Akut Kolesistit

Akut kolesistit, safra kesesinin akut inflamatuar hastalığıdır ve en sık nedeni safra kesesi taşları veya safra çamurudur. Genellikle safra kesesi içerisindeki taşların safra kesesi boynu veya sistik kanalda tıkanıklık oluşturması sonucu gelişir. Tipik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz ile kendini gösterir. Gelişmiş ülkelerde sık karşılaşılan bir sağlık problemidir.

Normalde safra, karaciğerde üretilir ve safra kanalından aşağı doğru ilerleyerek safra kesesinde depolanır. Safra kesesi, sadece safrayı depolamakla kalmaz, aynı zamanda onu konsantre eder. Konsantre edilen bu sıvının yapısında değişiklikler meydana gelmesi sonucu çamur veya taş oluşabilir. Oluşan bu yapıların sistik kanalı tıkaması sonucunda akut kolesistit gelişir. Eğer tıkanıklığa neden olan herhangi bir taş tespit edilmezse, bu durum akut taşsız kolesistit olarak adlandırılır.

Tıkanmanın nedeni ne olursa olsun, safra kesesi duvarında ödem oluşur ve bu süreç duvar iskemisine yol açarak kangren gelişmesine neden olabilir. Kangrenli safra kesesi, gaz üreten organizmalarla enfekte olursa akut amfizematöz kolesistit gelişebilir. Bu durumlar hızla yaşamı tehdit edebilir ve perforasyon meydana gelirse yüksek mortalite oranına sahiptir.

Tıkanmanın Süresi ve Derecesi:

• Tıkanmanın süresi ve derecesi, akut kolesistit gelişimini etkileyen iki önemli faktördür.
  • Parsiyel ve kısa süreli tıkanma: Bu durum “biliyer kolik” olarak tanımlanır.
  • Uzun süreli ve tam tıkanma: İnflamasyona neden olur ve bu tablo “akut kolesistit” olarak tanımlanır.

Kolesistit her yaş grubunda görülebilse de en yüksek insidans dördüncü dekatta (30-40 yaş arası) ortaya çıkar. Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastaların %3-10’unda kolesistit tanısı konur. Görülme sıklığı, 50 yaş altı hastalarda %6.3 iken, 50 yaş üstü hastalarda bu oran %10’a kadar yükselir.

Kolesistit için risk faktörleri şunlardır:

• Cinsiyet: Kadınlarda daha sık görülür.
• Yaş: 40 yaş ve üzeri bireylerde risk artar.
• Obezite: Obez bireylerde risk yüksektir.
• Hamilelik: Hamile kadınlarda hormonal değişikliklere bağlı olarak risk artar.
• Aşırı kilo kaybı: Hızlı kilo kaybı safra taşlarının oluşum riskini artırır.
• Genetik faktörler: Bazı ailelerde kolesistit görülme sıklığı daha yüksektir.
• Orak hücre hastalığı ve hemoliz: Kan hücrelerinin parçalanmasına neden olan bu durumlar safra taşı oluşum riskini artırır.

Kolesistit gençlerde ve yaşlılarda farklı klinik tablolar gösterebilir ve bu nedenle bu hasta gruplarında tanı ve tedavi dikkatle yönetilmelidir.

Akut kolesistitin etiyolojisinde en sık neden, safra taşlarına bağlı olarak gelişen kistik kanal tıkanıklığıdır. Bunun yanı sıra iskemi, motilite bozuklukları, kimyasal travmalar, enfeksiyonlar, protozoa ve parazitler, kollajen doku hastalıkları ve alerjik reaksiyonlar da akut kolesistite sebep olabilir. Olguların %90-95’i taşlı (kalkülöz) kolesistit, %5-10’u ise taşsız (akalkülöz) kolesistit olarak görülür.

Asemptomatik safra taşı olan hastaların %1-2’sinde, ciddi semptomlar veya komplikasyonlar (akut kolesistit, akut kolanjit, sarılık ve pankreatit) ortaya çıkabilir. Hafif veya orta düzeyde semptomların görülme sıklığı ise her yıl için %1-3’tür.

Akut kolesistitin ilk bulgusu genellikle sağ üst kadran ağrısıdır ve bu ağrı bazen sağ subskapüler bölgeye yansıyabilir. Hastaların %75’inde, daha önce geçirilmiş biliyer kolik atağı veya dispeptik şikayetler öyküsü bulunmaktadır. Ancak akut kolesistit ağrısı, sürekli ve ilerleyici olup, abdominal hassasiyetle birlikte görülür.

