Acil servislerde yapılan her bir tıbbi/cerrahi girişimin yaşam kurtarıcı ya da sağlığı koruyucu olması, çoğunlukla hastanın aydınlatılmış seçim bildirebilecek durumda olmaması veya hasta/hekimin onam belgeleriyle zaman kaybetmek istememesi acil çalışanlarının etik ikilemlerle karşı karşıya gelme sıklığını artırmaktadır. En tartışılan etik konu ise acil hastasının aydınlatılmış onamıdır. Hastanın tıbbi durumunun acil olması ile hekimin açıklama görevinin ortadan kalktığı, dolayısıyla aydınlatılmış onam elde etme yükümlülüğünün bulunmadığı yönündeki yargılar ciddi etik sorunların ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Türkiyedeki acil servislerin yoğunluğu , hekimlerin elverişsiz çalışma koşulları, ağır iş yükü,hasta karakterlerinin yöreye göre özgünlüğü ile acil girişimlerin çeşitliliğinden dolayı etik kavramların fazla olması karşaya neden olmaktadır. Bu kavram kargaşasından dolayı çoğu hastada acil çalışanları onam olmadan hasta bakmaya devam etmektedir.
Bu zorluklar altında 18OOnamhekimler kişisel kusur sayılabilecek malpraktisten (tıbbi uygulama hatası, mesleki kusur) kendilerini korumak için girişim öncesi aydınlatılmış onam almaya önem vermelidir.
Aydınlatılmış onam, tıbbi müdahalelere bağlı olarak oluşabilecek komplikasyonlara (izin verilen risk, istenmeden ortaya çıkan olumsuz sonuçlar) karşı hekimin hukuki güvencesidir. Çünkü, ister tanı, ister tedavi amaçlı olsun, hastaya uygulanan her türlü tıbbi girişimin hastaya zarar verme potansiyeli mevcuttur. Basit bir injeksiyon veya kan alma sırasında bile, örneğin ağır bir ağrı-korku şoku gelişebilir. Her şeyi usulüne uygun ve kusursuz olarak gerçekleştirseniz bile, belirli bir oranda komplikasyonla karşılaşma riskiniz, hep vardır. İşte, böyle olumsuz bir sonuçla yüzleşme olasılığını dikkate alan bir hekim, hastasından aydınlatılmış onam alarak, sorumluluğu hastasıyla paylaşır ve riski onun üstlenmesini sağlar.
Aydınlatılmış onam, iyi hekimlik uygulaması ön koşullarından biridir ve tıp etiğinin temel ilkelerinden olan özerklik ilkesine dayanmaktadır. Özerklik,: bir kişi ya da topluluğun kendisine ilişkin konularda, kendi değerlerine dayanarak kararlar vermek ve bunları uygulamak üzere eylemlerde bulunma olanağı olarak tanımlanabilir. Bunun bir uzantısı olarak özerk kişinin, kendi sağlığına ilişkin tüm kararlara katılmasının koşulları sağlanmalıdır.
Aydınlatılmış onam süreci tıbbi müdahalelere bağlı olarak oluşabilecek komplikasyonlara (izin verilen risk, istenmeden ortaya çıkan olumsuz sonuçlar) karşı hekimin hukuki güvencesidir. Çünkü, ister tanı, ister tedavi amaçlı olsun, hastaya uygulanan her türlü tıbbi girişimin hastaya zarar verme potansiyeli mevcuttur. Basit bir injeksiyon veya kan alma sırasında bile, örneğin ağır bir ağrı-korku şoku gelişebilir. Her şeyi usulüne uygun ve kusursuz olarak gerçekleştirseniz bile, belirli bir oranda komplikasyonla karşılaşma riskiniz, hep vardır. İşte, böyle olumsuz bir sonuçla yüzleşme olasılığını dikkate alan bir hekim, hastasından aydınlatılmış onam alarak, sorumluluğu hastasıyla paylaşır ve riski onun üstlenmesini sağlar.
