Acil Servisler diğer bölümlere oranla farklı yapılanmalara sahiptirler. Triaj ise bu yapılanma içerisindeki en önemli parçalardan biridir.Acil Servisler randevuyla hasta kabul eden bölümler olmadıklarından yoğunlukları her an değişebilen birimlerdir. Toplu trafik kazası veya doğal afetler gibi durumlar ani hasta yoğunluğuna yol açabilir. Bu tip durumlar da en büyük yük triaj biriminin üstündedir. Fransızca trier kelimesinden köken alan triaj; seçmek, ayıklamak, sınıflandırmak anlamına gelmektedir.İlk olarak kahve tanelerinin kalite ve boyutlarına göre ayrılmasında kullanılmıştır.Tıp alanında ilk kullanımı Napolyon savaşlarında, yetersiz sayıdaki sağlık kaynakları nedeniyle kurtarılamayacak düzeyde yaralanmış askerlerin ölüme terk edilerek, kaynakların daha hafif yaralanmış ve savaş alanına geri dönme olasılığı daha yüksek olan askerler için kullanılmasıyla olmuştur(71).

Ülkemiz Sağlık Bakanlığı’nın Acil Sağlık Hizmetleri yönetmeliğinde geçen şekline göre triaj; çok sayıda hasta veya yaralının bulunduğu durumlarda, bunlardan öncelikli tedavi ve nakil edilmesi gerekenlerin tespiti amacıyla, olay yerinde ve bunların ulaştırıldığı her sağlık kuruluşunda yapılan hızlı seçme ve kodlama işlemini ifade eder(72).

Triaj sistemlerinin günümüzdeki amacı ise, başvuru anında hastaları hemen değerlendirip, yakınmalarına ve başvuru şekillerine göre, aciliyetin önceliğini belirlemek ve sınıflandırmak, hastaların güvenliğini ve acil serviste daha hızlı bir şekilde değerlendirilmelerini sağlamaktır. Etkili triaj sistemi hastanın bekleme süresini kısaltmaya ve hekim tarafından değerlendirilmeden ayrılan hastaların sayısını azaltmaya yönelik olmalıdır (14).

3 Basamaklı Triaj

Dünyada ve ülkemizde farklı triaj sistemleri kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar, 3 ve 5 basamaklı triaj sistemleridir,

1- Acil (Emergent): Hasta bekletilmeden en kısa süre içinde tedaviye alınmalıdır. Hastanın hastalığı veya yaralanması sakatlık ya da ölüme sebep olabilir.

2- Hızlı müdahale gerektiren (Urgent): Hastanın acil serviste mutlaka tanı ve tedavisi gereklidir. Tanı ve tedavisi yapılıncaya kadar da belli aralıklarla kontrol edilmelidir.

3- Acil olmayan (Non emergent): Hasta doktor görünceye kadar uzun süre bekleyebilir veya ilk basamak sağlık hizmetlerine yönlendirilebilir.

5 Basamaklı Triaj

1- Kategori 1 (Hemen, eş zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektirenler)

2- Kategori 2 (10 dk. içinde değerlendirip, tedavi edilmesi gerekenler)

3- Kategori 3 (30 dakika içinde değerlendirilmesi gerekenler)

4- Kategori 4 (Değerlendirme ve tedavinin 60 dakika içerisinde yapılması gerekenler)

5- Kategori 5 (Değerlendirme ve tedavisi 2 saat içinde başlaması gerekenler)

ESI Triaj Sistemi

ESI 1: Acil hayat kurtarıcı müdahale gerektirir hastaları içerir (Tablo 1). Bu grup hastalara kardiyak arrest, ciddi solunum sıkıntısı, bilinci kapalı travma hastası, dola- şım bozukluğu yapan taşikardi, bradikardi, hipoglisemi, anaflaksi örnek verilebilir. Bu hastalar hemen resüsitasyon odasına alınarak sağlık personelinin hızla hastanın başına gelmesi sağlanır.

ESI 2: Bekleyemeyecek durumda olan hastaları tanımlar. Bu gruptaki hastalara ise; göğüs ağrısı, inme, şiddetli ağ- rısı olan hasta, ani bilinç değişikliği olan yaşlı, intihar dü- şüncesi olan hasta, gastrointestinal sistem kanaması, pnö- motoraks, örnek olarak verilebilir. Bu hastalar hemen muayene odasına alınır ve 10 dakika içinde doktoru hastanın başında olması sağlanır.

