Aile İçi Şiddet

Aile içi ve ev içi şiddet, çocuk istismarı, eşler arası şiddet ve yaşlı istismarını içeren, Türkiye’de her yıl milyonlarca kişiyi etkileyen yaygın bir sorundur. Bu durum, yalnızca mağdurların değil, ailelerin, iş arkadaşlarının ve toplumun da fiziksel, psikolojik ve ekonomik sağlığını olumsuz etkiler.

Ne yazık ki, aile şiddeti türleri birbirini doğurur ve şiddet döngüsü genellikle çocuklukta maruz kalınan istismarın yetişkinlikte ilişkilerde ve yaşlı bakımında tekrarlandığını göstermektedir. Ev içi şiddet; ekonomik, fiziksel, cinsel, duygusal ve psikolojik şiddeti kapsar ve her yaş grubuna yönelik olabilir.

1. Aile ve Ev İçi Şiddet:
   Bir bireyin, diğer birey üzerinde güç kazandığı kötüye kullanma davranışlarını içerir.
2. Eşler Arası Şiddet:
   Genellikle cinsel veya fiziksel şiddet, psikolojik saldırganlık ve takip etmeyi kapsar. Mevcut ya da eski partnerlere yönelik olabilir.
3. Çocuk İstismarı:
   18 yaşın altındaki bir çocuğun ebeveyni, bakıcısı ya da sorumlusu tarafından duygusal, cinsel, fiziksel istismar veya ihmale maruz bırakılmasıdır. Bu, zarar verme, zarar riski ya da zarar tehdidi içerebilir.
4. Yaşlı İstismarı:
   Bakıcının ihmali ya da kasıtlı hareketleri sonucu yaşlı bireyin zarar görmesi veya zarar riskiyle karşılaşmasıdır.

Şiddetin Türleri

• Fiziksel Şiddet: Yaralanmaya neden olan veya fiziksel acı veren eylemler.
• Cinsel Şiddet: Cinsel saldırı ve tacizi kapsar.
• Psikolojik Şiddet: Zorlayıcı, tehdit edici veya manipülatif davranışlar.
• Ekonomik Şiddet: Finansal kaynakların kontrol altına alınması.
• Takip Etme: Mağduru sürekli izleme veya taciz etme.
• İhmal: İhtiyaçların bilinçli olarak karşılanmaması.
• Munchausen Sendromu: Bakıcının, bakımı altındaki kişiye kasıtlı zarar vermesi.

Ev İçi Şiddetin Etkileri

• Fiziksel ve Psikolojik Sağlık: Şiddet mağdurları, depresyon, anksiyete, kronik ağrı ve travma sonrası stres bozukluğu gibi uzun vadeli etkiler yaşayabilir.
• Yaşam Kalitesi: Şiddet, mağdurların yaşam kalitesini düşürür ve üretkenliği azaltır.
• Toplumsal Etki: Mağdurların ailelerine ve topluma ekonomik ve sosyal yük oluşturur.
• Çocuklar Üzerindeki Etki: Çocuklar, şiddete tanık olduklarında veya maruz kaldıklarında, ileride şiddeti içselleştirebilir ve döngüyü sürdürebilir.

CDC Tanımı

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), ev içi şiddeti, “mevcut veya eski bir eş tarafından fiziksel şiddet, cinsel şiddet, takip ve psikolojik saldırganlık (zorlayıcı eylemler dahil)” olarak tanımlar. Bu şiddet türü, kültür, ırk, din veya sosyoekonomik durum fark etmeksizin tüm toplumlarda görülebilir.

Sağlık Profesyonellerinin Rolü

Sağlık çalışanları, şiddeti tanıma, mağdurları uygun kaynaklara yönlendirme ve şiddet döngüsünü kırma konusunda kritik bir role sahiptir. Toplumun tüm kesimlerinde görülen bu yaygın sorun, profesyonel ekip çalışması ve etkili müdahale stratejileri gerektirir.

• Öfke yönetimi sorunları
• Kıskançlık
• Düşük özsaygı
• Aşağılık duygusu
• Partnerini kontrol etme hakkına sahip olduğuna dair kültürel inançlar
• Kişilik bozukluğu veya psikolojik bozukluk
• Aile içi şiddetin kabul edildiği bir ailede büyüyerek öğrenilen davranış
• Alkol ve uyuşturucu kullanımı

Aile ve ev içi şiddetin risk faktörleri, bireysel, ilişki, topluluk ve toplumsal sorunları içerir. Eğitim seviyesi ile ev içi şiddet arasında ters bir ilişki vardır. Daha düşük eğitim seviyeleri, ev içi şiddet olasılığını artırır. Çocuklukta istismara uğrama, yetişkinlikte ev içi şiddet faili olma ile yaygın olarak ilişkilidir. Ev içi şiddet failleri, genellikle yeni partnerlerle şiddet eylemlerini tekrarlar. Uyuşturucu ve alkol kullanımı, ev içi şiddet insidansını büyük ölçüde artırır.

