Görüntüleme:

• Röntgen (AP ve lateral pozisyonlar).
• Gerekirse BT veya MR ile detaylı değerlendirme yapılır.

E. Antibiyotik ve Profilaksi:

• Açık yaralanmalarda geniş spektrumlu antibiyotik başlanır.
• Tetanoz profilaksisi uygulanır.

5. Cerrahi Yönetim ve Konsültasyon:

• Cerrahi gereklilik durumunda ortopedi veya vasküler cerrahi konsültasyonu yapılır.
• Reimplantasyon gerektiren amputasyonlarda zaman kaybetmeden gerekli ekip organize edilir.

6. İzlem ve Rehabilitasyon:

• Nörovasküler fonksiyonlar düzenli aralıklarla kontrol edilir.
• İyileşme sonrası ekstremitenin fonksiyonel rehabilitasyonu planlanır.

Sonuç: Ekstremite travması olan hastalarda temel hedef, hayatı ve ekstremiteyi tehdit eden durumların hızlı bir şekilde tespit edilip tedavi edilmesi, ardından uygun cerrahi ve konservatif yöntemlerin uygulanmasıdır. Sistematik yaklaşım, morbidite ve mortalite oranlarını azaltmada büyük önem taşır.

• http://dergi.totbid.org.tr/20176/totbid.dergisi.2017.62.pdf
• www.acilci.net/el-travmalari/
• http://dergi.totbid.org.tr/totbid/dergi/pdf2014_2_5.pdf
• https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/37/da971df94ac9f3e820a8931ad53e6485.pdf
• https://www.researchgate.net/publication/315366385_Acil_Serviste_Ekstremite_Travmali_Hastaya_Yaklasim
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Hlgch4nMduMT.pdf

Açık Kırıklar ve Osteomiyelit Proflaksisi