Hastane Öncesi Kardiyak Arrestlerde Resüsitasyonu Sonlandırma

Resüsitasyonun Başlatılması

112 (EMS) personeli, genellikle ölü ilan etme yetkisine sahip değildir. Ancak nabzı olmayan bir hastaya ulaştıklarında, ölümün gerçekleşip gerçekleşmediğini değerlendirmek zorunda kalabilirler. 2015 Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzlarına göre, EMS sağlayıcılarının bazı durumlarda resüsitasyon başlatmamaları önerilmektedir:

1. Kurtarıcıyı Tehlikeye Atan Durumlar: CPR girişimlerinin, kurtarıcıyı ciddi yaralanma veya ölüm riski altına sokacağı durumlar.
2. Geri Dönüşü Olmayan Ölümün Klinik Bulguları: Aşağıdaki durumlar gözlemlendiğinde geri dönüşü olmayan ölüm olduğu varsayılır:
   • Rigor mortis (ölüm sertliği)
   • Başın kopması gibi ölümle sonuçlanan ciddi yaralanmalar
   • Vücut bütünlüğünün bozulması (kesilme veya çürümüşlük gibi durumlar)
3. Geçerli DNR veya POLST Formu: Hastanın, geçerli bir “Resüsitasyon Yapma İstememe” (DNR) emri ya da resüsitasyon istemediğini belirten bir POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) formu gibi belgelerinin bulunması (Türkiye için geçerli değil).

Bu kriterleri karşılamayan hastalar için, kalp durmasının niteliğine bağlı olarak, resüsitasyon mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. Travmatik mekanizmalarla meydana gelen hastane dışı kalp durmaları (OHCA), tıbbi nedenlerden kaynaklanan durmalardan farklı bir patofizyolojiye sahiptir ve bu nedenle ayrı bir değerlendirme gerektirir.

Travmatik Olmayan Kardiyopulmoner Arrestte Resüsitasyon

Travmatik olmayan kardiyopulmoner arrest (OHCA) vakalarında resüsitasyon başladığında, ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) elde etme şansı %7,2 ile %11 arasında değişmektedir. Araştırmalar, CPR süresi 10 dakikayı aştığında hayatta kalma oranının düştüğünü ve 30 dakika sonra hızla azaldığını göstermiştir. Bu düşük oranlar, hipoksiye bağlı nörolojik fonksiyon kaybı, kötü altta yatan patoloji veya optimal bakımın sağlanmasındaki zorluklarla ilişkilendirilmektedir.

Resüsitasyonun Sahada Sürdürülmesi

Sonuçlar, ambulansla taşınma sırasında yapılan CPR’nin, sahada yapılan CPR’den daha az etkili olabileceğini göstermektedir. Hareketli bir ambulans içinde CPR kalitesinin düşmesi nedeniyle, bazı EMS birimleri belirli bir süre sahada resüsitasyon yapma politikalarını benimsemiştir.

Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) Kriterleri

EMS personeli, tıbbi protokollere göre resüsitasyonu başlatır ve sürdürür. Ancak, resüsitasyonun sonlandırılması için kanıta dayalı kurallar da geliştirilmiştir. 2002 yılında ilk BLS (Temel Yaşam Desteği) sağlayıcılarına yönelik resüsitasyon sonlandırma kuralları önerilmiş, ardından ALS (İleri Yaşam Desteği) sağlayıcıları için ek rehberler geliştirilmiştir.

Resüsitasyonu sonlandırmak için kabul edilen kriterler:

1. Tanık olunmayan bir olay: EMS personelinin olayı doğrudan gözlemlememesi.
2. Şok edilebilir ritim tespit edilmemesi: AED veya elektronik monitörler tarafından şok gerektiren bir ritim saptanmaması.
3. ROSC elde edilememesi: Hastane dışı ortamda spontan dolaşımın geri dönmemesi.

Bu kriterler, hayatta kalma şansı olmadığı durumlarda %99’un üzerinde pozitif öngörü değeri sağlamaktadır.

