Kılavuzun geneli ile ilgili birebir çeviri olmasa da kılavuz eşliğinde hazırladığımız kapsamlı yazı dizimizi sizlere sunuyoruz. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sizler için 6.bölüm Antitrombotik Tedavi üzerinde duracağız.
Bölümler
6. Antitrombotik Tedavi
Antitrombotik tedavi AKS hastalarının tedavisinin önemli bir bileşenidir. Tedavinin seçimi ve kombinasyonunun belirlenmesi çeşitli faktörlere göre değişkenlik gösterir. Tedavi kararı yarar ve kanma riski karşılaştırılarak verilmelidir. Önerilen antitrombotik ilaçlar tablo 6 da verilmiştir.
Tablo 6: Akut koroner sendrom hastalarında antiplatelet ve antikoagülan ilaçların doz rejimi
| I. Antiplatelet İlaçlar | |
| Aspirin | 150-300 mg oral ya da 75-250 mg IV yükleme dozunun ardından günde 75-100 mg oral idame dozu
|
| P2Y12 reseptör İnhibitörleri | |
| Klopidogrel | 300-600 mg oral yükleme dozunun ardından günde 75 mg oral idame dozu
|
| Prasugrel | 60 mg oral yükleme dozunun ardından günde 10 mg oral idame dozu
|
| Tikagrelor | 180 mg oral yükleme dozunun ardından günde 2 kez 90 mg oral idame dozu
|
| Cangrelor | 30 mcg/kg IV bolus ardından en az 2 saat ya da işlem süresi boyunca (uzun olanı tercih et) 4mcg/kg/dk infüzyon
|
| GP IIb/IIIa reseptör inhibitörleri | |
| Eptifibatide | 180 mcg/kg İV 10 dk ara ile çift bolus yükleme dozu ardından 18 saate kadar 2 mcg/kg/dk infüzyon
|
| Tirofiban | 25 mcg/kg IV 3 dk’da yükleme dozunun ardından 0,15 mcg/kg/dk 18 saat boyunca infüzyon
|
| II. Antikoagülan İlaçlar | |
| UFH | 70-100 U/kg başlangıç dozunun ardından aPTT 60-80 sn olacak şekilde infüzyon
|
| Enoksaparin | AKS için 1 mg/kg iki kez cilt altı uygulama en az 2 gün klinik stabilizasyon sağlanana kadar
|
| Bivaluridin | PPCI sırasında 0,75 mg/kg IV bolus ardından işlemden 4 saat sonrasında kadar 1,75 mg/kg/sa infüzyon
|
| Fondaparinux | Başlangıç dozu 2,5 mg/gün derialtı
|
| AKS: Akut koroner sendrom, ACT: aktive pıhtılaşma zamanı, aPPT: aktive parsiyel tromboplastin zamanı, KBH: Kronik böbrek hastalığı, i.v. intravenöz; PPCI: Primer perkütan koroner müdahale, s.c. : subkütan, UFH: fraksiyone olmayan heparin. | |
Şekil 9: Akut koroner sendromda antitrombotik tedaviler
6. 1. Akut Fazda Antiplatelet Tedavi
6.1.1. Oral antiplatelet tedavi
Antiplatelet rejiminin seçiminde hastanın kanama riski dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riski için Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) risk faktörlerini belirlemiştir.
Aspirin tedavisine en kısa sürede yükleme dozu ile başlanılmalıdır. ardından 75-100 mg /gün idame dozu desteklenmelidir.
PLATO ve TRITON-TİMİ çalışmaları ikili antitrombosit tedavi uygulamasında aspirin ve güçlü P2Y12 reseptör inhibitörlerinin(Prasugrel ya da Tikagrelor) birlikte kullanımını önermektedir. Klopidogrel, Prasugrel ya da Tikagrelor’ün kontrendike olduğu ya da kullanılamadığı durumlarda tercih edilmelidir(ARC-HBR skoru >1 major ya da >2 minör, >70 yaş üstü gibi).
