Kılavuzun geneli ile ilgili birebir çeviri olmasa da kılavuz eşliğinde hazırladığımız kapsamlı yazı dizimizi sizlere sunuyoruz. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sizler için 3.bölüm Triaj ve Tanı üzerinde duracağız.
Akut Koroner Sendrom ESC 2023 kılavuzunun diğer yazılarına aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz.
Bölümler
3. Triaj ve Tanı
3.1. Klinik ve Fizik Muayene
AKS hastaları klinik olarak göğüs ağrısını ağrı, basınç, ağırlık ya da yanma olarak tanımlayabilirler. Bu şekilde tanımlanmış göğüs ağrısının varlığında AKS için tanısal algoritmalar eşliğinde testlerin başlatılması ve sürdürülmesi gerekir.
Göğüs ağrısı için tipik ya da atipik tanımı kullanılmamalıdır. Onun yerine kardiyak, muhtemelen kardiyak ya da muhtemelen kardiyak olmayan göğüs ağrısı terimi kullanılmalıdır. Göğüs ağrısına eşdeğer semptomlar arasında dispne, epigastrik ağrı, sol veya sağ kola veya boyna çeneye yayılan ağrı gösterilebilir.
AKS ilişkili semptomların tanınması ve değerlendirilmesi için kapsamlı bir öyküye yer verilmelidir.
AKS hastalarında klinik şüphe varlığında ilk tıbbi temasta EKG değerlendirilmesi önerilir. Hastaların fizik muayenesi ayrıcı tanıların değerlendirilmesi ve hastanın risk sınıflamasının yapılması açısından önemlidir. Fizik muayene periferik nabızların değerlendirilmesi, kalbin oskültasyon odaklarının dinlenmesi, akciğerin oskültasyonu, kalp yetmezliği ve dolaşım bozukluğu bulgularının değerlendirilmesini içermelidir.
3.2. Teşhis Araçları/ Elektrokardiyogram
AKS şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde 12 derivasyonlu EKG birinci basamak tanı aracıdır. FMC’dan hemen sonra EKG’nin kalifiye bir acil tıp teknisyeni ya da hekim tarafından değerlendirilmesi ve 10 dakika içinde yorumlanması önerilir. EKG değerlendirmesine göre;
- Göğüs ağrısı olan hastalar ve EKG’de ST segment yükselmesi (ya da ST segment yükselmesine eşdeğer bulguları) olan hastalar STEMI olarak değerlendirilir. Bu hastaların büyük çoğunluğunda troponin yiksekliği olacaktır. fakat nihai tanısı miyokard enfarktüsü olmayan hastalar da olabilir.
- Göğüs ağrısı olan hastalar ve EKG’de ST segment yükselmesi olmayan hastalar NSTE-AKS olarak değerlendirilir. Bu hastalarda ST ve T dalgasının atipik değişiklikleri görülebilir. Bu hasta grubunda troponin yükselmesi olduktan sonra NSTEMI tanısı konulur. Troponin yüksekliği olmaksızın sadece tipik göğüs ağrısının olduğu durumlarda iste UA tanısı konulur.
3.2.1. Kalıcı ST yükselmesiyle seyreden akut koroner sendrom (ST yükselmeli miyokard enfarktüsü şüphesi)
Bu hastalarda reperfüzyon stratejisi en kısa sürede sağlanmalıdır. ST segment yükselmesi(J noktası) şu durumlarda koroner arter tıkanıklığının göstergesi olarak değerlendirilmelidir.
- En az iki ardışık derivasyonda J noktasından ST elevasyonu
- V2-V3 derivasyonları için;
- <40 yaş erkeklerde≥2,5mm,
- ≥40 yaş erkeklerde≥2mm,
- Kadınlarda ≥1,5mm
- V2-V3 derivasyonları için;
- İnferior STEMI şüphesi olan hastalarda
- Sağ prekordiyal derivasyonların da değerlendirilmesi önerilir.(V3R, V4R)
- Posterior STEMI eşlik edebileceğinden arka derivasyonlar da kaydedilebilir.(V7-V9)
- ST yükselmesi tipik olarak olmamasına rağmen diğer iskemi düşündürebilecek EKG değişikliklerinin tanınması önemlidir.
- V1-V3’de yer alan ST depresyonu posterior arter oklüzyonunu gösterebilir ve V7-V9’da yer alan ST yükselmesi olabileceğini düşündürür.
- Göğüs derivasyonlarında ST segment çökmesi ile birlikte aVR’de ST segment yükselmesi çoklu damar hastalığı ya da sol ana koroner arter tıkanıklığı düşündürür.