Klinik Bulgular:

• Bulantı ve Kusma: Hastaların yaklaşık yarısında bulantı ve kusma mevcuttur, ancak şiddetli kusma nadir görülür.
• Sarılık: Orta derecede sarılık hastaların %10’unda gözlenir.
• Ateş: Genellikle 38-38.5°C arasında seyreder. Yüksek ateş ve titreme yaygın değildir; bu bulgular komplikasyon geliştiğini düşündürmelidir. Yaşlı ve immünosupresif tedavi alan hastalarda ise ateş olmayabilir.
• Sağ Üst Kadran Hassasiyeti: Sağ üst kadran hassasiyeti ile birlikte safra kesesinin sağ üst kadranda palpe edilmesi hastaların yaklaşık üçte birinde görülür.
• Murphy Belirtisi: Akut kolesistitin klasik bulgularından biridir. Sağ üst kadranın derin palpasyonu sırasında hasta ağrı nedeniyle nefesini tutar.

Bu semptomlar, akut kolesistitin tanısında yol gösterici olup, komplikasyonların erken tespit edilmesi açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

• Apandisit
• Biliyer Kolik
• Kolanjit
• Mezenterik İskemi
• Gastrit
• Peptik Ülser Hastalığı

Acil serviste, öncelikli olarak komplike olmayan biliyer kolik ağrısını akut kolesistit ve komplikasyonlarının ağrısından ayırt etmek önemlidir. Akut kolesistit tanısı, anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının bir araya getirilmesiyle konulur.

Tanı Kriterleri

A. Lokal İnflamasyon Bulguları:

1. Murphy Bulgusu
2. Sağ üst kadranda ağrı/hassasiyet/kitle

B. Sistemik İnflamasyon Bulguları:

1. Ateş
2. CRP yüksekliği
3. Beyaz küre yüksekliği

C. Radyolojik Bulgular:

• Akut kolesistite özgü radyolojik bulguların varlığı

Değerlendirme:

• Pozitif Tanı: A ve B kriterlerinden birer bulgu bulunması yeterlidir.
• Doğrulama: C kriteri, klinik olarak akut kolesistitten şüphelenildiğinde tanıyı doğrular.

Bu kriterlerin dikkatle değerlendirilmesi, komplikasyonların erken teşhisi ve tedavisinde önemli bir yol göstericidir.

Laboratuvar bulguları, akut kolesistiti diğer durumlarla kesin olarak ayırt etmekte yetersizdir. Ancak belirli parametreler tanıya yardımcı olabilir:

1. Lökosit Sayısı:
   • 10,000/mm³ olması, tanıda %63 sensitivite ve %57 spesifiteye sahiptir.
   • Ancak tanı koymada tek başına yeterli değildir.
2. C-Reactive Protein (CRP):
   • 3 mg/dL’nin üzerindeki değerler, akut kolesistit ile ilişkilidir.
   • Sensitivite: %97
   • Spesifite: %76
   • Pozitif Prediktif Değer: %95
   • Ancak, CRP yükselmesi spesifik değildir ve diğer inflamatuar durumlarda da görülebilir.
3. Karaciğer Fonksiyon Testleri (AST, ALT, Alkalen Fosfataz):
   • Yüksekliği şu durumları düşündürebilir:
     • Ortak safra kanalı taşı
     • Asendan kolanjit
     • Mirizzi sendromu (sistik kanaldaki taşın ortak hepatik kanala dışarıdan baskı yapması)
   • Ancak bu bulgular akut kolesistit için spesifik değildir.

Laboratuvar sonuçları, anamnez, fizik muayene ve görüntüleme bulguları ile birleştirilerek değerlendirilmelidir. Bu kombinasyon, tanıyı doğrulamada ve diğer olası durumları dışlamada önemlidir.

Direkt Grafi:
Safra kesesini görüntülemede çok zayıf bir yöntemdir çünkü safra taşlarının sadece %20’si, kalsiyum içeriği nedeniyle direkt grafide görülebilir. Direkt grafi, amfizematöz kolesistit, kolanjit veya kolesistik-enterik fistüllere bağlı olarak oluşan kese duvarındaki veya biliyer traktustaki havayı tespit edebilir. Ancak bu komplikasyonların klinik bulguları daha belirgindir ve diğer görüntüleme yöntemleri daha kullanışlıdır.

