Türkiye genelinde yüzlerce hastanın bakıldığı, bazı hastanelerde bu sayının binlere çıktığı acil servislerde en istemeyen hasta grubu adli olgulardır. Yoğunluk ne kadar olursa olsun adli vakalarda hızlı ve doğru karar vermek zorunda olan hekim, adli ve idari sorunlara yol açmamak için mesleki yükümlülüğünün yanında, yasal ve etik düzenlemeleri de göz önüne alarak, sorumluluk ve yetkilerini bilerek uygun bir prosedür içinde adli raporları yazmakla yükümlüdür.
Adli rapor kavramı, adli makamlarca hekimden istenen, kişinin tıbbi durumunu tespit eden ve maruz kalınan travmaya ilişkin adli makamlarca sorulan soruları yanıtlayan, hekim görüş ve kanaatini bildiren belgeleri kapsamaktadır. Adli olgu bildirimi ve adli rapor düzenlenmesi hekimlerin tıbbi bir görevi olmasının yanında ayrıca hukuki sorumluluğudur. Türk Ceza Kanunu’nun 280. maddesinde sağlık personelinin adli olguyu bildirim zorunluluğu belirtilmiş olup hekimlerin adli rapor düzenleme yetki ve sorumluluğu ifade edilmiştir. Bu kapsamda TCK’nın 4. maddesinde hekimlerin meslekleri ile ilgili yasal düzenleme ve yaptırımları bilmemesinin kendilerini sorumluluktan kurtarmayacağı belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda adli olgu bildirimi ve adli rapor yazma hususlarında hekimlerin büyük çoğunluğunun yeterince bilgi sahibi olmadıkları anlaşılmaktadır. Hekimler iş yoğunluğu, rapor düzenleme konusundaki yetersiz eğitim, deneyimsizlik ve yasal sorumluluğu üstlenmek istememe gibi nedenlerle adli rapor düzenlemekten kaçınmaktadırlar.
Sayısız hastanın bakıldığı, hayati konularda acil ve doğru karar vermek, hızlı hareket etmek zorunda olan acil servis hekimlerinin, adli ve idari sorunlara yol açmamak için mesleki yükümlülüklerinin yanında; yasal ve etik düzenlemeleri de göz önüne alarak, sorumluluk ve yetkilerini bilerek ve tarafların hukuki haklarının koruyarak adli raporları özenle düzenlenmesi gerekmektedir.
İş Akış Şeması
Acil serviste çalışan bir hekimin hukuki açıdan uygulaması gereken iş akış şeması aşağıda belirtilmiştir.
- Adli vakanın sağlık kuruluşuna kabulü.
- Adli vakanın adli mercilere ihbar edilmesi.
- Adli vakanın değerlendirilmesi.
- Delillerin korunması, kaydının iyi tutulması.
- Adli raporunun yazılması ve tanzimi.
En Sık Acil Olguları
- Darp (aile bireyleri dahil)
- Bir başkasının kasıtlı, tedbirsiz, dikkatsiz davranışı sonucu meydana gelen tüm yaralanmalar
- Ateşli silah yaralanması
- Patlayıcı madde ile yaralanma
- Kesici-delici alet yaralanmaları
- Çocuk istismarı
- Trafik kazaları
- Düşmeler ve iş kazaları
- Gıda zehirlenmeleri
- Yanıklar
- Elektrik ve yıldırım çarpmaları
- Asfiksi, işkence ve kötü muamele iddiaları
- İntihar girişimleri (Öz kıyım)
- Yasa dışı madde kullanımı (Ekstazi, Bonzai, Eroin)
- İntoksikasyon şüphesi olan vakalar (kullanılan ilaçların doz aşımları dahil)
Hastaların Kabulü
Acil servisimize adli olguların kabul edilmemesi sonucu kişinin ölümü halinde acil servis hekimi hakkında ihmali davranışla kasten adam öldürme suçu kapsamında (TCK 83. maddesi) dava açılabileceği bilinmelidir. Hastayı muayene etmeden sevk etme durumunda
hekim görevi ihmal (TCK 257) ya da disiplin cezası soruşturması ile karşı karşıya kalabilir. Türk Deontoloji Tüzüğü’nün 18. maddesinde; “Hekimler acil yardım durumlarında, resmi veya insani durumlarda, resmi veya insani vazifelerini yerine getirmek zorundadırlar ve kesinlikle hastanın tedavisini reddedemezler.” ibareleri bulunmaktadır.
