Akut Kolanjit

Kolanjit, safra yollarının enfeksiyonudur ve en yaygın nedeni koledokolitiazistir (safra yollarında taş). Ciddi bir enfeksiyon olup, mortalitesi %5-10 arasında değişebilir. İlk olarak 1877 yılında Jean M. Charcot (Fransız Nörolog) tarafından tanımlanmıştır ve enfeksiyonun temel bulguları şu şekilde belirtilmiştir (Charcot Triadı):

• Ateş
• Sarılık
• Sağ üst kadran ağrısı

Daha ileri vakalarda bu bulgulara hipotansiyon (şok) ve konfüzyon (bilinç bulanıklığı) eklendiğinde, durum Reynolds Pentadı olarak adlandırılır.

Son yıllarda safra yollarına yapılan endoskopik girişimlerin (ERCP, stent yerleştirme) artışı nedeniyle kolanjit vakalarının sıklığı artış göstermiştir.

Kolanjit geçiren hastaların çoğu antibiyotik tedavisine yanıt verir. Ancak, şiddetli veya toksik kolanjit durumunda hastalar antibiyotik tedavisine yanıt vermeyebilir ve bu durumda acil safra drenajı gereklidir.

Kolanjit, özellikle tedavi edilmezse, ciddi mortalite ve morbidite riskine sahiptir. Tedavi edilmeyen vakalarda bildirilen ölüm oranları %88’e kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle, erken tanı ve uygun tedavi hayati önem taşır.

Kolanjit, safra yollarının enfeksiyonu veya inflamasyonudur ve genellikle safra akışının engellenmesiyle ilişkilidir. Bu durum, safra yollarında bakteriyel enfeksiyon gelişimine neden olan bir dizi mekanizma üzerinden gerçekleşir:

1. Safra Akışının Tıkanması (Obstrüksiyon):

• Safra akışı, safra yollarında bulunan taşlar (kolelitiazis), striktürler (darlıklar), tümörler veya parazitler nedeniyle engellenebilir.
• Tıkanıklık, safra yollarında basınç artışına yol açar (biliyer hipertansiyon).

2. Safranın Sterilite Kaybı:

• Normalde safra sterildir, ancak tıkanıklık sonrası safra yollarında basınç artışı bakterilerin duodenumdan safra yollarına retrograd geçişini kolaylaştırır.
• En sık etkenler:
  • Gram-negatif bakteriler: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.
  • Gram-pozitif bakteriler: Enterococcus spp.
  • Anaeroblar: Bacteroides fragilis.

3. Bakteriyel Enfeksiyon:

• Bakteriler safra yollarına ulaştığında enfeksiyon başlar.
• Safra yollarında biriken safra, bakteriler için bir üreme alanı oluşturur.

4. Enflamasyon ve Sistemik Yayılım:

• Safra yollarındaki enfeksiyon lokal inflamasyona yol açar.
• Eğer enfeksiyon ilerlerse, bakteriler ve toksinler safra yollarından kan dolaşımına geçerek sepsis gelişimine neden olabilir.

Kolanjit, safra yollarında bakteriyel enfeksiyon ve inflamasyon ile karakterizedir. Etiyolojide bir dizi neden bulunmaktadır:

1. Endoskopik Girişimler ve Bilier Stentler:
   • Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gibi işlemler.
   • Safra yollarına yerleştirilen stentler, enfeksiyon riskini artırabilir.
2. Hepatobiliyer ve Pankreas Maligniteleri:
   • Tümörlerin safra yollarında oluşturduğu obstrüksiyon, enfeksiyon riskini artırır.
3. Safra Parazitleri:
   • Ascaris lumbricoides ve Clonorchis sinensis gibi parazitler safra yollarında tıkanıklık ve inflamasyona yol açabilir.
4. Karaciğer Transplantasyonu Sonrası:
   • Biliyer-enterik anastomozlu hastalarda (örneğin, hepatik-jejunostomi veya biliyo-biliyer anastomoz) kolanjit riski artar.
   • Özellikle anastomoz darlığı gibi komplikasyonlar kolanjit gelişimine zemin hazırlar.

Bu nedenler, kolanjit gelişiminde önemli rol oynar ve her biri hastalığın tanı ve tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır.

Çoğu komplike olmayan biliyer kolik ağrısı, tedavi ya da tedavisiz olarak 4-6 saat içinde geçer. Ancak, 6 saatten uzun süren sürekli ağrı tarifleyen hastalarda, özellikle risk faktörleri mevcutsa ve bu ağrıya yüksek ateş ile sarılık eşlik ediyorsa, kolanjit düşünülmelidir.