3.2.2. Kalıcı ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom (ST yükselmesiz AKS)
NSTE-AKS hastalarının yaklaşık üçte birinde EKG normaldir, belirli bir kısmında EKG değişiklikleri karakteristik özellik gösterse de STEMI tanısını karşılamadığı için bu gurupta yer alır. ST depresyonu, bifazik T dalgaları, belirgin negatif T dalgaları olabilir.
| Öneriler | Class | Level |
| AKS tanısı ve ilk kısa vadeli risk sınıflandırması, klinik öykü, semptomlar, yaşamsal belirtiler, diğer fiziksel bulgular, EKG ve hs-cTn kombinasyonuna dayanarak değerlendirilmelidir. | I | B |
| EKG | ||
| FMC’dan sonra mümkün olan en kısa sürede <10dk olacak şekilde 12 derivasyonlu EKG’nin yorumlanması gerekir. | I | B |
| STEMI şüphesi olan tüm hastalarda, EKG değişiklikleri ya da göğüs ağrısı ile birlikte AKS şüphesi olan hastalarda MI tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede sürekli EKG izlemi ve defibrilasyona ulaşımın bulunması önerilir. | I | B |
| İnferior STEMI vakalarında standart elektrotların yanında şüpheleniliyorsa ek V3R, V4R ve V7-V9 elektrotlareının da kullanılması önerilir. | I | B |
| Tekrarlayan semptomların varlığında tanı belirsizse ek 12 derivasyonlu EKG önerilir. | I | C |
| Kan testi | ||
| Başvurunun hemen ardından yüksek sensitif kardiyak troponin ölçümü için örnek alınması ve tetkik sonuçlarının 60 dakika içinde elde edilmesi önerilir. | I | B |
| NSTEMI tanısını ekarte etmek için hs-cTn ölçümlerinin ESC algoritmalarının (0-1sa ya da 0-2sa)kullanılması önerilir. | I | B |
| 0-1 sa algoritmasına göre ilk iki hs-cTn ölçümünü sonuçsuzsa ya da mevcut durumu açıklamıyorsa, alternatif tanı konulamadığı durumlarda 3.sa hs-cTn ölçümü yapılması önerilir. | I | B |
| Prognozu tahmin etmek için belirlenmiş risk skorlarının kullanılması önerilir. (GRACE skoru gibi) | IIa | B |
| Acil reperfüzyon stratejisi için triyaj | ||
| STEMI şüphesi olan hastalar acil reperfüzyon stratejisi açısından derhal değerlendirilmelidir. | I | A |
3.3. Teşhis Araçları/ Biyobelirteçler
3.3.1. Hihg sensitive troponinler
STEMI veya yüksek riskli NSTE-AKS’yi düşündüren klinik ve EKG belirtilerini dışladıktan sonra, AKS şüphesi olan hastaların tanısı, risk sınıflandırması ve tedavisi için biyobelirteçlerin tamamlayıcı bir rol oynadığı kabul edilir. AKS şüphesi olan tüm hastalarda, tercihen yüksek hassasiyetli kardiyak troponin (hs-cTn) ölçümü gibi kardiyomiyosit hasarıyla ilişkilendirilmiş bir biyolojik belirtecin değerlendirilmesi önerilir. MI hastalarında hs-cTn genellikle 1 saat içinde hızla yükselir ve değişkin bir süre boyunca yüksek kalır.
Çok merkezli geniş kapsamlı çalışmalardan elde edilen verilere göre, özellikle de geleneksel testlerle kıyaslandığında, hs-cTn testlerinin başvuru anında MI için tanısal doğruluğu artırdığı sürekli bir şekilde gösterilmiştir. Genel olarak, hs-cTn T ve hs-cTn I alt birim analizlerinin, MI’ın erken tanısında benzer tanısal doğruluk sağladığı gözlemlenmektedir. ‘Normal’ ve ‘anormal’ terimlerini kullanmaktan kaçınılmalı; bunun yerine ‘yükselmemiş’ ve ‘yükselmiş’ terimleri tercih edilmelidir, çünkü bu terimler, cTn seviyelerini daha uygun bir şekilde tanımlamaya yardımcı olabilir.
Tip 1 MIdışındaki durumlarda da cTn seviyelerinin yükselmesini gözlemlenebileceği unutulmamalıdır.
3.3.2. Merkez laboratuvarlara karşı odaklanmış değerlendirme
Özellikle düşük riskli NSTE-AKS olan hastalarda, göğüs ağrısı>2 saat olması durumunda tek bir troponin kullanmanın maliyeti azaltma yönünde etkin olabileceği düşünülmektedir.
3.3.3. Kardiyak troponin konsantrasyonunun değiştiricileri
NSTE-AKS şüphesi olan hastalarda MI varlığı ya da yokuğundan bağımsız olarak dört klinik değişken hs-cTn konsantrasyonunu etkiler.
- Yaş
- Böbrek fonksiyon bozukluğu
- Göğüs ağrısının başlangıcından itibaren geçen süre
- Cinsiyet
Bu değiştiricilerin mevcut MI tanısı için tekdüze kesme noktası belirlenmesinin değiştirilmesi konusunda yeterli klinik fayda yoktur.
3.3.4. Hızlı Rule-in ve Rule-out algoritmaları
Acil serviste kalış süresi ve maliyetlerin azalması yönünde MI tanısının saptanması için hs-cTn kullanımı için 0-1sa algoritması en iyi seçenek, 0-2sa algoritmasının kullanılması ikinci en iyi seçenek olarak önerilir. 0-3 sa algoritması sadece 0-1sa ve 0-2sa algoritmasının uygulanamadığı yerlerde alternatiftir.
