Akut Kolşisin Zehirlenmesi Olgu Sunumu

Kolşisin, esas olarak ailesel akdeniz ateşinin (AAA) kronik tedavisinde, gut artriti ve psödogut akut ataklarının tedavisinde kullanılan acil serviste intoksikasyonu sık görülmemekle birlikte hayatı tehdit edici semptomlara yol açması nedeniyle oldukça önemlidir. Akut zehirlenmeleri nadir görülmekle beraber, gastrointestinal ve hematolojik değişikliklerden kardiyojenik şoka kadar varabilen bir tablo ile karşımıza çıkabilmektedir. 

OLGU SUNUMU

Ailevi akdeniz ateşi tanısı konulan bu nedenle koşisin tablet 3×0.5mg kullanan, 24 yaşındaki bayan hasta (45 kg) suicid amaçlı yaklaşık 34 adet (17gr) kolşisin tablet almış ve alım sonrası arkadaşların 112′ e haber vermesi sonucu bulantı, kusma şikayeti ile acil servis getirildi. Hasta getirildiğinde genel durumu iyi, bilinci açık, GKS 15, tansiyonu 110/70 mmHg, nabız 72/dakika ve ateş 36.7°C , solunum sayısı 13/dk , SpO2 %99 olarak ölçüldü. Anemnezde ambulans ile getirilirken hastanın bir kez kustuğu bilgisi alındı. Hastaya 112 tarafından intravenöz damaryolu açıldığı ve  herhangi bir ilaç uygulanmadığı bilgisi alındı. Fizik muayesinde solunum, kalp ve karın muayenesi normal bulundu. Hasta hızlıca monitörize edildi , EKG si çekildi .Arter kan gazı, hemogram ve biyokimya tetkikleri planlandı. Yapılan ilk laboratuvar tetkikleri  ve EKG normal sınırlardaydı. Hastaya intravenöz (IV) damar yolu  açık kalacak şekilde saatte 100 ml de %0,9’luk İzotonik NaCl (Salin) başlandı. Oragastrik sonda takılarak gastrik lavaj yapıldı, ancak ilaç kalıntısına rastlanmadı. Hastaya 1 gr/kg dan aktif kömür uygulandı.

İlk müdahalesi tamamlanan hasta  anestezi ekibine danışıldı ve sonrasında yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Yoğun bakıma yatırılan hasta monitörize edilerek kan gazı takibi ile 1-2 L/dakikadan oksijen başlandığı, idrar çıkışı ve elektrolitleri takip edildiği , zorlu diürez uygulandığı ve elektrolit açıkları tamamlandığı görüldü. Takibinde hastaya anestezi tarafından altı saat sonra ikinci doz aktif kömür uygulandığı saptandı.

Hastada yatışının ikinci gününde diyare geliştiği ve  AST :160 ALT:100 ve LDH:1600 U/L değerlerine yükseldiği ve trombosit sayısı 110.000/µL değerine düştüğü görüldü. Laboratuvar değerleri de dördüncü günde trombosit sayısının 7000/µL kadar düştüğü ve hastaya taze kan ve trombosit süspansiyonu hazırlatıldığı ama fizik muayenesinde trombositopeni ile uyumlu klinik bulgu olmadığı için bu aşamada kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılmadığı anlaşıldı.

Yatışının ikinci gününde hipokalsemi gelişen hastanın replasman tedavisine yanıt verdiği kalsiyum değerlerinin normale geldiği ve daha sonraki takibinde düşme olmadığı gözlemlendi.

Hastanın hemodinamik parametreleri tüm yoğun bakım takibi süresince normal sınırlarda olduğu, kan gazı takibi yapılan hastada solunumsal bir problem görülmediği, böbrek fonksiyon testleri ve idrar çıkışının normal olduğu gözlemlendi.

