112 Acil Sağlık Hizmetleri (EMS) personeli, genellikle hastane dışında kritik hastaların bakımını başlatan ilk sağlık çalışanlarıdır. Hastalarla ilk teması kuran bu ekipler, tıbbi ve etik açıdan zor kararlarla karşılaşabilirler, özellikle de kritik hastalar peri-arrest veya kardiyak arrest durumundayken. Bu durumlar, kardiyopulmoner resüsitasyona (CPR) başlamak ya da ölümün gerçekleştiğini belirlemek veya aktif ancak sonuçsuz bir resüsitasyonu sonlandırmak gibi kararları içerir. Katkılarından dolayı Paramedik Ömer Öztürk’e teşekkür ederiz.
Nabzı olmayan veya nefes almayan hastalara yönelik geleneksel yaklaşımlar, bu hastaların en yakın hastaneye mümkün olduğunca hızlı taşınması ve ambulansta tıbbi bakımın yapılması yönündedir. Ancak paramedikal alandaki son gelişmeler ve sonuçlara dayalı veriler, bu geleneksel yaklaşımların etkinliğini sorgulamaktadır. Çalışmalar, hastane öncesi sahada yapılan kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR), spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) sağlanana kadar sahada devam edilmesinin hastanın bakımını optimize edebileceğini göstermektedir. Hareket halindeki ambulansta yüksek kaliteli CPR yapmak zor olabilmektedir ve hızla seyreden bir araçta yapılan CPR, etkinliğini yitirebilir. Yüksek kaliteli CPR sağlamak (ideal kompresyon kalitesi, minimum “ellerin teması olmadığı” süre ve müdahaleleri gerçekleştirmek için en uygun koşullar), ROSC sağlandığında taşıma işleminin başlatılmasıyla daha iyi sonuçlar verebilir.
CPR uygulamalarındaki bu gelişmelere rağmen, hem hastane öncesi hem de hastane içi CPR sonuçları hala zayıftır. Araştırmalar, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) geçiren hastaların yalnızca %11‘inden azının hastaneden taburcu olabildiğini, nörolojik olarak iyi durumda hayatta kalanların ise tüm OHCA hastalarının sadece %2 ila %9‘u arasında olduğunu göstermektedir.
Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da her yıl yaklaşık 400.000 OHCA olayı gerçekleşmektedir. Resüsitasyona başlama ve devam etme süresi konusunda karar vermek, CPR’ın başarılı olma olasılığı çok düşük olan hastaların nakledilmemesi kararının potansiyel faydalarını ortaya koymuştur. Bu faydalar şu şekilde özetlenebilir:
Hastalar
Araştırmalar, yüksek kaliteli CPR’nin spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) sağlanmasındaki önemini ve nakil sırasında bu kaliteyi korumanın zorluklarını ortaya koymaktadır. Hemen nakil yapmak yerine olay yerinde kalıp CPR uygulamak, hastanın bakım kalitesini artırabilir.
112 (EMS) Personeli
Tıbbi acil durumlara müdahale etmek ve hastaları taşımak riskli olabilir. Ulusal Karayolu Trafik Güvenliği İdaresi (NHTSA), ambulans kazalarının yaklaşık %59.6’sının tıbbi acil duruma yanıt verirken meydana geldiğini göstermektedir. Ayrıca, acil durum ışıkları ve sirenleri kullanılan acil müdahalelerde, ambulansların kazaya karışma olasılığı acil olmayan durumlara göre neredeyse iki kat daha fazladır.
Toplum
Ulusal EMS Hekimleri Birliği (NAEMSP), ambulansların kaynak kullanımının toplum üzerindeki etkilerini vurgulamaktadır. Ambulanslar bir hastayı taşırken, başka acil durumlar için kullanılamaz hale gelir ve bu durum, diğer hastalar için acil müdahalede gecikmelere yol açabilir.
Sonuç olarak, CPR kalitesine ilişkin veriler geliştikçe, hastaları sahada tedavi etmek ve ROSC sağlandığında taşımak ile hemen nakletmek arasında daha bilinçli kararlar verilecektir. Protokoller, en güncel verileri ve yerel kaynak bilgilerini dikkate alarak oluşturulmalı, böylece hastalar için en büyük fayda sağlanmalıdır.