Ev içi şiddet ve aile şiddetine maruz kalan veya tanık olan çocuklar, şiddeti bir çatışmayı çözmenin makul bir yolu olarak görebilirler. Kadınların eşit derecede saygı görmediğini öğrenen erkek çocuklar, yetişkinlikte kadınlara daha fazla istismar uygulama olasılığına sahiptir. Çocukken ev içi şiddete tanık olan kadınlar, eşleri tarafından istismara uğrama olasılığı daha yüksektir. Kadınlar genellikle ev içi şiddet mağduru olsa da, cinsiyet rolleri tersine dönebilir.

Baskı, duygusal, fiziksel veya cinsel istismarı içerebilir ve bu durum, durumsal ve bireysel faktörlerin bir etkileşimi sonucu ortaya çıkabilir. Bu, istismarcının ailesinden, topluluğundan veya kültüründen şiddet davranışını öğrendiği anlamına gelir. Şiddeti görürler ve şiddetin mağduru olurlar.

Ev içi şiddet, ciddi ve zorlu bir halk sağlığı sorunudur. Maddi sıkıntı ve işsizlik, ev içi şiddetin önemli nedenleri arasındadır.  Ev içi şiddet mağdurları genellikle hastane veya kliniklerde bakım gerektiren ciddi fiziksel yaralanmalar yaşar. Bireyler ve toplum üzerindeki maliyeti oldukça yüksektir.

Genel Durum

• Çoğu fail ve mağdur yardım aramaz.
• Sağlık çalışanları, genellikle ev içi şiddeti tespit etme fırsatına sahip ilk kişilerdir.
• Hemşireler, mağdurların karşılaştığı ilk sağlık çalışanları olma eğilimindedir.
• Ev içi şiddet kadınlara, erkeklere, ebeveynlere ve çocuklara yönelik olabilir.
• Acil servise başvuran kadınların %50’si istismar geçmişine sahip olduklarını bildirir ve fail tarafından öldürülenlerin yaklaşık %40’ı, ölümden önceki iki yıl içinde yardım aramıştır.
• Polis tarafından tespit edilen ev içi şiddet mağdurlarının yalnızca üçte biri acil serviste tanımlanır.
• Akut bakım alanında çalışan sağlık profesyonelleri, destekleyici görünen aile üyelerinin aslında istismarcı olabileceği durumlara karşı dikkatli olmalıdır.

Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Araştırması (2014):

Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü tarafından gerçekleştirilen bu araştırma, Türkiye genelinde kadına yönelik şiddetin yaygınlığını ve türlerini incelemiştir. Araştırmaya göre:

• Kadınların %39’u yaşamlarının bir döneminde fiziksel şiddete maruz kalmıştır.
• Kadınların %15’i cinsel şiddet yaşamıştır.
• Fiziksel veya cinsel şiddetin en az birine maruz kalan kadınların oranı %42’dir.

Ev İçi Şiddet Acil Yardım Hattı Verileri (2007-2021):

Türkiye Kadın Dernekleri Federasyonu (TKDF) tarafından işletilen Ev İçi Şiddet Acil Yardım Hattı’na 2007-2021 yılları arasında gelen çağrıların analizi, kadına yönelik şiddetin boyutlarını göstermektedir:

• Toplam 28.198 aramanın %80’inde şiddete maruz kalan kişi kadındır.
• Şiddet mağdurlarının %73’ü evlidir ve büyük çoğunluğu 31-55 yaş arasındadır.
• Faillerin %90’ı erkektir; bunların %63’ü eş, %21’i ise aile üyesidir.

Kadın Cinayetleri:

Kadın cinayetleri, kadına yönelik şiddetin en uç noktası olarak dikkat çekmektedir:

• • 2019 yılında 474 kadın cinayeti işlenmiştir; bu sayı son 10 yılın en yüksek rakamıdır.
  • 2020 yılında ise 300 kadın cinayeti işlenmiş ve 171 kadın şüpheli bir şekilde ölü bulunmuştur.

Çocuk İstismarı

Türkiye’de çocuk istismarı, son yıllarda önemli bir toplumsal sorun olarak öne çıkmaktadır. Yaş, aile geliri ve etnik köken, hem cinsel istismar hem de fiziksel istismar için risk faktörleridir. Cinsiyet, cinsel istismar için bir risk faktörüdür ancak fiziksel istismar için değildir.

Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre, güvenlik birimlerine gelen veya getirilen çocukların karıştığı olay sayısı 2022 yılında 601.754 olarak kaydedilmiştir. Bu çocukların 259.106’sı mağdur olarak tespit edilmiştir.

Türkiye İstatistik Kurumu

Cinsel suç mağduru çocuk sayısı ise 2014 yılında 11.095 iken, 2022 yılında 31.890’a yükselmiştir; bu, yaklaşık %287’lik bir artışı göstermektedir.