Perkutan koroner girişim planlanan hastalarda Tikagrelor yerine Prasugrel düşünülmelidir.
6.1.2. Oral antiplatelet tedavinin yükleme dozunun zamanlaması
Hem aspirin hem de P2Y12 inhibitörleri oral yükleme dozunun ardından hızla trombosit inhibisyonunu sağlar. Ön tedavi koroner anatomi bilinmeden önce verilen antitplatelet tedaviyi ifade eder. P2Y12 reseptör inhbitörlerinin AKS hastalarında ön tedavi olarak kullanımı faydalı görülse de rutin kullanımına yönelik destekleyen çalışmalar yetersizdir. Yüksek kanama riski olan hastalarda ön tedavi kullanımına dikkat edilmesi önemlidir.
6.1.2.1. STEMI şüphesi olan hastalarda ön tedavi
STEMI hastalarında Tikagrelor ile yapılan ATLANTIC çalışmasında yükleme zamanının değişmesinin; ST elevasyonunun düzelmesinde ya da TIMI sonlanımında ön yüklemenin başarısız olduğu fakat kanama olayları arasında fark olmadığı görülmüştür.
STEMI hastalarında Prasugrel ön tedavisi doğrudan araştırılmamıştır.
6.1.2.2. STEMI şüphesi olmayan hastalarda ön tedavi
NSTE-AKS hastalarında ön tedavi olarak Prasugrel ve Tikagrelor ile yapılan çalışmalarda, Prasugrelin kanama riskini arttırdığı gözlenmiştir. 72 saat içinde anjio planlanılan hastalarda P2Y12 uygulamalarının zamanlaması konusunda hiçbir fark olmadığı gösterilmiştir.
6.1.2.3. Ön tedavi stratejisinin özeti
- STEMI tanısı olan ve PPCI uygulanacak olan hastalarda P2Y12 reseptörü inhibitörü ön tedavisi düşünülebilir.
- NSTE-AKS tanısı alan ve erken invaziv strateji düşünülen (<24 saat) hastalarda koroner anatomiyi bilmeden P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi rutin olarak önerilmemektedir.
- NSTE-AKS tanısı olan hastalarda erken invaziv girişim düşünülmeyen hastalarda (>24 saat) hastalarda P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
- P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavisi olmayan PCI uygulanacak tüm hastalarda PCI sırasında yükleme dozu önerilir.
6.1.2. Intravenöz antiplatelet ilaçlar
İntravenöz uygulanan antiplatelet ilaçlar P2Y12 reseptör inhibitörlerinden Kangrelor ve GPIIb/IIIa inhibitörlerinden Eptifibatid ve Tirofiban’dan oluşur. Koroner anjiyografi planlanan hastalarda rutin GPIIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımının ek fayda sağladığına yönelik güçlü kanıtlar yoktur. Fakat PKG sırasında revaskülerizasyon sorunları ya da yeni bir trombotik komplikasyon olduğuna dair kanıt varsa kurtarma amacıyla kullanım düşünülebilir. Yüksek riskli PCI hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörleri kullanılmamışsa kullanılabilir.
Cangrelor, doğrudan geri dönüşümlü, kısa etkili bir P2Y12 reseptör inhibitörüdür. Koroner sendromlarda Klopidogrel ile karşılaştırılan çalışmalarında major iskemik sonlanımlarında faydası görülse de minör kanama komplikasyonlarında artış ile bu durumun dengelendiği gösterilmiştir. Daha önce P2Y12 reseptör inhibitörü kullanılmamış hastalarda işlem sırasında ve işlem sonrası stent trombozunu önlemedeki kanıtlanmış etkinliği nedeniyle, P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış, PCI uygulanan AKS hastalarında oral tedavinin mümkün olamayacağı hastalarda cangrelor vaka bazında düşünülebilir.
