Akrep Sokması Acil Yaklaşım

Akrep sokması vakaları ülkemizde özellikle Güneydoğu, Ege ve Batı Akdeniz bölgelerinde ve genellikle bahar aylarının başından itibaren yaz mevsiminin sıcak günlerinde acil servislere sıkça görülmektedir.

Akrep zehiri kardiyotoksik, hematotoksik, nörotoksik ve nefrotoksik etkiler göstermektedir. Ayrıca fosfodiesteraz, asetilkolinesteraz, fosfolipaz ve hiyaluronidaz gibi enzimler içermektedir. Bu nedenle, akrep sokması sonucu etkilenen sisteme bağlı olarak hafif lokal reaksiyonlardan (ağrı, şişlik, kızarıklık, uyuşukluk) özellikle çocukluk çağında ölüme kadar uzanan klinik tablolara sebep olabilir.

Akrepler, karakteristik yapıları ile çok kolay tanınan ve uzunlukları 13-220 mm arasında değişen arthropodlardır. Yaşadıkları ortama göre saman renginden sarıya, açık kahverenginden siyaha kadar değişen tonlarda renklere sahiptir. Akrepler, hayvanlar aleminin Artropoda filumuna, Chelicerata alt filumuna ve Arachnida sınıfına aittir. Scorpiones alt sınıfında yer alırlar. Günümüzde dünyada, 21 familya ve 195 cinsten oluşan yaklaşık 2512 tür akrep olduğu bildirilmektedir. Bu türlerden 50’sinin zehiri insanlar için tehlikeli olup tıbbi öneme sahiptir. Bu türlerin büyük bir çoğunluğu Buthidae ailesindendir ve Buthus, Parabuthus, Mesobuthus, Tityus, Leiurus, Androctonus, Centruroides cinslerine aittir.

Türkiye’deki Akrep Türleri

Türkiye’de bugüne kadar Buthidae, Chactidae, Scorpionidae ve Iuridae ailelerine ait 8 cins içinde 13 tür tespit edilmiştir. Bunlardan Buthidae ailesinde yer alan Androctonus crassicauda, Leiurus quinquestriatus, Mesobuthus gibbosus ve Mesobuthus eupeus türlerinin tıbbi önemi diğerlerine göre daha fazladır.

Son yıllardaki artış göz önüne alındığında, Türkiye’de 4 familya ve 15 cinsten oluşan yaklaşık 41 akrep türü olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’de bilinen en toksik akrep türü, sistemik toksisiteye neden olan Leiurus quinquestriatus’tur. Diğer sık görülen toksik akrep türü Androctonus crassicauda, sıklıkla Güneydoğu Anadolu’da görülür ve sistemik toksisite yapar. Mesobuthus gibbosus ise sıklıkla Ege Bölgesi’nde görülür ve lokal toksisite yapar.

İstatistikler ve Zehirlenme Raporları

Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarına göre;

• 2018 yılında 1462,
• 2019 yılında 1451,
• 2020 yılında ise 1729 akrep sokması bildirimi yapılmıştır.

Toksisite Faktörleri

Türkiye’de 13 tür akrep bulunmaktadır. Akrebin toksisitesi; türüne, yaşına, boyutuna, beslenme özelliklerine ve iklim koşullarına bağlı olarak değişebilmektedir. Akrepler nadiren sistemik toksisiteye sebep olurlar.

Akrep venomu, kompleks bir yapıya sahiptir ve 10’dan fazla nörotoksik protein ile 6 protein yapıda olmayan kimyasal bileşikten oluşur. Bu bileşenlerin kombinasyonu, venomun etkisini belirler.

Etki Mekanizması

Akrep toksinlerinin çoğu, uyarılabilir hücrelerin sodyum (Na) kanallarının inaktivasyonunu geciktirerek veya aktivasyonunu artırarak etki ederler. Bu toksinlerin bazıları da potasyum (K) kanallarını etkiler. Zehir, toksik etkisini artan katekolaminler yoluyla özellikle merkezi sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonu ile gösterir.