Hekim hukuken geçerli bir onam almak için öncelikle hastasını “aydınlatmak” zorundadır. Yani, “Söz konusu tıbbi işlem nedir, kim tarafından, nerede, ne şekilde ve nasıl yapılacaktır, ne kadar sürecektir, maliyeti nedir, neden bu işleme gerek duyulmaktadır, bunun hastaya faydası nedir, işleme bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nelerdir, bu işlem yapılmadığında hastanın zararı ne olacaktır, bu işleme alternatif başka yaklaşımlar var mıdır ve söz konusu işlemle kıyaslandığında alternatiflerin avantaj ve dezavantajları nelerdir, işlem sırasında hasta neler hissedecek ve hayatı nasıl etkilenecektir” gibi, hastanın önerilen tıbbi girişimin kendisine uygulanıp uygulanmaması hakkında doğru bir karar verebilmek için ihtiyacı olan bilgileri aktarması gerekmektedir. Fakat aydınlatma, sadece bilgi aktarmaktan ibaret değildir. Hastayı kendisi için en iyi kararı verebilecek yeterlilik düzeyine taşıma işlemidir. Bilgi verme dışında, bilgiyi anlaşılır kılma, hastanın sorularını yanıtlama, başkalarına danışma fırsatı tanıma ve birlikte en doğru karara varma sürecidir.
Hasta, bu sürecin sonunda, önerilen müdahaleyi “beklenen yararın, olası zarara göre önde geldiğini” görerek, kendisine anlatılan riskleriyle birlikte kabul edebilir veya reddedebilir. Bu karar sırasında, hastaya maddi-manevi herhangi bir baskı uygulanmaz; yönlendirme veya ikna etmeye dönük çaba sarf edilmez. Yüksek riskli ve invazif işlemlerde; eğitim amaçlı veya tıbbi-bilimsel araştırmalarda; organ nakli veya yeni tedavi denemeleri gibi durumlarda, hastadan onam alma işlemi bir tanık huzurunda ve yazılı olmalıdır. Rutin işlemlerde ve düşük riskli müdahalelerde, sözlü ve hatta, dolaylı onam alınması yeterli olabilir. Ama, her türlü tıbbi işlemden önce hastanın onamını almak gereklidir. Tercih edilen, hastadan aydınlatılmış onamı, müdahaleyi yapacak olan hekimin, bizzat almasıdır.
Hastanın onam verebilme yetisine sahip olması (reşit ve mümeyyiz) ve her bir işlem için ayrı ayrı onam alınması gerekmektedir. Örneğin, hastanede yatarken kendisine yapılacak her türlü tetkik ve tedaviler için alınan genel bir onamın hukuken geçerliliği yoktur.
Unutulmamalıdır ki, hastanın onam vermesi, malpraktise karşı hekimi korumaz. Eğer yetkisini aşan bir müdahalede bulunmuşsa, işlemi uygun olmayan koşullarda uygulamışsa, ortaya çıkabilecek komplikasyonları öngörerek gereken önlemleri almamışsa, güncel bilimsel kurallara ve geçerli tıbbi yöntemlere uymayacak şekilde gerçekleştirmişse, ortaya çıkan olumsuz sonuca yol açan kişisel bir ihmal, dikkatsizlik, tedbirsizlik ve kusuru varsa ya da mesleki bilgi ve beceri eksikliğinden kaynaklanan bir durum söz konusu ise hastadan alınan aydınlatılmış onam, hekimi suçsuz kılmaz.
Aydınlatılmış onam alma, insan onurunun; hastanın, “kendisi, yaşamı ve geleceği hakkında karar verme hakkı”na duyulan saygının gereğidir. Hekime olan güveni ve hastanın söz konusu tanı veya tedavi girişimine uyumunu artırır ve hasta memnuniyetini elde etmemize yardımcı olur. Aydınlatılmış onam alarak, hekim, sadece hukuk karşısında kendini korumakla kalmaz; aynı zamanda başarısını da artırmış olur.
