Akut Koroner Sendrom ESC 2023 kılavuzunun diğer yazılarına buradan ulaşabilirsiniz.
Kılavuzun geneli ile ilgili birebir çeviri olmasa da kılavuz eşliğinde hazırladığımız kapsamlı yazı dizimizi sizlere sunuyoruz. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sizler için 5.bölüm AKS hastalarında akut faz yönetimi üzerinde duracağız.
Bölümler
5. AKS Hastaların Akut Faz Yönetimi
5.1. İnvaziv strateji ve reperfüzyon tedavisinin seçimi
Hastaların ilk değerlendirilmesinde EKG’si ve klinik durumuna göre hastalar şu şekilde sınıflandıorılır;
- STEMI tanısı konulan hastalar Bu hastalar için acil reperfüzyon stratejisi planı geçen bölümde bahsedilmişti.
- NSTE-AKS tanısı geçerli olan hastalar Bu hastalar için hastaların risk sınıflandırması yapılmalıdır ve buna göre invaziv girişin stratejisi belirlenilmelidir. Çok yüksek riskli hastalar; acil invaziv strateji, Yüksek riskli hastalar erken invaziv(<24sa) strateji, diğer hastalar yatırılarak invaziv strateji.
5.2. AKS için invaziv strateji tedavisi
İnvaziv yönetim stratejileri zamana duyarlıdır.
- Acil invaziv strateji, STEMI ya da çok yüksek riskli NSTE-AKS için en kısa sürede anjio laboratuvarına alınmayı ifade eder.
- Erken invaziv Strateji, Yüksek riskli NSTE-AKS için ilk 24 saatte anjio laboratuvarına alınmasını ifade eder.
5.2.1. STEMI birincil PCI (PPCI) stretejisi
STEMI tanısı konulan hastalarda 120 dk içinde PPCI tercih edilen reperfüzyon stratejisidir. Mortaliteyi, ölümcül olmayan reenfartüsleri, inmeyi azaltmada fibrinolitik tedaviden daha üstündür.
Fibrinolitik tedavinin tercih edilmek zorunda kalındığı durumlarda fibrinolitik uygulama ile ST segment çökmesi yetersiz olursa ya da hemodinamik ya da elektriksel dengesizlik, kötüleşen iskemik göğüs ağrısı olursa kurtarıcı PKG endikedir. Başarılı fibrinolitik tedavi uygulamasının ardından Erken invaziv girişim uygulanmalıdır.
PKG imkanı olmayan merkezde STEMI tanısı alan hastalar120 dakika içerisinde PPCI uygulanabilecek merkeze sevk edilmelidir, bu mümkün değilse fibrinoliz tedavi başlanmalıdır ve hastanın PCI merkezine transportu sağlanmalıdır.
Acil koroner arter baypass greftleme(KABG); PKG için uygun olmayan anatomiye eşlik eden geniş miyokard etkilenimi varlığında, MI ile ilişkili onarılması gereken mekanik komplikasyonların varlığında önerilmektedir. Başarısız PKG ya da PKG’e uygun olmayan STEMI hastalarında KABG nadiren uygulanır. Cerrahi risklerin fazla olması ve reperfüzyonun miyokardın prognozunu etkileme ihtimalinin düşük olması düşünülmektedir.
5.2.1.1. STEMI geç başvuranlarda invaziv strateji
Rutin acil anjiyografi ve PCI semptom başlangıcından itibaren 12 saat içindeyse klinik fayda aşikardır. Fakat Semptom başlamasından12 saatten uzun süre geçmişse rutin PPCI tedavisinin faydaları daha az bilinmektedir. Bazı çalışmalar bu hastaların yönetiminin kronik koroner sendromlar gibi yönetilmesinin uygun olacağını belirtmektedirler.
5.2.2. NSTE-AKS için acil invaziv streteji
Acil invaziv strateji; acil anjiyografiyi ta da eğer endike ise PCI’yi ifade eder.
