Beklenen Akut Koroner Sendrom kılavuzunu ESC Eylül ayı başlamadan yetiştirdi. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Kılavuzun türkçeleştirilmiş halini bölüm bölüm aşağıdaki linklerden erişebilirsiniz. Bu yazıda son kılavuzdan bu yana neler değişti ona bir göz atalım.
Bölümler
- Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları – Kanıt Düzeyleri
- Giriş ve Tanımlar
- Triaj ve Tanı
- AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım
- AKS Hastalarında Akut Faz Yönetimi
- AKS Hastalarında Antitrombotik Tedavi
Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları
| Öneri Sınıfları | Tanım | Öneriler |
| Sınıf I | Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul. | Önerilir ya da endikedir |
| Sınıf II | Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir |
| Sınıf IIa | Kanıt/ fikir ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir | Değerlendirilebilir |
| Sınıf IIb | Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır. | Düşünülebilir |
| Sınıf III | Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir. | Önerilmez |
Kanıt Düzeyleri
Kanıt Düzeyi |
| A | Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi. |
| B | Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi |
| C | Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi |
Yeni Öneriler
| Öneri | Öneri Sınıfı |
| Akut koroner sendrom tedavisinde antikoagülan ve antiplatelet için öneriler |
| Eğer AKS ile başvuran hastalar koroner arter baypas grefti için ikili antiplatelet tedavilerini durdurulursa, cerrahi sonrası en az 12 ay ikili antiplatelet tedaviye devam etmeleri önerilir. | I |
| Yaşlı AKS hastalarında özellikle yüksek kanama riski olan hastalarda P2Y12 inhibitörü olarak klopidogrel düşünülmelidir. | IIb |
| Alternatif antitrombotik tedavi rejimi için öneriler |
| 3-6 ay ikili antiplatelet tedavi kullanan ve yüksek iskemik riski bulunmayan hastalarda tekli antiplatelet(tercihen P2Y12 inhibitörü) tedavi düşünülmelidir. | IIa |
| P2Y12 inhibitörü monoterapisi uzun dönem tedavi için aspirine alternatif olarak düşünülebilir. | IIb |
| Yüksek kanama riski olan hastalarda 1 aylık ikili antiplatelet tedavi sonrasında aspirin ya da P2Y12 inhibitörü monoterapisi düşünülebilir. | IIb |
| Oral antikoagülan gereken hastalarda, oral antikoagülan devam ederken 6. ayda antiplatelet tedavinin kesilmesi düşünülebilir. | IIb |
| Bir akut koroner sendrom sonrasında ilk 30 günde antiplatelet tedavinin azaltılması önerilmez. | ııı |
| Hastane dışı ve kardiyak arrest ve kardiyak arrest için öneriler |
| Kardiyak arrest sonrası tüm koma hastalarda nörolojik prognoz değerlendirilmesi (72 saatten önce olmayan) önerilir. | I |
| Hastane dışı kardiyak arrest olan hastaların transpotunun kardiyak arrest merkezlerine bölgesel protokol uyarınca yapılması düşünülmelidir. | IIa |
| İnvaziv stratejilern teknik yönleri için öneriler |
| Spontan koroner arter diseksiyonu olan hastalarda PCI sadece miyokardiyal iskemi semptom ve bulguları olan, geniş miyokard alanında tehlike olan, ve geri akımı azalan hastalarda önerilir. | III |
| İntravasküler görüntüleme PCI’ı yönlendirmek için düşünülmelidir. | IIa |
| İntravasküler görüntüleme (tercihen optik koherans tomografi) belirsiz şüpheli lezyonu olan hastalarda düşünülebilir. | IIb |
| Kardiyojenik şok ile başvuran akut koroner sendrom hastalarında multidamar hastalıkları için öneriler |
| İnfark ilişkili arteri olmayan aşamalı PCI düşünülmelidir. | IIa |
| Primer PCI uygulanan hemodinamik stabil STEMI hastalarında multidamar hastalıkları için öneriler |
| PCI, infarkt ilişkili olmayan arter temel alınarak anjiyografik ciddiyete göre yapılması önerilir. | I |
| İnvaziv epikardiyal fonksiyon değerlendirilmesi, içerik prosedürü süresince infarkt ilişkili arterin şüpheli olmayan segmentleride önerilmez. | III |
| Akut koroner sendrom komplikasyonları için öneriler |