Tipik Klinik:
Kolanjit genellikle koledokolitiazis veya bilier stent-cerrahi öyküsü olan hastalarda görülür. En yaygın bulgular:

• Titremeyle yükselen ateş (%95)
• Sağ üst kadran ağrısı (%90)
• Sarılık (%80)

Ağrının Özellikleri

• Sağ üst kadran veya epigastrik bölgeye lokalize olur.
• Bulantı/kusma ile ilişkili olabilir.
• Ağrı, sırta, sağ flank bölgesine veya sağ skapula ucuna yayılabilir.
• Yanma, basınç veya ağırlık hissi şeklinde tariflenir.
• İntermitan veya kolik tarzında olabilir.
• Besin alımı sonrası (özellikle yağlı gıdalar) artış gösterir.
• Hastanın benzer bir atak öyküsü olabilir.
• Murphy İşareti: Genellikle pozitiftir (akut kolesistit için sensitivite %63-90, spesifite %45-65).

Ateş:

• Enfeksiyonun önemli bir göstergesidir.
• Kolesistit vakalarının: %33’ünde.
• Kolanjit vakalarının: >%90’ında görülür.

Sepsis Göstergeleri:

• Hipotansiyon.
• Bilinç değişikliği.

Bu bulguların varlığı, kolanjitin tanısında ve ciddiyetinin değerlendirilmesinde önemli rol oynar.

Tanı öykü, fizik muayene laboratuvar ve görüntüleme bulguları ile konulur.

Bilirubin ve ALP yüksekliği, safra yolu tıkanıklığı açısından uyarıcıdır. En sık görülen laboratuvar bulguları:

• Lökositoz: Enfeksiyon veya inflamasyonu gösterir.
• Hiperbilirubinemi: Total ve direkt bilirubin artışı.
• ALP Yüksekliği: Safra yolları tıkanıklığına işaret eder.
• Karaciğer Enzim Yüksekliği: GGT artışı sıklıkla gözlenir.
• Kan Kültürü: Vakaların %50’sinde pozitif üreme.
• Safra Kültürü: Neredeyse tüm vakalarda üreme görülür (%60 polimikrobiyal).
  • En sık izole edilen mikroorganizmalar:
    • E. coli
    • Klebsiella
    • Enterokoklar
    • Bacteroides fragilis

Kolanjit tanısı ve ayırıcı tanıda aşağıdaki görüntüleme yöntemleri kullanılabilir:

1. USG (Ultrasonografi):
   • İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
2. BT (Bilgisayarlı Tomografi):
   • Daha detaylı değerlendirme gerektiğinde tercih edilir.
3. MRCP (Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi):
   • Safra yolları ve pankreas kanallarını non-invaziv olarak görüntülemek için idealdir.
4. ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi):
   • Tanı koymanın yanı sıra tedavi amaçlı da kullanılır.
5. PTK (Perkütan Transhepatik Kolanjiografi):
   • Özellikle ERCP yapılamayan durumlarda tercih edilir.

1. Hastaneye Yatış:
   • Hastanın durumu stabilize edilene kadar hastanede yatırılarak tedavi edilir.
2. Parenteral Antibiyotik:
   • Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler başlanır.
   • Tedavi, safra yollarında enfeksiyona neden olan Gram-negatif, Gram-pozitif ve anaerobik bakterilere yönelik olmalıdır.
3. Oral Alımın Kapatılması:
   • Hasta aç bırakılır ve intravenöz sıvılarla desteklenir.
4. Bilier Dekompresyon ve Drenaj:
   • Safra yollarındaki basıncı azaltmak ve enfeksiyonu kontrol altına almak için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:
     • Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP):
       • Safra yollarına stent yerleştirilmesi veya nazobilier dren takılması sağlanabilir.
     • Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK):
       • Safra yollarına dışarıdan drenaj sağlanır.

Bu tedavi yaklaşımları, kolanjitin komplikasyonlarını önlemek ve enfeksiyonu kontrol altına almak için hayati öneme sahiptir.

Erken antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde safra yollarının uygun drenajı ve dekompresyonu uygulandığında prognuz iyidir. Kötü prognozla ilişkili olduğu bildirilen faktörler arasında;

• Yaşlılık
• Kadın cinsiyeti
• Akut böbrek yetmezliği
• Önceden var olan siroz
• Maligniteye  bağlı safra tıkanıklığı

yer alır.

• Piyojenik karaciğer apsesi
• Tekrarlayan kolanjit
• Akut böbrek yetmezliği bulunur.
• Sekonder biliyer siroza (SBC):uzun süredir devam eden tekrarlayan kolanjit
• Portal hipertansiyona
• Karaciğer yetmezliğine neden olabilir.

• https://gut.bmj.com/content/67/9/1568
• https://www.hpb.org.tr/index.php?func=GuidesDetails&ID=22
• https://emedicine.medscape.com/article/184043-medication
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/ffkaFfXye6im.pdf
• https://www.turkcerrahi.com/makaleler/safra-kesesi-ve-safra-yollari/kolanjit/
• http://www.klinikgelisim.org.tr/kg23_2/6.pdf

Kolelitiazis