NSTE-AKS hastalarında Acil İnvaziv Strateji Endikasyonları(çok yüksek riskli durumlar)
- Hemodinamik istikrarsız durum ya da kardiyojenik şok
- Tıbbi tedaviye dirençli, devam eden, tekrarlayan göğüs ağrısı
- Miyokard iskemisine sekonder olduğu varsayılan Akut kalp yetmezliği
- Başvurudan sonra yaşamı tehdit eden aritmiler ve kalp durması
- Mekanik komplikasyonlar
- İskemi düşündüren dinamik EKG değişiklikleri
5.2.3. Rutin ve seçici invaziv streteji
Rutin invaziv strateji; NSTEMI tanısı doğrulanmış ya da NSTE-AKS tanısı ve Unstrabil Anjina (UA) hastalarında önerilmektedir.
5.2.3.1. NSTE-AKS’da erken ve seçilmiş invaziv strateji
Erken invaziv strateji; başvurudan itibaren 24 saat içinde rutin invaziv anjiyografiyi ifade eder. NSTE-AKS hastalarında aşağıdaki yüksek riskli durumların varlığında değerlendirilmelidir.
- ESC algoritmasına göre hs-cTn ile doğrulanmış NSTMI
- Dinamik ST segment ve T dalgası değişiklikleri
- Geçici ST segment yükselmesi
- GRACE risk puanı>140
NSTE-AKS hastalarında invaziv anjiyografi zamanlamasını değerlendiren meta-analizler, erken invazif stratejilerin rutin invazif stratejilere üstünlüğünü göstermemekle birlikte, daha düşük tekrarlayan/dirençli iskemi riski ve kısa hastanede kalış süresi ile ilişkilendirildiğini ortaya koymaktadır. Genel mortalitede belirgin bir fark gözlemlenmemekle birlikte, GRACE risk skoru >140 ve troponin pozitif olan alt gruplarda faydalı olabilir. Ancak, meta-analizlerdeki temel sınırlamalardan biri, invazif anjiyografiye kadar geçen sürenin değişkenliği ve NSTEMI tanısı için kullanılan hs-cTn algoritmalarının eksikliğidir. Bu nedenle, yüksek risk özellikleri olmayan hastalarda iskemi testi veya CCTA sonrasında seçici invaziv yaklaşım önerilirken, CCS yönetimine uygun olan hastalar ESC kılavuzlarına göre yönetilmelidir. Seçici invaziv yaklaşım, koroner anjiyografi için uygun olmayan NSTEMI veya UA hastaları için de önerilmektedir.
5.2.4. NSTE-AKS hastalar için invaziv stratejilerin özeti
- Çok Yüksek Riskli NSTE-AKS Hastaları; Acil anjiyografi ve PKG ile derhal invazif strateji önerilir.
- Yüksek Riskli NSTE-AKS Hastaları; Yatarak invaziv strateji tavsiye edilir ve Erken invazif strateji (örneğin, 24 saat içinde) düşünülmelidir.
- Risk Kriterlerini Karşılamayan Hastalar (Genellikle NSTE-AKS klinik şüphesi olan ve troponin düzeyleri yükselmemiş hastalar veya troponin düzeyleri MI kriterlerini karşılamayan) hastalar için strateji şu şekilde uyarlanmıştır;
- UA Şüphesi Yüksek Olan Hastalar: Yatarak invazif strateji önerilir.
- UA Şüphesi Düşük Olan Hastalar: Seçici invaziv yaklaşım önerilir.
5.3. STEMI hastalarında fibrinoliz ve farmako-invaziv strateji
5.3.1. Fibrinolizin faydası ve endikasyonları
Fibrinolitik tedavi PPCI’ın zamanında gerçekleştirilemediği semptomların başlamasından itibaren 12 saat içinde olan STEMI hastaları için önemli bir reperfüzyon stratejisidir. Başarılı reperfüzyon iskemik semptomlarda iyileşme, ST elevasyonunda >50 azalma, hemodinamik stabilite ile ilişkilidir.