ESI 3: Birden fazla kaynağın kullanılacağı düşünülen ve vital bulguları stabil olan hastaları içerir. Bu hastalara karın ağrısı, pnömoni, kırık şüphesi olan hasta örnek olarak gösterilebilir. Bu hastalar boş oda varsa muayene bölümü- ne alınır, eğer yer yoksa bekleme salonunda bekletilebilecek hastalardır.

ESI 4: Tek kaynak kullanımı gereken idrar yolu enfeksiyonu, basit kesiler, bel ağrısı, ayak bileği burkulması gibi hastalardır.

ESI 5: Kaynak kullanımı gerektirmeyen sadece muayene ile karar verilebilecek boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi şikayetlerle başvuran hastalardır.

ESI 4 ve 5 hastalar saatlerce bekleyebilir veya hızlı bakı ünitesinde değerlendirilebilir

Sağlık Bakanlığı Acil Servis Triaj Sistemi 2018

Triaj kim tarafından ne kadar sürede yapılmalıdır?

Acil servislerde triaj, hastanın yaralanma şiddetini gelişinden itibaren kısa sürede değerlendirip, önceliklerini belirleyerek, her hastayı müdahale için uygun yere yönlendirme işidir (24). Bazı kaynaklara göre triajın 20 saniyede (25) bazılarında ile 2-5 dakikada tamamlanması önerilmektedir (18). Bu süre içinde triaj personelinin tam bir hikaye alması, hastanın vital bulgularını kayıt altına alması ve acil servis imkanları doğrultusunda sorgulama yapması beklenmektedir. Çocuk ve yaşlıların triajı daha uzun sürmektedir (18).

Son dönemlerde triajda doktorun bulunmasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalar triajda doktor bulunması yöntemi ile taburcu olan hastaların acil serviste kalış süresinin kısaldığını, hastaların işlemlerinin kısaldığını, yoğun saatlerde hasta bekleme süresinin kısaldığını göstermektedir (26, 27). Ancak triajda hemşire yerine doktor kullanmanın bedel etkin olduğuna dair bir veri olmadığı gibi doktorların triaj yapmak yerine hastalara müdahaleye başlama riski olduğu da düşünülmektedir.

Profesyonel Olmayan Triaj

Hastalar hekim veya hemşireler tarafından değil ilk olarak bu konuda kısa bir eğitimden geçirilmiş olan kişiler tarafından değerlendirilirler. Bu değerlendirme sırasında hekimler tarafından belirlenen kurallar esas alınır. Herhangi bir yönlendirme yapılmaz ve tetkik istenmez. Hekimlerce belirlenen kurallar eşliğinde hastanın olabildiğince hızlı ve zarar görmesi engellenecek şekilde değerlendirilmesi sağlanır(73,74).

Temel ve İleri triaj

Genelde hemşireler veya paramedikler tarafından yapılan triajdır. Basit müdahalelerle birlikte işleyişin hızlanması için temel tetkik istemlerinde de bulunulabilinir. Bu esnada hastadan kısa bir hikâye alınır ve vital bulgular değerlendirilir. Acil duruma göre hasta hekime yönlendirilir veya muayene için bekletilir(73,74).

Hekim Triajı

Hastalar triaj alanında hekim tarafından değerlendirilir. Beraberinde bir hemşire yardımcı olarak çoğu zaman bulunur. Hastalar bu alandan hekim tarafından tedavileri düzenlenerek taburcu edilebilecekleri gibi ileri bakım gerektiren hastalar başka bir hekime devredilebilir. Hasta yoğunluğunu engellemek ve hastaları daha çabuk bir şekilde sonuçlandırmak için ideal bir sistem olsa da yoğun

Veya işleyişin yavaş olduğu acil servislerde uygulanması zordur. Hekim sayısı olarak yetersiz olan acil servislerde iyi sonuç alınamayabilir(73,74).

Choi ve arkadaşları yaptıkları çalışmayla insan gücü kaybına yol açmadan triajı hekimlerin yapacağı bir model ortaya koymuşlardır. Bu modelle insan gücü kaybı olmadığı gibi acil servis ve triaj alanındaki bekleme sürelerini kısaltmayı başarmışlardır(75). Benzer bir çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı’ nda yapılmış ve Triaj da kıdemli bir acil tıp asistanının bulunmasının acil servis bekleme sürelerini kısalttığı gösterilmiş(76)

Hızlı Triaj (Fast track)

Her hasta kendi açısından acildir ve şikâyetlerinin en kısa sürede bir hekim tarafından dinlenmesini ve değerlendirilmesini ister. Bunun sonucunda da yığılmalar yaşanabilir.