1. Sodyum Kanalları: Na kanallarının inaktivasyonunun geciktirilmesi veya aktivasyonunun artırılması, hücrelerde aşırı uyarılmaya neden olur.
2. Potasyum Kanalları: K kanallarının etkilenmesi, hücrelerin normal iyon dengesini bozar ve nöromüsküler iletimi etkiler.
3. Katekolamin Artışı: Venomun etkisiyle artan katekolaminler, santral sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonuna yol açar. Bu durum, sempatik sinir sistemi yanıtlarını artırarak kardiyovasküler ve nörolojik belirtilere neden olabilir.

Toksik Etkiler

Akrep venomunun toksik etkileri arasında şunlar bulunur:

• Santral Sinir Sistemi: Hiperstimülasyon, nöbetler ve bilinç değişikliklerine neden olabilir.
• Otonom Sinir Sistemi: Artan katekolaminler, taşikardi, hipertansiyon ve diğer sempatik yanıtların artmasına yol açar.
• Nöromüsküler Sistem: Kas spazmları ve paralizi gibi nöromüsküler belirtiler ortaya çıkabilir.

Akrep sokması vakaları, acil servislere sıklıkla ağrı şikayeti nedeniyle başvurmaktadır. Her ne kadar her zaman toksisite yaratmasa da, özellikle çocuklarda ve 65 yaş üstü hastalarda durum daha kritiktir. Çocuklarda kilogram başına maruz kalınan toksin miktarının fazla olması, yaşlılarda ise komorbid durumlar nedeniyle yaşamı tehdit edici bulgular daha kolay gelişir. Bu nedenle 10 yaş altı ve 65 yaş üstü olgularda, akrebin türü ne olursa olsun toksisite gelişme riski yüksek kabul edilip tedavi edilmelidir. Mortalite oranı düşük olmasına rağmen, ölümler genelde 6 yaş altında görülmektedir.

Venomun Etkileri

Akrep venomları, hem sempatik hem de parasempatik sistemi etkiler. Aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Sistemik etkiler, katekolaminlerin ve asetilkolinin salınımına bağlıdır. Belirtiler genelde akrep sokmasından hemen sonra, bir iki dakika içerisinde başlar ve 5 saatte en üst düzeye ulaşarak 72 saatte sonlanır.

Klinik Belirtiler

• Sempatik Etkiler: Taşikardi, takipne, hipertansiyon, pulmoner ödem, hipertermi, hiperglisemi.
• Parasempatik Etkiler: Bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipotansiyon, tüm vücutta sekresyon artışı, bulanık görme, miyozis.
• Diğer Sistemik Etkiler: Tam kan sayımında anormallikler (lökositoz, trombositopeni), böbrek tutulumuna bağlı üre ve kreatinin artışı, karaciğer etkilenimi sonucu AST ve ALT artışı, kalp tutulumu (miyokardit) ile pulmoner ödem tablosu ve EKG değişiklikleri.
• Ölüm: Miyokardite bağlı gelişen kardiyojenik şok ve pulmoner ödem, çocuklarda ilk 24 saatte zehirlenmeye bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Akrep zehirlenmesi sonrası gelişen miyokardit, artan katekolaminerjik etkiye bağlı olabileceği gibi toksinin doğrudan kalp kasına etki ederek miyokardite neden olduğu da düşünülmektedir.