ALS personeli, aşağıdaki tüm kriterler karşılanıyorsa resüsitasyonu sonlandırabilir:

1. Hasta 18 yaşından büyükse,
2. En az 20 dakika CPR uygulanmışsa,
3. Başlangıç ritmi asistol veya nabızsız elektriksel aktivite ise,
4. Ritim, resüsitasyon boyunca asistol veya nabızsız elektriksel aktivitede kalmaya devam ediyorsa,
5. ROSC elde edilmemişse,
6. Defibrilasyon yapılmamışsa,
7. ETCO2 değeri 10 mmHg’dan düşükse.

Gelecek Yönelimler

Yeni kanıtlar, acil servis ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gibi teknolojilerle belirli hastaların hayatta kalma şanslarının artabileceğini göstermektedir. Bu gelişmeleri izlemek ve protokolleri güncellemek, EMS ajansları ve tıbbi direktörler için kritik önemdedir.

Travmatik Kardiyopulmoner Arrestte Resüsitasyon

Travmatik kalp durması, dışarıda meydana gelen kalp durmasının (OHCA) patofizyolojisi, travma dışı kalp durmalarından farklıdır. Travma hastalarında kalp durması, genellikle doğrudan yaralanma veya hemorajik şok gibi mekanizmalar sonucu ortaya çıkar. Bu durum, tedavi yaklaşımlarını etkileyen yeni patolojilerle ilişkilidir.

Hayatta Kalma Oranları

Travma kaynaklı kalp durmalarında hayatta kalma oranları genellikle %2’nin altındadır. Yaşlı bireyler ve kronik komorbiditeleri olan hastalar, kalp durmasına yatkın olabilir; ancak travmatik olaylar, daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilir. NAEMSP, travma hastalarında resüsitasyonun durdurulması için kılavuzlar yayınlamıştır:

• Yaşamla Bağdaşmayan Yaralanmalar: Dekapsitasyon veya hemikorporektomi gibi durumlar.
• Uzun Süreli Kalp Duruşu: Apne, pulseless ve organizasyonel kardiyak aktivite olmadan, EMS personelinin varışında tespit edilen blunt veya delici travma hastaları.
• Diğer Yaşam Belirtilerinin Olmaması: EMS personelinin varışında, pulseless ve apneik olan delici travma hastaları, diğer yaşam belirtileri olmaksızın.

Resüsitasyonun Durdurulması

Travmatik hastalarda terminasyon of resuscitation (TOR) kriterleri üzerinde yapılan araştırmalar sınırlıdır, ancak NAEMSP-ASCOT güncellemesi, EMS ajanslarının TOR protokollerini uygulayabilmesi için yönlendirmeler sunmaktadır. EMS personelinin, hastaları makul bir sürede kesin tedaviye ulaştırma yeteneği, TOR kurallarının uygulanabilirliğini belirler.

Türkiye’de Hastane Öncesi Ölüm İlanı (Exitus Kararı) ile İlgili Tıbbi ve Hukuki Süreçler

1. Uluslararası Kılavuzlar ve Türkiye Uygulamaları

Türkiye’de hastane öncesi ölüm ilanı (exitus kararı) ile ilgili tıbbi ve hukuki süreçler, uluslararası kılavuzlardan belirgin şekilde farklılık göstermektedir. Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından yayımlanan 2015 kılavuzları, belirli klinik durumlarda resüsitasyonun başlatılmamasını önermektedir. Bu kılavuzlara göre, resüsitasyonun başlatılmaması gereken durumlar arasında kurtarıcının güvenliğini tehdit eden koşullar, geri dönüşü olmayan ölüm bulguları (örneğin, rigor mortis, fatal travmalar, vücut bütünlüğünün kaybı) ve geçerli bir “Resüsitasyon Yapma İstememe” (DNR) emri veya POLST belgesi yer almaktadır. Ancak, Türkiye’deki yasal düzenlemeler, bu konuda daha katı bir yaklaşım benimsemekte ve uluslararası kılavuzlardan farklı bir çerçeve sunmaktadır.