Ultrasonografi, akut kolesistit tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olmalıdır. HIDA sintigrafi ve BT’ye göre daha duyarlı ve kolay ulaşılabilir bir yöntemdir.

• Sensitivite: %94
• Spesifite: %78
  USG bulguları tek başına akut kolesistit tanısında yeterince spesifik veya sensitif değildir.

USG Bulguları:

• Sonografik Murphy Bulgusu: Ultrason probu ile safra kesesi üzerine basıldığında hastanın ağrı nedeniyle tepki vermesi.
• Safra kesesi duvarının kalınlaşması: >4 mm (kronik karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği yoksa anlamlıdır).
• Safra kesesi boyutunun artması: Uzun çap >8 cm, kısa çap >4 cm.
• Safra kesesinde taş veya ekojenik debris bulunması.
• Perikolesistik sıvı koleksiyonu: Nadir görülen ancak oldukça spesifik bir bulgudur.
• Duvar tabakalarının ayrı ayrı görülebilmesi.

Bilgisayarlı Tomografi (BT):
BT, USG ile yeterli veri sağlanamayan hastalarda düşünülmelidir. Geleneksel olarak USG’den daha az hassas kabul edilse de bazı çalışmalar, BT’nin tanı için daha duyarlı olduğunu göstermiştir. En büyük avantajı, ayrıcı tanıda diğer patolojilerin daha iyi değerlendirilmesine olanak tanımasıdır.

BT Bulguları:

• Safra kesesi duvar kalınlaşması: >3 mm.
• Perikolesistik sıvı koleksiyonu.
• Safra kesesi boyutunun artması: Kısa eksen ölçüsü >3.5 cm.
• Perikolesistik yağ dokusunda lineer yüksek dansite alanları.

Her iki görüntüleme yöntemi de klinik bulgularla birlikte değerlendirilerek kullanılmalı ve gerektiğinde tanıyı doğrulamak için HIDA sintigrafi gibi ileri tetkikler düşünülmelidir.

Akut Kolesistitin Şiddetine Göre Derecelendirilmesi

1. Hafif Şiddetli Akut Kolesistit (Grade I):

• Grade II ve III kriterleri yoktur.
• Organ disfonksiyonu bulunmaz.
• Hafif derecede safra kesesi inflamatuar değişiklikleri vardır.
• Kolesistektomi güvenli bir şekilde ve düşük riskle yapılabilir.

2. Orta Şiddetli Akut Kolesistit (Grade II):
Aşağıdaki bulgulardan herhangi birinin varlığı:

• Beyaz küre sayısının >18,000/mm³ olması.
• Sağ üst kadranda palpabl kitle bulunması.
• Şikayetlerin süresinin >72 saat olması.
• Belirgin lokal inflamasyon bulguları:
  • Biliyer peritonit.
  • Perikolesistik apse.
  • Hepatik apse.
  • Gangrenöz kolesistit.
  • Amfizematöz kolesistit.

3. Şiddetli Akut Kolesistit (Grade III):
Aşağıdaki organ veya sistemlerden herhangi birinin disfonksiyonu mevcuttur:

• Kardiyovasküler disfonksiyon: Dopamin veya dobutamin tedavisi gerektiren hipotansiyon.
• Nörolojik disfonksiyon.
• Respiratuar disfonksiyon: PaO2/FiO2 oranının <300 olması.
• Renal disfonksiyon: Oligüri, serum kreatinin >2.0 mg/dl.
• Hepatik disfonksiyon: PT-INR >1.5.
• Hematolojik disfonksiyon: Trombosit sayısının <100,000/mm³ olması.

Bu derecelendirme, hastalığın ciddiyetine göre tedavi ve yönetim planını belirlemede yol gösterici olarak kullanılmalıdır.

• Biloma
• Karın içi apse
• Safra kanalı yaralanması
• Karaciğer hasarı
• İnce bağırsak yaralanması
• Enfeksiyon
• Safra kanalında tutulan taşlar
• Kanama

2020 Dünya Acil Cerrahi Derneği’nin akut taş kolesistitin tanı ve tedavisine yönelik kılavuzuna göre, tercih edilen tedavi safra kesesinin alınmasıdır. Bu amaçla laparoskopik kolesistektomi önerilmektedir. Laparoskopik kolesistektomi düşük mortalite ve morbidite oranlarına, hızlı iyileşme süresine (genellikle bir hafta) ve iyi sonuçlara sahiptir. Komplike olmayan akut kolesistiti olan hastalar için prognoz genellikle mükemmeldir.

