Acil Serviste Sepsis Yönetimi

Sepsis veya halk arasındaki yaygın tabiriyle kan zehirlenmesi, bir enfeksiyon hastalığı etkeninin kan dolaşımı yoluyla vücudun geneline yayılarak hastalık tablosu oluşturması durumudur. Sepsis sendromları, değişken prognozlara sahip klinik bir sürekliliği kapsar. Sepsisin ve en ciddi komplikasyonu olan septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen çok yüksek mortalite riskline sahip hatta etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini öldüren önemli bir sağlık sorunlarıdır. Bununla birlikte, şiddetli sepsis hastanede yatan hastalarda en yaygın ölüm nedenleri arasında yer alaya devam etmektedir ve şiddetli sepsisli hastaların %25’i ve septik şoklu hastaların %50’si ölümle sonuçlanmaktadır.

Tanı klinik, laboratuvar, radyolojik, fizyolojik ve mikrobiyolojik veriler ile konulur. Enfekte hastaların erken teşhisi sepsis ile ilişkili mortaliteyi azaltır. Erken tanıyı kolaylaştırmak SOFA ve qSOFA skorları sıklıkla kullanılır. Sepsiste tipik olarak hipotansiyon, taşikardi, ateş ve lökositoz belirgindir. Acil serviste ilk değerlendirme ile odak hakkında ön bilgi elde edilir ve en erken dönemde proflaktik antibiyotik ve destek tedavisi başlanır. Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon veya kardiyojenik pulmoner ödem gelişen hastalarda vazopressörler, inotropik ajanlar ve vazopresörler tedaviye eklenebilir. Antibiyotik ve sıvı tedavisi hastaya özel olarak düzenlenir ve yakından takip edilir.

Daha önce güncel 2021 sepsis kılavuzun önerilerini sizinle paylaşmıştık. Buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sizlere Sepsis için acil servis yaklaşımından bahsedeceğiz. Yazının hazırlanmasına katkıda bulunan Acil Tıp Uzmanı Olcay KORKMAZ’a teşekkür ederiz.

İnfeksiyon: Bir dokunun mikroorganizmalarla invazyonuna vücudun gösterdiği inflamatuar cevaptır.
Bakteriyemi: Kanda canlı bakteri varlığıdır.
Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS): Herhangi bir uyaran karşısında vücudun verdiği anormal generalize inflamatuar reaksiyondur.
Sepsis: Enfeksiyonlara bağlı gelişen SIRS olarak tanımlanabilir.
Ciddi sepsis: Organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun eşlik ettiği durumlardır.
Septik şok: Sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonun devam ettiği (dirençli hipotansiyon) ve diğer bilinen nedenler dışında organ disfonksiyonu ve perfüzyon anormalliğinin görüldüğü durumdur (laktik asidoz, oligüri varlığı gibi). Ciddi sepsisin bir alt grubu olarak da tanımlanabilir.
Multiple Organ Disfonksiyonu Sendromu (MODS): MODS kısaca 24-48 saatte gelişen ve en az iki organda görülen ciddi organ disfonksiyonu olarak da tanımlanır. Sepsisli olgularda prognoz bozulan organ sayısı ile doğru orantılıdır. Üç organda disfonksiyon görülen olgularda mortalite %80-100’lere kadar çıkar.

• Altered mental status (Bilinç Bulanıklığı): 15’den daha düşük GKS
• Takipne: SS 22 ya da üstünde
• Hipotansiyon: SKB 100 mmHg ya da altında

-Hipotansiyon: SKB <90 mmHg ya da MAP <70 mmHg
-Dirençli tanımı ise 30 mL/kg kristalloid uygulamasına rağmen devam eden hipotansiyon

 