Bekleyebilecek durumda, minör düzeyde yakınmaları olan hastalara da öncelik verebilmek açısından acil servisten farklı bir alanda hizmet verilmeye çalışılır. Böyle bir alanda değerlendirilebilecek veya hizmet verilebilecek hastalar için örnek bir liste Tablo 2.3 de verilmiştir. Çoğu zaman bu kurallar yazılı değildir. Her hastane kendine göre bu listeyi değiştirebilir. Fakat burada esas olan hekimin tecrübesidir(21).

Kwa ve ark. Avustralya’ da Fast Track uygulamasının acildeki bekleme sürelerine etkisini araştıran bir çalışma yapmışlardır(22). Çalışma sonunda Avustralya Triaj Skalasına göre gruplandırılan hastalarda bekleme sürelerinde azalma olduğunu belirtmişlerdir

Triaj nerede yapılmalıdır?

Hastanın bulunduğu her yerde yapılabilir. Bu kayıt için sıra beklerken, acil servise ambulans ile getirilirken, hasta içeri girdiği zaman koridorda bile triaj yapılabilir. Acil durum bulguları belirlendiğinde de hasta acilen müdahale edilebilecek uygun bir ortama alınmalıdır (25).

Hatalı triaj

Objektif ve fizyolojik belirteçlere göre hastalar olması gerekenden daha düşük triaj kategorisinde değerlendirilebilirler. Bu kategoride değerlendirilen hastaların müdahale edilene kadar daha uzun süre bekleyebilmesi nedeniyle hasta açısından riskler ve kötü sonuçlar söz konusu olabilir (28). Yine objektif ve fizyolojik belirteçlere göre hastalar olması gerekenden daha yüksek triaj kategorisinde değerlendirilebilirler. Böyle bir durumda da triajı yapılan hasta için bekleme süresi kısalmasına rağmen, değerlendirilmek için bekleyen diğer hastaların bekleme süreleri artabileceğinden, onlar açısından riskler ve kötü sonuçlar artabilmektedir.

Hastalar triajları yapıldıktan sonra, bekleme odasında sıra beklerken triaj süreleri dolduğunda tekrar değerlendirilmeli ve bu değerlendirme de kayıt altına alınmalıdır (28).

Triajda kullanılan vital bulgular

Çeşitli triaj sistemlerinde hastanın aciliyetini derecelendirmede vital bulgular yardımcı role sahiptirler. Güney Afrika’da kullanılan bir triaj sistemi olan dört kategorili Cape Triaj Sisteminde kullanılan ve Triaj Erken Uyarı Skoru (Triage Early Warning Score-TEWS) diye adlandırılan skorlama sisteminde hayati bulgular kullanılmakta (Tablo 2.4) ve hastalar buna göre kırmızı, turuncu, sarı, yeşil, mavi renklerine sahip triaj alanlarına alınmaktadırlar. Yetişkin, çocuk ve infantlar için üç ayrı skorlama sistemi vardır (29).

Triaj Erken Uyarı Skoru (TEWS)

*12 yaş üzeri ve 150 cm üzeri hastalarda kullanılan triaj algoritması

Triaj sistemlerinde triaj kategorisini belirlemede kullanılan bazı parametreler şunlardır:

Solunum sayısı

İsveç’te, acil servise başvuran 11751 cerrahi dışı hasta dahil edilerek yapılan prospektif bir çalışmada, solunum sayısının hastanede kalış sırasındaki mortalite üzerinde anlamlı bir etkisi olduğu gösterilmiştir (30).

Kan oksijen saturasyonu

Acil servise başvuru sonrasında Hızlı Akut Fizyolojik Skor (Rapid Acute Physiology Score) (RAPS) ve Hızlı Acil Servis Skoru (Rapid Emergency Medicine Score) (REMS) kullanarak akut mortaliteyi araştıran iki çalışmada oksijen saturasyonu, yaş ve bilinç düzeyinin hastanede kalış sürecinde mortaliteyi en iyi değerlendiren belirteçler olduğu gösterilmiştir (30, 31). Nabız oksimetrenin müdahalede değişiklik yapılmasına neden olabilen önemli bir triaj parametresi olduğu saptanmıştır (32).