5.3.3.1. Hastane öncesi fibrinoliz
Eğitimli tıbbi ve yardımcı sağlık personeli EKG’yi yerinde yorumlayabiliyorsa ya da EKG’yi uzaktan yorumlama için iletebiliyorsa tanı konulmasının ardından endike ise fibrinolitiğin hastane öncesi ortamda başlanılması önerilir. Tenekteplaz, alteplaz ya da reteplaz tercih edilen maddelerdir. STEMI tanısı konulmasının ardından ilk 10 dakika içinde fibrinolitik madde başlanılması amaçlanmalıdır.
5.3.3.1. Fibrinoliz sonrası anjiyografi ve PKG (farmako-invaziv strateji)
Fibrinolitik tedavinin başlanılmasının hemen ardından hastanın bir PCI merkezine nakledilmesi önerilir. Başarısız fibrinolitik tedavi acil invaziv strateji ya da kurtama PKG için endikasyondur. Fibrinolitik tedavi başarılı olsa bile erken invaziv girişim önerilir(2-24 sa).
Tablo 10: Fibrinolitik ajanların ve antitrombotik eş tedavilerin dozları
Tablo 11: Fibrinolitik tedavi için kontrendikasyonlar
| Mutlak |
| Önceki intrakraniyal kanama veya herhangi bir zamanda nedeni bilinmeyen inme |
| Önceki 6 ay içinde iskemik inme |
| Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazmlar veya arteriyovenöz malformasyon |
| Yakın zamanda büyük travma/cerrahi/kafa yaralanması (önceki ay içinde) |
| Son bir ay içinde gastrointestinal kanama |
| Bilinen kanama bozukluğu (menstrüel hariç) |
| Aort diseksiyonu |
| Son 24 saat içinde bası yapılamayan ponksiyonlar (örn. karaciğer biyopsisi, lomber ponksiyon) |
| Rölatif |
| Önceki 6 ay içinde geçici iskemik atak |
| Oral antikoagülan tedavi |
| Gebelik veya doğum sonrası 1 hafta içinde |
| Refrakter hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mmHg) |
| İleri karaciğer hastalığı |
| İnfektif endokardit |
| Aktif peptik ülser |
| Uzun süreli veya travmatik resüsitasyon |
Tablo 2017 STEMI Kılavuzlarından uyarlanmıştır.
5.4. Reperfüzyon yapılamayan hastalar
5.4.1. İnvaziv koroner anjiyografiye aday olmayan hastalar
Bu hastalar, invazif stratejinin potansiyel avantajlarına dair sınırlı veri bulunan küçük bir alt grubu temsil etmektedir. İleri yaş, kadın cinsiyet, kronik böbrek hastalığı (KBH), diyabet, önceki koroner arter hastalığı (KY) veya revaskülarizasyon öyküsü, kanser geçmişi ve kırılganlık, tanısal anjiyografinin yapılmamasının yaygın nedenleri arasındadır. Bu özellikler, kanama ve iskemik yan etkilerin öngörücüleriyle geniş ölçüde örtüşmektedir ve bu durum, bu popülasyondaki olumsuz prognozu açıklayabilir. Özellikle ciddi komorbiditeler veya kırılganlık olmadığı durumlarda, ileri yaş veya kadın cinsiyeti tek başına invazif koroner anjiyografi (ICA) yapılmaması için yeterli bir neden olarak değerlendirilmemeli ve benzer şekilde, lojistik zorluklardan dolayı ICA’nın reddedilmesi önlenmelidir.