6. 2. Akut Fazda Antikoagülan Tedavi
Antikoagülan tedavi AKS hastalarında tedavinin başlangıcında önemli bir basamaktır. Tüm AKS hastalarında tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Antikoagülan ilaçlar ve dozlarına yönelik genel bakış tablo 6’da verilmiştir. AKS hastalarında antikoagülan ilaçlar arasında geçişlerden kaçınılmalıdır(özellikle UFH ve DMAH geçişi) fakat NSTE-AKS hastalarında fondaparinuks kullanımında PKG öncesinde UFH geçişi gerekli olabilir. Trombüs oluşumu ile birlikte sol ventrikül anevrizmasının varlığında ve AF gibi spesifik durumlar dışında PKG sonrasınada antikoagülan tedavi kesilmelidir. STEMI hastalarında PCI sonrası bivalirudin infüzyonu tam doz önerilir.
STEMI için PPCI uygulanan ve NSTE-AKS hastalarında PCI uygulanan hastalara yönelik antikoagülan tedavi önerileri ile devam ediyoruz.
6.2.1. Primer perkütan koroner girişim(PPCI) yapılan STEMI hastalarında antikoagülasyon
PPCI uygulanan STEMI hastalarda standart olarak UFH kullanılmalıdır. Bu hastalarda invaziv işlem sırasında antikoagülan tedavi yapılmalıdır. Erken zamanda antikoagülan uygulamanın yararlarına ilişkin kanıtlar eksiktir.
PPCI uygulanan STEMI hastalarda UFH alternatifleri enoksaparin(DAH) ve bivalirudin(direk trombin inhibitörü)dür. Enoksaparin UFH ile karşılaştırıldığında 30 günlük birincil sonlanımda (ölüm insidansında, MI komlikasyonunda, işlem başarısızlığında ya da major kanamada) azalma rapor edilmiştir. Bivalirudin infüzyonunun UFH ile karşılaştırıldığında birincil sonlanımda stent trombozu riskini azalttığı rapor edilmiştir. Ayrıca heparine bağlı trombositopenisi olan hastalarada bivaluridin UFH’e alternatif ilaçtır. Fondaparinux ile UFH karşılaştırıldığı çalışmalarda PPCI uyglanan hastalarad fondaparinuks önerilmemektedir.
Özetle; PPCI uygulanan STEMI hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir ve şuanda tercih edilmesi gereken antikoagülan ajan UFH’dir. Bu hastalarda UFH’e alternatif olarak enoksaparin ya da bivalirudin kullanılabilir.
6.2.2. Anjiorafi ve endike ise PCI uygulanan NSTE-AKS hastalarında antikoagülasyon
NSTE-AKS hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilir. Acil ya da erken(<24 saat) içinde PCI yapılacak hastalara tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilir. UFH önceden beri ilk tercih edilen antikoagülan ajandır. Enoksaparin ile UFH karşılaştırıldığı çalışmalarda aralarına fark görülmemiştir. Bu yüzden UFH’e alternatif olarak enoksaparin düşünülebilir(pıhtılaşma süresinin izlenmesinin zor olduğu durumlarda tercih edilebilir).
NSTE-AKS hastalarında erken invazif girişim düşünülmeyen durumlarda yalnızca farmakolojik tedavi uygulanabilir. Bu hastalarda fondaparinuks kullanımı önerilmektedir. Hastaların takibinde perkutan koroner girişim planlaması durumunda fondaparinuks UFH ile değiştirilmelidir. Fondaparinus mevcut değilse enoksaparin düşünülmelidir.
Koroner anjiyografi bekleyen sc enoksaparin kullanan NSTE-AKS hastalarında enoksaparin intravenöz düşünülmelidir.
Özetle; NSTE-AKS hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Acil ve erken PCI yapılacak NSTE-AKS hastalarda UFH önerilir ancak enoksaparin alternatif olarak kullanılabilir. Erken anjiyografi yapılmayacak hastalarda enoksaparin yerine fondaparinuks önerilir, ancak fondaparinuks mevcut değilse enoksaparin düşünülmelidir.