| MI’dan en az 5 gün sonra devam eden çözülmemiş yüksek derece AV blok olduğunda kalıcı pacemaker iplantasyonu önerilir. | I |
| Ekokardiyografide belirsiz olan ya da yüksek klinik şüpheli sol ventrikül trombüsü olan hastalarda kardiyak MR görüntüleme düşünülmelidir. | IIa |
| Anterior MI’ı takiben eğer ekokardiyografide sol ventrikül apeksi iyi görüntülenemiyorsa sol ventrikül trombüsünü belirlemek için kontrastlı ekokardiyogram düşünülebilir. | IIb |
| Anterior duvar MI ve akut kalp yetmezliğine bağlı yüksek derecede AV bloğu olan seçilmiş hastalarda erken cihaz (kardiyak resenkrenizasyon tedavisi: defibrilatör/pacemaker) implantasyonu düşünülebilir. | IIb |
| Tekrarlayan yaşamı tehdit eden ventriküler aritmisi olan hastalarda, sedasyon ve genel anestezi sempatik aktiviteyi azaltmak için düşünülebilir. | IIb |
| Akut koroner sendromun komobit durumları için öneriler |
| Kalp yetmezliği, kronik böbrek hatalığı ve obezitenin olduğu komorbit durumlarda uzun süreli glikoz düşürücü tedavi seçiminin temel alınması önerilir. | I |
| Komorbitleri olan zayıf yaşlı hastalarda yarar ve riskler dikkatli değerlendirildikten sonra girişimsel ve farmakolojik tedavileri bireyselleştirmek için bütünsel bir yaklaşım önerilir. | I |
| 6 aydan uzun yaşam süresi düşünülen AKS ile başvuran kanser hastalarında invaziv strateji önerilir. | I |
| Kanser tedavisinin katkıda bulunan bir neden olduğu şüphelenilen AKS hastalarında kanser tedavisine geçici bir ara verilmesi önerilir. | I |
| Konservatif non invaziv tedavi kötü kanser prognozu olan (örn: 6 aydan düşün yaşam süresi düşünülen) ya da kanama riski yüksek hastalarda düşünülmelidir | IIa |
| Platelet sayısı<10 000/mm3 olan kanser hastalarında aspirin önerilmez. | III |
| Platelet sayısı<30 000/mm3 olan kanser hastalarında klopidogrel önerilmez. | III |
| Platelet sayısı<50 000/mm3 olan kanser ve AKS hastalarında prasugrel veya tikagrelor önerilmez. | III |
| Uzun dönem tedavi için öneriler |
| Yatıştan önce lipid düşürücü tedavi almakta olan hastalarda, AKS yatışında lipid düşürücü tedavinin yoğunlaştırılması önerilmektedir. | I |
| Düşük doz kolşisin (günde bir kez 0,5mg) özellikle diğer risk faktörleri yeterince kontrol edilmiyorsa veya optimal tedavi altında tekrarlayan kardiyovasküler hastalık olayları meydana geliyorsa düşünülebilir. | IIb |
| Yüksek doz statin artı ezetimibe ile kombinasyon tedavisi hastane yatışı sırasında düşünülebilir. | IIb |
| Hasta bakımında akut koroner sendrom bakımı için öneriler |
| Hasta merkezli bakım; bireysel hasta tercihlerini, ihtiyaçlarını ve inançlarını değerlendirerek ve bunlara bağlı kalarak, hasta değerlerinin tüm klinik kararları bilgilendirmek için kullanılmasını önerilir. | I |
| AKS hastalarının karar alma sürecine dahil edilmesi (durumları izin verdiği ölçüde) ve advers olay riski, radyasyona maruz kalma ve alternatif seçenekler konusunda bilgilendirilmeleri önerilir. | I |
| Hastaların deneyimlerini tanımlamalarına yardımcı olacak yöntemler kullanılarak semptomların değerlendirilmesi önerilir. | I |
| Bilgilendirilmiş onamın alınması sırasında karar desteği için ‘geri öğretme’ tekniğinin kullanılması düşünülmelidir. | IIa |
| Hastaların taburculuk bilgileri taburculuk öncesinde hem yazılı hem de sözlü olarak sağlanmalıdır. Hasta taburculuğu için yeterli hazırlık ve eğitimin öğretme tekniği ve/veya motive edici görüşme kullanılarak, bilgilerin parçalar halinde verilmesi ve anlaşılıp anlaşılmadığının kontrol edilmesi dikkate alınmalıdır. | IIa |
| Doğrulanmış bir araç kullanılarak zihinsel sağlığın değerlendirilmesi ve uygun olduğunda psikolojik yönlendirme dikkate alınmalıdır. | IIa |
Önerilerdeki Değişiklikler
| 2017 ve 2020 önerileri | Öneri Sınıfı | 2023 önerileri | Öneri Sınıfı |
| NSTE-AKS şüphesi olan hastalar için görüntüleme önerileri |