5.4.2.Revaskülerizasyona aday olmayan AKS hastaları
Revaskülarizasyona uygun olmayan şiddetli koroner arter hastalığı (KAH) tanısı konan hastalar, çok yüksek tekrarlayan iskemik risk altında bulunmaktadır. Bu durumda, revaskülarizasyon yapılmama kararı, yalnızca çok özenle seçilmiş durumlarda alınmalıdır; ki bu durumda revaskülarizasyon riski, klinik veya anatomik nedenlerden dolayı faydadan daha ağır basmaktadır. Söz konusu hastalar genellikle kadın, yaşlı ve/veya şiddetli kronik böbrek hastası olabilir. Ayrıca, çok damarlı koroner arter hastalığına sahip olmaları ve daha önce miyokard enfarktüsü veya revaskülarizasyon geçmişine sahip olmaları da yaygındır. Bu hastalara, komorbiditeleri göz önüne alarak, güçlü antiplatelet tedavisi ve anti-anginal ajanlarla desteklenen agresif bir ikincil koruma tedavisi uygulanmalıdır. Bu tedavi yaklaşımı, revaskülarizasyon mümkün olmadığında iskemik olayların tekrarını en aza indirmeye yönelik bütünlük taşımaktadır.
| Öneriler | Class | Level |
| STEMI hastalarında reperfüzyon tedavisine yönelik öneriler | ||
| STEMI tanısı(ST segment elevasyonu ve eşdeğeri) ve semptomların başlangıcı<12 sa olan hastalarda reperfüzyon tedavisi önerilir. | I | A |
| Tanıdan PKG’e kadar geçecek süre <120 dakika ise fibrinoliz yerine PPCI stratejisi önerilir. | I | A |
| STEMI tanısı olan hastada <120 dakika içinde PCI yapılamıyorsa kontrendikasyonu olmayan durumlarda semptom başlangıcından itibaren 12 saat içinde fibrinolitik tedavi verilmelidir. | I | A |
| Başarısız fibrinoliz(ST segmentte %50’den daha az düzelme olması), elektriksel ya da hemodinamik dengesizlik, kötüleşen iskemik göğüs ağrısı gibi durumlarda kurtarıcı PKG önerilir. | I | A |
| Geçerli STEMI olan ve semptomların başlangıcından itibaren >12 saat geçen hastalarda iskemi, hemodinamik dengesizlik ya da hayatı tehdit eden semptomların varlığında PPCI stratejisi önerilmektedir. | I | C |
| Semptomların başlamasından sonra geç başvuran(12-48 saat) STEMI hastalarında rutin bir PPCI stratejisi düşünülmelidir. | IIa | B |
| Semptomların başlamasından 48 saat sonra başvuran kalıcı semptomları olmayan STEMI hastalarına rutin PKG önerilmemektedir. | III | A |
| Fibrinoliz sonrası transfer ve müdahaleler | ||
| Tüm hastaların fibrinolizden hemen sonra PKG yapabilen bir merkeze nakledilmesi önerilir. | I | A |
| Fibrinoliz sonrası yeni başlayan ya da inatçı kalp yetmezliği ya da şoku olan hastalarda acil anjiyografi endike ise PKG önerilir. | I | A |
| Başarılı fibrinolizden sonraki 2-24 saat içinde PKG önerilir. | I | A |
| NSTEMI-AKS’de invaziv strateji | ||
| Yüksek risk kriterlerine sahip NSTE-AKS hastalarında ve Unstabil anjina şüphesi olan hastalarda hastaneye başvuru anında invaziv bir strateji önerilmektedir. | I | A |
| Çok yüksek veya yüksek riskli NSTE-AKS kriterleri olmayan NSTE-AKS şüphesi düşük olan hastalarda seçici invaziv yaklaşım önerilmektedir. | I | A |
NSTE-AKS tanısı almış ve aşağıdaki çok yüksek risk kriterlerinden en az birini taşıyan hastalarda, acil invaziv strateji önerilmektedir:
| I | C |
Aşağıdaki yüksek risk kriterlerinden en az birine sahip hastalarda, 24 saat içinde erken invaziv strateji düşünülmelidir:
| IIa | A |