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’inde sepsis ve ağır sepsis insidansı her yıl artmaktadır ve olgu sayısı 2000’den 2008’e kadar yılda yaklaşık 600.000’den 1.000.000’un üzerinde hastaneye yatışa yükselmiştir. Bu artışa rağmen Surviving Sepsis Campaign tarafından sağlanan sepsis yönetimindeki ilerlemeler nedeniyle sepsisli hastalarda vaka ölüm oranı düşmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Ülke Çapında Yatan Hasta Örneği (NIS) 2009-2012 yılları arasında ölüm oranının %16,5’ten %13,8’e düştüğünü gösterilmiştir. Bununla birlikte, şiddetli sepsis hastanede yatan hastalarda en yaygın ölüm nedenleri arasında yer almaya devam etmektedir. Ayrıca, şiddetli sepsisli hastaların %25’i ve septik şoklu hastaların %50’si ölümle sonuçlanmaktadır. Bununla birlikte, sepsis sendromları en sık En sık 65 yaş ve üstü yaşlı hastalarda görülürken mortalite yaş, ırk, cinsiyet, komorbid durumlar ve organ disfonksiyonunun varlığı gibi demografik faktörlere bağlı olarak %30 ila %50 arasında değişmektedir.
Ülkemizde yeterli veri yoktur, ancak ABD’ndeki oranlar ülkemiz nüfusuna uyarlandığında yılda 200,000 civarında sepsis görüldüğü varsayılabilir.

Sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ile başlayan ve ölümden önce multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS) ile sonlanan patofizyolojik durumların sürekliliği boyunca düşen klinik bir durumdur.

Septik şok, hem pro-inflamatuar hem de anti-inflamatuar immün sistem aktivasyonuna neden olan bir tetikleyici ajana yanıt olarak ortaya çıkar. Bu, patojen tanıma reseptörleri aracılığıyla endotelle etkileşime giren ve sitokinlerin, proteazların, kininlerin, reaktif oksijen türlerinin ve nitrik oksidin daha fazla dahil olmasına yol açan monositlerin, makrofajların ve nötrofillerin aktivasyonu ile birlikte gerçekleşir. Bu yanıtın birincil bölgesi olarak endotel sadece mikrovasküler hasara uğramakla kalmaz, aynı zamanda vasküler hasarı daha da şiddetlendiren ve kapiller sızıntıya yol açan pıhtılaşma ve kompleman kaskadlarını da aktive eder. Bu olaylar dizisi sepsisin klinik belirti ve semptomlarından ve sepsisten septik şoka ilerlemesinden sorumludur. İstilacı mikroorganizmanın yok edilmesine yardımcı olan pro-inflamatuar yanıtlar ile inflamatuar kaskadı kontrol altında tutan anti-inflamatuar sinyaller arasında bir denge kurmak, sonuçta sepsisli hastaların morbidite ve/veya mortalite derecesini belirler.

Sepsis etiyolojisinde en fazla bakteriler yer almaktadır, mantar ve viral enfeksiyonlar son yıllarda artsa da bakterilerin sepsis tanısındaki rolü halen oldukça fazladır. Sepsis hastalarının büyük çoğunluğunda etken patojen üretilemediği için belirlenememektedir. Etiyolojinin belirlendiği gruplarda ise %62’sini gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlar oluştururken %47’sini gram-pozitif enfeksiyonlar oluşturmaktadır.  Hastalarda izole edilen baskın mikroorganizmalar arasında;

• Staphylococcus aureus (%20)
• Pseudomonas (%20)
• Escherichia coli (%16)

bulunmaktadır. Baskın enfeksiyon bölgeleri arasında solunum (%42), kan dolaşımı (%21) ve genitoüriner (%10) yer almaktadır. Bu verilerin, hastaların üçte birinden fazlasının kültürlerinin hiçbir zaman pozitif çıkmadığı göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi gerekmektedir.

Bakteriyel tür ve enfeksiyon bölgesinin mortalite üzerine etki ettiği gösterilmiştir. Bu  çalışmalarda, gram-negatif enfeksiyonlar genel olarak daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, Acinetobacter ile gram-pozitif bakteriyemi veya Staphylococcus ile pnömoni %40 mortalite taşırken, Pseudomonal pnömoni %70 ile en yüksek mortaliteyi taşımıştır. Ayrıca çoklu ilaca dirençli bakteri türlerinin (metisiline dirençli Staphylococcus (MRSA), vankomisine dirençli enterokoklar (VRE)) neden olduğu sepsis sendromları, %25’e varan mevcut insidans ile artış göstermektedir; virüsler ve parazitler çok daha az vakaya neden olmakta ve vakaların %2 ila %4’ünde tespit edilmektedir.