Etik
Birçok tıp etiği uzmanı, hasta özerkliğinin hasta bakımında en önemli unsur olduğunu savunmuştur. Ancak, bir hasta tepkisiz olduğunda, sağlık sağlayıcıları, hastanın çıkarları doğrultusunda müdahalelerin zorunlu veya acil onay ile yapılması gerektiği varsayımıyla karar alır. Eğer hasta için önceden verilmiş bir resüsitasyon yapma istememe ((DNAR – Do Not Attempt Resuscitation) emri veya yaşamı sürdüren tedavi için tıbbi emri (POLST/MOLST) yoksa, CPR’ye başlama veya sonlandırma kararı, hastanın yararına olacak şekilde ve hastaya, EMS personeline veya topluma zarar vermeme etik ilkeleri doğrultusunda alınır. Ancak, bakımı başlatmak için kaynakları kullanmanın bazı sakıncaları ve olası zararları da vardır.
Resüsitasyon protokollerinin bir amacı, hayatta kalma olasılığı düşük veya fayda sağlamayacak durumları tanımlamaktır. Genel olarak, 1990’dan beri bir tıbbi müdahalenin hayatta kalma faydası %1’in altındaysa bu müdahale tıbbi olarak faydasız kabul edilmektedir. Bu eşik, tıbbi müdahalelerin fayda-zarar dengesini değerlendirmede makul bir karar noktası olarak kullanılmaya devam etmektedir. Daha önce tartışıldığı gibi, belirli türdeki kalp durması hastalarını taşımamanın faydaları büyüktür. CPR uygulaması yapılan bir hastanın nakli sırasında EMS personelinin, hastanın ve diğer insanların kazaya maruz kalma riski de bir tehlike arz eder.
Ayrıca, hayatta kalma şansı son derece düşük olan hastalara müdahale başlatmak, hastaların aileleri için etik, ahlaki ve duygusal sorunlar yaratabilir. Bu nedenle, faydalı sonuçların potansiyeli, oluşabilecek olumsuz yönlerle dikkatlice karşılaştırılmalıdır. Çoğu EMS ajansı, Amerikan Kalp Derneği (AHA), NAEMSP, Amerikan Cerrahlar Koleji (ACS) ve Amerikan Acil Tıp Doktorları Koleji (ACEP) kılavuzlarıyla uyumlu protokoller geliştirmiştir.
Pediatri
Hastane dışı pediatrik ölümler, Amerika Birleşik Devletleri’nde tüm pediatrik ölümlerin yaklaşık üçte birini oluşturur. Pediatrik acil tıp hizmetlerine (EMS) yapılan çağrıların yaklaşık %2’si, hastane dışı kalp durmasından (OHCA) kaynaklanmaktadır. Pediatrik acil servislerindeki tedavi ve taşıma uygulamalarındaki gelişmelere rağmen, pediatrik OHCA’nın sonuçları hâlâ büyük ölçüde kötü olmaya devam etmektedir:
- 0-1 yaş: %3,3
- 1-11 yaş: %10,5
- 12-19 yaş: %15,8
Bu düşük başarı oranları, özellikle kötü sonuçları öngören belirtilerle gelen hastalar için, hastaneye nakilden önce belirli sürelerde yapılan CPR müdahalelerinin ardından resüsitasyonu sonlandırma konusunda kılavuzların geliştirilmesine yönelik artan bir ilgiye yol açmıştır. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda resüsitasyonu durdurma konusunda sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında yaygın bir isteksizlik devam etmektedir. Bu isteksizliğin birkaç nedeni olabilir, örneğin:
- OHCA sonuçlarına dair farkındalık eksikliği,
- Aile üyeleriyle pediatrik ölüm hakkında konuşma korkusu,
- Ailenin duygusal tepkisi ve yaşam kurtarıcı müdahalelerin sürdürülmesini istemesi,
- Sağlayıcıların, çocuk ölümüne ilişkin sorumluluk korkusu.