| Tekrarlayan göğüs ağrısı olmayan, normal EKG bulguları ve normal kardiyak troponin seviyeleri(tercihen high-sensitif) olan ,fakat hala AKS’den şüphelenilen hastalara invaziv yaklaşım öncesinde bir tetiklenebilir iskemi için non-invaziv stres testi (tercihen görüntüleme) veya koroner BT anjiyografi önerilir. | I | AKS’den şüphelenilen belirgin hs-Troponin yüksekliği olmayan, EKG değişikliği olmayan ve tekrarlayan göğüs ağrısı olmayan hastalar koroner BT anjiyografi ya da non invaziv stres görüntülemelerinin başlangıçta çalışılması düşünülmelidir. | IIa |
| NSTE-AKS’de invaziv strateji zamanlaması için önerileri |
24 saatte erken invaziv stratejisi aşağıdaki yüksek risk kriterlerinin herhangi birisinin olduğunda önerilir; - NSTEMI tanısında diagnostik algoritma olarak tavsiye edilir, Bölüm-3′de yer alan öneri
- Devam eden iskemiyi düşündüren dinamik ya dda yeni olduğu düşünülen ST/T segment değişikliği
- Geçici ST segment elevasyonu
- GRACE risk skoru>140
| I | 24 saatte erken invaziv stratejisi aşağıdaki yüksek risk kriterlerinin herhangi birisinin olduğunda düşünülmelidir; - Önerilen mevcut ESC hs-cTn algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI tanısı
- Dinamik ST segment ya da T dalgası değişikliği
- Geçici ST segment elevasyonu
- GRACE risk skoru>140
| IIa |
| STEMI’da antiplatelet ve antikoagülan tedavi için öneriler |
| Potent bir P2Y12 inhibitörü(prasugrel ya da tikagrelor) ya da klopidogrel, eğer erişilemeyecek ya da kontrendike değilse PCI öncesinde(ya da hemen sonrasında) ve takip eden 12 ay boyunca aşırı kanama riski gibi kontrendikasyonu yoksa önerilir. | I | Primer PCI stratejisi uygulanacak hastalarda P2Y12 inhibitörü ile erken tedavi düşünülebilir. | IIb |
| Uzun dönem antitrombotik tedavi için önerileri |
| Stent yerleştirilmesinden sonra ikili antitrombotik tedavi stratejisi uygulanan hastalarda, 3-6 ay sonra iskemi ve kanama arasındaki dengeye bağlı aspirinin kesilmesi düşünülebilir. | IIa | İkili antiplatelet tedaviyle 3-6 ay olaysız olan ve yüksek iskemik riski olmayan hastalarda tekli antiplatelet tedavi (tercihen P2Y12 inhibitörü) düşünülmelidir. | IIa |
| Hastane dışı ve kardiyak arrest ve kardiyak arrest için öneriler |
| Hastane dışı kardiyak arrestlerde başarılı resüsitasyonun uygulanan ST segment yükselmesi olmayan hemodinamik açıdan stabil hastalarda acil anjiyografi yerine gecikmeli anjiyografi düşünülmelidir. | IIa | Kalıcı ST segment yükselmesi olmayan hemodinamik stabil hastalarda kardiyak arrest resusitasyonu sonrası rutin acil anjiyografi önerilmez. | III |
| En az 24 saat boyunca 32-36 C arasında sabit bir vücut sıcaklığı hedefleyen sıcaklık yönetimi(trapötik hipotermi), kardiyak arrest hastalarında(kardiyak nedenli düşünülen) resüsitasyondan sonra bilinçsiz hastalarda endikedir. | I | Spontan dolaşım sağlandıktan sonra yanıtsız hastalarda erişkinler için hastane dışı ya da hastane içi kardiyak arrest hastalarında sıcaklık kontrolü önerilir.( devamlı kor vücut ısısı monitörizasyonu ve ateş yükselmesine karşı koruma) | I |
| Hastane içi yönetim için önerileri |
| Ekokardiyografi suboptimal olduğunda alternatif bir görüntüleme metodu(tercihen kardiyak MR) düşünülmelidir. | IIa | Ekokardiyografi suboptimal olduğunda kardiyak MR görüntülemesi düşünülebilir. | IIb |
| PCI uygulanan hemodinamik stabil STEMI hastalarında çok damar hastalığının tedavisi için önerileri |
| Rutin revaskülarizasyon infarkt ilişkili olmayan arter için hastaneden taburculuk öncesi çok damar hastalığı olan STEMİ hastalarında düşünülmelidir. | IIa | İndeks PKG işlemi ya da 45 gün içinde tam revaskülarizasyon önerilir. | I |
| Akut koroner sendrom komorbid durumlar için önerileri |
| Kan şekeri >10mmol/L(>180mg/dL) olan AKS hastalarında, hipoglisemi ataklarından kaçınırken, eşlik eden hastalıklara göre hedef belirlenerek glikoz düşürücü tedavi düşünülmelidir. | IIa | Persistan hiperglisemisi olan AKS hastalarında hipoglisemi ataklarından kaçınırken glikoz düşürücü teda | IIa |
Kalp Yetmezliği Kılavuzu ESC 2021 Neler Değişti?