Adli Vakanın Adli Mercilere İhbarı
Adli vakalarda veya süphe uyandıran olgularda adli olguyu kolluk kuvvetlerine bildirmek zorundayız. TCK 280. maddesi şöyledir: “Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.”
Peki kime bildireceğiz? Emniyet görevlisinin bulunmadığı acil servislerde sorumlu emniyet amirliği, jandarma karakolu veya cumhuriyet savcılığına adli olgu bildirimi yapılmalı, düzenlenen adli raporlar imza karşılığı teslim edilmeli, telefonla yapılan ihbarlar kayıt altına alınmalıdır.
Adli Vakanın Değerlendirilmesi
Adli olgularda hekimlerin bulguları evrak üzerine kaydetmesi ve bildirmesi yasal sorumluluktur.
- Travmatik lezyonların anatomik lokalizasyonu, ebatları ve özellikleri belirtilmelidir.
- Travma belirteçleri; ekimozun rengi, ebatları, kas laserasyonu olup olmadığı, tendon, sinir kesisi olup olmadığı belirtilmelidir.
- Vaka ateşli silah yaralanması ise kurşunun giriş çıkış deliği tanımlanmalıdır.
- Vakada kırık var ise kırığın lineer, açık veya parçalı olup olmadığı, sinir yaralanması motor ve duyu muayenesi belirtilmelidir.
- Yanık ise yanığın derecesi ve kapladığı alan, batına veya toraksa nafiz olduğu düşünülen yaralanmalar tıbbi delilleri ile belirtilmelidir.
- Zehirlenme olgularında, klinik bulgular, laboratuvar sonuçları ve uygulanan tedavi, alınan kan örneklerinin -karbonmonoksit zehirlenmelerinde olduğu gibi- tedavi öncesinde ya da sonrasında alındığı net olarak belirtilmedir.
- Elektrik çarpmalarında dolaşım sistemi muayene bulguları ve kardiyak etkilenme olup olmadığı net belirtilmelidir.
- Batına veya toraksa nafiz olduğu düşünülen yaralanmaların tıbbi delilleri belirtilmelidir.
- Sinir yaralanmalarında motor ve duyu muayenesi belirtilmelidir.
Delillerin Korunması
Suçun ispatlanması ve suçlunun bulunabilmesi, mağdurun mağduriyetinin giderilmesi ve sağlık personelinin hasta savunuculuğu rolünü yerine getirmesi açısından adli
hekim, emniyet görevlileri veya savcı gibi görevli kişiler gelene kadar delillerin
korunması önemlilik arz etmektedir.
Meydana gelen bir suçun aydınlatılması ve suç sanıklarının tespitine yarayan her türlü ispat vasıtası delil (biyolojik, fiziksel, kimyasal izler) olarak nitelendirilir. Hastane ortamında hastanın üzerinde bulunan ve/veya çıkan her türlü materyal (eşyaları, yara yerine bastırılan tampon vb.) delil olarak korunmalı ve saklanmalıdır.
Delillerin toplanmasında en önemli noktalardan biri de kirlenmeyi engellemektir. Kıyafet üzerindeki delikler, merminin girdiği ve çıktığı yerin ve hangi açıdan ateş edildiğinin tespiti için önemlidir. Kıyafetlerin çıkartılamadığı durumlarda yara/travmanın olduğu bölgenin olabildiğince uzağından kesilerek çıkartılması uygundur. Kıyafetlerin çıkartılması esnasında mutlaka eldiven kullanılmalıdır ve çıkaran sağlık personeli kendi üzerine değdirmekten veya derisi ile temastan kaçınmalıdır. Kıyafetler olabildiğince az katlanmalı, sallanmamalı ve yer değiştirilmemelidir. Hastanın elleri ve vücudu ilgili uzman kişi gelene kadar silinmemelidir.