Tüm bu zorluklar göz önüne alındığında, pediatrik hastalar için hastane öncesi ortamda resüsitasyonu durdurmaya dair kabul edilen bir kılavuz hâlâ bulunmamaktadır. Araştırmalar bu alanda devam etmektedir, ancak karar verme süreçleri hâlâ zorluklarla doludur ve klinik karar alma aşamasında dikkatli bir yaklaşım gerektirir.
Resüsitasyonun Başlatılması
112 (EMS) personeli, genellikle ölü ilan etme yetkisine sahip değildir. Ancak nabzı olmayan bir hastaya ulaştıklarında, ölümün gerçekleşip gerçekleşmediğini değerlendirmek zorunda kalabilirler. 2015 Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzlarına göre, EMS sağlayıcılarının bazı durumlarda resüsitasyon başlatmamaları önerilmektedir:
- Kurtarıcıyı Tehlikeye Atan Durumlar: CPR girişimlerinin, kurtarıcıyı ciddi yaralanma veya ölüm riski altına sokacağı durumlar.
- Geri Dönüşü Olmayan Ölümün Klinik Bulguları: Aşağıdaki durumlar gözlemlendiğinde geri dönüşü olmayan ölüm olduğu varsayılır:
- Rigor mortis (ölüm sertliği)
- Başın kopması gibi ölümle sonuçlanan ciddi yaralanmalar
- Vücut bütünlüğünün bozulması (kesilme veya çürümüşlük gibi durumlar)
- Geçerli DNR veya POLST Formu: Hastanın, geçerli bir “Resüsitasyon Yapma İstememe” (DNR) emri ya da resüsitasyon istemediğini belirten bir POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) formu gibi belgelerinin bulunması (Türkiye için geçerli değil).
Bu kriterleri karşılamayan hastalar için, kalp durmasının niteliğine bağlı olarak, resüsitasyon mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. Travmatik mekanizmalarla meydana gelen hastane dışı kalp durmaları (OHCA), tıbbi nedenlerden kaynaklanan durmalardan farklı bir patofizyolojiye sahiptir ve bu nedenle ayrı bir değerlendirme gerektirir.
Travmatik Olmayan Kardiyopulmoner Arrestte Resüsitasyon
Travmatik olmayan kardiyopulmoner arrest (OHCA) vakalarında resüsitasyon başladığında, ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) elde etme şansı %7,2 ile %11 arasında değişmektedir. Araştırmalar, CPR süresi 10 dakikayı aştığında hayatta kalma oranının düştüğünü ve 30 dakika sonra hızla azaldığını göstermiştir. Bu düşük oranlar, hipoksiye bağlı nörolojik fonksiyon kaybı, kötü altta yatan patoloji veya optimal bakımın sağlanmasındaki zorluklarla ilişkilendirilmektedir.
Resüsitasyonun Sahada Sürdürülmesi
Sonuçlar, ambulansla taşınma sırasında yapılan CPR’nin, sahada yapılan CPR’den daha az etkili olabileceğini göstermektedir. Hareketli bir ambulans içinde CPR kalitesinin düşmesi nedeniyle, bazı EMS birimleri belirli bir süre sahada resüsitasyon yapma politikalarını benimsemiştir.
Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) Kriterleri
EMS personeli, tıbbi protokollere göre resüsitasyonu başlatır ve sürdürür. Ancak, resüsitasyonun sonlandırılması için kanıta dayalı kurallar da geliştirilmiştir. 2002 yılında ilk BLS (Temel Yaşam Desteği) sağlayıcılarına yönelik resüsitasyon sonlandırma kuralları önerilmiş, ardından ALS (İleri Yaşam Desteği) sağlayıcıları için ek rehberler geliştirilmiştir.
Resüsitasyonu sonlandırmak için kabul edilen kriterler:
- Tanık olunmayan bir olay: EMS personelinin olayı doğrudan gözlemlememesi.
- Şok edilebilir ritim tespit edilmemesi: AED veya elektronik monitörler tarafından şok gerektiren bir ritim saptanmaması.
- ROSC elde edilememesi: Hastane dışı ortamda spontan dolaşımın geri dönmemesi.
