Acil Serviste Ölümcül EKG Örnekleri

1-HIZ: R-R Arası düzenli mi? Evet. R-R Arası 4-5 arası büyük kare.

300/4-5=60-75 arası bpm yani hız 60-100 arası normal hızda.

2-RİTM: P dalgası var ve PR sabit ve ritm düzenli normal sinüs ritmi.

3-P DALGASI: P Dalgası var ve P dalgası her QRS dalgası öncesinde geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.Normal

4-PR Arası: PR arası eşit yaklaşık 3 küçük kare yani normal aralık olan 3kk:120msn -5kk:200 msn aralığına uyuyor .Normal.

5-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

6-ST Segmenti: ST  segmentleri normal mi.Hayır.  D2-3 ve AVF inferior derivasyonlar ile V2-3-4-5-6 anterior derivasyonlar da ST elevasyonu var. D1-AVL de ST depresyonu var.

ST elevasyonu varken akut miyokard enfarktüsü diyebilmek için mutlaka karşıt EKG derivasyonlarda depresyonu=resiprok  olmak zorundadır. Şema halinde gösterecek olursak.

Hangi ST elevasyonlu akut myokard infaktüsünde resprokal değişiklik var aşağıda şemada mevcut.

  Birinci basamakta ST elevasyonlu MI tanısı koyarken  resiprokal   değişiklil olup olmadığı kontrol edilmediğinde akut myokard infaktüsü ile diğer ST elevasyonu yapan nedenleri karıştırabiliriz. Örn.erken repolarizasyon ya da akut pankreatit de ST elevasyonunda resprok olmaz. İnferior (D2-D3-AVF ) ile yüksek lateral(D1-AVL) birbirinin resiproğudur. Birinde ST elevasyonu olurken diğerinde ST depresyonu beklenir. Yukarıdaki  tabloda görüldüğü gibi anterior ST elevasyonunun resiproğu yoktur. Posterior MI ın ise ST elevasyonu yokken sadece V1-2-3-4 resiprok bulgusu vardır.

7-T DALGASI: T sivriliği yok.

8-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal.

SONUÇ: AKUT İNFERİOR-ANTERİOR ST ELEVASYONLU MİYOKARD ENFARKTÜSÜ

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R arası 3-4 büyük kare.

300/3-4 =75-100 arası bpm. Normal hızda(60-100 bpm aralığında).

2-Ritm: Normal sinüs ritminde. P dalgası var ve PR sabit

3-P DALGASI: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

4-PR Arası: PR arası eşit yaklaşık 4 küçük kare yani normal.

5-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

6-ST Segmenti:D1-AVL de ST Elevasyonu mevcut. D2-3-AVf de resiprokal ST Depresyonu mevcut.

V1-2-3 de resiprokal ST Depresyonu mevcut.

7-T dalgası: V4-5 te T dalga sivriliği var . Hiperakut T kabul edebiliriz. T negatifliği yok.

8-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal.

SONUÇ: YÜKSEK LATERAL (D1-AVL) ST ELEVASYONLU  VE POSTERİOR MI

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R arası 3-4 büyük kare.

300/3-4 =75-100 arası bpm. Normal hızda.

2-Ritm: Normal sinüs ritminde. P dalgası var ve PR sabit.

3-P DALGASI: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

4-PR Arası: PR arası eşit yaklaşık 4 küçük kare yani normal.

5-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

6-ST Segmenti: İnferior yüzü gören D2-3 ve AVF de ST elevasyonu ve lateral yüzü gören  resiprokal D1-AVL de ST depresyonu mevcut. Posterior yüzü gören V1-2-3 de resiprokal ST depresyonu mevcut.

TRİCK NOKTA: POSTERİOR MI da kalbin posterior duvarı elektriksel yönün tam tersinde olduğu için tamamen ayna hayali mevcuttur. EKG kağıdını ters çevirip baktığımızda V1-V2 derivasyonlarda ST segment elevasyonunu görürüz.

Posterior MI da özellikle V2 de belirgin bir R dalgası olmalıdır(q dalgası tersi aslında)

Lateral yüzü gören V5-6 Da ST elevasyonu mevcut.

7-T Dalgası: HİPERAKUT T yok.