2. Türkiye’de Yasal Düzenlemeler

26 Mart 2009 tarihli ve 27181 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri ile Acil Tıp Teknisyenlerinin Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğ, İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin görev, yetki ve sorumluluklarını düzenlemektedir. Bu düzenlemede, İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin eksitus kararı verme yetkisi açıkça belirtilmemiştir. Bu durum, hastane dışındaki ölüm olaylarında, ölümün geri döndürülemeyen kesin klinik bulguları (örneğin, ölüm katılığı, ölü morlukları, dekapitasyon, transeksiyon, dekompozisyon) bulunan hastalara nasıl yaklaşılması gerektiğini gündeme getirmektedir.

12 Ocak 2016 tarihli ve 39942531 sayılı T.C. Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü yazısında, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 13’üncü maddesi doğrultusunda, bir şahsın ahvali bedeniye ve akliyesi hakkında rapor tanzimine münhasıran bu kanunla icrayı sanata salahiyeti olan tabiplerin yetkili olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, 07 Aralık 2006 tarihli ve 26369 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ambulans ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği’nin 31. maddesinin h fıkrası, olağandışı durumlar hariç, hiçbir ambulans ve acil sağlık aracının cenaze nakli amacıyla kullanılamayacağını belirtmektedir. Bu düzenlemeler ışığında, eksitus kararının yalnızca yetkili tabipler tarafından verilebileceği, ambulansların cenaze nakli amacıyla kullanılamayacağı ve İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin eksitus kararı veremeyeceği göz önüne alındığında, olay yerine giden ilk ve acil bakım teknikerlerinin kesin ölüm bulguları bulunan hastalara (örneğin, dekapitasyon) acil bakım protokollerini uygulayarak yeniden canlandırma işlemlerine başlaması gerekmektedir.

3. Uygulama ve Etik Sorunlar

T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 12 Ocak 2016 tarihli yazısında belirtilen genelgeye göre, olay yerinde eksitus kararı verilmeden önce yeniden canlandırma uygulamasına başlanmalı ve hastalar hastaneye nakil edilmelidir. Olay yerine giden ambulans ekipleri, hastayı hastaneye nakil esnasında devam eden resüsitasyon işlemlerine yönlendirilir ve eksitus (ölüm) kararı hastanede hekimler tarafından verilir. Yani 112 ekibi doktorlu ekip olsa bile CPR’a başlanmış veya başlamış ise CPR’a devam etmek zorunda ve hastaneye nakil etmek zorundadır. Bu uygulama, adli durumlar ve kesin ölüm bulguları olan vakalarda sahada uygulanmasını zorlaştırmıştır.

Mevcut uygulama esnetilerek, ölüm raporu düzenlenmiş durumlar haricinde olay yerinde arrest gelişen vakalara yönelik olarak ambulans ekiplerinin yeniden canlandırma uygulamasını başlatması gerekmektedir. Bu durum, bazı etik sorunlara yol açmakta ve dekapitasyon gibi geri dönüşü olmayan durumlarda yeniden canlandırma protokollerinin uygulanması, hayatın olağan akışına uygunluk açısından sorgulanmaktadır.

Travmatik kalp durmasında resüsitasyon sürecinin optimize edilmesi için daha fazla araştırma gerekmektedir. Hastane öncesi tıbbi direktörleri ve diğer paydaşlar, hasta ve toplulukların en iyi yararına olacak uygulamaları geliştirmek için çalışmaya devam etmelidir. Bu, travma hastalarına yönelik standart TOR kurallarının etkinliğini artırmak için önemlidir.