Bu kriterler, hayatta kalma şansı olmadığı durumlarda %99’un üzerinde pozitif öngörü değeri sağlamaktadır.
ALS personeli, aşağıdaki tüm kriterler karşılanıyorsa resüsitasyonu sonlandırabilir:
- Hasta 18 yaşından büyükse,
- En az 20 dakika CPR uygulanmışsa,
- Başlangıç ritmi asistol veya nabızsız elektriksel aktivite ise,
- Ritim, resüsitasyon boyunca asistol veya nabızsız elektriksel aktivitede kalmaya devam ediyorsa,
- ROSC elde edilmemişse,
- Defibrilasyon yapılmamışsa,
- ETCO2 değeri 10 mmHg’dan düşükse.
Gelecek Yönelimler
Yeni kanıtlar, acil servis ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) gibi teknolojilerle belirli hastaların hayatta kalma şanslarının artabileceğini göstermektedir. Bu gelişmeleri izlemek ve protokolleri güncellemek, EMS ajansları ve tıbbi direktörler için kritik önemdedir.
Travmatik Kardiyopulmoner Arrestte Resüsitasyon
Travmatik kalp durması, dışarıda meydana gelen kalp durmasının (OHCA) patofizyolojisi, travma dışı kalp durmalarından farklıdır. Travma hastalarında kalp durması, genellikle doğrudan yaralanma veya hemorajik şok gibi mekanizmalar sonucu ortaya çıkar. Bu durum, tedavi yaklaşımlarını etkileyen yeni patolojilerle ilişkilidir.
Hayatta Kalma Oranları
Travma kaynaklı kalp durmalarında hayatta kalma oranları genellikle %2’nin altındadır. Yaşlı bireyler ve kronik komorbiditeleri olan hastalar, kalp durmasına yatkın olabilir; ancak travmatik olaylar, daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilir. NAEMSP, travma hastalarında resüsitasyonun durdurulması için kılavuzlar yayınlamıştır:
- Yaşamla Bağdaşmayan Yaralanmalar: Dekapsitasyon veya hemikorporektomi gibi durumlar.
- Uzun Süreli Kalp Duruşu: Apne, pulseless ve organizasyonel kardiyak aktivite olmadan, EMS personelinin varışında tespit edilen blunt veya delici travma hastaları.
- Diğer Yaşam Belirtilerinin Olmaması: EMS personelinin varışında, pulseless ve apneik olan delici travma hastaları, diğer yaşam belirtileri olmaksızın.
Resüsitasyonun Durdurulması
Travmatik hastalarda terminasyon of resuscitation (TOR) kriterleri üzerinde yapılan araştırmalar sınırlıdır, ancak NAEMSP-ASCOT güncellemesi, EMS ajanslarının TOR protokollerini uygulayabilmesi için yönlendirmeler sunmaktadır. EMS personelinin, hastaları makul bir sürede kesin tedaviye ulaştırma yeteneği, TOR kurallarının uygulanabilirliğini belirler.
Türkiye’de Hastane Öncesi Ölüm İlanı (Exitus Kararı) ile İlgili Tıbbi ve Hukuki Süreçler
- Uluslararası Kılavuzlar ve Türkiye Uygulamaları
Türkiye’de hastane öncesi ölüm ilanı (exitus kararı) ile ilgili tıbbi ve hukuki süreçler, uluslararası kılavuzlardan belirgin şekilde farklılık göstermektedir. Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından yayımlanan 2015 kılavuzları, belirli klinik durumlarda resüsitasyonun başlatılmamasını önermektedir. Bu kılavuzlara göre, resüsitasyonun başlatılmaması gereken durumlar arasında kurtarıcının güvenliğini tehdit eden koşullar, geri dönüşü olmayan ölüm bulguları (örneğin, rigor mortis, fatal travmalar, vücut bütünlüğünün kaybı) ve geçerli bir “Resüsitasyon Yapma İstememe” (DNR) emri veya POLST belgesi yer almaktadır. Ancak, Türkiye’deki yasal düzenlemeler, bu konuda daha katı bir yaklaşım benimsemekte ve uluslararası kılavuzlardan farklı bir çerçeve sunmaktadır.