Yatışının 9. gününde genel durumu düzelen, vital bulguları stabil seyreden, fizik muayenesi normal olan, şikayeti olmayan hasta hematoloji polikliniğine kontrole önerisiyle taburcu edildiği anlaşıldı.

TARTIŞMA

Kolşisin, esas olarak gut artriti ve psödogut akut ataklarını tedavi etmek için kullanılıyorsa da,  son 50 yıldır ailevi akdeniz ateşi (AAA ) ve Behçet sendromu tedavisinde de etkilidir. Kolşisinin  skleroderma ,primer biliyer siroz, alkolik siroz, psöriazis, palmar ve plantar püstülozis, nekrotizan vaskülit, amiloidoz ve sarkoidozda yararlı etkisinin olduğu bilinmektedir.

Kolşisin yağda çözünen bir alkaloid olup hızlı bir şekilde gastrointestinal sistemden absorbe olur. Uygulamadan otuz dakika ile iki saat sonra plazmada “peak” konsantrasyonlara ulaşır. Yaklaşık olarak %50’si plazma proteinlerine bağlanır. Dağılım hacmi 2.2 L/kg’dır ki bu değer toplam vücut sıvısından daha büyük bir hacimdir. Bu özellik, kolşisin zehirlenmesinin tedavisinde hemodiyaliz kullanımını ve yararını kısıtlamaktadır. Kolşisin esas olarak CYP3A4 tarafından metabolize edilmekte, HMGCoA redüktaz enzimi ile etkileşime girmekte ve karaciğerde deasetilasyona uğramaktadır. Kolşisin ve metabolitleri safra ve bağırsak sekresyonlarıyla atılarak, enterohepatik sirkülasyona girer. Uygulanılan dozun %30’u idrarla değişmeden atılır. Farmakodinamik ve farmakokinetik çalısmalar kolşisin hızla absorbe olduğu ancak belli dokularda uzun süre kaldığı ve biyolojik etkisinin plazma konsantrasyon seviyesiyle ilgili olduğunu göstermiştir. Kolşisin doza bağımlı olarak, düşük dozda tübülin polimerizasyonu ve mitoz inhibisyonu etkisi göstermektedir. Bu etki için gerekli sürenin 30-120 dk arasında olduğu belirtilmiştir. Antienflamatuvar etki için ise daha yüksek doz ve 12-24 saat süre gereklidir. Tedavide kolşisinin 3 günlük dozunun maksimum 10 mg’ı aşmaması önerilmektedir. Kolşisinin < 0.5 mg/kg dozlarında minör toksisite geliştiği ve %100 iyileşme olduğu, 0.5-0.8 mg/kg arasındaki dozlarda majör toksisite geliştiği ve %10 mortalite gözlendiği ve > 0.8 mg/kg dozlarda hastaların 72 saat içinde kardiyojenik şok sonucu kaybedildiği bildirilmiştir. Ancak alınan ilaç miktarı ile klinik bulguların ciddiyeti ve prognoz doğru orantılı olmadığı saptanmıştır. Kolşisinin total 7 ve 7.5 mg alındığı durumda bile ölüm bildirilmiş ayrıca tahmini 350 mg alındığı durumda ise düzelme meydana geldiği rapor edilmiştir.

Stapczynski ve arkadaşları, kolşisin zehirlenmesinin belirti ve semptomlarını üç evreye ayırmışlar.

Evre 1: Kolşisin uygulamasını takip eden saatler içinde başlamakta ve abdominal ağrı, bulantı, kusma, diyare gibi gastrointestinal semptomlar ortaya çıkmaktadır.