EKG Değişiklikleri

• Taşikardi
• Bradikardi
• ST yükselmesi veya çökmesi
• QT intervalinde uzama
• Bloklar

Akrep sokması vakaları evrelere göre değerlendirilir:

1. Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı, parestezi olması Pozitif “tap testi” (dokunmakla veya vurmakla ağrının şiddetlenmesi).Sistemik bulgunun olmaması.
2. Evre 2: Birinci evreye ek olarak akrebin soktuğu alandan farklı yerlerde ağrı, ısırılan ekstremitenin dışına taşması ve parestezi olması. Dokunmakla şiddetli ağrı hissedilir (Pozitif TAP testi).
3. Evre 3: Nöromüsküler disfonksiyon veya kraniyal sinir disfonksiyonu belirtileri görülür.
   • Nöromüsküler disfonksiyon: Ekstremitelerde ani kasılmlar ve çekilmeler (jerkler), huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri.
   • Kraniyal sinir disfonksiyonu: Bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma.
4. Evre 4: Hem nöromüsküler disfonksiyon hem de kraniyal sinir disfonksiyonu belirtileri mevcuttur. Ayrıca miyokardiyal enfarktüs (MI), pulmoner ödem, konvülziyon, şok gibi ciddi bulgular da olabilir.

Ülkemizde görülen ve sistemik toksisiteye yol açabilen akrep türlerinde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha sık görülür ve ön plandadır. Bu nedenle akrep sokması vakalarında hastaların evrelemesi yapılmalı ve durumlarına göre tedavi planlanmalıdır.

Tanı öykü ve klinik değerlendirme  ile konulur. Spesifik bir test yoktur. Rutin tetkikler istenir (Hemogram, biyokimya, kardiyak enzimler, EKG) Solunum sıkıntısı varsa kan gazı görülebilir.

Çoğu akrep sokması sadece destekleyici tedavi gerektirir. Bu tedavide özellikle ağrıyı kesme yönüne yöneliktir ve bunun için ibuprofen kullnılabilir. Ayrıca sokulan bölgenin temizlenmesi ve tetanoz profilaksisi gibi önlemleri içerir. Hastalar en az 4 saat gözlem altında tutulmalıdır, ancak çocuklarda hayati tehlike oluşturan semptomların başlaması ortalama 14 dakika gibi daha hızlı gerçekleşir. Aşırı salya salgılama, klonus, hızlı göz hareketleri veya huzursuzluk gibi ciddi semptomlar gösteren hastalarda derhal müdahale kritik öneme sahiptir. Bu hastalar, ciddi pulmoner ödem gelişme olasılığı nedeniyle endotrakeal entübasyon gerektirebilir. Kardiyojenik şok bu durumu komplike edebilir ve bu durumda dobutaminin uygulanması yararlı olabilir. Kas spazmı gösteren hastalarda intravenöz benzodiazepinler bir seçenek olabilir.

Antivenom tedavi hastanın klinik evresine göre planlanmalıdır. Antivenom uygulanmadan önce anafilaktik şok durumunda kullanılmak üzere IV sıvılar, epinefrin ve entübasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Hasta 4 saat gözlemlendikten sonra hafif bir sokma olduğu, ağızdan alımın tolere edildiği ve yeterli ağrı kontrolü sağlandığı belirlenirse, hasta eve güvenle taburcu edilebilir ve  acil durumlar anlatılabilir.  Antivenom tedavi aşağıda detaylı anlatılmıştır.

1. ABCDE Değerlendirmesi: Olay yerinde hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımı kontrol edilmeli. Gerekirse anaflaktik durum için gerekli tedbirler alınmalıdır.
2. Anamnez ve Vital Bulguların Değerlendirilmesi: Hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve vital bulguları değerlendirilmelidir.
3. Yara Temizliği: Akrebin soktuğu yer su ve sabun ile yıkanmalı, yara temizliği yapılmalı ve hasta acil servise nakledilmelidir.
4. Ağrı Kontrolü: Sokulan bölgeye kısa süreli buz uygulaması (15-20 dakika) yapılabilir. Ancak uzun süreli buz uygulamalarının soğuk ısırığına veya yanıklara neden olabileceği unutulmamalıdır.
5. Ajitasyon ve konvülsiyon: Fenobarbital ve diazepam önerilir.
6. Özel Uygulamalar: Turnike uygulanmamalı, yara kesilip kanatılmamalıdır. Emme veya somurma gibi yöntemler de tehlikelidir çünkü toksin ağız mukozası aracılığıyla sistemik dolaşıma geçebilir.