Safra kesesini dinlendirmek için hastaların oral alımı kapatılmalıdır. Bu yaklaşım çoğu hastada inflamatuar süreci baskılar. Hastalar aç bırakılmalı, intravenöz sıvılarla rehidrate edilmeli, oksijen tedavisi uygulanmalı ve yeterli analjezi ile antiemetik tedavi verilmelidir.

Ağrı Tedavisi

Mevcut kanıtlar, biliyer kolik ağrısının tedavisi için belirlenmiş bir protokol olmadığını göstermektedir. NSAID’ler, biliyer kolik tedavisinde sadece semptom kontrolünde değil, hastalığın ilerlemesini önlemede de etkilidir. Diklofenak ve ketorolak gibi ilaçların yanı sıra intravenöz tenoksikam ve flurbiprofen de biliyer kolik tedavisinde eşit derecede etkili bulunmuştur.

NSAID’lerin Avantajları:

• Diğer analjezik ajanlara (meperidin, parasetamol ve spazmolitikler) kıyasla daha düşük doz gereksinimi ve daha uzun etki süresi vardır.

Tedavi Yaklaşımı:

• İlk Basamak: NSAID’ler veya parasetamol ile tedaviye başlanmalıdır.
• İkinci Basamak: Gerektiğinde, narkotik analjezik olan meperidin tedaviye eklenebilir. Ancak, narkotik analjezikler ilk tercih edilmemelidir çünkü:
  • Oddi sfinkterini kasar.
  • Daha fazla yan etkiye sahiptir.

Antibiyotik Tedavisi

Hastada enfeksiyon riski varsa veya 12-24 saat içinde iyileşme gözlenmezse intravenöz antibiyotikler ampirik olarak başlanmalıdır. Biliyer enfeksiyonlarda en sık izole edilen bakteriler:

• Gram-negatif aeroblar: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia.
• Anaeroblar: Özellikle Bacteroides fragilis.

Tedavi, bu etkenleri kapsayan geniş spektrumlu parenteral antibiyotiklerle mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır.

Hafif Şiddetli Akut Kolesistitte Antibiyotik Tedavisi:

• Oral Fluorokinolonlar: Levofloksasin, Siprofloksasin.
• Oral Sefalosporinler: Cefotiam, Cefcapene.
• 1. Kuşak Sefalosporinler: Cefazolin.
• Geniş Spektrumlu Penisilin/Beta-Laktamaz İnhibitörleri: Ampisilin/Sulbaktam.

Orta ve Şiddetli Akut Kolesistitte Antibiyotik Tedavisi:

• Penisilin/Beta-Laktamaz İnhibitörleri: Piperasilin/Tazobaktam, Ampisilin/Sulbaktam.
• 2. Kuşak Sefalosporinler: Cefmatazole, Cefotiam, Oxacephem, Flomoxe.
• 3. veya 4. Kuşak Sefalosporinler/Monobaktamlar: Cefoperazon/Sulbaktam, Seftriakson, Ceftazidim, Sefipim, Cefozopran, Aztreonam.
• Fluorokinolonlar: Siprofloksasin, Levofloksasin, Pazufloksasin.
• Karbapenemler: Meropenem, İmipenem/Cilastatin, Panipenem/Betamipron.

Bu kılavuz, akut taş kolesistitin tanı ve tedavisinde etkili bir yaklaşım sunmakta ve tedavinin hastalığın şiddetine göre bireyselleştirilmesini önermektedir.

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2691562/
• https://link.springer.com/article/10.1007/s00535-016-1289-7
• https://radiopaedia.org/articles/acute-cholecystitis
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27942871/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2784509/
• https://www.turkcerrahi.com/makaleler/safra-kesesi-ve-safra-yollari/kolelitiazis-ve-akut-kolesistit/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5081554/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6457716/
• https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/19448
• https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00336-x
• https://www.researchgate.net/CURRENT-TREATMENT-AND-SURGERY-OF-ACUTE-CHOLECYSTITIS.pdf

Akut Pankreatit ve Yönetimi