Nabız

İsveç’te yapılan bir çalışmada, cerrahi dışı 11751 hastanın acil servise başvurusu sırasındaki nabızları ile hastanede kalış esnasındaki mortaliteleri değerlendirilmiş, %67 hastada otuz günlük artmış mortalite riski görülmüştür (30).

Kan basıncı

Kan basıncı yüksekliği ya da düşüklüğü semptomları acil servise sık başvuru nedenlerindendir. Acil servise başvuru sonrasında akut mortalite riskini değerlendirmede kan basıncı ile ilgili yeterli veri bulunamamıştır.

Vücut ısısı

Acil servise başvuru sonrasında akut mortalite riskini değerlendirmede vücut ısısı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.

Başvuru şikayeti

Acil servise başvuran 986 inme hastasında bilinç değişikliği semptomunun hastanede kaldığı süreçte, otuz günlük mortalite üzerinde iyi bir belirleyici olduğu gösterilmiştir (33).

Yaş

Acil servise başvuru esnasındaki hasta yaşının, otuz gün içinde hastane içi mortalite üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir. Mortalite riski her yıl için %5 artmaktadır (30, 31, 33).

Bilinç durumu

İki çalışmada oksijen saturasyonu, yaş ve bilinç düzeyinin hastanede kalış sırasında mortaliteyi en iyi değerlendiren belirteçler olduğu gösterilmiştir (30, 31). Acil servise başvuran 986 inme hastasında bilinç değişikliği semptomunun hastanede kalış sırasında, otuz günlük mortalite üzerinde iyi bir belirleyici olduğu gösterilmiştir (33).

Acil Servis Personeli

Acil hasta bakım hizmeti vermek üzere açılan tüm acil servisler, acil bir yakınması olduğunu söyleyerek başvuran her hastayı değerlendirmek için gerekli olan personel ve donanıma sahip olmalıdır (34).

Acil servislerde insan gücü önemli bir unsurdur. Her acil serviste 24 saat, haftada 7 gün acil tıp uzmanı bulunmalıdır. Eğer uzman kontrolör olarak acil serviste bulunuyorsa 8 saate 21-30 hastaya 1 kontrolör uzman uygundur. Gündüzleri resüsitasyon ve monitörlü gözlemden sorumlu bir uzman ve bakı birimlerinden sorumlu ayrı bir uzman olmak üzere en az iki uzman aktif olarak çalışır. Gece nöbetinde tüm bakı birimlerinden sorumlu bir uzman önerilmektedir.

Acil servis araştırma görevlisi hekimlerin çalışması; gece ve gündüz nöbetleri şeklindedir. ABD’de “Emergency Medicine Residency Review Commitee” (EMRRC) acil tıp araştırma görevlisi hekimleri için bazı kuralları belirtmiştir. Buna göre:

12 saatten fazla nöbet tutulmamalıdır.
2 gece nöbeti arasında en az 12 saat boş zaman olmalıdır.
Her 7 günde 1 gün tamamıyla boş olmalıdır.
Haftada 72 saatten fazla nöbet tutulmamalıdır.
12 saat olarak yapılan nöbetlerin son saatlerine yaklaşıldığında ise yorgunluk ortaya çıkmakta, bu nöbet bir gece nöbeti ve saat 08:00’de değiştiriliyorsa biyolojik ritme göre uyanıklığın en az olduğu 03:00 – 06:00 saatlerinde eklenen yorgunlukla beraber hata riski artmaktadır.

Genel olarak bakıldığında 12 saatlik nöbetlerin avantajları:

Nöbet listesinin kolay hazırlanmasını sağlar.
Bir hafta içinde daha fazla boş gün sağlayabilir.
Akademik düzeydeki acil servisler için, eğitim günlerine daha fazla katılım sağlar.

12 saatlik nöbetlerin dezavantajları ise:

40 saatlik çalışma saati tam olarak tutturulamaz.
Acil servis çalışanları için yorucu olabilir.
EMRCC’nin kuralları gereği eğer nöbetler arasına eğitim, konferans gibi aktiviteler girerse, 2 nöbet arasında istenen 12 saatlik boşluk olmayabilir.