6. 3. Revaskülerizasyon sonrası idame antitrombotik tedavi
Perkütan girişim sonrasında antikoagülan tedavi sürdürülmesi gerekli olmasa da AKS sonrası antitrombosit tedavi sürdürülmesi zorunludur. PKG sonrası Dual-antiplatelet Tedavi(DAPT) 12 ay süre önerilir. DAPT rejimi aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitörü(Prasugrel ya da Tikagrelor)’den oluşur. DAPT rejimi ile tedavi süresi farklı klinik senaryolarda değişebilir. Oral antikoagülan endikasyonu olmayan AKS hastalarında önerilen antitrombotik tedavi Figüre 10′da gösterilmektedir.
6.3.1. DAPT süresinin kısaltılması
Farklı hasta gurupları ile yapılan çalışmalarda DAPT kullanımının süresinde oluşturulan değişiklikler ile kanama komplikasyonlarında azalma sağladığı görülmüş. Fakat hastaların stent trombozu gibi trombotik kötü sonlanımlarının artması karşıt sonuçları bulunmuştur. Kanama riski ve trombotik sonuçlar değerlendirilerek SAPT tedavi süresi belirlenmelidir.
6.3.2. Güçlü P2Y12 reseptör inhibitöründen Klopidogrele geçiş
Kanama komplikasyonları, ilaca bağlı kanama dışı komplikasyonlar ya da sosyoekonomik faktörler nedeniyle geçiş yapılması sıktır.
AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörlerinin gücünün azaltılması (Prasugrel/Tikagrelor’dan Klopidogrel’e geçiş) kanama olayı riskini azaltmak için mevcut tedavi rejimine alternatif olarak düşünülebilir. Ancak AKS’den sonra ilk 30 gün önerilmez. Bu değişim iskemik olayların artma riskini beraberinde getirir.
6.3.2. AKS sonrasında ilk 12 ayda kanama riskini azaltmaya yönelik alternatif antitrombosit stratejilerinin özeti
Şekil 10: Oral antikoagülasyon endikasyonu olmayan akut koroner sendrom hastalarında önerilen varsayılan antitrombotik tedavi rejimleri.
AKS: Akut koroner sendrom; DAPT: İkili antiplatelet tedavi; NSTE-AKS, ST yükselmesiz akut koroner sendrom; PCI: Perkütan koroner girişim; PPCI: Primer perkütan koroner girişim; UFH: Ufraksiyone olmayan heparin.
a.Semptomların başlamasından sonraki 24 saat içinde NSTE-AKS hastasının PKG’ye nakledilmesi için tıbbi tedavi veya lojistik kısıtlama durumlarında NSTE-AKS hastalarında enoksaparin yerine fondaparinuks (artı PCI sırasında tek bir bolus UFH) önerilir.
b.Koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv tedavinin (<24 saat) planlandığı NSTE-AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörü ile rutin ön tedavi önerilmemektedir, ancak erken invaziv strateji uygulanması beklenmeyen (>24 saat) ve HBR’si olmayan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
c.Klopidogrel, eğer prasugrel ve tikagrelor mevcut değilse, tolere edilemiyorsa veya kontrendike ise 12 aylık DAPT şeklinde önerilir ve yaşlı AKS hastalarında (tipik olarak 70-80 yaş üstü olarak tanımlanır) düşünülebilir.
Literatürde yer alan kanıtlar göz önüne alındığında AKS hastalarında 12 ay süreli DAPT kullanımı stratejisinin alternatifleri olarak kullanım süresini 1 ya da 3-6 aya azaltmak ya da DAPT rejiminde yer alan P2Y12 reseptör inhibitörlerini(Tikagrelor ya da Prasugrel) Klopidorel ile yer değiştirmenin yer aldığı görülmektedir. Ancak tüm bu alternatif tedavi stratejilerinin yer aldığı çalışmalar spesifik hasta gurupları ve AKS dışı gurupları içerdiği için sonuçların tedavi seçimi konusunda yanlılık yaratacağını düşünmek gerekir. AKS hastalarında DAPT süresi için alternatif stratejiler Figüre 11‘de gösterilmiştir.