8-QT Aralığı: PRATİK OLARAK R-R MESAFESİ YARISINDAN AZ GÖRECELİ OLARAK NORMAL.

SONUÇ: İNFERİOR-POSTERİOR-LATERAL MI

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet.R-R arası 2-3 büyük kare.

300/2-3 =150-100 arası bpm. TAŞİKARDİK.

2-Ritm: Normal sinüs ritminde. P dalgası var ve PR sabit. Ayrıca geniş QRS li extra atımlar yani ventriküler extrasistoller mevcut.

3-P DALGASI: P Dalgası var. P dalgası her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

4-PR Arası: PR arası eşit yaklaşık 4 küçük kare yani normal.

5-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçükkareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

6-ST Segmenti: D1-2-3-AVF-V3-4-5-6 da yaygın ST depresyonları mevcut. AVR-V1 de ST elevasyonu mevcut.

AVR de ST elevasyonu spesifik olarak Sol ana koroner(LMCA)-proximal LAD ve 3 damar hastalığına işaret ediyor olabilir. Ama bazı şartları karşılaması gerekir.

1-AVR’de  ≥ 1 mm ST elevasyonu(En spesifik olanı)

2-AVR’deki ST elevasyonu ≥ V1’deki ST elevasyonu

3- I, II ve V4-6’da en belirgin, yaygın horizontal ST çökmesi.

Özellikle D1 İle D2 Birbirinin resiproğudur. İkisi de çökmüşse ve lateral V3-6 da da diffüz ST depresyonları varsa SUBENDOKARDİAL İSKEMİ bulgusu vardır .Bunu yapan birçok neden vardır. Özellikle Birçok bypass hastasında ya da hipetansif hastaların EKG bulgusu olabilir. LMCA ya da Proksimal LAD tıkanıklığı  diyebilmemiz için özellikle AVR nin 1 mm üzeri olması en ayırıcı kriterdir.

7-T dalgası: Hiperakut T yok.

8-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal.

SONUÇ:Tüm kriterler karşıladığı için LMCA-proximal LAD tıkanıklığı olan Akut Koroner Sendrom.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R arası 1 büyük kare 300/1=300 bpm.Taşikardik.

2-Ritm: P dalgası görülmüyor muhtemelen hızdan dolayı.

Bu kadar hızlı ritmlerde P görülemeyebilir yada QRS sonrası görülebilir.(Retrograde P)

3-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

TAŞİKARDİLERDE QRS çok önemlidir. Çünkü dar ve geniş QRS li taşikardilerin tanı ve tedavisi çok farklıdır. Kullanılan ajanlar çok farklıdır. Bu yüzden taşikardilerde ilk önce ritm düzenli mi? Düzensiz mi? Sonra dar QRS mi? Yoksa geniş QRS mi? Ayırt etmemiz gerekir.

4-ST Segmenti: D2-3-AVF ve V1-6 ST depresyonları mevcut.

Yüksek hızlarda ST depresyonu olması normaldir. Bu ST depresyonlarını iskemik olarak algılamamak gerekir .Hızı kırıp sonra tekrar değerlendirmek gerekir.

5-T Dalgası: Hiperakut T yok.

6–QT ARALIĞI: QT aralığına da hızı kırıp bakmak daha mantıklı olacaktır.

SONUÇ: SUPRAVENTRİKÜLER(DAR QRS li) TAŞİKARDİ.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R arası 2-1 büyük kare

300/2-1 = 150-300 bpm. Taşikardik.

2-Ritm: P dalgası görülmüyor.

Nedeni bu taşikardi ventrikül yani geniş QRS li taşikardi ve P görülmemesi normal.

3-QRS Kompleksi: Geniş yani 3 küçük kareden büyük anormal genişlikte QRS aralığı.

4-ST Segmenti: QRS çok büyük ve geniş olduğundan bariz bir ST depresyonu ya da ST elevasyonu hız kırılmadan söylemek güç.

Trick nokta:T dalgası ve Qt ölçümü Hız kırıp bakmak gerekir.

SONUÇ: VENTRİKÜLER(Geniş QRS li) TAŞİKARDİ.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Hayır.