Kaydının İyi Tutulması
Olguların tanı ve tedavileri sırasında elde edilen bilgilerin özenli bir şekilde kayıt altına alınması yasal bir zorunluluk olmakla birlikte ileride doğabilecek tıbbi uygulama hatası iddialarına karşı hekim lehine en önemli delili oluşturacaktır. Ayrıca hazırlanan bildirim formları periyodik olarak ilgili makamlara gönderilmelidir. Adli makamlar tarafından kişi hakkında düzenlenmiş tıbbi kayıtlar talep edildiğinde, on gün içinde gönderilmesi yasal bir
zorunluluktur.
Adli Raporunun Yazılması ve Tanzimi
Hekimin adli olgularda yapacağı muayeneler ve düzenleyeceği raporlar, hem sanığı hem de mağduru ilgilendirdiğinden hekim-hasta ilişkisi çok boyutlu bir hale gelmektedir. Hekimin, adaletin oluşmasında çok önemli bir rol aldığı bu olgularda, ihmal edilen ya da eksik bırakılan küçük bir ayrıntı çok ağır sonuçlara yol açabilmektedir.
Adli rapor tanzim ederken, raporlar fotokopili 4 nüsha halinde düzenlenmelidir. Bir nüshası hastanın dosyasında saklanmalıdır. Düzenlenen raporda hastanın kimlik bilgileri yer almalı, olayın nasıl olduğu belirtilmeli, oluşan lezyonlar ayrıntılı olarak yazılmalı, fizik muayene bulgularına yer verilmeli, istenen radyolojik ve laboratuvar tetkiklerinin ve konsültasyonların sonuçları rapora işlenmelidir. Raporun sonuç bölümünde; oluşan lezyonların basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma veya basit bir tıbbî müdahale ile giderilemeyecek ölçüde olduğu, vücutta kemik kırılmasına neden olan yaralamanın hayati fonksiyonlara etkisinin hafif/orta/ağır derecede olduğu, hastanın yaşamsal tehlike geçirip/geçirmediği, yüzde sabit iz, organlardan veya duyulardan birinin işlevinin sürekli zayıflaması olup/olmadığı mutlaka belirtilmelidir. Mümkün olduğunca da kati rapor verilmelidir.
Yaşamsal tehlikeye karar verilirken genelgede belirtilen yaralanma kriterlerinin varlığına göre karar verilmeli, kanaate göre karar verilmemelidir. Unutulmamalıdır ki “Kanunu bilmemek mazaret sayılmaz.” ve bu yüzden düzenlenecek raporlarda kanıtsız ifadelere yer verilmemelidir. Yaşamsal tehlikeye neden olmayacak bir yaralanmada “yaşamsal tehlike geçirmiştir” şeklinde hüküm vermek ileride hürriyeti tahdit suçu işlenmesi nedeniyle hakkımızda dava açılmasına neden olabilir.
Ölüm Olgularında Hekimin Sorumluluğu
Acil servislere başvuran olguların önemli bir kısmı ölü duhuldür veya yapılan ilk müdahaleyi takiben kısa bir süre içinde ölümle sonuçlanan olgulardır. Ölümün sebebi ve adli niteliğinin olup olmadığının saptanabilmesi için kişiyi rahatsızlanma sırasında görenlerden ve yakınlarından ayrıntılı bir anamnez alınması ve kişinin hastalığı ile ilgili tüm tıbbi ve adli
belgelerin incelenmesi gereklidir.
Ölüm belgesi düzenlenmesinde sık karşılaşılan sorun, ölüm nedeni olarak ölüm öncesi terminal dönem bulgusunun belirtilmesidir. Örneğin “miyokard enfarktüsü” nedeni ile ölen bir kişide ölüm nedeninin “kardiyopulmoner arrest“ olarak belirtilmesi esas ölüm nedenini yansıtmamaktadır. Ölüm nedeni, sigorta sözleşmelerinde de kullanılacağından gerçek ölüm nedeninin belirtilmemesi bazı hakların kullanılamamasına da neden olacaktır.