| Öneriler | Class | Level |
| Antiplatelet Tedavi | ||
| Aspirin kontrendikasyonu olmayan tüm hastalar için yükleme dozu ora 150-300 mg (iv 75-250 mg) ve idame 75-100 mg/gün | I | A |
| Tüm AKS hastalarında yüksek kanama riski yoksa P2Y12 inhibitörü oral yükleme dozunun ardından 12 ay boyunca idame tedavisi kullanılmalıdır. | I | A |
| Gastrointestinal kanama riski yüksek olan hastalarda DAPT ile kombinasyon halinde bir proton pompası inhibitörü önerilmektedir. | I | A |
| P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış hastalarda PCI işlemi sırasında prasugrel önerilir. (60 mg oral yükleme dozunun ardından günde 10 mg oral idame dozu ; vücut ağırlığı<60kg ya da 75 yaş üstü olan hastalarda hastalarda 5 mg oral idame dozu) | I | B |
| Tedavi stratejisine bakılmaksızın Tikagrelor önerilir. (180 mg oral yükleme dozunun ardından günde 2 kez 90 mg oral idame dozu) | I | B |
| Prasugrel veya tikagrelorun mevcut olmadığı, tolere edilemediği veya kontrendike olduğu durumlarda klopidogrel önerilir. (300-600 mg oral yükleme dozunun ardından günde 75 mg oral idame dozu) | I | C |
| AKS’li hastaların DAPT’ı durdurup CABG cerrahisi geçirdikten sonra en az 12 ay boyunca DAPT’a devam etmeleri önerilir. | I | C |
| PKG düşünülen AKS hastalarında Tikagrelor yerine Prasugrel düşünülmelidir. | IIa | B |
| PCI sırasında revaskülerizasyon olmaması ya da trombotik bir komplikasyona dair kanıt varsa GPIIb/IIIa reseptör antagonistleri düşünülmelidir. | IIa | C |
| P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış, PCI uygulanan hastalarda Kangrelor düşünülebilir. | IIb | A |
| Yaşlı AKS hastalarında, özellikle yüksek anama riski varsa P2Y12 reseptör inhibitörü olarak klopidogrel düşünülebilir. | IIb | B |
| PPCI stratejisi uygulanan hastalara P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir. | IIb | B |
| Erken invazif bir strateji planlanılmayan (>24 saat) ve düşük kanama riski olan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir. | IIb | C |
| GP IIb/IIIa reseptör antagonisti ile ön tedavi önerilmemektedir. | III | A |
| Koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invazif tedavinin (<24 saat) planlandığı NSTE-AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörü ile rutin ön tedavi önerilmemektedir. | III | A |
| Antikoagülan tedavi | ||
| AKS’li tüm hastalara tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. | I | A |
| PCI uygulanan hastalarda UFH bolusunun rutin kullanımı önerilmemektedir. (bolus 70-100 IU/kg iv) | I | C |
| Daha önce subkutan enoksaparin ile tedavi edilen hastalarda PKG sırasında enoksaparin düşünülmelidir. | IIa | B |
| İnvaziv bir işlemden hemen sonra parenteral antikoagülasyonun kesilmesi düşünülmelidir. | IIa | C |
| STEMI hastaları | ||