3.3.5. Diğer Biyobelirteçler
AKS tanısı için cTn dışında diğer biyobelirteçlerin kullanılması önerilmez.
3.4.Teşhis Araçları/ Non-invaziv görüntüleme
3.4.1. Ekokardiyografi
Acil servislerde ve göğüs ağrısı ünitelerinde, eğitimli sağlık uzmanları tarafından gerçekleştirilen veya yorumlanan transtorasik ekokardiyografi (TTE), rutin olarak bulunmalıdır. AKS şüphesi olan vakalarda, tanısal belirsizlik durumlarında devam eden iskemiyi veya geçirilmiş MI’yi düşündüren belirtilerin tespitinde TTE’nin yararı olabilir. Ancak, akut koroner arter tıkanıklığı şüphesi varsa, bu durum kalp kateterizasyon laboratuvarına transferde gecikmelere neden olmamalıdır. TTE aynı zamanda göğüs ağrısıyla ilişkilendirilen alternatif etiyolojilerin belirlenmesinde (örneğin, akut aort hastalığı, pulmoner embolide sağ ventriküler belirtiler [PE]) de faydalı olabilir. Kardiyojenik şok veya hemodinamik instabilite ile başvuran tüm hastalara, altta yatan nedeni belirlemek için özellikle sol ventrikül ve sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek ve mekanik komplikasyon belirtilerini araştırmak amacıyla acil TTE yapılmalıdır.
3.4.2. Bilgisayarlı Tomografi
BT, özellikle de PE veya aort diseksiyonu gibi AKS’nin potansiyel olarak hayatı tehdit eden alternatif ayırıcı tanıları dışlamak için tercih edilen bir tanı aracıdır. Akut koroner tıkanıklık şüphesi olmadan başvuran hastalarda BT’nin genel olarak bir rolü yoktur. Koroner BT anjiyografisi (CCTA), NSTE-AKS şüphesiyle başvuran hastaların değerlendirilmesi için araştırılmıştır. Ancak, hs-cTn analizleri çağında yapılan çalışmalar, CCTA’nın çağdaş uygulamalarla daha fazla ilgili olabileceğini göstermiştir. STE-AKS şüphesi olan hastalarda ilk basamak görüntüleme araştırması olarak CCTA’nın kullanıldığı varsayılan bir yaklaşım önerilmemektedir.
3.4.3. Stres testi ile ya da stres testi olmadam MR görüntülemesi
Kardiyak MR , tanısal belirsizliğin olduğu durumlarda MI tanısının konulmasında özellikle klinik değere sahiptir. Miyokardit ya da takatsubo ile ayırıcı tanıda değerlidir.
| Öneriler | Class | Level |
| AKS şüphesi olan, kardiyojenik şok veya mekanik komplikasyon şüphesi olan hastalarda acil TTE önerilir. | I | C |
| İAKS şüphesi olan, yüksek olmayan (veya belirsiz) hs-cTn düzeyleri olan, EKG değişikliği olmayan ve ağrı tekrarı olmayan hastalarda, ilk incelemenin bir parçası olarak CCTA’nın veya invazif olmayan bir stres görüntüleme testinin dahil edilmesi düşünülmelidir. | IIa | A |
| Tanısal belirsizlik durumunda triyajda acil TTE düşünülmelidir ancak akut koroner arter tıkanıklığı şüphesi varsa bu durum kalp kateterizasyon laboratuvarına transferde gecikmelere yol açmamalıdır. | IIa | C |
| AKS şüphesi olan hastalarda rutin olarak erken CCTA önerilmemektedir. | III | B |
3.4.Göğüs Ağrısı Ayırıcı Tanısı
Akut göğüs ağrısı ortamında akut koroner sendrom ayırıcı tanıları (Table S5)
| Kardiyak | Pulmoner | Vasküler | Gastrointestinal | Ortopedik | Diğer |
| Miyokardit, Perikardit, Kardiyomiyopatilera | Pulmoner Emboli | Aort Diseksiyonu | Özofajit, Reflü veya spazm | Kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları | Anksiyete bozuklukları |
| Taşiaritmiler | (Tansiyon) Pnömotoraks | Semptomatik aort anevrizması | Peptik ülser, gastrit | Göğüs travması | Herpes zoster |
| Akut kalp yetmezliği | Bronşit, Pnömoni | İnme | Pankreatit | Kas yaralanması/iltihabı | Anemi |
| Hipertansif acil durumlar | Pleuritis | Kolesistit | Kostokondrit | ||
| Aort kapak darlığı | Servikal omurga patolojileri | ||||
| Takotsubo sendromu | |||||
| Koroner spazm | |||||
| a Dilate, hipertrofik ve restriktif kardiyomiyopatiler anjina veya göğüs rahatsızlığına neden olabilir. | |||||
Bu klavuzun seriyi muhakkak tamamlayalim lütfen, acil servis hekimleri icin büyük kolaylik ve yasal guvence veriyor bu klavuz