Pirha (Pir Haber Ajansı)

Ayrıca, 2021 yılında 117’si 15 yaşından küçük olmak üzere toplam 7.190 çocuk doğum yapmıştır.

Medyascope

Bu veriler, çocuk istismarının Türkiye’de ciddi bir sorun olduğunu ve son yıllarda artış gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu nedenle, çocukların korunması ve istismarın önlenmesi için kapsamlı önlemlerin alınması büyük önem taşımaktadır.

Eşler Arası Şiddet

CDC’ye göre, her 4 kadından biri ve her 7 erkekten biri, hayatlarının bir noktasında eşleri tarafından fiziksel şiddete maruz kalacaktır. Kadınların yaklaşık üçte biri ve erkeklerin neredeyse altıda biri, hayatları boyunca bir tür cinsel şiddete maruz kalmaktadır. Eşler arası şiddet, cinsel şiddet ve takip oranları yüksektir ve her yıl 10 milyondan fazla kişi bu durumlardan etkilenmektedir.

Her 6 kadından biri ve her 19 erkekten biri hayatları boyunca takip edilme deneyimi yaşamıştır. Çoğunlukla tanıdıkları biri tarafından takip edilmektedirler. Kadın mağdurların yaklaşık %60’ı ve erkek mağdurların %40’ı eşleri tarafından takip edilmektedir.

18 yaş ve üzerindeki kadınlarda yılda en az 5 milyon ev içi şiddet olayı meydana gelmektedir ve bunların 3 milyondan fazlası erkekleri içermektedir. Çoğu olay küçük çaplıdır; örneğin, kavrama, itme, dürtme, tokatlama ve vurma. Ancak ciddi ve bazen ölümcül yaralanmalar da meydana gelebilmektedir. Yıllık olarak yaklaşık 1.5 milyon kadın tecavüzü ve fiziksel saldırısı ile 800.000 erkek saldırısı gerçekleşmektedir. Kadınların yaklaşık %20’si hayatlarının bir döneminde tamamlanmış veya teşebbüs edilmiş tecavüze maruz kalmıştır. Erkeklerin yaklaşık %1 ila %2’si tamamlanmış veya teşebbüs edilmiş tecavüze maruz kalmıştır.

Eşler arası şiddet insidansı, her 1000 kişide yaklaşık 10’dan 4’e, %60’tan fazla azalmıştır.

Yaşlılar

Yetersiz bildirim ve örnekleme zorlukları nedeniyle yaşlı istismarı ve ihmali hakkında doğru insidans bilgisi elde etmek zordur. Yaşlı istismarının yaşlı nüfusun %3 ila %10’unda meydana geldiği düşünülmektedir.

Yaşlı hastalar, korku, suçluluk, bilgisizlik veya utanç nedeniyle durumu bildiremeyebilir. Klinisyenler, problemi yeterince tanımama, bildirim yöntemleri ve gereklilikleri hakkında bilgi eksikliği veya hasta-hekim gizliliği konusundaki endişeleri nedeniyle yaşlı istismarını az bildirirler.

İstismarcılar

Araştırmalar kesin olmamakla birlikte, ev içi şiddet faillerinde şu özelliklerin bulunduğu düşünülmektedir:

• Alkol ve yasa dışı madde tüketimi daha yüksektir. Bu nedenle, değerlendirmelerde alkol tüketim alışkanlıkları ve şiddet eğilimleri sorgulanmalıdır.
• Sahiplenici, kıskanç, şüpheci ve paranoyak davranışlar sergilerler.
• Günlük aile aktivitelerini, finansal durumu ve sosyal etkinlikleri kontrol altında tutarlar.
• Düşük özgüven yaşarlar.
• Duygusal bağımlılıkları vardır; bu durum her iki partnerde de görülebilir, ancak istismarcıda daha belirgindir.

Çocuklar

Evdeki ev içi şiddet, çocuklarda duygusal hasara yol açar ve bu hasar büyüdükçe devam eder.

• Amerikada yaklaşık 45 milyon çocuk, çocukluk döneminde şiddete maruz kalmaktadır.
• Çocukların yıllık yaklaşık %10’u ev içi şiddete tanık olur ve %25’i çocuklukları boyunca en az bir kez şiddet olayına maruz kalır.
• Bu çocukların %90’ı şiddetin doğrudan tanığıdır.
• Eşlerini döven erkeklerin %30 ila %60’ı çocuklara da şiddet uygular.
• Ev içi şiddete tanık olan çocuklar, ileride flört şiddetine daha yatkın olur ve ilişkilerde ve ebeveynlikte zorluk yaşarlar.
• Bu çocuklar, posttravmatik stres bozukluğu, saldırgan davranış, anksiyete, gelişim bozuklukları, akranlarıyla iletişim sorunları ve akademik problemler yaşama riskini artırır. Ayrıca madde bağımlılığı oranları daha yüksektir.
• Ev içi şiddete maruz kalan çocuklar, genellikle şiddet mağduru olurlar ve olumsuz psikososyal sonuçlar açısından daha yüksek risk altındadır.
• Ev içi şiddet mağduru olan ebeveynlerin %80 ila %90’ı çocuklarına kötü muamelede bulunur veya ihmal eder.