| Enoksaparin, PPCI uygulanacak hastalara UFH’e alternatif olarak düşünülmelidir. | IIa | A |
| PPCI uygulanan STEMI hastalarına PCI sonrası tam doz bivaluridin, UFH’e alternatif olarak düşünülmelidir. | IIa | A |
| PPCI uygulanan STEMI hastalarında fondaparinuks önerilmemektedir. | III | B |
| NSTE-AKS hastaları | ||
| Erken invaziv girişim (<24 saat) düşünülmeyen NSTE-AKS hastalarında fondaparinuks önerilmektedir. | I | B |
| Erken invaziv girişim (<24 saat) düşünülen NSTE-AKS hastalarında enoksaparin UFH’ye alternatif olarak düşünülebilir. | IIa | B |
| Antiplatelet ve OAC kombinasyonu | ||
| CHA2DS2-VASc skoru ≥1, kadınlarda ise ≥2 olan Atrial fibrilasyonlu hastalarda, AKS olayını takiben en fazla 1 hafta boyunca üçlü antitrombotik tedavi sonrasında, inme önlemesi için önerilen dozda bir NOAK kullanılarak ve tercihen klopidogrel olmak üzere tek bir oral antiplatelet ajanla birlikte en fazla 12 ay boyunca dual antitrombotik tedavi önerilir. | I | A |
PCI sırasında aşağıdaki durumlardan herhangi birinde UFH bolusu önerilir:
| I | C |
| Aspirin ve/veya klopidogrel ile kombine VKA ya da OAK endikasyonu olan hastalarda; VKA hedef INR2,0-2,5 arasında olacak şekilde düzenlenilmelidir. | IIa | B |
| Rivaroksaban kullanıldığında ve yüksek kanama riski ile ilgili endişeler iskemik felce üstün geldiğinde, single ya da dual antiplatelet tedavi stratejisinde rivaroksaban günde bir kez 20 mg yerine 15 mg tercih edilmelidir. | IIa | B |
| Yüksek kanama riski olan hastalarda kanama riskini azaltmak için single ya da dual antiplatelet tedavi stratejisinde dabigatran günde 2 kez 150 mg yerine 110 mg düşünülmelidir. | IIa | B |
| Antikoagülasyon gerektiren ve tıbbi olarak tedavi edilen hastalarda, 1 yıla kadar OAK’ye ek olarak tek bir antitrombosit ajanın kullanılması düşünülmelidir. | IIa | B |
| OAK ile tedavi edilen hastalarda, iskemik riski yüksek olan veya kanama riskinden daha ağır bastığı değerlendirilen diğer anatomik/işlemsel özelliklere sahip olanlarda, 1 haftadan uzun ve 1 aya kadar aspirin artı klopidogrel kullanılması düşünülmelidir | IIa | C |
| OAK gerektiren hastalarda, 6 ayda antiplatelet tedavinin kesilmesi ve OAK’ye devam edilmesi düşünülebilir. | IIb | B |
| Üçlü antitrombotik tedavinin bir parçası olarak tikagrelor veya prasugrelin kullanılması önerilmez. | III | C |
6.4. Uzun dönem tedavi
AKS olayından sonra minimum 12 ay boyunca aspirine ek olarak güçlü bir P2Y12 reseptör inhibitöründen oluşan DAPT önerilir. Acil cerrahi gerekecek hastalar, OAK gerektiren hastalar, kanama riski yüksek olan hastalar istisnadır. AKS hastalarında PKG sonrasında kanama ve iskemi olaylarının her ikiside zamanla belirgin şekilde azalır.
Alternatif antitrombotik tedavi rejimlerine ilişkin öneriler Tablo 6‘da verilmiştir.