- Türkiye’de Yasal Düzenlemeler
26 Mart 2009 tarihli ve 27181 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri ile Acil Tıp Teknisyenlerinin Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğ, İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin görev, yetki ve sorumluluklarını düzenlemektedir. Bu düzenlemede, İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin eksitus kararı verme yetkisi açıkça belirtilmemiştir. Bu durum, hastane dışındaki ölüm olaylarında, ölümün geri döndürülemeyen kesin klinik bulguları (örneğin, ölüm katılığı, ölü morlukları, dekapitasyon, transeksiyon, dekompozisyon) bulunan hastalara nasıl yaklaşılması gerektiğini gündeme getirmektedir.
12 Ocak 2016 tarihli ve 39942531 sayılı T.C. Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü yazısında, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 13’üncü maddesi doğrultusunda, bir şahsın ahvali bedeniye ve akliyesi hakkında rapor tanzimine münhasıran bu kanunla icrayı sanata salahiyeti olan tabiplerin yetkili olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, 07 Aralık 2006 tarihli ve 26369 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ambulans ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği’nin 31. maddesinin h fıkrası, olağandışı durumlar hariç, hiçbir ambulans ve acil sağlık aracının cenaze nakli amacıyla kullanılamayacağını belirtmektedir. Bu düzenlemeler ışığında, eksitus kararının yalnızca yetkili tabipler tarafından verilebileceği, ambulansların cenaze nakli amacıyla kullanılamayacağı ve İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin eksitus kararı veremeyeceği göz önüne alındığında, olay yerine giden ilk ve acil bakım teknikerlerinin kesin ölüm bulguları bulunan hastalara (örneğin, dekapitasyon) acil bakım protokollerini uygulayarak yeniden canlandırma işlemlerine başlaması gerekmektedir.
- Uygulama ve Etik Sorunlar
T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 12 Ocak 2016 tarihli yazısında belirtilen genelgeye göre, olay yerinde eksitus kararı verilmeden önce yeniden canlandırma uygulamasına başlanmalı ve hastalar hastaneye nakil edilmelidir. Olay yerine giden ambulans ekipleri, hastayı hastaneye nakil esnasında devam eden resüsitasyon işlemlerine yönlendirilir ve eksitus (ölüm) kararı hastanede hekimler tarafından verilir. Bu uygulama, adli durumlar ve kesin ölüm bulguları olan vakalarda sahada uygulanmasını zorlaştırmıştır.
Mevcut uygulama esnetilerek, ölüm raporu düzenlenmiş durumlar haricinde olay yerinde arrest gelişen vakalara yönelik olarak ambulans ekiplerinin yeniden canlandırma uygulamasını başlatması gerekmektedir. Bu durum, bazı etik sorunlara yol açmakta ve dekapitasyon gibi geri dönüşü olmayan durumlarda yeniden canlandırma protokollerinin uygulanması, hayatın olağan akışına uygunluk açısından sorgulanmaktadır.
Travmatik kalp durmasında resüsitasyon sürecinin optimize edilmesi için daha fazla araştırma gerekmektedir. Hastane öncesi tıbbi direktörleri ve diğer paydaşlar, hasta ve toplulukların en iyi yararına olacak uygulamaları geliştirmek için çalışmaya devam etmelidir. Bu, travma hastalarına yönelik standart TOR kurallarının etkinliğini artırmak için önemlidir.
Mevcut kılavuzlara göre, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) durumlarında resüsitasyonun ne kadar süre devam etmesi gerektiğine dair net bir zaman aralığı vermekten kaçınılmakta, çünkü her vaka kendine özgüdür ve duruma göre değişiklik gösterebilir. Ancak genel olarak kabul edilen bazı yaklaşımlar şunlardır:
- NAEMSP (National Association of EMS Physicians) Kılavuzları: Mevcut NAEMSP kılavuzları, sahada resüsitasyon süresi için belirli bir minimum süre önermez. Bunun yerine, resüsitasyonun sonlandırılması kararı klinik göstergelere, duruma özgü faktörlere ve profesyonel yargıya dayanmalıdır.