Ortalama hızı bulmak için 6 saniyelik kayıt (30 büyük kare) içindeki QRS kompleksleri sayılır ve bu sayı 10 ile çarpılarak yaklaşık bir dakikadaki kalp hızı elde edilir. 30 Büyük karenin içinde 13 tane QRS var 13*10=130 bpm yaklaşık hızımız.
2-Ritm: P dalgası normalde görülmüyor ama V1 de testere dişli yüksek hızda P dalgaları mevcut (FLUTTER DALGASI).

3-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

4-ST Segmenti: Belirgin ST depresyonu ya da ST elevasyonu yok.

5-T dalgası: Hiperakut T yok.

6-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal.

SONUÇ: SUPRAVENTRİKÜLER(DAR QRS Lİ) ARİTMİK TAŞİKARDİ=ATRİYAL FİBRİLASYON.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R Arası 7-8 büyük kare.

300/7-8=37-42 bpm hızımız. Bradikardik.

2-Ritm: P dalgası mevcut. P her QRS öncesi gelmiyor ve PR arası eşit değil P-P araları eşit.

P ler kendi içinde QRS den bağımsız ve düzenli. Bazen T dalgasının içinde P dalgası mevcut.

3-QRS Kompleksi: Yaklaşık 3 küçük kare sınırda QRS aralığı.

4-ST Segmenti: Belirgin ST depresyonu  ya da ST elevasyonu yok.

5-T dalgası: Hiperakut T Yok.

6-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal ya da kısa QT. Hesaplanmış QTC e bakmak gerekiyor.

SONUÇ: 3 DERECE AV TAM BLOK.

Yüksek dereceli 2. derece blokdan farkı hiçbir şekilde P-QRS ilişkisi yoktur. Tamamen bağımsızdırlar.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Hayır.

Ortalama hızı bulmak için 6 saniyelik kayıt (30 büyük kare) içindeki QRS kompleksleri sayılır ve bu sayı 10 ile çarpılarak yaklaşık bir dakikadaki kalp hızı elde edilir.30 Büyük karenin içinde 5 tane QRS var 5*10=50 bpm yaklaşık hızımız. Hasta bradikardik.

2-Ritm: P dalgası mevcut. Bazı P lerden sonra QRS gelirken bazı P lerden sonra QRS gelmiyor(düşüyor). P-P arası eşit.

3-QRS Kompleksi:Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

4-ST Segmenti: Belirgin ST depresyonu  ya da ST elevasyonu yok.

5-T Dalgası: Hiperakut T YOK.

6-QT ARALIĞI: Pratik olarak R-R mesafesi yarısından az göreceli olarak normal.

SONUÇ: 2.DERECE AV BLOK.TİP

Acil serviste hasta bakarken dikkat etmemiz gereken tricklerden biri de; AV bloklardan tip 2 nin 2.derecesi ile  3.derecesi (tam blok) hastayı unstable duruma getirebilir ve akut koroner sendromla ilişkileri yüksektir.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 2-3 büyük kare.

300/2-3=100-150 bpm. Hasta taşikardik.

2-Ritm: P dalgası: P dalgası mevcut. Her P sonrası QRS geliyor. PR mesafesi artmış yani 5 büyük kareden fazla.

PR hesaplarken P dalgasının başlangıç anı hesaba alınır ve PR mesafesi 5 küçük kareden büyükse 1.derce av blok denir.

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 pozitif- AVF negatif sol aks sapması mevcut.

4-QRS Kompleksi: Geniş  yani 3 küçük kareden büyük genişlikte QRS aralığı.

QRS genişse ya ventrikülden çıkan bir ritm vardır ya da dal bloklu bir sinüs ritmi mevcuttur.

5-ST Segmenti: D1-AVL lateral derivasyonloarda ST segment depresyonu mevcut.Resiprok mu diye bakıyoruz. D2-D3-AVF de ST segment elevasyonu hafif mevcut . V1-V2-V3 de ST segment elevasyonu  mevcut. Acaba anterior-inferior mı ?

Sol dal bloğunda diskordans dediğimiz bir durum vardır. Sol dal bloğunda daima QRS yönüne ters ST segment ve T dalgası yükselmeleri veya çökmeleri görülür. Bu durum dikkat edilmez ise çoğu kez STEMİ ile karıştırılır.