Yasal Bağlam
Aydınlatılmış onam sürecinin yasal bağlamına ilişkin hukuki metinler incelendiğinde en eski düzenlemenin 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun (1928) olduğu görülmektedir. (Madde 70- Değişik: 5728 s. K. – 8.2.2008-26781)
Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Yönetmeliği’ndeki (1998) Madde 15; “Sağlık Durumu ile İlgili Bilgi Alma Hakkı”na yönelik olarak hastanın uygulanacak tıbbi işlem ve müdahale yöntemleri, hastalığın seyri ve sonuçları hakkındaki sözlü ve yazılı bilgi isteme hakkını; kendisinin buna yeterliği yoksa bir başkasını yetkilendirmeyi tanımlamaktadır.
Madde 18: Bilgi Vermenin Usulü; Madde 22; Rıza Olmaksızın Tıbbi Ameliyeye Tabi Tutulmama; Madde 24; Hastanın Rızası ve İzni; Madde 25; hastanın Tedaviyi Reddetme ve Durdurması; Madde 26; Küçüğün veya Mahcurun (kısıtlının) Tıbbi Müdahaleye katılımı; ve Madde 31; Rızanın Kapsamı ile ilgilidir.
Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları,
Madde 26: Aydınlatılmış onam:
“Hekim hastasını, hastanın sağlık durumu ve konulan tanı, önerilen tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler, verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri, hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında aydınlatır.
Yapılacak aydınlatma hastanın toplumsal ve ruhsal durumuna uygun olmalıdır. Bilgiler hasta tarafından anlaşılabilecek biçimde verilmelidir. Hastanın dışında bilgilendirilecek kişileri, hasta kendisi belirler. Sağlıkla ilgili her türlü girişim, kişinin özgür ve aydınlatılmış onamı ile yapılabilir. Alınan onam, baskı, tehdit, eksik aydınlatma ya da kandırma yoluyla alındıysa geçersizdir.
Acil durumlar ile hastanın reşit olmaması veya bilincinin kapalı olduğu ya da karar veremeyeceği durumlarda yasal temsilcisinin izni alınır. Hekim, temsilcinin onay ya da ret kararının kötü niyete dayandığını düşünüyor ve bu durum hastanın yaşamını tehdit ediyorsa, durum adli mercilere bildirilerek izin alınmalıdır. Bunun mümkün olmaması durumunda, hekim başka bir meslektaşına danışmaya çalışır ya da yalnızca yaşamı kurtarmaya yönelik girişimlerde bulunur. Acil durumlarda müdahale etmek hekimin takdirindedir. Tedavisi yasalarla zorunlu kılınan hastalıklar toplum sağlığını tehdit ettiği için hasta veya yasal temsilcisinin aydınlatılmış onamı alınmasa da gerekli tedavi yapılır. Hasta vermiş olduğu aydınlatılmış onamı dilediği zaman geri alabilir”.
Yukarıdaki yasal düzenlemelerin yanı sıra, Sağlık Bakanlığı aydınlatılmış onama ilişkin bir yönetmelik hazırlama aşamasındadır. Bu yönetmelik yasal olarak yürürlüğe girdiğinde; sağlık çalışanlarının uymakla yükümlü olacakları yasal süreç başlayacaktır.
Acil Serviste En Sık Yapılan İşlem Onamları için Tıklayın
- www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?option=com_content&view=article&id=983:onam&catid=26:etik&Itemid=65
- Aydınlatılmış Onam Formları Nasıl Olmalı.Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı www.medimagazin.com.tr/authors/tevfik-ozlu/tr-aydinlatilmis-onam-formlari-nasil-olmali-72-45-671.html
- www.journalagent.com/travma/pdfs/UTD-90592-REVIEW-ERSOY.pdf