Bu adımların takibi, hastanın durumunun değerlendirilmesi ve gereken tedavilerin zamanında uygulanması önemlidir.

 

1. ABCDE Değerlendirmesi: Olay yerinde hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımı kontrol edilmeli. Gerekirse anaflaktik durum için gerekli tedbirler alınmalıdır.
2. Vital Bulguların Değerlendirilmesi ve Stabilizasyon: Hastanın vital bulguları değerlendirilmeli ve gerektiğinde stabilize edilmelidir.
3. Yara Yeri Temizliği: Akrebin soktuğu yer su ve sabun ile yıkanmalı, yara temizliği yapılmalıdır.
4. Kardiyak Değerlendirme: Hastalar kardiyak yönden mutlaka değerlendirilmeli, EKG çekilmeli ve kardiyak enzimler incelenmelidir.
5. Analjezik Tedavisi: Ağrı kontrolü için hastanın şiddetine göre analjezik seçimi yapılmalıdır. İbuprofen türü ilaçlar kullnılabilir. Opiyat grubu narkotik analjeziklerin kullanımı akrep zehiri ile etkileşim gösterebilir, bu nedenle non-opiat analjezikler tercih edilmelidir. (Morfin, contramal YAPMA). Sistemik analjezik tedaviye yanıt alınamayan şiddetli lokal ağrı varlığında %1’lik ksilokain (max. 0.5 mL) ile lokal anestezi yapılabilir.
6. Tetanoz Profilaksisi: Tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır.
7. Bulantı-Kusma: Dirençli bulantı-kusma tedavisinde Klorpromazin (Non selektif dopaminerjik agonist, alfa adrenerjik etki, seretonerjik ve antikolinerjik etki) ile kusmalar kontrol altına alınmaya çalışılır.
8. Hipertermi: Hipertermi için soğuk uygulama ve parastemol verilebilir.
9. Antibiyotik Tedavisi: Rutin olarak antibiyotik başlanması önerilmez, ancak yara enfeksiyonu riski varsa veya enfeksiyon gelişmişse antibiyotik tedavisi düşünülmelidir.
10. Destek Tedaviler: Akut dönemde gereken destek tedaviler (solunum desteği, pozitif inotrop ilaçlar, alfa blokerler, antivenom gibi) komplikasyon riskini azaltabilir.
11. Gözlem ve Yatış: Tüm hastalar en az 4 saat boyunca acil gözlem altında tutulmalıdır. Sistemik belirtileri olan hastalar yatırılmalıdır.
12. Antivenum uygulaması: Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
13. Özel Durumlar: Literatürde ölümlerin çoğunun 6 yaş altında görüldüğü göz önüne alınarak, 6 yaş altındaki tüm akrep sokmalarında antivenom uygulaması ve yatış önerilmektedir.

Bu adımların sistematik bir şekilde uygulanması, hastaların güvenliği ve sağlık durumlarının kontrol altında tutulması açısından önemlidir.

Kortikosteroid ve Antihistaminik

Kortikosteroid (dekort, prednol) ve antihistaminik (avil) ilaçların profilaktik kullanımının yararı yoktur.

Pulmoner Ödem Tedavisi: 

İlk tercih edilecek ajan sempatolitik etkili α adrenerjik reseptör antagonisti Prazosin (Minipress^® 1, 2.5, 5 mg)’ tir.  Prazosinin monovalan antivenoma eklenmesi; klinik semptomların süresini (terleme, salivasyon, soğuk ekstremiteler, priapizm, hipertansiyon veya hipotansiyon, taşikardi), daha şiddetli semptomlara dönüşmesini azaltır. Belirtiler düzelinceye kadar, oral yolla,30 µg/kg dozunda (6 saatte bir) verilmesi önerilir. Prazosin bulunamadığında yerine Dokzasosin 50 µg/kg (Cardura^®)kullanılabilir. Afterloadu azaltmak için diüretik (Furosemid) tedavi verilmelidir. Kardiyojenik şokta ilk tercih edilmesi gereken inotropik ajan Dobutamin (5-15 µg/kg/dk) olmalıdır.Hastaların invaziv ve non-invaziv (HFNCO, NIMV) mekanik ventilasyon ihtiyacı sıkı takip edilmelidir.