• • Diyabet
  • Malignite
  • Kronik böbrek hastalığı
  • Kronik karaciğer hastalığı
  • Steroid kullanımı
  • İmmünsüprese durumlar
  • Yanıklar ve travma
  • Hemodiyaliz
  • Uzun süre hastanede yatışlar
  • Kalıcı kateter varlığı
  • İleri yaş

Acil serviste en sık 65 yaş üzerinde ve bakım hastalarında sepsis olgularını görmekteyiz.

Erken Belirtiler ve Semptomlar

Sepsis, sistemik enflamatuar yanıt sendromu ve enfeksiyöz bir kaynak olarak tanımlanır. Bu nedenle, sepsis tablosunun erken dönemlerinde hastalar aşağıdaki yaşamsal belirti değişiklikleri ile başvururlar:

• Ateş (38 C’den yüksek sıcaklık veya 36 C’den düşük sıcaklık hipotermi )
• Taşikardi (kalp atış hızının dakikada 90 atımdan fazla olması),
• Takipne (dakikada 20 soluktan fazla solunum hızı)
• Lökositoz (WBC 12.000/cu mm’den büyük)
• Lökopeni (beyaz kan hücreleri (WBC) 4.000/cu mm’den az) ile birlikte veya immatür bant formları (%10’dan fazla)

Bu dört klinik belirtiden ikisinin varlığı sistemik inflamatuar yanıt sendromu tanısı için gereklidir. Bundan sonra, enfeksiyöz bir kaynağı olan sistemik enflamatuar yanıt sendromu sepsis için klinik tanımlama için yeterlidir.

Ağır Sepsis Belirtileri ve Semptomları

Ağır sepsis, sepsis ve son organ fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır. Bu aşamada, belirti ve semptomlar şunları içerebilir:

• Değişmiş zihinsel duru
• Oligüri veya anüri
• Hipoksi
• Siyanoz
• İleus

Septik şoka ilerleyen hastalar hipotansiyonla birlikte ciddi sepsis belirti ve semptomları yaşayacaktır. Şokun erken “kompanse” aşamasında kan basıncı korunabilir ve sıcak şok olarak da bilinen sıcak ekstremiteler, hızlı kapiller dolum (bir saniyeden az) ve bağlı nabızlar gibi diğer dağıtıcı şok belirtileri mevcut olabilir. Şokun bu aşaması, sıvı resüsitasyonu ve vazoaktif destekle agresif bir şekilde yönetilirse tersine çevrilebilir. Septik şokun kompanse edilmemiş aşamaya ilerlemesiyle birlikte hipotansiyon ortaya çıkar ve hastalar soğuk şok olarak da bilinen soğuk ekstremiteler, gecikmiş kapiller dolum (üç saniyeden fazla) ve zayıf nabızlarla başvurabilir. Bundan sonra, devam eden doku hipoperfüzyonu ile şok geri döndürülemez olabilir, hızla multiorgan disfonksiyon sendromuna ve ölüme ilerleyebilir.

Detaylı Anlatım…

Sepsiste hipotansiyonun gelişmesiyle birlikte dokuların ihtiyacı olan oksijen karşılanamaz ve hasta artık ağır sepsis olarak tanımlanır. Periferik vasküler perfüzyon ve oksijenasyondaki düşüş hücresel ve metabolik dengesizliklere, özellikle de aerobik solunumdan anaerobik solunuma geçişe ve ardından laktik asidoza yol açar. Doku hipoperfüzyonu ayrıca pre-renal azotemi veya transaminit gibi son organ hasarı belirtileriyle de kendini gösterebilir.

Sepsiste sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon dirençli kaldığında septik şok ortaya çıkmıştır. Septik şok diğer şok durumlarından dağıtıcı bir şok türü olarak ayrılır. Bakteriyel endotoksinlere yanıt olarak ortaya çıkan enflamatuar aracıların (histamin, serotonin, süper radikaller, lizozomal enzimler) bir kombinasyonunun etkisi kapiller geçirgenlikte belirgin bir artışa ve periferik vasküler dirençte eş zamanlı bir azalmaya yol açar. Bu sadece art yükte değil, aynı zamanda üçüncü boşluktan venöz dönüşteki düşüş nedeniyle ön yükte de bir azalmaya dönüşür. Atım hacminde ortaya çıkan azalma başlangıçta kalp atış hızının yükselmesiyle, yani kompanse septik şokla karşılanır. Sonuç olarak, hasta septik şokun karakteristik özelliği olan hiperdinamik bir durumdadır.

