Anevrizma, arter duvar çapının normal çapından 1,5 kat daha fazla genişlemesidir. Anevrizmalar aort damarında ya da bu dallardan çıkan arter dallarının herhangi bir yerinde oluşabilirler. Bununla birlikte, en yaygın olarak karnın içinden geçen kısım olan abdominal aortta görülür ve Abdominal Aort Anevrizması (AAA) olarak adlandırılır.
Anevrizmalar aort damarında ya da bu dallardan çıkan arter dallarının herhangi bir yerinde oluşabilirler. Bununla birlikte, en yaygın olarak karnın içinden geçen kısım olan abdominal aortta görülür ve Abdominal Aort Anevrizması olarak adlandırılır.
En yaygın ikinci aort anevrizması ise göğüs bölgesindeki aortta görülen torasik aort anevrizmalarıdır. Aort kalpten çıkarak bir U şekli çizerek karın hizasına doğru iner. Torasik aort anevrizmaları aort kökü, çıkan aort, aortik kemer (ark) veya inen aort dahil olmak üzere aortun göğüs içindeki kısmının her yerinde görülebilir, bununla birlikte en yaygın görüldüğü kısım çıkan (asendan) aorttadır ve Asendan Aort Anevrizması olarak adlandırılır. Anevrizmalar tehlikelidir, çünkü rüptüre olabilir ve mortal seyrederler.
Abdominal aort anevrizma (AAA)’sı; subdiyafragmatik aortun normal yapısını kaybetmesi sonucu meydana gelen damar duvarında lokalize zayıflık ve damar çapının 1.5 katından daha fazla anormal dilatasyonu ile kendini gösteren ilerleyici bir damar hastalığıdır.
Aort beş farklı tabakadan oluşur.
İçten dışa doğru;
- Tunica intima: Endotel hücrelerinden oluşur.
- İnternal elastik lamina: Elastik liflerden oluşur.
- Tunica media: Elastik doku, proteoglikan ve düz kaslardan oluşarak aort duvarına şeklini verir.
- Eksternal elastik lamina.
- Tunica Advensiya: Kollagen liflerden oluşur.
Aortun media tabakasıyla beraber dış yarısının beslenmesi ve oksijenlenmesi vasa vasorumlar ile sağlanır. İnfrarenal aortanın media tabakasında vasa vasorum yoktur. Beslenme lümenden diffüzyon yolu ile sağlanır. Aterosklerozis intimal kalınlaşma sonucunda diffüzyonu bozar. Gelişen hipoksemi tunica mediadaki elastik yapılarda dejenerasyona neden olarak duvarı zayıflatır ve anevrizma gelişimine zemin hazırlar. Elastin aortada anevrizma oluşumuna karşı başlıca yük taşıyıcı komponentir. Kollajen ise anevrizma oluşumundan sonra rüptürü önlemede en önemli görevi üstlenir. Kollajen ve elastinin proksimal aortadan abdominal aort ve distaline gittikçe azalır. Bu durum infrarenal aortadaki anevrizma sıklığını açıklamaktadır.
Gerçek anevrizmalar: Anevrizma kesesinin duvarı, arter duvarının tüm tabakalarını içine alır (intima, media, adventisya). İkiye ayrılır.
a) Fusiform: Damar duvarı simetrik ve homojen olarak genişlemiştir.
b) Sakküler: Anevrizmanın bir ağzı vardır ve dışarıya doğru uzayan bir cep görünümündedir. Media tabakasının incelmesi ile oluşur.
Dissekan Anevrizmalar: Aort içindeki kanın intimadaki bir yırtıktan media tabakası içerisine doğru girip basınçlı kan ile media tabakasının ayrılarak intima ile adventisya arasına kan dolmasıyla oluşurlar.
Yalancı Anevrizmalar: Travma nedeniyle damar duvarının yırtılarak, yırtılan damardan çıkan kanın çevre dokular, fibröz doku ve trombüs ile sınırlanması ve böylece bir anevrizma kesesi oluşmasına denir.
Çoğunlukla sebep bilinmemektedir. Aşağıda risk faktörleri belirtilmiştir. Küçük anevrizmalar (3 ile 5 cm) 0,2 ila 0,3 cm/yıl genişleme gösterirken ve 5 cm’den büyük olanlar ise 0,3 ile 0,5 cm/yıl genişlerler. Aort duvarındaki basınç yani duvar gerilimi anevrizmanın yarıçapı ile doğru orantılıdır. Buna göre daha büyük anevrizmaların rüptür riski küçük anevrizmalara göre daha yüksektir ve hipertansiyon varlığı da bu risk daha da artmaktadır.
- Ateroskleroz (en yaygın)
- Sigara içme
- İleri yaş
- Erkek cinsiyet
- Beyaz ırk
- Ailede AAA öyküsü
- Hipertansiyon
- Hiperkolesterolemi
- Önceden aort diseksiyonu
- Diğer nedenler arasında: kistik medial nekroz, sifiliz, HIV ve bağ dokusu hastalıkları (Ehlers-Danlos, Marfan, Loeys-Dietz sendromları) yer alır.