Acil servisin hasta yoğunluğu da çalışma aralıklarının belirlenmesinde önemli rol oynar. Örneğin gündüz nöbetleri çok yoğun olan, fakat gece nöbetleri sakin geçen acil servisler için gündüz nöbetlerinin 8-10 saat, gece nöbetlerinin 14-16 saat yapılması uygun olabilir.

ACEP 1990 yılında acil servislerin ihtiyacı olan hekim sayıları ve tutulacak nöbetlerin saatleri ile ilgili olarak politikasını şu şekilde belirlemiştir (Tablo 2.5).

Tablo 2.5. Acil servise gelen yıllık hasta sayısına göre bulunması gereken hekim sayıları .

Hasta sayısı / Yıl	Nöbet saati	Bir nöbetteki hekim sayısı	Kadroda bulunması gereken minimum hekim sayısı
<8.000	24	1	3
8.000-12.000	12	1	4
12.000-20.000	12	2	4
20.000-30.000	8-10	2	5
>30.000	8-10	3	6

Acil serviste olması gereken ideal hekim sayısı 8 saatlik dönem için 10-20 hasta başına bir hekimdir. Bu sayı 8 saatlik sürede 45 hasta girişi olan bir acil serviste en az 2-3’tür. Sekiz saatlik dönemdeki 21-30 hastaya ise 1 kontrolör uzman önerilmektedir (35).

Acil servis hemşirelerinin en az bir yıllık klinik deneyim sahibi, acil servis çalışma koşullarına uyumlu, ileri kardiyak yaşam desteği, ileri travma yaşam desteği, ileri çocuk yaşam desteği gibi kursları başarı ile tamamlamış olmaları gereklidir. Tablo 2.6’de bir hastane acil servisi için önerilen hemşire yatak sayıları verilmiştir.

Tablo 2.6. Bir hastane acil servisi için uygun olabilecek hemşire: yatak sayıları (35).

·   Monitörlü yatak	1:4	·   Gözlem Ünitesi	1:8
·   Monitörsüz yatak	1:6	·   Resüsitasyon yatağı	2:1

 

Acil Serviste Kalış Süresini Etkileyen Faktörler ve Mortalite ile İlişkisi

Acil servis kalış süresi, hastanın triajı yapılıp acil servise kabul edilmesinden tıbbi durumunun sonuçlanmasına kadar olan süredir. Hastanın sonuçlanması; hastanın acil servisten taburcu olması ya da ilgili bölüme yatırılması, hastanın acil servisten kendi isteği ile ayrılması ya da acil servisi izinsiz terk etmesi, başka bir sağlık kurulusuna sevk edilmesi, hastanın acil servisteki izlemi sırasında ölümü olarak tanımlanır.

Kritik hasta grubu, yaşlı popülasyonu, yaşam beklentisi ve komorbidite de artış, hastane içerisindeki hasta yatağı sayısının yeterli olmaması, acil servis başvurularındaki genel artış, laboratuvar ve radyoloji sonuçlarındaki gecikmeler, konsültasyonların sonuçlanma süresinde uzama, acil servisin uygunsuz başvuru yeri olarak kullanılması gibi nedenler acil servis kalabalıklığına ve yatış süresinin uzamasına neden olmaktadır (18-40).

Kritik hasta grubunda artış, acil servis kalabalıklığında çok önemli bir rol oynarken bu hasta grubunun yatışındaki gecikme de benzer sonuçlar doğurmaktadır. Yani kritik hasta popülasyonunun hem sayıca artışı hem de yatış süresindeki gecikme acil servis kalabalıklığına neden olmaktadır (41). Bu durum acil serviste bekleme süresinin 24 saatten fazla olmasına neden olmaktadır (40). Yatışı uzayan ya da yatırılamayan hastaların kritik bakımları acil serviste devam etmektedir. Aynı anda yeni başvuran hastalara da bakılmak zorunda olduğu için bu durum potansiyel bir tehlike oluşturmaktadır (42).

Ülkemizde yapılan bir çalışmada kritik hastaların acil servis kalış süresini etkileyen faktörler arasında; çoklu travma ile başvuru, 65 yaş üzeri olma, asistan sayısında yetersizlik ve kıdemi düşük asistan tarafından değerlendirilme, ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve birden fazla konsültasyon istenmesi yer almaktadır (23).

Acil servis kalış süresi uzamasının ve hatta yoğun bakıma kabul edilememesinin hasta sağ kalımını olumsuz etkilediği gösterilmiştir (43, 44).