Klinik olarak hastalar, taşikardi ve sınırlayıcı periferik nabızlarla birlikte dinamik bir prekordiyuma sahiptir. Dokunulduğunda sıcaktırlar ve kapiller dolumda azalma vardır. Bu durum sıcak şok olarak tanımlanır. Şok ilerledikçe, yüksek katekolamin üretimi, vücut kanı hayati olmayan dokulardan (gastrointestinal (GI) sistem, böbrekler, kas ve cilt) hayati dokulara (beyin ve kalp) aktarmaya çalışırken periferik vasküler dirençte artışa neden olur. Bu durum soğuk şok olarak tanımlanır. Septik şokun patofizyolojisini ve sürekliliğini anlamak, uygun tedavi önlemlerini başlatmak için zorunludur.

Fonksiyonel olarak septik şok, 60 ml/kg ile 80 mL/kg kristaloid veya kolloid sıvıdan oluşan yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon ile tanımlanır. Bu noktada, beta-adrenerjik veya alfa-adrenerjik ilaçlar gibi uygun vazoaktif ilaçların başlanması son derece önemlidir. Yüksek doz vazoaktif uygulamaya rağmen organ disfonksiyonunun ilerlemesi, mortalitesi %75’e kadar çıkan çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) durumunu tanımlar. Kötü prognoz ve ölümü öngören koşulların tam olarak belirlenmesi zor olsa da, immünolojik uyumsuzluk (abartılı pro-inflamatuar yanıt) ve immünolojik paralizinin (abartılı anti-inflamatuar yanıt) rol oynadığı iddia edilmektedir.

Acil serviste sepsisden şüphenelilen hastalar için qSOFA kriterlerini kullanmak çoğu zaman yetersiz kalmakta güncel kılavuza göre de SIRS, NEWS ya da MEWS skorlarını kullanmak daha uygun olacak. Fakat unutulmamalıdır ki kılavuzlar sadece yol göstericidir, klinisyenin karar mekanizmasının yerini alamaz.

• Organ disfonksiyonu: SOFA skorununda 2 ya da daha fazla yükselme olarak tanımlanır.

Sepsis şüpheli hastaların tanısı için enfeksiyon odağını tespit etmek veya alternatif tanıları teyit etmek için hastalar yakın takip edilmelidir. Enfeksiyon odağı belirli hastalar için sepsisin mortalite sürecine ilişkin skorlarla tanıya gidilmelidir. SIRS kriterlerinin acil serviste tarama amaçlı kullanılması faydalı olabilir. Tanı amaçlı kriterlerin kombine kullanılması bir seçenek olabilir.

Sepsis, ağır sepsis ve septik şoktaki bulgular aşağıdaki gibidir:

• Hiperglisemi (120 mg/dL’den fazla glukoz)
• Lökositoz (WBC 12.000/mm3’ten fazla) veya lökopeni (WBC 4000/mm3’ten az) Bandemi (%10’dan fazla)
• C-reaktif protein veya prokalsitonin normalin 2 SD’den fazla üzerinde
• Karışık venöz satürasyonun %70’in üzerinde olması
• PaO2: FiO2 300’den az
• Pre-renal azotemi
• Koagülopati, INR 1,5’ten fazla veya PTT 60 saniyeden fazl
• Trombositopeni (trombosit sayısı 100.000/mL’den az)
• Hiperbilirubinemi (total bilirubinin 4 mg/dL’den fazla olması)
• Laktik asidoz (2 mmol/L’den fazla)