Hamile Kadınlar ve Kadınlar

Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji (ACOG), tüm kadınların düzenli ve doğum öncesi muayenelerde ev içi şiddet belirtileri açısından değerlendirilmesini önermektedir.

• Amerikada ev içi şiddet, her yıl yaklaşık 325.000 hamile kadını etkiler.
• Hamilelik sırasında bildirilen şiddet oranları yaklaşık %30 duygusal, %15 fiziksel ve %8 cinsel şiddettir.
• Hamile kadınlarda ev içi şiddet, preeklampsi ve gestasyonel diyabetten daha yaygındır.
• Üreme istismarı görülebilir; bu, bir kadının doğum kontrolü kullanmasını engellemek veya onun rızası olmadan hamile bırakmak gibi durumlardır.
• Hamile kadınlarda şiddet, hem anne hem de fetüs için ciddi riskler taşır. Bu kadınlar daha fazla stres, depresyon ve alkol bağımlılığı yaşayabilir, bu da fetüse zarar verebilir.

LGBT+ Bireyler

Ev içi şiddet, eşcinsel, biseksüel ve trans bireylerde de görülür ve oranlar heteroseksüel kadınlarla benzer, yaklaşık %25’tir.

• Erkek partnerle yaşayan erkekler arasında şiddet oranı, kadın partnerle yaşayan erkeklerden daha yüksektir.
• Kadın partnerle yaşayan kadınlar, erkek partnerle yaşayan kadınlara göre daha az şiddet yaşar.
• Trans bireyler, ev içi şiddet açısından daha yüksek risk altındadır. Trans mağdurların fiziksel şiddete maruz kalma oranı, diğer bireylerin yaklaşık iki katıdır.
• LGBT+ bireyler, ev içi şiddeti bildirme konusunda çekingen olabilir. Destek hizmetlerinin (sığınma evleri, destek grupları ve yardım hatları) yetersiz olması mağdurların yalnız ve desteksiz hissetmesine neden olabilir.

Erkekler

Ev içi şiddet genellikle erkekler tarafından kadınlara uygulanır; ancak kadınlar da erkek partnerlerine karşı şiddet gösterebilir.

• Amerikada erkeklerin yaklaşık %5’i, partnerleri tarafından öldürülür.
• Her yıl yaklaşık 500.000 kadın, partnerleri tarafından fiziksel saldırıya uğrar veya tecavüze uğrarken, bu sayı erkekler için 100.000’dir.
• Kadınların %30’u, erkeklerin ise %10’u partnerleri tarafından takip edilir, fiziksel saldırıya uğrar veya tecavüze uğrar.
• Erkekler arasındaki tecavüz genellikle başka erkekler tarafından gerçekleştirilir, kadınlar ise erkeklere karşı farklı şiddet biçimleri uygular.
• Sağlık profesyonelleri, erkeklerin de şiddet mağduru olabileceğini unutmamalı ve belirtiler varsa değerlendirme yapmalıdır.

Yaşlılar

Yaşlılar genellikle eşleri, çocukları veya akrabaları tarafından istismara uğrar.

• Her yıl yaşlıların yaklaşık %2’si fiziksel, %1’i cinsel, %5’i ihmal, %5’i mali, ve %5’i duygusal istismara uğrar.
• Yaşlı istismarının yıllık insidansı, %2 ila %10 arasında tahmin edilir ve yalnızca 15 vakadan biri yetkililere bildirilir.
• Huzurevlerinin üçte biri, yılda en az bir fiziksel istismar olayı bildirmiştir.
• Huzurevi personelinin %10’u, bir yaşlıya fiziksel istismarda bulunduğunu kendi kendine rapor etmiştir.
• Yaşlılara yönelik ev içi şiddet, finansal veya fiziksel olabilir. Yaşlılar, istismarcının tek bakıcısı olması durumunda istismarı bildirmekten çekinir.

Muayene ve değerlendirme, mağdurun yaşına uygun şekilde düzenlenmelidir.

Çocuk İstismarı

• En sık görülen yaralanmalar: Kırıklar, çürükler, morluklar ve iç kanamalar. Yürüme öncesi bebeklerde beklenmedik yaralanmalar araştırılmalıdır.
• Şüpheli bölgeler: Kulaklar, boyun ve gövdedeki alışılmadık yaralanmalar, bakıcının açıklamaları yetersizse araştırılmalıdır.
• Klinik bulgular: İstismara uğrayan çocuklar bakımsız ve/veya yetersiz beslenmiş olabilir. Agresif davranışlar, çekingenlik, içe kapanma ve zayıf iletişim becerileri sergileyebilirler. Bazıları ise yıkıcı veya hiperaktif olabilir. Okula devamsızlık genellikle fazladır.