AAA Rüptürünün Risk Faktörleri
• Anevrizmanın çapı
• KOAH
• Sigara
• Yaş
• Ağrının varlığı
• Renal yetmezlik
Otopsi çalışmalarına göre anevrizmaların sıklığı %0,5 ile %3 arasında değişmektedir. Abdominal aort anevrizmalarının insidansı 60 yaşından sonra artar ve yedinci ve sekizinci dekatlarda zirve yapar. Beyaz erkekler abdominal aort anevrizması geliştirme açısından en yüksek riske sahiptir. Ultrason kullanımının artmasıyla birlikte, abdominal aort anevrizmalarının saptanması yaygın hale gelmiştir. Sigara içenlerde ve yaşlı beyaz erkeklerde daha yaygın olma eğilimindedirler.
Abdominal aort anevrizmalarının çoğu, alakasız başka bir patolojinin tetkik edilmesi sırasında tesadüfen saptanır. Çoğu birey asemptomatiktir. Aslına bakacak olursak tüm anevrizmaların %75’i asemptomatiktir. Karnın palpasyonu genellikle hassas olmayan, pulsatil bir karın kitlesini ortaya çıkarır. Obezite pulsatif kitleyi maskeleyebilir. Büyüyen anevrizmalar karın, yan veya sırt ağrısı semptomlarına neden olabilir. Bitişik iç organların sıkışması gastrointestinal (GI) veya renal belirtilere neden olabilir. Femoral nabızlar genellikle normaldir.
Abdominal aort anevrizmasının rüptüre olması (yırtılması) yaşamı tehdit eder ve prezentasyonu hafiften dramatike kadar değişebilir. Rüptür gelişen bazı hastalarda anevrizma çevresinde ve içinde oluşan oluşan tromboz, çevre dokular ile kendini sınırlar ve hasta normal vital bulgulara sahip olabilir. Ancak hızlı direkt olarak karın içine rüptüre olduğunda hemorajik şok nedeniyle hasta hastaneye ulaşamaz bile. Hastaneye ulaşan arrest olmayan hastalar şokta, genellikle yaygın karın ağrısı ve şişkinlik ile başvurabilirler.
Fizik muayenede, hasta anevrizma üzerinde hassasiyete sahip olabilir veya embolizasyon belirtileri gösterebilir. Batın içi kanayan hastalarda periumblikal ekimoz (cullen belirtisi), flank da ekimoz (grey turner belirtisi) veya skrotal hematom olarak görülebilir.
Kanamaya veya kitleleye bağlı femoral siniri bası yaparsa alt ekstremite nöropatisi görülebilir. Fizik muayenede ayrıca diğer ilişkili anevrizmalar da aramalıdır. En yaygın ilişkili anevrizma iliak arter anevrizmasıdır. Periferik anevrizmalar da hastaların yaklaşık %5’iyle ilişkilidir.
Anevrizmaların büyük çoğunluğu asemptomatik olduğunda rutin muayene esnasında tespit edilemezler. 3.5 cm’den büyük çaptaki AAA’ların fizik muayene ile tespiti yanlızca %15’dir. Abdominal aort anevrizmasının tanısı genellikle ultrason (USG) ile yapılır. Ayrıntı görüntü elde etmek için altın standart olan abdominal BT anjio ile hastanın abdomen ve pelvik taraması yapılır. 50 yaş üzeri hipertansif hastalar, 1. derece akrabasında anevrizma hastası olanlar, periferik damar hastalığı ve koroner aterosklerozu olan hastalar yüksek risk grubunu oluşturduğundan USG ile taranmalıdır.
Direkt grafi, USG, abdominal BT, BT-anjiografi, MRG ve konvansiyonel aortagrafi tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleridir.
Aort anevrizması taramasında USG’nin sensitivitesi %95-100, spesifitesi ise yaklaşık %100’dür. Ayrıca tarama amaçları için kullanılabilir, ancak üstte hava içeren akciğer ve iç organlar nedeniyle renal arterlerin üzerindeki anevrizmalar için daha az doğruluk payı vardır. Anevrizma çapının ölçümünün yapılabilmesi, ucuz, noninvaziv olması ve kontrast gerektirmemesi avantajları iken kişiye bağlı olması bir risk faktörü olarak görülebilir.
AAA çapının kesin değerlendirilmesi ve çevre dokularla ilişkisinin değerlendirilmesinde en güvenilir yöntem BT anjiografi (opaklı batın tomografisi)‘dir. Ama dezavantajı iyonlaştırıcı radyasyon ve intravenöz kontrast kullanımını gerektirmesidir.
- Diseksiyon: Aort damar duvarının bir veya daha fazla katmanında bir bölünmedir. Aort damarı bir atardamardır ve duvarı yapısı 3 katmandan oluşur. Aort yoluyla yüksek basınçla pompalanan kan, atardamar duvarının katmanlarını bölebilir. Bölünme, arter duvarının katmanları boyunca ve boyunca kanamalara neden olur. Bir anevrizmanın varlığı, aort disseksiyonu oluşma riskini arttırır, ancak aort diseksiyonu normal bir aorta sahip kişilerde de ortaya çıkabilir. Aort disseksiyonu aniden ortaya çıkabilir, göğüste veya sırtta keskin ağrılara neden olur. Ancak herhangi bir semptom olmadan gelişen diseksiyonlar da olabilir.