- 2003 NAEMSP ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi Kılavuzları: Bu kılavuzlar, resüsitasyon çabalarının sonlandırılmasından önce sahada en az 20 dakika CPR yapılmasını önerir. Yani, kalp ritmi geri dönmedikçe veya başka bir müdahale gerekmiyorsa, 20 dakika boyunca resüsitasyon sürdürülmelidir.
- Sahada 30-60 Dakika Süreli Resüsitasyon: Bazı vakalarda, resüsitasyonun 30 veya 60 dakika süresince devam etmesi uygun olabilir, ancak bu süreler sabit minimum süreler değildir. Resüsitasyonun sonlandırılması kararı genellikle diğer kriterler (hayat belirtisi olmaması, kalp aktivitesinin olmaması, ROSC’nin elde edilememesi gibi) ile birlikte değerlendirilmelidir.
- Türkiye İçin Sonuç ve Öneriler: Türkiye’deki mevcut mevzuat, paramediklerin (İlk ve Acil Yardım Teknikerleri) hastane öncesi ölümleri tespit etme yetkisini sınırlandırmakta ve bu kararın yalnızca hekimler tarafından verilmesini öngörmektedir. Ancak, özellikle A2 tipi ambulanslarda sadece paramedik bulunması durumunda, bu düzenlemeler hem tıbbi ilkeler hem de bazı etik kaygılar doğurabilir. Özellikle travmatik ölüm durumları (dekapitasyon gibi) gibi geri dönüşü olmayan vakalarda paramediklerin canlandırma uygulamak zorunda kalması, hayatın olağan akışına uygun olmayan sonuçlar doğurabilir.
Öneriler:
- Mevzuatın Güncellenmesi: Türkiye’deki acil sağlık hizmetleri alanında, paramediklerin hastane öncesi ölüm kararı verme yetkisine sahip olmaları yönünde bir düzenleme yapılmalıdır. Bu düzenleme, sadece belirli kriterler ve durumlar için geçerli olmalı ve 112 Komuta Kontrol Merkezi’ndeki danışman hekimin onayı ile sınırlı olmalıdır.
- Eğitim ve Standartlar: Paramediklerin eksitus kararı verebilmesi için, ileri düzeyde eğitim programları ve standartlar geliştirilmelidir. Bu eğitimler, hangi durumlarda müdahalenin gereksiz olduğuna dair net kriterler içermelidir.
- Tıbbi ve Etik Uyum: Eksitus kararı verme süreci, tıbbi etik ilkelerle uyumlu olmalıdır. Paramedikler, geri dönüşü olmayan ölüm belirtilerine sahip hastalar için (örneğin travmatik dekapitasyon, rigor mortis) canlandırma işlemi yapmaya zorlanmamalıdır.
- Sağlık Bakanlığı Tebliğinin Gözden Geçirilmesi: Sağlık Bakanlığı’nın 399425 sayılı tebliği, paramediklerin yetki alanları konusunda açık ve net düzenlemeler içermelidir. Bu tebliğin revize edilerek, gerçek sahadaki ihtiyaçlara ve uygulamalara uygun hale getirilmesi gerekmektedir.
Bu öneriler, hem sağlık personelinin sahadaki yükünü hafifletecek hem de etik olmayan uygulamaların önüne geçerek sağlık sisteminin daha etkin ve verimli işlemesine katkı sağlayacaktır.
Genel olarak, hasta için ROSC (spontan dolaşımın geri dönmesi) şansı bulunuyorsa, resüsitasyon çabalarının sürdürülmesi tavsiye edilir. Ancak resüsitasyonun sonlandırılması kararı, olay yerine, klinik duruma ve profesyonel değerlere göre esnek olmalıdır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541113/
- https://acilci.net/hastane-oncesi-kardiyak-arrestlerde-resusitasyonu-sonlandirma-karari/
- Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2015 Kılavuzları
- 26 Mart 2009 tarihli ve 27181 sayılı Resmi Gazete
- 12.01.2016 tarihli ve 39942531 sayılı Sağlık Bakanlığı Yazısı
- 07/12/2006 tarihli ve 26369 sayılı Resmi Gazete