• Sepsis şüphesi olan hastalar acil serviste hızla monitörize edilmeli ve vital bulguların yakından gözlemlenebilmesi için hastalar sürekli kardiyopulmoner monitörizasyona alınmalıdır.
• Hastanın oksijenizasyonu sağlanmalıdır, havayolunu koruyamayacağı düşünülüyorsa ileri havayolu teknikleri için hazır olunmalıdır.
• Hastaların sıvı replasmanı ve tedavi için en az 2 damar yolu sağlanmalıdır.
• Hastaların acil serviste rutin laboratuvar parametreleri ve kan gazı alınmalı;Hemogram, geniş biyokimya, PT, aPTT, İNR, CRP, prokalsitonin, arter kan gazı, EKG, PAAC, TİT önemli bilgiler sağlayabilecek laboratuvarlar tetkikleridir.
• Hastanın kan kültürü ve sepsisin odağına yönelik vücut sıvısı kültürü (kan, idrar, hasta entübe ise trakea) antibiyotik tedavisini geciktirmeyecek şekilde alınmalıdır. Antibiyotik verilmeden önce en az iki set kan kültürü alınması önerilir. Ancak kan kültürlerinin % 40’ından azı pozitif sonuçlanır.
• Göğüs röntgeni pnömoni veya ARDS belirtilerini ortaya çıkarabilir. Hastada nekrotizan fasiit varsa ekstremitelerin düz röntgenleri dokularda gaz varlığını ortaya çıkarabilir. Safra kesesini değerlendirmek için ultrason kullanılabilir. BT taraması karın bölgesini apse, bağırsak perforasyonu veya iskemi açısından değerlendirmek için kullanılabilir.
• Sepsis hastalarının yönetimi kopleks bir süreçtir hızla girift bir şekilde yönetim sağlanmalıdır. Bu süreçler şu şekilde planlanabilir;
  • Kaynak(Etken) Yönetimi
  • Hemodinami Yönetimi
  • Genel hasta bakımı ihtiyaçlarının Yönetimi

Hasta kartın pdf formatını aşağıdaki linkten indirebilirsiniz.

Kaynak Yönetimi-Antibiyotik Profilaksisi

Antibiyotik profilaksisi tanıdan sonraki ilk 1 saat içinde başlanmalıdır.

• Olası etken ya da etkenlere yönelik en geniş spektrumlu profilaksik kombinasyon tercih edilmelidir.
• Olası etkenler arasında mantarlar ya da virüsler varsa, antifungal ya da antiviral tedavi de eklenmelidir.
• Antibiyotik profilaksisi seçimi yaşa, ek hastalıklara, hastanın immün durumuna, enfeksiyonun yerine, toplum ya da hastane kaynaklı olmasına ve bölgesel antibiyotik direncine göre değişebilir.
• Odaklara göre sık tercih edilebilecek antibiyotik profilaksi protokolleri için örnekler;
  • Toplum Kökenli Pnömoni; SAM 4*1,5gr ya da KAM 3*1,2gr +Klaritromisin 2*500mg
  • Toplum Kökenli Pnömoni Psödomonas riski varsa; Seftazidim 3*2gr ya da Piperasilin/tazobaktam 4*4,5gr +Klaritromisin 2*500mg
  • İntraabdominal sepsis; Ertapenem 1*1gr ya da Tigesiklin 1*100mg yükleme 2*50mg idame ya da ağır olgularda Piperasilin/tazobaktam 3*4,5gr (nötropenik hastalarda 4*4,5gr)
  • Ürosepsis; Seftriakson 2*1gr ya da direçli enfeksiyon şüphesinde Ertapenem 1*1gr
• Etken belli olduktan sonra antibiyotik rejimi etken spesifik olacak şekilde daraltılmalıdır.

Hemodinami Yönetimi

Sepsis hastalarının hipoperfüzyon bulguları varsa sıvı tedavisi ve vazopressörler ile düzeltilmelidir.

• Hastaların hemodinamik takipleri için kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, arteriyal oksijenizasyonu, idrar çıkışı iyi birer belirteçtir.
• Ayrıca hastaların dinamik ölçümlerinin yapılması daha spesifik bulgular sağlayabilir
  • Ekokardiyografi ile stroke volüm değerlendirmesi
  • Vena kava indeksi
  • Santral venöz basınç değerlendirmesi
• Laktat iyi bir hipoperfüzyon belirteci olarak kullanılabilir, hastaların 2-4 saatlik ara ile laktat düzeyine bakılmalıdır.
• Hastalar için hedeflenen ortalama arter basıncı (MAP) 65 mmHg‘ın üstüdür.
• Santral venöz basıncı (CVP) 8 mmHg ila 12 mmHg’ye olmasını sağlayın.