Eşler Arası Şiddet

• Yaralanma oranları: Kadınların yaklaşık üçte biri ve erkeklerin beşte biri şiddet mağduru olur.
• Sık görülen yaralanma bölgeleri: Baş, boyun ve yüz. Giysiler, vücut, göğüsler, genital bölge, rektum ve kalçalardaki yaralanmaları gizleyebilir.
• Şüphe uyandıran durumlar: Hikayenin yaralanma ile tutarlı olmaması şüphe uyandırmalıdır. Savunma yaralanmaları ön kollar ve ellerde bulunabilir.
• Psikolojik belirtiler: Anksiyete, depresyon ve yorgunluk yaygın görülebilir.
• Tıbbi şikayetler: Spesifik veya belirsiz olabilir, örneğin baş ağrısı, çarpıntı, göğüs ağrısı, ağrılı cinsel ilişki veya kronik ağrı.

Hamilelik ve Kadınlarda Eşler Arası Şiddet

• Hamilelikte şiddet, hamile kadınların hastaneye yatışlarının %10’una kadar neden olabilir.
• Belirtiler ve bulgular: Sağlık çalışanı, risk altındaki bireyleri belirlemek için fiziksel ve tarihsel bulguları dikkatlice değerlendirmelidir.
• Mahremiyet: Belirtiler varsa, hasta özel olarak muayene edilmeli ve gizlilik açıklanmalıdır. Empatik sorular sorulmalı ve cevaplar kesintisiz bir şekilde dinlenmelidir.

Aynı Cinsiyet Partnerleri Arası Şiddet

• İstatistikler: Heteroseksüel kadınların %35’inden fazlası, lezbiyenlerin %40’ı, biseksüel kadınların %60’ı ev içi şiddet yaşar. Erkeklerde oranlar biraz daha düşüktür.
• Tehditler: Failler, mağdurları cinsel tercihlerini açıklamakla tehdit ederek kontrol altında tutabilir.
• Kaynak eksikliği: Mağdurlara yönelik daha az kaynak bulunmaktadır. Ayrıca fail ve mağdurun aynı arkadaş çevresi veya destek grupları olabilir.

Erkekler Arası Şiddet

• Erkekler, ev içi şiddet vakalarının %15’ine kadarını oluşturabilir.
• Hekime başvurma oranları düşük olduğu için vakalar yeterince bildirilmemektedir.
• Bu mağdurların çocuklukta istismara uğrama geçmişi olabilir.

Yaşlı İstismarı

• Tüm yaşlı hastalara soru yöneltilmelidir, belirtiler olmasa bile istismara maruz kalıp kalmadıkları sorulmalıdır.
• Risk faktörleri:
  • Demans
  • Faillerin patolojik özellikleri (demans, akıl hastalığı, alkol veya madde bağımlılığı)
  • İstismarcıyla aynı yaşam alanını paylaşma
  • Sosyal izolasyon

Sağlık çalışanları, yaşlı nüfustaki yüksek istismar insidansını göz önünde bulundurmalı ve bu durumun farkında olmalıdır.

Ev İçi Şiddetle İlişkili Yaralanmaları Belirleme

Ev içi şiddetle ilişkili yaralanmaları tespit etmek zorlu bir süreçtir. Hayati tehlike arz eden yaralanmalar önceliklidir. Stabilizasyon ve fiziksel değerlendirmeden sonra laboratuvar testleri, röntgen, BT veya MRI gibi tetkikler yapılabilir. Sağlık profesyonelleri, öncelikle mağdurun acil servise başvurma nedenine odaklanmalıdır.

Değerlendirme, detaylı bir anamnez ve fizik muayene ile başlamalıdır. Tüm kadınlar ev içi şiddet açısından taranmalı ve pozitif sonuç alanlar yönlendirilmelidir. Bu tarama, istismar belirtisi olmayan kadınları da kapsamalıdır. Sağlık kuruluşları, eşler arası şiddet vakalarını değerlendirmek, taramak ve yönlendirmek için bir plan oluşturmalıdır. Protokoller; yönlendirme, belgelenme ve takip süreçlerini içermelidir.

Ev içi şiddet taramasında bazı engeller olabilir. Bunlar arasında eğitim eksikliği, zaman kısıtlamaları, konunun hassas doğası ve mahremiyet eksikliği yer alır. Farkındalık artmış olsa da, birçok hasta ve sağlık çalışanı hâlâ istismarı konuşma konusunda çekincelidir.

Ev içi şiddet mağdurlarında fiziksel belirtiler arasında morluklar, ısırık izleri, kesikler, kırık kemikler, beyin sarsıntıları, yanıklar, bıçak veya kurşun yaraları bulunur. Tipik yaralanma bölgeleri baş, yüz, boyun, göğüs, karın ve kas-iskelet sistemi iken, kaza sonucu yaralanmalar genellikle vücudun ekstremitelerinde görülür. İstismar mağdurları, iyileşme aşamaları farklılık gösteren birden fazla yaralanmaya sahip olabilir.