LBBB(SOL DAL BLOĞU) TANISAL KRİTERLERİ;

• 120 ms’lik QRS süresi.
• V1’de dominant S dalgası.
• Lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5-V6) geniş monofazik R dalgası.
• Lateral derivasyonlarda Q dalgası yokluğu (I, V5-V6; aVL’de küçük Q dalgaları hala olabilir).
• Sol prekordiyal derivasyonlarda (V5-6) uzamış R dalga pik süresi

Baronlar  V1-V2-V3 de ST segment elevasyonunda sol dal bloğunda normal olarak göreceğiz. Peki eğer sol dal bloklu bir hasta anterior STEMİ geçiriyorsa bu durumu nasıl görürüz? Maskelenir mi? Bu durumda modifiye sqarbossa dediğimiz basit bir kuralla ayırt edeceğiz.

Burada STsegmenti ile derin S dalgasını ya da R dalgasını oranlıyoruz. Eğer ST segmenti S dalgasının 1/4 ünden daha büyükse sqarbossa anlamlı akut STEMİ lehine diyoruz. Tabi tüm bu kriterler akut koroner sendrom düşündüğümüz hastanın  tanısında yardımcıdır. Bazen kesin tanı anjıo yapılarak sonuçlanmaktadır.

 

SONUÇ: SİNÜS TAŞİKARDİSİ VE SOL DAL BLOĞU.

 

1-HIZ:R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 2-3 büyük kare.

300/3=100-150 bpm. Hasta taşikardik.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.Düzenli

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 negatif- AVF pozitif  sağ aks sapması mevcut.

4–QRS Kompleksi: Geniş yani 3 küçük kareden büyük  genişlikte QRS aralığı.

QRS geniş ise ya ventrikülden çıkan bir ritm vardır ya da dal bloklu bir sinüs ritmi mevcuttur.

5-ST Segmenti: V1-2-3 ST depresyonu mevcut.

Sağ dal bloğunda V1-V2-V3 teki tipik R-R dalga çentiği tavşan kulağı  görüntüsü spesifiktir. Ayrıca D1 de derin ve geniş(sluttered )  S dalgası hem D1 de QRS yönünü negatif yapıp aksı sağa çeker hemde sağ dal bloğu tanısı koymada yardımcıdır.

RBBB(SAĞ DAL BLOĞU) TANISAL KRİTERLER:

• QRS >120 ms, geniş QRS.
• V1-3’te RSR’ patterni (‘M’ şekilli QRS kompleksi).
• Lateral derivasyonlarda (I, aVL, V5-6) geniş, uzamış S dalgası.

Sağ dal bloğu normal sağlıklı insanlarda fizyolojik olarak görülmektedir. Patolojik olanlar ise pulmoner emboli, sağ kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, asd (atriyoseptal defekt) gibi sağ yüklenmenin olduğu hastalıklardır.

SONUÇ: SİNÜS TAŞİKARDİSİ VE SAĞ DAL BLOĞU

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 6-7 büyük kare.

300/6-7=50-45 BPM. Hasta bradikardik.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 pozitif- AVF negatif sol aks sapması mevcut.

4-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

5-ST Segmenti: V1-2-3-4 te ST elevasyonu  ve T negatifliği var. Daha doğrusu T ler bifazik ilkin pozitif sonra negatif yönde.

Burda hasta akut arter tıkanıklığına bağlı STEMİ geçiriyor sonraki aşamada ST elevasyonu ya minimal kalıyor ya da düzelip T dalgası bifazik ya da derin simetrik olabiliyor. Son yıllarda yeni tanı LBBB nin yerini alan ve LAD damarı tıkanıklığı yüksek anterior MI riski taşıdığından Wellen Sendromu birinci basamakta atlanmaması gereken nadir tanılardandır.