Hastaların Sıvı resüsitasyonu;

• Septik şoktaki hastalar için ilk 3 saatte 30ml/kg IV kristaloid verilerek intravasküler hacim oluşturulmalıdır.
  • Sıvı yüklemesi sırasında hastaların kardiyak, pulmoner ve renal fonksiyonları değerlendirilmelidir. Hastaya göre düzenlemeler yapılabilir.
  • Sıvı seçimi konusunda hastanın sıvı elektrolit dengesine özen göstermek gerekir.  İntravenöz (IV) uygulanan sıvılarlar konusuna buradan erişebilirsiniz.

Vazopressör ajan seçimi;

• Uygun sıvı replasmanına rağmen MAP 65 mmHg’nın altında kalıyorsa vazopressör ajanlara geçilmelidir.
• İlk tercih vazopressör ajan Norepinefrindir. Norepinefrin 5 ile 15 mcg/dakika (0,05 ile 0,15 mcg/kg/dakika) dozunda başlanır titre edilerek 3mcg/kg/dk’ya kadar arttırılabilir. Hedef MAP’a ulaşılıyorsa ileri aşamada Norepinefrin dozu azaltılması için Vazopressin 0,03 U/dk infüzyonu eklenebilir.Kardiyojenik şok: 0,05 mcg/kg/dakika

• Norepinefrine rağmen MAP<65 mmHg ise Vazopressin 0,03U/dk infüzyonu eklenmelidir. Hedeflenen MAP’a ulaşılırsa aynı dozdan devam edilir.
• Norepinefrin ve Vazopressine rağmen MAP<65 mmHg ise Epinefrin 20-50mcg/dk titre edilerek eklenmelidir. Hedeflenen MAP’a ulaşılırsa aynı dozdan devam edilir.
• Norepinefrin, Vazopressin ve Epinefrine rağmen MAP<65 mmHg ise Fenilefrin 200-300mcg/dk eklenmelidir.
• Hastalarda hedeflenen MAP değerine ulaşmanın ardından Vazopressör desteğini azaltmaya yönelik stratejiler değerlendirilmelidir.
• Vazopressörler hastaya göre seçim yapılarak planlanılmalıdır ve dozlar titre edilerek arttırılmalıdır.
• Vazopressör başlanan hastaların takibi invaziv yöntemlerle yapılmalıdır(arteryal kateterizasyon).

Steroid tedavisi;

• Uygun Sıvı ve vazopressör tedavisine rağmen hedef MAP değerine ulaşılamıyorsa ilk 8 saatte kortikosteroid tedavi başlanılabilir.
  • Hidrokortizon 4*50mg ya da 200mg/gün infüzyon

Genel Hasta Bakımı İhtiyaçlarının Yönetimi

• Sepsis ya da septik şok tanısı alan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir.
• Kristaloid tedavisi alan hastalarda Albümin replasmanı düşünülmelidir.
• Kan ve kan ürünleri replasmanı için hastaların laboratuvar parametreleri ile klinikleri takip edilmelidir.
  • Hb<7,0 olan hastalarda ES replasmanı gerekir ayrıca KAH, ciddi hipoksemi ya da kanaması olan hastalarda Hg>10 olması ES replasmanı için yeterli endikasyondur.
  • TDP invaziv girişim planlanan hastalarda ya da aktif kanaması olan hastalarda replase edilmelidir.
  • Trombosit sayısı ≤10.000 /mm3 ya da ≤20.000 / mm3 ve kanama riski yüksek hastalarda ya da ≤50.000 / mm3 ve aktif kanaması veya cerrahi planı varsa Trombosit replase edilmelidir.
• Hastaların kan şekeri takibi yapılmalı ve ikiden fazla >180 ölçüm varsa hedef kan şekeri 110-180 olacak şekilde tedavi planlaması yapılmalıdır.
• Laktik asidemisi olan hastalarda pH>7,15 ise hastalara Bikarbonat takviyesine gerek yoktur.
• Hastalarda stres ülseri profilaksisi için PPİ ya da H2 reseptör antagonisti kullanılabilir.
• Hastalar için DVT profilaksisi başlanmalıdır.

• https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults/print
• https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0165-6
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765956/
• https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2022/09/Deniz.Borcak.sepsis.guncel.tanimlamalar.KLIMIK_compressed.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430939/

Sepsis Kılavuzu 2021