Psikolojik ve duygusal belirtiler arasında anksiyete, depresyon, sırt ağrısı, karın ağrısı, baş ağrısı, yorgunluk, huzursuzluk, iştahsızlık ve uykusuzluk bulunabilir. Kadınlarda astım, irritabl bağırsak sendromu ve diyabet gibi durumlar daha sık görülür.

Sağlık profesyonelleri, mağdurların fiziksel ve psikolojik belirtilerini dikkatlice değerlendirmeli, kapsamlı bir destek ve yönlendirme sunmalıdır.

Değerlendirme

Hasta stabil ve ağrısı yoksa, istismar açıklamasından sonra mağdurun detaylı bir değerlendirmesi yapılmalıdır. Öncelikli olarak güvenliğin sağlanması gereklidir. Hazırlanmış standart sorulardan oluşan bir liste, değerlendirme sürecindeki belirsizliği azaltmaya yardımcı olabilir. Eğer acil bir tehlike işareti varsa, mağdur destek hizmetlerine, sığınma evlerine, yardım hatlarına veya yasal mercilere yönlendirilmelidir.

Eğer acil bir tehlike yoksa, değerlendirme, mağdurun zihinsel ve fiziksel sağlığına odaklanmalı ve mevcut ya da geçmiş istismar öyküsünü belirlemelidir. Bu yanıtlar, uygun müdahalenin belirlenmesini sağlar. Başlangıç değerlendirmesi sırasında, uygulayıcı hastanın kültürel inançlarına duyarlı olmalıdır. Kültürel hassasiyet içeren bir değerlendirme, ev içi şiddet mağdurlarının tedavisini daha etkili hale getirebilir.

Ev içi şiddet mağdurları, yönlendirme almak isteyebilir ya da istemeyebilir. Birçoğu, yaşamları ve mali durumları konusunda korku duyabilir. İstismarcıyı terk etmenin, destek kaybına veya çocukların bakım sorumluluğunu üstlenmeye yol açacağı endişesi taşıyabilirler. Sağlık profesyoneli, hastayı kararın tamamen gönüllü olduğuna ve alınan karardan bağımsız olarak destek sağlayacağına ikna etmelidir. Temel amaç, kaynakları erişilebilir, güvenli hale getirmek ve destek sistemini güçlendirmektir.

Eğer hasta mevcut durumunu terk etmeye karar verirse, yerel ev içi şiddet sığınma evleri ve mağdurlara destek sağlayan kuruluşlara yönlendirme bilgileri verilmelidir. Hayati risk veya yaralanma belirtileri varsa, hasta yerel kolluk kuvvetlerine yönlendirilmelidir.

Danışmanlık hizmetleri genellikle istismara uğramış partnerler ve çocukların bakımında uzmanlaşmış sosyal hizmet uzmanları, psikiyatristler ve psikologlar tarafından sunulmaktadır.

Çocuklar

Detaylı bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. Eğer kafa travmasından şüpheleniliyorsa, indirekt oftalmoskopi için göz hastalıkları uzmanına danışılması düşünülmelidir.

Laboratuvar testleri genellikle adli değerlendirme ve cezai kovuşturma için önemlidir. Bazı hastalıklar, çocuk istismarına benzer bulgular gösterebilir. Bu nedenle, bu hastalıkların dışlanması gerekir.

İdrar Testi

İdrar testi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, mesane veya böbrek travmaları ve toksikolojik tarama için kullanılabilir.

Hematoloji

Morluklar veya çürükler varsa, eğer yaralanmalar istismar öyküsüyle uyumluysa kanama bozukluğu için değerlendirme yapılmasına gerek yoktur. Ancak bazı testlerin sonuçları yanlış yüksek çıkabilir; bu nedenle çocuk istismarı konusunda uzman bir pediatri veya hematoloji uzmanı bu testleri değerlendirmeli ve takip etmelidir.

Gastrointestinal ve Göğüs Travması

Karaciğer ve pankreas taraması için AST, ALT ve lipaz testleri düşünülmelidir. Eğer AST veya ALT 80 IU/L’nin, lipaz ise 100 IU/L’nin üzerindeyse, intravenöz kontrast ile karın ve pelvis BT taraması yapılması düşünülmelidir.

Yüksek risk grupları şunlardır:

• Kafa travması
• Kırıklar
• Bulantı, kusma
• Glasgow Koma Skalası (GKS) skorunun 15’in altında olması

Çocuk İstismarı

Pediatrik iskeletin değerlendirilmesi, yetişkinlerden farklılıklar içerdiğinden uzman olmayanlar için zor olabilir. Örneğin, kafatası sütürleri ve tamamlanmamış kemik büyümesi yanlış yorumlanabilir. İstismar şüphesi varsa bir radyolog ile görüşülmelidir.