Pozitif İnotroplar – Alfa Blokör (Prazosin) 

Destek tedavisi sonrasında solunumsal ve kalple ilgili komplikasyonlarda farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Dopamin, dobutamin desteği yanında alfa blokör ilaçlar da kullanılmaktadır. Kalp yetersizliği ve pulmoner ödemli olgularda, alfa blokör ilaçların dobutamine göre daha hızlı, ucuz ve allerji riski olmayan seçenekler olduğu belirtilmiştir. Ancak antivenomun mortalite ve morbidite üzerinde etkili olmadığı, hatta bazı yayınlarda antivenomun etkinliği konusunda şüpheler bulunduğu ifade edilmektedir.

45 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, hastaların erken kabul edilmesi ve etkili tedavi gerektiği vurgulanmış, ancak alfa blokör veya antivenom tedavisinin geç olgularda yararlı etkisinin sorgulanabilir olduğu bildirilmiştir. Bazı çalışmalar akrep antiserumunun yararlı olup olmadığını tartışırken, sistemik toksisite oluşan 3. veya 4. derece vakalarda antivenomun kullanılması gerektiğini savunan görüşler de bulunmaktadır.

Akrep sokmalarında semptomatik tedavinin genellikle yeterli olduğu, ancak şiddetli sistemik toksisite belirtileri olan vakalarda antivenom tedavisinin hayati fonksiyonları korumak adına gerekebileceği vurgulanmaktadır. Farklı evrelendirme sistemlerine göre tedavi yöntemlerinin belirlenmesi ve her hasta için özgün tedavi planlaması yapılması önemlidir. Alfa bloker tedavisi, özellikle 2. evre ve üzeri vakalarda başlanabilecek bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Antivenom

Özgül antidot akrep antivenomun etkinliği ve ne zaman verilmesi gerektiği tartışmalıdır. Rutin olarak her hastaya antivenom uygulanması hem morbiditeyi artırmakta, hem de hastanede yatış süresinin artmasına neden olmaktadır. Destek tedavisi sonrasında antivenom gerekli olan hastalara yapılmalıdır. Özellikle çocuk yaş grubunda antivenom uygulanmasının şekli ve kesin endikasyonları belirsizdir. Tüm yaş gruplarında nörolojik, solunum ve kardiovasküler bulgular varlığında ciddi anafilaktik özelliklerine rağmen antivenom uygulanması gerekmektedir. Evre 3-4 toksikasyonlarda özellikle ilk 1-4 saatte uygulandığında kardiyak ve sistemik bulgular önlenebilmektedir. Antivenom tedavi sonrası sistemik bulgular devam ediyorsa ilk tedaviden 1 saat sonra 2. doz antivenom verilebilir.

Ülkemizde Andractonus crassicauda türü akrep venomu zerk edilen atlardan elde edilen polivalan akrep antiserumu (Acsera) kullanılmaktadır.

Evre 1: Antivenom uygulanmaz.
Evre 2: 1 vial uygulanabilir.
Evre 3-4: 1-2 vial uygulanabilir.