Evre 2: Kolşisin uygulamasından 24-72 saat sonra başlamaktadır. Bu evrede hayatı tehdit eden komplikasyonlar ve multiorgan yetmezliği gelişebilir. Santral solunum depresyonu, solunum kaslarında güçsüzlük ve pulmoner ödem görülebilir. Ciddi granülositopeni ve trombositopeni gibi hematolojik değişikliklerle sıklıkla karşılaşılabilir. Kardiyovasküler sistem komplikasyonları arasında, intravasküler volüm azlığı, kardiyak “output” azlığı ve disritmilere bağlı şok bulunmaktadır. Metabolik anormalliklerle (hipofosfatemi, hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi, metabolik asidoz) sıklıkla karşılaşılır. İlk 36 saat içinde meydana gelen ölümlerden solunum yetmezliği ve kardiyovasküler kollaps sorumludur. Hematolojik bulgular kolşisin toksisitesinin her üç evresinde de görülmektedir. Evre 2’de gelişen kemik iliği hipoplazisine bağlı olarak trombositopeni, retikülositopeni ve lenfopeni gözlenmektedir. Burada önemli problem lenfopeniye bağlı gelişebilecek infeksiyonlardır. Akut fazları (ilk iki evre) atlatabilen hastalar genellikle iyileşir. Onuncu güne kadar pek çok sistemde düzelme görülür.

Evre 3: İlaç alınımının sekiz-onuncu günü kemik iliği iyileşme belirtileri (“rebound” lökositoz, normal trombosit sayımı gözlenir. Daha geç dönemlerde geri dönüşümlü alopesi beklenir.

Daha önce ilaca maruz kalan hücreler ilacın etkilerine daha duyarlıdır; bu yüzden idame tedavisi alan hastalar, akut yüksek doz alımında, toksisite için daha yüksek riske sahip olabilirler.

Kolşisin zehirlenmesi için antidot henüz kullanımda değildir. Her ne kadar birtakım ilaçlar araştırılmaktaysa da henüz kullanımları tartışmalı ve deneysel düzeydedir. Kolşisin zehirlenmesinin klinik tedavisi çeşitli vital organların yaygın tutulumu nedeniyle zor olabilir. Tedavi temelde destekleyici ve semptomatiktir. Gastrik lavaj ve emetikler başlangıçta endikedir, çünkü az miktarda kolşisinin uzaklaştırılması bile zehirlenmenin ciddiyetini ve prognozu etkileyebilmektedir. Aktif kömür tozlarının tekrarlanan dozlarda kullanımı, kolşisinin enterohepatik resirkülasyonu bulunduğu için yararlı olabilir. Ancak kolşisin zehirlenmesine bağlı paralitik ileus komplikasyonu gelişmişse kullanımı sınırlıdır. Kolşisin hızlı bir şekilde dokulara dağıldığı için ve hücre içi bağlanma bölgelerine yüksek afinitesi bulunduğu için hemodiyaliz ve plazma “exchange” kolşisin zehirlenmelerinde etkili değildir.

Yüksek doz kolşisin aldığından şüphelenilen her hasta; uygun sıvı, elektrolit tedavisi, hemodinamik monitörizasyon ve beslenme sağlanması için YBÜ’de izlenmeli; solunumu yakından takip edilmelidir. Gastrointestinal kayıpları kapatmak için sıvı ve elektrolit replasman tedavisi yapmak önemlidir. Ciddi abdominal ağrıların kontrolü için düzenli analjezikler gerekmektedir. Anemi, lökopeni ve trombositopeniyi tespit edebilmek için günlük kan sayımı yapılması; kanamaya neden olabilecek etkenlere karşı önlem alınması uygundur. Lökopeni nedeniyle infeksiyon riski arttığı için, korunma ve tedaviye yönelik önlemlerin zamanında alınmasının gerekli olduğu kanısındayız.

• https://www.jem-journal.com/article/0736-4679(94)90695-5/pdf
• https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(16)30678-3/fulltext
• https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH-44227-CASE_REPORT-ATAR_GAYGUSUZ.pdf
• https://pdfs.semanticscholar.org/5b7f/1fe10d7c6af8b1909c08859814cc08332c1b.pdf

Zehirlenmelere Genel Yaklaşım