Mevcut kılavuzlara göre, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) durumlarında resüsitasyonun ne kadar süre devam etmesi gerektiğine dair net bir zaman aralığı vermekten kaçınılmakta, çünkü her vaka kendine özgüdür ve duruma göre değişiklik gösterebilir. Ancak genel olarak kabul edilen bazı yaklaşımlar şunlardır:

1. NAEMSP (National Association of EMS Physicians) Kılavuzları: Mevcut NAEMSP kılavuzları, sahada resüsitasyon süresi için belirli bir minimum süre önermez. Bunun yerine, resüsitasyonun sonlandırılması kararı klinik göstergelere, duruma özgü faktörlere ve profesyonel yargıya dayanmalıdır.
2. 2003 NAEMSP ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi Kılavuzları: Bu kılavuzlar, resüsitasyon çabalarının sonlandırılmasından önce sahada en az 20 dakika CPR yapılmasını önerir. Yani, kalp ritmi geri dönmedikçe veya başka bir müdahale gerekmiyorsa, 20 dakika boyunca resüsitasyon sürdürülmelidir.
3. Sahada 30-60 Dakika Süreli Resüsitasyon: Bazı vakalarda, resüsitasyonun 30 veya 60 dakika süresince devam etmesi uygun olabilir, ancak bu süreler sabit minimum süreler değildir. Resüsitasyonun sonlandırılması kararı genellikle diğer kriterler (hayat belirtisi olmaması, kalp aktivitesinin olmaması, ROSC’nin elde edilememesi gibi) ile birlikte değerlendirilmelidir.
4. Türkiye İçin Sonuç ve Öneriler: Türkiye’deki mevcut mevzuat, paramediklerin (İlk ve Acil Yardım Teknikerleri) hastane öncesi ölümleri tespit etme yetkisini sınırlandırmakta ve bu kararın yalnızca hekimler tarafından verilmesini öngörmektedir. Ancak, özellikle A2 tipi ambulanslarda sadece paramedik bulunması durumunda, bu düzenlemeler hem tıbbi ilkeler hem de bazı etik kaygılar doğurabilir. Özellikle travmatik ölüm durumları (dekapitasyon gibi) gibi geri dönüşü olmayan vakalarda paramediklerin canlandırma uygulamak zorunda kalması, hayatın olağan akışına uygun olmayan sonuçlar doğurabilir.

Öneriler:

1. Mevzuatın Güncellenmesi: Türkiye’deki acil sağlık hizmetleri alanında, paramediklerin hastane öncesi ölüm kararı verme yetkisine sahip olmaları yönünde bir düzenleme yapılmalıdır. Bu düzenleme, sadece belirli kriterler ve durumlar için geçerli olmalı ve 112 Komuta Kontrol Merkezi’ndeki danışman hekimin onayı ile sınırlı olmalıdır.
2. Eğitim ve Standartlar: Paramediklerin eksitus kararı verebilmesi için, ileri düzeyde eğitim programları ve standartlar geliştirilmelidir. Bu eğitimler, hangi durumlarda müdahalenin gereksiz olduğuna dair net kriterler içermelidir.
3. Tıbbi ve Etik Uyum: Eksitus kararı verme süreci, tıbbi etik ilkelerle uyumlu olmalıdır. Paramedikler, geri dönüşü olmayan ölüm belirtilerine sahip hastalar için (örneğin travmatik dekapitasyon, rigor mortis) canlandırma işlemi yapmaya zorlanmamalıdır.
4. Sağlık Bakanlığı Tebliğinin Gözden Geçirilmesi: Sağlık Bakanlığı’nın 399425 sayılı tebliği, paramediklerin yetki alanları konusunda açık ve net düzenlemeler içermelidir. Bu tebliğin revize edilerek, gerçek sahadaki ihtiyaçlara ve uygulamalara uygun hale getirilmesi gerekmektedir.

Bu öneriler, hem sağlık personelinin sahadaki yükünü hafifletecek hem de etik olmayan uygulamaların önüne geçerek sağlık sisteminin daha etkin ve verimli işlemesine katkı sağlayacaktır.

Genel olarak, hasta için ROSC (spontan dolaşımın geri dönmesi) şansı bulunuyorsa, resüsitasyon çabalarının sürdürülmesi tavsiye edilir. Ancak resüsitasyonun sonlandırılması kararı, olay yerine, klinik duruma ve profesyonel değerlere göre esnek olmalıdır.