Travma olgularında acil servislerde en sık karşılaştığımız hasta gruplarından biri extremite travmalarıdır. Genel yaklaşım olarak acil servise gelen tüm travmalı hastalara standart olarak hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli ve öncelikle birincil bakıda hastanın dolaşım durumu, havayolu açıklığı, solunumu değerlendirilmeli, eğer gerekliyse derhal resüsitasyona başlanmalıdır. Sonra hastanın nörolojik durumu ve kıyafetlerinin çıkartılması, travma maruziyetine bağlı olası yaralanmaların tespiti açısından hastanın tüm vücudunun sistematik olarak değerlendirilmesi gerekli ve sonrasında ona uygun tetkikler istenmelidir. Amaç mortalite ve morbiditeye neden olabilecek yaralanmaları en erken dönemde tespit ederek gerekli girişim ve tedavileri en kısa sürede uygulamak ve hastayı stabil hale getirmektir.
Eekstremite kırığı ile başvuran bir hastada hekim sadece travmaya uğradığı aşikar olan bölgeye fikse olmamalı, mutlaka hastanın sistemik değerlendirmesini yapmalıdır.
Travma Hastasında Ölümcül Durumlara Dikkat
- Subdural/Epidural Hematom
- Hemo/Pnömotoraks
- Solid Organ Yaralanması
- Pelvis Kırığı
- Kan Kaybı ile Çoklu Yaralanmalar
Ekstremite Yaralanmalarında Temel Amaçlar
- Hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden ekstremite yaralanmalarını tanımlayabilmek,
- Diğer ek yaralanmalarla birlikte ekstremite yaralanmalarının öncelikli yönetimini
yapabilmek, - Ekstremite yaralanmalarının cerrahi yönetim gerektirip gerektirmediğini belirleyebilmek,
- Basit kırıklar, çıkıklar ve yumuşak doku yaralanmalarını yönetebilmektir.
Fizik muayene ekstremitenin tüm uzunluğunca palpasyonu ve inspeksiyon yapılmalıdır. Kemik doku bütünlüğünün bozulması oluşan kırıklarda ve eklem yüzeylerinin birbiriyle ilişkisinin bozulmasıyla oluşan çıkıklarda ve oluşan travmaya ait bulgu ve belirtiler dikkat edilmelidir. Ayrıca muayenede ekstremitede deformite, şişme, ekimoz ve cilt yaralarının inspeksiyonu, hassasiyet ve krepitasyon açısından ekstremitenin tüm uzunluğunca palpasyonu, distal nabızlar, kapiller geri dönüş, duyu, motor gücü, eklemlerin aktif hareket aralığını test etme, tendon bütünlüğü ve fonksiyonlarını değerlendirme esastır. Ağrı nedeni ile hareketin yapılamaması, pasif eklem hareketlerinin tamamlanamaması gibi bulgular dokuların hasarını belirlemede yardımcıdır.
Unutulmalıdır ki
- Ağrı
- Hassasiyet
- Hematom
- Ekimoz
- Fonksiyon Kaybı (Eklemlerin aktif hareket kısıtlılığı)
Travmaya ait genel belirtiler basit bir burkulma veya yumuşak doku travmasında da bile görülebilir.
- Anormal hareket
- Krepitasyon
- Duruş ve şekil bozukluğu
ise Asıl kırık belirtileridir.
Kompartman Sendromu Açısından
- Ağrı
- Parestezi, parezi
- Palpasyonla basınç hissi
- Nabız kaybı,
akıldan çıkarılmamalıdır. Nörolojik muayenede pleksus muayeneleri, periferik sinir muayeneleri tam yapılmalıdır.
Kırık ve çıkıklara tanı koymada hastanın semptomlarını ve yaralanmanın mekanizmasını bilmek önemlidir. Ağır yaralanmanın olduğu bölgeden daha uzak bir yerde hissedilebilir. Elle yapılan dikkatli bir muayene bahsedilen ağrı ile ilgili önemli noktaları gözden kaçırmanızı önleyebilir. Tüm uzun kemiklerin röntgenleri, var olan yaralanmayı değerlendirmek için kırık bölgenin yakın ve uzak eklem kısımlarını da içermelidir. Negatif röntgen bulgusu kırık olmadığı anlamına gelmeyebilir. Genellikle skafoid kırığı, radius başı kırığı ve metatarsal şaft kırıklarında röntgen bulgusu olmayabilir. Bu durumlada ileri tetkik BT istenmelidir.
Acil servis hekimi ortopedi konsültanına kırığın doğru bir şekilde tanımını yapabilmek için kırıkların sınıflandırmasının bilinmesi gereklidir. Ve tanımlamanın doğru yapılabilmesi için
- Kırık – Çıkık yeri?
- Açık – Kapalı?
- Deplase – Nondeplase?
- Kısalık?
- Açılanma?
- Fragmantasyon?
bu 6 soruya net hakim olması gerekir.
Röntgen -X-Ray
Kırıkların tanısında ve tedavi planlamasında olmazsa olmazımız radyolojik incelemedir. Kırıldığı düşünülen tüm uzun kemiklerin röntgenleri, var olan yaralanmayı değerlendirmek amacıyla kırık bölgenin yakın ve uzak eklem kısımlarını da içererek çekilmelidir. Yani kemiğin alt ve üst eklemlerinin de aynı filmde görülmesi gerekmektedir. Her kemiğin en az ön-arka ve yandan olmak üzere iki pozisyonda röntgeni çekilmelidir. Ayak bileği, ayak ve el kırığı şüphesinde oblik filmler çekilmelidir. Omuz eklemi, patella ve naviküler kemik gibi bölgelerin radyolojik incelemesinde özel pozisyonlarda röntgenler çekilmelidir. Şüpheli durumlarda veya daha detaylı radyolojik incelemenin gerektiği durumlarda BT, MR gibi ileri radyolojik inceleme yöntemlerinden faydalanılmalıdır.
Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları
- Majör damarlardan aktif kanama
- Ciddi ezilme yaralanmaları
- Ciddi açık kırıklar
- Proksimal amputasyon
- Multiple proksimal ekstremite kırıklarıdır.
Ekstremiteyi Tehdit Eden Ekstremite Yaralanmaları
- Arter yaralanması veya tıkanıklığı
- Kompartman sendromu
- Açık kırık
- Sınırlı ezilme yaralanmaları
- Eklem çıkıkları
Travmatik amputasyonu olan hastalar reimplantasyon cerrahisi için dikkate alınmalıdır.
Ampute parça için bakım, nakil için hazırlık ve uygun konsültasyonlar yapılır. Ampute parçanın uygun şartlarda tutulması yaşayabilirliğini 6-8 saatten 12-24 saate çıkartır
Kırıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması
Kırılma Şekline Göre Kemik Kırıkları
- Transver (Enine doğru) Kırıklar: Kırık açısı kemiğin uzunlamasına dik şekilde oluşan kırıklardır.
- Avülsiyon Kırıklar: Kemiğin bir bölümünden bir miktar kemik parçasının kopup ayrıldığı kırıklardır.
- Spiral Kırıklar: Kemik dokusunda oluşan bükülmeli kırıklardır.
- Oblik (Eğik) Kırıklar: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan kemik kırıklarıdır.
- Oblik (Eğik) Ayrılmış: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan aynı zamanda kemiklerinde birbirinden bir miktar uzaklaştığı kemik kırıklarıdır.
- Parçalı Kırıklar: Kemiğin kırılırken 2 den fazla parça ayrıldığı bazen kemiğin bir kısmının ufalandığı kemik kırıklarıdır.
- Segmental Kırıklar: Parçalı kırıkların farklı bir şeklidir ve parçalı kırıktan farkı kemik ufalanmasının olmadığı kırıklardır.
- Açık Kırıklar: Kemiğin kırılıp bir ya da bir den fazla parçasının cilt dışına çıktığı kırıklardır.
- Kısmi Kırık: Kemikte oluşan yarım kırıklardır kemik bütünlüğünü bozmayacak şekilde oluşurlar.
Derinin yaralanması veya kemiğin dış ortamla ilişkisine göre
- Açık
- Kapalı
Kırığı Oluşturan Kuvvetin Yönüne Göre
- Direkt
- İndirekt
- Avülsiyon
Anatomik Yerleşime Göre
- Diafizer
- Metafizer
- Epifizer
- Boyun
- Kondil
- Tüberositas
- Processus
Eklemle İlgisine Göre
- İntraartiküler kırık
- Periartiküler kırık
- Kırıklı çıkık
Kırık Çizgisinin Yönüne Göre
- Transvers
- Longitudinal
- Oblik
- Torsiyonel
- Parçalı
- Dişlenmiş
- Komplike
- Subperiostal
- Kompresyon
- Segmenter
Kemik Dokusunun Özelliğine Göre
- Travmatik
- Patolojik/spontan
- Stres kırığı
Kırığın Derecesine Göre
- Tam ayrışmış
- Tam ayrışmamış
Kırığı Oluşturan Kuvvete Göre
- Kompresyon
- Fleksiyon
- Ekstansiyon
- Makaslama
- Traksiyon
Deplasman Durumuna Göre
- Deplase (Ayrılmış) Kırık: Kemik uçlarının birbirinden ayrıldığı kırıktır. Ekstremitede şekil bozukluğuna neden olduğundan değişik şekillerde görülebilir.
- Nondeplase Kırık: Çatlak, fissür, linear kırıklar, yaş ağaç (green stick) kırığı, torus kırığı, çökme kırığı vb.
sınıflandırılır.
Tanı
Kırıkların tanısında ve tedavi planlamasında radyolojik incelemenin değeri büyüktür. Kırıldığı düşünülen kemiğin alt ve üst eklemlerinin de aynı filmde görülmesi gerekir. Her kemiğin en az ön-arka ve yandan olmak üzere iki pozisyonda röntgeni çekilmelidir. Ayak bileği, ayak ve el kırığı şüphesinde oblik filmler çekilmelidir. Omuz eklemi, patella ve naviküler kemik gibi
bölgelerin radyolojik incelemesinde özel pozisyonlarda röntgenler çekilmelidir. Şüpheli durumlarda veya daha detaylı radyolojik incelemenin gerektiği durumlarda BT, MR gibi ileri radyolojik inceleme yöntemlerinden faydalanılmalıdır.
- http://dergi.totbid.org.tr/20176/totbid.dergisi.2017.62.pdf
- www.acilci.net/el-travmalari/
- http://dergi.totbid.org.tr/totbid/dergi/pdf2014_2_5.pdf
- https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/37/da971df94ac9f3e820a8931ad53e6485.pdf
- https://www.researchgate.net/publication/315366385_Acil_Serviste_Ekstremite_Travmali_Hastaya_Yaklasim
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Hlgch4nMduMT.pdf