İskelet Araştırmaları

Fiziksel istismar şüphesi olan 2 yaşından küçük çocuklarda iskelet taraması yapılmalıdır. Bu yaş grubunda gizli kırıkların insidansı 1/4 kadar yüksektir. 2 yaşından küçük kardeşler için tarama düşünülmelidir. Morluk veya hassasiyet olan bölgelerde kırıkları tespit etmek için röntgen istenmelidir.

Şunları içermelidir:

• Her ekstremiteden 2 görüntü (ön-arka ve yanal)
• Kafatası, göğüs, omurga, karın, pelvis, el ve ayakların yanal görüntüleri
• Radyolog, posterior kaburga gibi klasik metafizyal lezyonları ve iyileşen kırıkları değerlendirmelidir.

“Babygram” adı verilen ve tüm vücudu tek bir filmle görüntüleyen yöntem yeterli bir skeletal survey değildir.

Kırıklar, hastanın yaşı, yeri ve beslenme durumuna bağlı olarak farklı hızlarda iyileşir.

BT Görüntüleme

Eğer istismar veya kafa travmasından şüpheleniliyorsa, 6 aydan küçük veya 24 aydan küçük çocuklarda kafa içi travma şüphesi durumunda kafa BT taraması yapılmalıdır. İstismar şüphesi olan, özellikle 12 aydan küçük bebeklerde BT taraması için düşük eşik uygulanmalıdır.

İntravenöz kontrastlı karın ve pelvis BT taraması şu durumlarda yapılmalıdır:

• Mental durum değişiklikleri ve bilinçsiz çocuklar
• Karın bulguları (aşınmalar, morluklar, hassasiyet, bağırsak seslerinde azalma veya yokluk, karın ağrısı, bulantı, kusma)
• AST ve ALT’nin 80 IU/L’nin, lipazın 100 IU/L’nin üzerinde olması

Özel Dokümantasyon

Yaralanmalar tedavi edilmeden önce fotoğrafları çekilmelidir.

Diğer

• Cinsel saldırı durumunda pelvik muayene ve delil toplama yapılmalıdır.

Delil Toplama

Ev içi şiddet genellikle faillerin adli takibatını gerektirir. Tercihen ev içi şiddet konusunda uzmanlaşmış bir ekip delil toplama sürecine dahil edilmelidir.

Her sağlık kuruluşunun, örneklerin nasıl paketleneceği ve etiketleneceği ile delil zincirinin nasıl korunacağına dair yazılı bir prosedürü olmalıdır. Polis genellikle delil toplama sürecine yardımcı olur ve özel kitler sağlar.

Delillerin Yok Edilmesinden Kaçınılması
Deliller şunları içerebilir:

• Doku örnekleri, kan, idrar, tükürük ve vajinal/rektal örnekler
• Isırık izlerinden alınan tükürük örnekleri (su ile nemlendirilmiş pamuklu çubukla sürtülerek alınır)
• Kan, tükürük, meni veya kusmukla lekelenmiş kıyafetler adli analiz için saklanmalıdır.

Öncelik, hastanın hava yolu (A), solunum (B) ve dolaşımının (C) sağlanması ve mevcut şikayetlerin uygun şekilde tedavi edilmesidir.

Acil Servis ve Poliklinik Bakımı

Değerlendirilmesi gereken müdahaleler şunlardır:

• Güvenli bir ortam sağlandığından emin olun.
• Fiziksel yaralanmaları ve diğer tıbbi veya cerrahi sorunları teşhis edin.
• Akut fiziksel veya hayatı tehdit eden yaralanmaları tedavi edin.
• Ev içi şiddet kaynaklarını belirleyin.
• Ev içi şiddeti bir teşhis olarak koyun.
• Hastayı suçlu olmadığı konusunda güvenceye alın.
• Hastanın duygusal durumunu değerlendirin ve tedavi edin.
• Hastanın hikayesini, fiziksel muayenesini ve yapılan müdahaleleri belgeleyin.
• Mağdur için riskleri belirleyin ve güvenlik seçeneklerini değerlendirin.
• Hastayı, şiddetin artabileceği konusunda bilgilendirin.
• Gerekirse yasal müdahale ihtiyacını değerlendirin ve uygun veya zorunlu olduğunda istismarı bildirin.
• Bir takip planı geliştirin.
• Barınma seçenekleri, yasal hizmetler, danışmanlık ve yönlendirmeyi kolaylaştırın.

Tıbbi Kayıt

Tıbbi kayıtlar, çoğu zaman istismarcının mahkum edilmesinde kullanılan kanıtlardır. Zayıf bir belgeleme, istismarcının serbest kalmasına ve yeniden saldırmasına neden olabilir.