| Öneriler | Class | Level |
| Antiplatelet tedavi | ||
| 3-6 aylık DAPT sonrasında olaysız kalan ve iskemik riski yüksek olmayan hastalarda tek antitrombosit tedavi seçeneği düşünülmelidir (tercihen P2Y12 reseptör inhibitörü). | IIa | A |
| P2Y12 reseptör inhibitörü tedavisinin azaltılması kanama riskini azaltmak için alternatif bir DAPT stratejisi olabilir (Prasugrel/Tikagrelor’dan Klopidogrele geçiş). | IIb | A |
| Yüksek kanama riski olan hastalarda 1 aylık DAPT sonrasında aspirin ya da P2Y12 reseptör inhibitörü monoterapisine geçiş düşünülebilir. | IIb | B |
| AKS olayından sonraki ilk 30 günde antiplatelet tedavinin azaltılması önerilmez. | III | A |
| Uzun süreli anitrombotik tedavi | ||
| OAK ile tedavi edilen hastalarda antitrombosit tedavinin 12 ay sonra kesilmesi önerilir. | I | B |
| Yüksek iskemik riski olan ve yüksek kanama riski olmayan hastalarda uzun süreli ikincil önleme için asprinin yanına ikinci bir antitrombotik ajan eklenmesi düşünülmelidir. | IIa | B |
| Orta derecede iskemik riski olan ve yüksek kanama riski olmayan hastalarda, uzun vadeli ikincil önleme için asprinin yanına ikinci bir antitrombotik ajan eklenmesi düşünülebilir. | IIb | A |
| P2Y12 inhibitör monoterapisi, uzun süreli tedavide aspirin monoterapisine alternatif olarak düşünülebilir. | IIb | A |
6.5. Antikoagülan kullanması gereken hastalarda antitrombosit tedavi
6.5.1. Antikoagülasyon gerektiren AKS hastaları
PKG uygulanan hastaların %6-8’inde oral antikoagülan endikedir ve invaziv prosedür sırasında sürdürülmelidir. Oral antikoagülanların kesilmesi ve parenteral antikoagülanlara geçiş tromboembolik olaylarda artmaya neden olabilir. VKA ile tedavi edilen hastalarda INR>2,5 ise parenteral antikoagülana gerek yoktur. OAK kullanan hastalarda PCI ilişkili komplikasyonları önlemeye yönelik öneriler Tablo 7’de verilmiştir.
OAK kullanan AKS hastalarında endikasyon yeniden değerlendirilmeli zorlayıcı bir neden varsa devam edilmelidir. Antitrombosit tedavi açısından yeterince çalışma olmadığı için Prasugrel ve Tikagrelor tedavi düşünülmemelidir. VKA ile tedavi edilen hastalarda INR2,0-2,5 arasında dikkatle izlenmelidir.
Antikoagülan tedavi gerektiren hastalarda kanama riskini azaltmak için VKA yerine NOAK ile tedavi desteklenmektedir.
Tablo 7. Perkütan koroner girişime bağlı kanama riskini azaltmak için önerilen stratejiler
| Özellikle kadınlarda ve yaşlı hastalarda vücut ağırlığına ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmış antikoagülan dozları |
| Varsayılan damar erişimi olarak radyal arter yaklaşımı |
Ortalamanın üzerinde gastrointestinal kanama riski olan (örn. gastrointestinal ülser/hemoraji öyküsü, antikoagülan tedavi, kronik nonsteroidal antiinflamatuar ilaç/kortikosteroid kullanımı) veya aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının olduğu ikili antiplatelet tedavi gören hastalarda proton pompa inhibitörleri;
|
OAK hastalarında;
|
| Aspirin endikedir ancak P2Y12 reseptör inhibitörleriyle ön tedaviden kaçının |
| GP IIb/IIIa reseptör inhibitörleri yalnızca kurtarma veya prosedür sırasındaki komplikasyonlar için |
6.5.2. K vitamini antagonistlerine ihtiyaç duyan veya koroner arter baypas ameliyatı geçiren hastalar
VKA zorunlu kılınan hastalarda 1 haftaya kadara TAT(aspirin ve klopidogrel) periyodundan sonra VKA ile SAPT(klopidogrel) DAT endikedir.
6.6. Fibrinolizise yardımcı olarak antitrombotik tedavi
Aspirinin ilk dozu (162–325 mg) çiğnenmeli veya i.v. yolla verilmeli ve bundan sonraki günlerde oral olarak günlük düşük doz (75–100 mg) verilmelidir. Aspirine clopidogrel eklenmesi, fibrinoliz ile tedavi edilen hastalarda kardiyovasküler olay riskini ve genel mortaliteyi azaltır ve lizis tedavisini takiben aspirine eklenmelidir. Mevcut RCT’ler ışığında, STEMI’li hastalarda trombolitiklerle tedavi edilen hastalarda ticagrelor veya prasugrelin iyileşmiş sonuçları desteklemek veya reddetmek için yetersiz kanıt bulunmaktadır. GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin fibrinoliz ile tedavi edilen hastalarda miyokardiyal perfüzyonu veya sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt bulunmamakta ve kanama olaylarının riskini artırabilir.