WELLEN SENDROMU KRİTERLERİ:

1-Mutlaka V1-4 de R dalgası korunmus olacak. Trick Nokta: Wellen benzeri iskemik EKG lerde genelde R progresyon kaybı olup birbiri ile karışabilir.
2-V1-6 ya kadar olabilen bifazik ya da derin simetrik negatif T dalgaları
3-V1-6 da ST elevasyonu 1mm geçmez ya da olmaz.
4-Yakın zamanda anjina öyküsü
5-EKG bulgusunun anjina olmadan da olabilmesi
6-Troponin normal ya da hafif artmış gelebilir

 

Wellen bir ekg bulgusu değil bir çok kriteri olan bir sendromdur onun için 4-5-6. kriterler EKG den bağımsızdır. Her sendromda olduğu gibi öykü ve hastanın kliniği önemlidir.

SONUÇ: TİP 1 WELLEN (KRİTERLERİ KARŞILIYOR İSE) VE SİNÜS BRADİKARDİSİ.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 4-5 büyük kare.

300/4-5=75-60 BPM.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit. PR arası kısa ve P-R arasında yayvan bir dalga var.

Burada delta dalgasından dolayı PR kısalmış ve QRS göreceli uzamıştır. Delta dalgası Wolf Parkinson White Sendromunun spesifik dalgasıdır.

WPW TANI KRİTERLERİ:

• PR aralığı < 120 ms
• Delta dalgası – QRS’in başlangıç kısmında “slurring” yavaş yükseliş
• QRS uzaması > 110 ms

WPW de aksesuar bir yolak mevcuttur. Bu yolak aktif hale gelirse AF-SVT-VT ya da VF ye kadar  ilerleyen  ölümcül ritmler görülmekte ve hastada  ani kardiyak ölüm riski bulunmaktadır. WPW de EKG bulgusu yani delta dalgası ile ön tanı koymak mümkündür. Birde hasta eskiden çarpıntı ataklarından bahsederse klinik olarak ön tanımız sağlamlaşır. Kesin tanısı kardiyologlar tarafından ileri provakasyon testleri ile konulup, radyofrekans yöntemi ile aksesuar yolak inaktif hale getirilmektedir.

SONUÇ: NORMAL SİNÜS RİTMİ VE WOLF PARKİNSON WHİTE SENDROMU

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 3 büyük kare.

300/3=100 BPM.

2-Ritm: P Dalgası var. P her QRS dalgası öncesi geliyor. P dalgaları birbirine benziyor ve P-P arası mesafe eşit.

3-AKS: AKS hesaplarken D1-AVF deki QRS yönüne bakarız. D1 pozitif- AVF pozitif normal AKS s

4-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük normal genişlikte QRS aralığı.

5-ST Segmenti: V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası.

Brugada sendromu (BS), yapısal kalp hastalığı olmaksızın klinik olarak acile servislere senkop-presenkop ya da çarpıntı şikayeti ile gelen özellikle genç hastalarda görülen ani ölüm gibi ciddi sonuçları olabilen ve sağ dal bloğu (RBBB) ile birlikte V1-3 derivasyonlarında ST segment elevasyonu biçiminde tipik EKG özellikleri gösteren, hastanın özgeçmişi ile soy geçmişi irdelenip , ileri tetkik yardımıyla tanı konulan nadir bir sendromdur.

V1-V3 derivasyonlarından birden fazlasında >2 mm J noktası ile beraber ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgası potansiyel olarak tanısal olan(patogonomik) tek EKG anormalliğidir. Bu Brugada işareti olarak anılır.Yukarıdaki EKG tip 1 brugada paterni içermektedir.

Tanısal Kriterler

Brugada sendromunda aynı hastada farklı zamanlarda üç EKG paterni de görülebilmesine rağmen sadece Tip 1 EKG değişikliği hastalık için diagnostiktir. Bu sendromun kesin tanısı için Tip 1 EKG paterni ile birlikte aşağıdaki klinik kriterlerden en az biri olmalıdır:

1. Dökümente edilmiş polimorfik ventriküler taşikardi öyküsü
2. Dökümente edilmiş ventriküler fibrilasyon öyküsü
3. Aile öyküsünde <45 yaş öncesi ani kardiyak ölüm olması
4. Ailenin başka üyelerinde EKG de Brugada Tip 1 patterni olması
5. Senkop
6. Programlı elektriksel stimulasyon ile VT oluşturulabilmesi
7. Gece olan agonal solunum

EKG Yorumlama