Kayıtlar şunları içermelidir:

• Değerlendirme, tedavi ve yönlendirmelerin ayrıntılı bir şekilde belgelenmesi.
• Hastanın ifadeleri kullanılarak istismar olayı ve mevcut şikayetlerin tanımlanması.
• Hastanın davranışının kayıt altına alınması.
• İstismarla ilgili sağlık sorunlarının belirtilmesi.
• Suçlanan failin adı, ilişkisi ve adresinin kaydedilmesi.
• Fizik muayenede yaralanmaların konumu, rengi, boyutu ve iyileşme süreci dahil olmak üzere ayrıntılı bir tanımı.
• Yaralanmaların anatomik diyagramlar ve fotoğraflarla belgelenmesi.
• Fotoğrafların arkasına hastanın adı, tıbbi kayıt numarası, fotoğrafın çekildiği tarih ve saat ile tanıkların isimleri eklenmelidir.
• Yırtılmış veya zarar görmüş kıyafetler de fotoğraflanmalıdır.
• Fotoğraflarla açıkça gösterilemeyen yaralanmalar çizimlerle belgelenmelidir.
• Cinsel saldırı durumunda fiziksel muayene ve delil toplama protokollerine uyulmalıdır.

Hastanın Durumu

Eğer hasta bir sığınma evine gitmek istemezse, daha sonra kullanılmak üzere ev içi şiddet veya kriz hatlarının ve destek hizmetlerinin telefon numaraları verilmelidir. Hastaya yazılı talimatlar verilmelidir, ancak bu materyallerin hasta eve döndüğünde tehlike oluşturabileceği unutulmamalıdır.

Hastanın birinci basamak hekimine veya başka bir uygun kaynağa yönlendirilmesi sağlanmalıdır. Hastaya bir güvenlik planı yapmasını önerin ve örnekler sunun.

Unutulmaması Gerekenler

• Ev içi şiddet mağdurlarının %40’ı hiçbir zaman polise başvurmaz.
• Kadın mağdurlardan ev içi cinayete kurban gidenlerin %44’ü öldürülmeden önceki 2 yıl içinde bir hastane acil servisini ziyaret etmiştir.
• Sağlık profesyonelleri, ev içi şiddet mağdurlarına yardım sağlama konusunda önemli bir fırsata sahiptir.

• Kaza sonucu yaralanma
• Arteriovenöz malformasyonlar
• Bakteriyel menenjit
• Doğum travması
• Serebral sinovenöz tromboz
• Hemofili
• Solid beyin tümörleri
• Kaza sonucu morluklar
• Doğum travması
• Kanama bozuklukları
• Kupa terapisi (Cupping)
• Konjenital dermal melanositoz (Mongol lekeleri)
• Erythema multiforme
• Hemanjiyom
• Hemofili
• Kaza sonucu yanıklar
• Atopik dermatit
• Kontakt dermatit
• Impetigo
• İnflamatuar cilt hastalıkları
• Güneş yanığı
• Kaza sonucu kırıklar
• Konjenital sifiliz
• Malignite
• Osteogenezis imperfekta
• Osteomiyelit
• Raşitizm
• Skorbüt
• Yürümeye başlayan çocuk kırığı (Toddler’s fracture)

Uygun sosyal hizmet ve ruh sağlığı müdahaleleri olmadan, her türlü istismar tekrarlayan ve artan bir sorun olabilir ve iyileşme için prognoz kötü olur. Tedavi edilmediği takdirde, ev içi ve aile şiddeti genellikle hem sıklık hem de şiddet açısından artarak devam eder.

Ev içi şiddet nedeniyle yaralananların %75’inden fazlası istismarı yaşamaya devam eder.
Şiddet gören kadınların yarısından fazlası intihar girişiminde bulunur ve çoğu ikinci girişimde başarılı olur.

Çocuklarda kötü sonuçlar için potansiyel özellikle yüksektir, çünkü istismar yaşam boyu süren etkiler bırakır. Fiziksel yaralanmanın sekelleriyle başa çıkmanın yanı sıra, zihinsel sonuçlar da yıkıcı olabilir. Araştırmalar, çocukluk döneminde cinsel istismar ile yaşamın ilerleyen dönemlerinde psikiyatrik bozuklukların artmış riski arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermektedir. Şiddet döngüsünün çocukluktan itibaren devam etme potansiyeli çok yüksektir.

Cinsel istismarın yaşandığı ailelerde büyüyen çocuklarda şu durumlar gelişebilir:

• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (ADHD)
• Davranış bozukluğu
• Depresyon
• Bipolar bozukluk
• Panik bozukluk
• Uyku bozuklukları
• İntihar girişimleri
• Travma sonrası stres bozukluğu (PTSD)

Sağlık Sonuçları

Ev içi ve aile şiddetinin bilinen ve şüphelenilen birçok olumsuz sağlık sonucu vardır. Kırık kemikler, travmatik beyin yaralanmaları ve iç organ yaralanmalarının uzun vadeli sonuçları olabilir.

Ayrıca hastalarda şu komorbiditeler gelişebilir:

• Astım
• Uykusuzluk
• Fibromiyalji
• Baş ağrıları
• Yüksek tansiyon
• Kronik ağrı
• Gastrointestinal bozukluklar
• Jinekolojik bozukluklar
• Depresyon
• Panik ataklar
• PTSD

• https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/40654
• https://evam.tuik.gov.tr/dataset/detail/19