Revaskülerizasyona kadar parenteral antikoagülasyon önerilir. Enoksaparin, ağırlığa göre ayarlanmış UFH dozuyla karşılaştırıldığında 30 günde ölüm ve yeniden enfarktüs riskinde azalmayla ilişkilendirildi, ancak bunun bedeli serebral olmayan kanama komplikasyonlarında önemli bir artıştı. Net klinik fayda enoksaparin lehine görülmüştür.
Ağırlığa göre ayarlanmış i.v tenekteplaz, düşük dozda aspirin, oral yoldan verilen klopidogrel ve enoksaparin i.v. ve ardından PCI (revaskülarizasyon) zamanına kadar subkütan uygulama, farmako-invazif stratejinin bir parçası olarak en kapsamlı şekilde çalışılan antitrombotik rejimi temsil eder.
Fibrinolitik tedavi için öneriler
| Öneriler | Class | Level |
| Fibrinolitik Tedavi | ||
| Reperfüzyon stratejisi fibrinoliz olduğunda, hastane öncesi ortamda tanı konulduktan sonra bu tedavinin mümkün olan en kısa sürede başlatılması önerilir(ilk bolus <10dk). | I | A |
| Fibrine özgü bir ajan önerilir. (tenekteplaz, alteplaz, reteplaz) | I | B |
| 75 yaşın üzerindeki hastalarda yarım doz tenekteplaz düşünülmelidir. | IIa | B |
| Fibrinoliz ile birlikte antiplatelet tedavi | ||
| Aspirin ve Klopidogrel önerilir. | I | A |
| Fibrinoliz ile birlikte antikoagülan tedavi | ||
| Fibrinoliz tedavisi gören hastalarda revaskülarizasyona kadar veya hastanede kalış süresi boyunca (8 güne kadar) antikoagülasyon önerilir. | I | A |
| Tercih edilen antikoagülan olarak Enoksaparin i.v ve ardından s.c. önerilir. | I | A |
| Enoksaparin bulunmadığında UFH, ağırlığa göre ayarlanmış i.v bolus ve ardından infüzyon olarak önerilir. | I | B |
| Streptokinaz ile tedavi edilen hastalarda, i.v. bolus fondaparinuks ve ardından 24 saat sonra subkütan doz uygulanması düşünülmelidir. | IIa | B |
6.7. Reperfüzyon uygulanmayan hastalarda antitrombotik tedavi
Reperfüzyona girmeyen kesin AKS tanısı alan hastalara, yüksek kanama riski olmadığı sürece 12 ay boyunca aspirine ek olarak bir P2Y12 reseptör inhibitörü verilmelidir. Revaskülarizasyon olmadan tıbbi olarak tedavi edilen AKS hastalarında, 12 aya kadar aspirin ve tikagrelor kombinasyonunun, aspirin ve klopidogrele kıyasla fayda sağladığı gösterilmiştir. Koroner anjiyografi yapılmış ve KAH doğrulanmışsa, aspirin ve klopidogrele kıyasla aspirin ve prasugrel kombinasyonunun tercih edilmesi de doğrulanabilir. Bu nedenle, güçlü P2Y12 inhibitörü bazlı DAPT, kanama riskine ilişkin endişeler geçerli olmadığı sürece reperfüzyona girmeyen kesin AKS tanısı konmuş hastalar için makul bir seçenektir. Klopidogrel ve aspirine dayalı bir DAPT rejimi, yaşlı AKS hastalarında iyi bir net klinik fayda sağlayabilir.