- Rüptür: Anevrizma belli bir genişliğe ulaştığında yırtılma riski de artar. Aortun anevrizmatik kısmı içinden geçen yüksek kan basıncının da etkisiyle yırtılarak kanın vücut boşluğuna akmasına izin veren bir delik oluşturabilir. Bu durum rüptür olarak adlandırılır. Rüptür ve diseksiyon durumunda ölüm riski yüksektir. Acil müdahele gereklidir.
Tedavi medikal ve cerrahi olarak 2’ye ayrılır. Cerrahi tedavi hastalıklı aortaya prostetik greft ile replasman yapılması şeklindedir. Açık cerrahi ve endovasküler cerrahi (EVAR) olarak yapılmaktadır.
Rüptüre olmamış abdominal aort anevrizmalarının tedavisi anevrizmanın boyutuna, büyüme oranına, rüptüre olma riskine ve/veya semptomatolojisine bağlı olarak yapılır. Medikal tedavi ile rüptür riski ve büyüme hızı azaltılmaya çalışılır. Sigara kesin olarak bıraktırılmalıdır. Hipertansiyon agresif olarak kontrol edilmelidir. β blokerlerin kullanımı perioperatif ritim problemlerini ve kardiyak iskemiyi düzelttiği ancak mortalite ve hastanede kalım sürelerine katkısının olmadığı gösterilmiştir. Anevrizmanın boyut takibi yaklaşık 6 aylık aralarla USG ile yapılmalıdır.
4 cm’den küçük anevrizmalar 6 aylık USG ile takip edilebilirler. Genişleme olursa cerrahi kararı alınabilir. Genç ve 4-5 cm çaptaki düşük riskli anevrizmalar elektif cerrahi ile uzun bir yaşam süresine kavuşabilir. Anevrizma çapı 5 ulaştığında veya altı ayda 0,5 cm’den daha hızlı büyüdüğü gösterildiğinde veya semptomatik hale geldiğinde cerrahi tedavi önerilir. Çok yaşlı ve yüksek riskli hasta grubunda cerrahi sınır 6-7 cm’dir.
Bir hastada rüptür veya şüphesi varsa acil tamir endikasyonu vardır. Tek kontrendikasyonu normal yaşamı engelleyen ileri mental ve fiziksel yetersizliktir.
Cerrahi Endikasyonları
- Anevrizma çapının 5 cm üzerinde olması
- Hastanın semptomatik olması
- Rüptür ya da rüptür tehdidinin olması
- Hızlı ekspansiyon gösteren anevrizmalar
- Asemptomatik olup 4 cm üzerinde veya infrarenal bölgede normal çapın 2 katına varmış anevrizmalar
- Embolizm, trombüs, fistülizasyon veya semptomatik intraabdominal okluziv durumları
- Disseksiyon gösteren yalancı mikotik veya sakküler
anevrizmalar
Abdominal Aort Anevrizmaları Olan Hastaların Tedavisine İlişkin SVS Kılavuz Önerileri
Vasküler Cerrahi Derneği (SVS), 2018 yılında abdominal aort anevrizması olan hastaların bakımı hakkında aşağıdakileri içeren güncellenmiş kılavuzlar yayınladı:
- AAA çapı 4,0 ila 4,9 cm olan hastalarda yıllık gözetim görüntülemesi
- Her klinik ziyarette distal bacak nabızlarının değerlendirilmesi
- Sadece hemoglobin 7 g/dL’nin altındaysa perioperatif olarak kan transfüzyonu yapın
- AAA 5.5 cm olduğunda, düşük riskli hastalarda elektif onarım önerilmelidir.
Abdominal aort anevrizması rüptüre olduğunda prognoz çok kötüdür. Hastaların %50’den fazlası acil servise ulaşamadan ölmektedir. Hayatta kalanlar ise çok yüksek morbiditeye sahiptir. AAA hastalarında hipertansiyon kontrolü amacı ile kısa etkili β bloker yani esmolol kullanımı en iyi tercihtir. Rüptür olan veya riski olan hastalar çok hızlı bir biçimde KVC birimine danışılmalı veya sevk edilmelidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470237/
- https://www.acep.org/sonoguide/basic/aorta/
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/680502
- https://www.acep.org/sonoguide/basic/aorta/
- https://www.amboss.com/us/knowledge/Abdominal_aortic_aneurysm
- http://jag.journalagent.com/gkdaybd/pdfs/GKDAYBD_23_3_97_100.pdf
- https://tgkdc.dergisi.org/uploads/pdf/pdf_TGKDC_1289.pdf
- https://drhakangercekoglu.com/hastaliklar/aort-anevrizmalari-diseksiyonlari