Umumi Hıfzısıha Kanununa göre (215. Madde) defin ruhsatı (ölüm belgesi) ibraz olunmadan hiçbir cenaze gömülemez. Ölüm belgesinde; ölenin kimlik bilgileri, adresi, ölüm şekli, ölümün yaralanma sonucu meydana gelip gelmediği, yaralanma yeri belirtilmelidir. Tıbbi uygulama hatası olduğu iddia edilen bazı olgularda hekimin kayıt altına almadığı bilgilerden dolayı hatalı duruma düştüğü bilinmelidir (Tababeti Şuabatı San. Tarzı İcrasına Dair Kanun 72 ve 73. Madde). Hastaların kendileri hakkında tutulan kayıtları inceleme ve onlardan örnekler alma hakkı vardır. (Bilgi Edinme Hakkı Kanunu Madde 3/d, Özel Hastaneler Tüzüğü 37. Madde, TTB Hek. Meslek Etiği Kuralları 31. Madde)
Sıklıkla Acil Servis Hizmetlerinde Karşılaşılan ve Bildirim Yükümlülüğü Bulunan Olgular
- Trafik kazaları
- Etkili eylem- darp
- Ateşli silah yaralanmaları
- Kesici, delici alet yaralanmaları
- Zehirlenmeler (ilaç, gıda, madde)
- Yüksekten düşme, Yüksekten düşme
- İş kazaları
- Asfiksiye neden olan durumlar
- Elektrik ve yıldırım çarpmaları
- Cinsel saldırı olguları
- Çocuk cinsel, fiziksel istismarı ve ihmali
- Yaşlı istismarı ve ihmali
- Yanık
- Patlayıcı madde yaralanmaları
- İşkence ve kötü muamele iddiaları
- İntihar girişimleri
- Cinayet, intihar veya kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler
- Hekim tarafından şüpheli görülen diğer olgular
- Tıbbi uygulama hatası olduğu iddia edilen bazı olgularda hekimin kayıt altına almadığı bilgilerden dolayı hatalı duruma düştüğü bilinmelidir. (Tababeti Şuabatı San. Tarzı İcrasına Dair Kanun 72 ve 73. Madde)
- Hastaların kendileri hakkında tutulan kayıtları inceleme ve onlardan örnekler alma hakkı vardır. (Bilgi Edinme Hakkı Kanunu Madde 3/d, Özel Hastaneler Tüzüğü 37. Madde, TTB Hek. Meslek Etiği Kuralları 31. Madde)
- TCK Madde 230: Hangi nedenle olursa olsun memuriyet görevini yapmakta savsama ve gecikme gösteren veya üstünün yasaya göre verdiği buyrukları geçerli bir neden
olmadan yapmayan memur üç aydan bir yıla kadar hapis ve bin liradan beş bin
liraya kadar ağır para cezası ile cezalandırılır.
Hekime yüklenen hukuki ve cezai sorumluluklar dikkate alındığında hastaların ayrıntılı olarak muayene edilmesi, gerekli olan laboratuar incelemelerin ve konsültasyonların yapıldıktan sonra karar verilmesi ideal olan yaklaşım tarzıdır. Hizmet içi eğitimle hem
hekimlerin hem de yardımcı sağlık personelinin adli vakalar hakkında bilgilendirilmesi hata riskini azaltacaktır.
- Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi http://www.atk.gov.tr/tckyaralama24-11-15.pdf
- Koç S. Adli tıpta rapor hazırlama tekniği ve rapor örnekleri. Soysal Z, Çakalır C (editörler). Adli Tıp. 1. Baskı. 3. Cilt. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi; 1999: 1573-633
- Acil Serviste Düzenlenen Adli Raporların Türk Ceza Kanunu Kapsamında
Değerlendirilmesi Uzm. Dr. Alper Keten Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adli Tıp Birimi Bilkent/Ankara - Adli Olguların Bildirimi ve Hekimin Sorumlulukları Yrd. Doç. Dr. Asım KALKAN Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/SfKNrcd2jvN8.pdf