Evrelere Göre Tedavi Yöntemleri

Evre 1

• Lokal semptomlar mevcut 6-24 saat gözlem
• Tetanoz profilaksisi, parasetamol 15/mg/kg/doz
• Yara bakımı, lokal analjezik krem
• Evre ilerlemesi açısından yeniden değerlendirme

Evre 2

• Otonomik etki (hipotansiyon olmaksızın geçici hipertansiyon)
• Oral prazosin 30 mikrogram/kg/doz
• 3. saatte tekrar ve 6 saatte bir tekrarlanabilir (en fazla 72 saat) ve yeniden değerlendirme

Evre 3

1. Şiddetli hipertansiyon : Dil altı nifedipin, prazosin kullanılabilir. Taşikardi, titreme, yoğun terleme gibi sempatomimetik bulguları ön planda olan hastalara Prazosin (Minipress®1,2,5 mg tb) şiddetle tavsiye edilmektedir.
2. Hipotansiyon: Oksijen, sıvı, dobutamin 5-15 mikrogram/kg/dk., prazosin
3. Miyokardit: Oksijen, dobutamin, prazosin
4. Pulmoner ödem: Oksijen, sodyum nitroprussid 0.3-5 mcg/kg/dk, dobutamin, prazosin, mekanik ventilasyon. Pulmoner ödemi olan hastalarda inotropik ajanların faydası tartışmalı olsa da dobutamin çoğu kaynakta önerilmektedir.
5. Ensefalopati: Oksijen, lorazepam, prazosin, mekanik ventilasyon
6. Taşikardi: Taşiaritmi ve ileti bozukluğu gelişen hastalarda, uygun antiaritmik tedavi seçilmeli, otonom fırtınayı ağırlaştıracağı için Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır.
7. Konvülziyon: Benzodiazepinler önerilen ilaçlardandır. Diazepam ve midazolam uygulanabilir.

Evre 4

1. Miyokart Tutulumu ve Pulmoner Ödem: Dobutamin, sodyum nitroprussid, prazosin, mekanik ventilasyon, oksijen
2. Miyokart Tutulumu ve Hipotansiyon: Dobutamin, i.v. nitrogliserin, prazosin, mekanik
   ventilasyon, oksijen

Sonuç olarak, ülkemizde akrep sokması olgularının yaygın olması ve türünün tam olarak bilinememesi nedeni ile her akrep sokmasına zehirli olduğu varsayılmalıdır. Ölümcül olabilen bu olguların takip ve tedavisi konusunda eğitimlerin artırılması, uygun merkezlere hastaların erken dönemde taşınmasının sağlanması, hayati ilaçların temininin sağlanması ve yapılacak çalışmalarla bu hastalarda ortak tedavi protokollerinin oluşturulması gerekmektedir . Acil servise başvuran her olgu yakın takip edilmeli ve sistemik bulgular varlığında antivenom verilmelidir. Çocuk hastalarda mortalite oranının daha yüksek olması ve kliniğin daha hızlı bozulması nedeni ile özellikle kardiyak ve solunum sistemlerinin etkilendiği ciddi sistemik tutulumu olan olguların yoğun bakımda takip edilmesi  gerekmektedir.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430928/
• https://tatd.org.tr/toksikoloji/2023/06/16/yilan-akrep-antivenom
• Akdur O, İkizceli İ, Avşaroğulları L, Ozkan S, Sozuer EM. Akrep antivenin uygulamasına bağlı akut ürtiker: olgu sunumu. Akademik Acil Tıp Dergisi 2007;5(1):39-40
• Doğanay Z, Karataş AD, Baydın A, Bildik F, Aygün D. Akrep antivenom uygulaması her olguda gerekli midir? Olgu Sunumu. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2006;6(2):76-80
•  Ali Karakuş ,Vefik Arıca,Tanju Çelik,Murat Tutanç,Cem Zeren,Seçil Günher Arıca Akrep Sokması Nedeniyle Ölüm: Çocuk Olgu Sunumu Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Hatay KEAH https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH-29292-CASE_REPORT-KARAKUS.pdf
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/rDot20WaXi.pdf
• https://www.acilci.net/akrep-sokmasi-yaklasim-ve-yonetim/
• Boyer LV, Theodorou AA, Berg RA, Mallie J, ChávezMéndez A, et al. Antivenom for critically ill children with neurotoxicity from scorpion stings. N Engl J Med
  2009;360:2090- 8. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0808455

Akrep Antivenomu Uygulama Akıl Kartı