Ambu Balon Valf Maske (BWM) Akıl Kartı

Balon Valf Maskesi (BVM), diğer adıyla Ambu Valf Maskesi, solunum desteği sağlamak için kullanılan ve özellikle acil müdahalelerde hayat kurtarıcı rol oynayan bir cihazdır ve hava yolu yönetiminde temel bir beceridir. İlk olrak Dr. Holger Hesse ve Prof. Henning Moritz Ruben tarafından 1953 yılında geliştirilen bu cihaz, 1988 yılında “Ambu” ticari adıyla yeniden adlandırılmıştır. Şuan için piyasada  bir çok marka vardır (Laerdal^TM, Ambu^TM, Hsiner^TM, Mayo^TM, and Air Viva^TM).

BMV, her hava yolu müdahalesinde dikkate alınması gereken bir faktördür ve torba ile ventilasyonun zorluğuna yönelik değerlendirme, her hava yolu değerlendirmesinin temel bileşenidir. Etkili BMV, entübasyona olan aciliyeti ve zorlu laringoskopi ile entübasyonun getirdiği kaygıyı azaltır; bu da, zor veya başarısız bir hava yolu ile ilgili olası çözümleri geliştirmek için zaman kazanmanızı sağlar. BMV’nin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi, özellikle entübasyonu kolaylaştırmak için kas gevşetici kullanıldığında kritik öneme sahiptir; paralitik ajanlar kullanmadan önce BMV’de yeterlli düzeyde yapılması yani hastanın yetirli düzeyde oksijenlemesi kritik öneme sahiptir ve gereklidir. Torba ve maske ile bir hastayı oksijenleme ve ventilasyon sağlama yeteneği, “entübe edememek, oksijen verememek” senaryosunun “oksijen verememek” kısmını ortadan kaldırır, böylece başarısız entübasyon girişimleri veya “zor durumda kalma” senaryosunda indüksiyon ve paralizi sonrası entübasyonun girişimin tekrar yapılması fırsat tanır ayrıca başarısız olma durumunda diğer yöntemlerin yapılmasına (LMA, video laringaskop ve cerrahi yöntemler) kadar geçen sürede oksijenlendirme için tek yok sağlar.

Önemi göz önünde bulundurulduğunda, etkili BMV’yi yeterince tanımlayan literatür oldukça azdır. Çoğu sağlık hizmeti sağlayıcısı, BMV’de yetkin olduklarını düşünmektedir. Bununla birlikte, BMV, işlevsel hava yolu tıkanıklığı, gerekli ekipmana aşinalık, mekanik beceri, takım çalışması, yerersiz personel ve ilk çabalar yetersiz kaldığında organize bir yaklaşım gerektiren en zor hava yolu becerilerinden biridir.

Başarılı BMV, üç faktöre bağlıdır:

1. Açık bir hava yolu,
2. Yeterli maske sızdırmazlığı,
3. Uygun ventilasyon

Açık bir hava yolu, uygun tidal volümlerinin mümkün olan en az pozitif basınçla iletilmesini sağlar. Hava yolunu açmanın temel yöntemleri arasında baş geriye eğme, çene kaldırma ve çene itme manevraları yer alır. Yeterli maske sızdırmazlığı sağlamak, maske tasarım özelliklerini, hastanın yüz anatomisini (sakallı bireyler , küçük çene yapısı vb.) ve bu ikisi arasındaki ilişkiyi anlamayı gerektirir. Uygun ventilasyon, mideye hava dolmasını ve nefes birikmesi ile barotravma olasılığını en aza indirecek bir hız ve kuvvetle uygun bir hacmin verilmesini içerir.

Kullanılan torbanın türü kritik öneme sahiptir. Kendiliğinden şişen torbalar, düşük maliyetleri ve basitlikleri nedeniyle acil durumlarda kullanışlıdır. Torbalar, kullanım amacına göre farklı hacimlerde olup, yetişkin torbalarının hacmi genellikle 1500 ml iken, çocuklar ve bebekler için olanların hacimleri sırasıyla 500 ml ve 250 ml’dir. Ölü boşuk alanını minimize eden, tek yönlü inspiratuar ve ekspiratuar akış valfleri içeren ve oksijen rezervuvarına sahip torbalar, BMV sırasında oksijenlenmeyi optimize etmek için gereklidir. Basınç boşaltma valfi olan torbalar, barotravma potansiyelini minimize eder; bu özelliğe sahip çoğu torba, ventilasyon için yüksek basınç gerektiğinde valfin manuel olarak devre dışı bırakılmasına olanak tanır.

Acil servis ve ön hastane ortamlarında BMV için yüz maskeleri genellikle tek kullanımlık plastik modellerdir. Yetişkinler ve okul çağı çocukları için üç boyut (küçük, orta ve büyük) yeterlidir. Boyut seçimi deneysel olarak yapılır. Daha küçük maskeler, çocuklar, bebekler ve yenidoğanlar için kullanılmak üzere mevcuttur. Tipik bir maske üç bileşenden oluşur:

• Torba montajındaki standart 22 mm dış çaplı konektöre oturan yuvarlak bir delik (maskenin bağlandığı konnektör)
• Genellikle şeffaf olan ağız ve buruna oturan maske; bu, hastanın ağzı ve burnunu sürekli olarak gözlemlemek için kullanılır.
• İçene dolan havayı maskeye ileten yuvarlak balon.

Daha yeni, ergonomik olarak tasarlanmış yüz maskeleri, standart, tek kullanımlık yüz maskelerine göre sızıntıları azaltmada daha etkili olabilir, ancak bu maskeler geniş ölçüde mevcut değildir ve acil klinik ortamda henüz değerlendirilmemiştir.

Hava Yolunun Açılması

Maske yüzün üzerine yerleştirilmeden önce hava yolunun açılması gerekmektedir. Hava yolunun işlevsel olarak tıkanması, sırtüstü yatan, bilinç kaybı yaşayan hastalarda, özellikle nöromüsküler blokaj ajanları uygulandığında yaygın bir durumdur. Bu, dilin arka tarafa orofarenkse kaymasıyla, destekleyici alt çene ve hyoid kemiğin gevşemesi sonucunda gerçekleşir; ayrıca, epiglottisin hipoğlotis tıkaması veya destekleyici kasların gevşemesiyle farenksin çevresel olarak çökmesi de olabilir. Hava yolu çökmesi, başın boyun üzerine eğilmesi ve ağzın açılmasıyla daha da kötüleşir. Hava yolunu açmaya yönelik manevralar, alt çene ve hyoid kemiğin öne doğru itilmesiyle bu durumları karşılamayı amaçlar.

Baş eğme/çene kaldırma, boyun omurgasında bir yaralanma endişesi olmayan her hasta için kullanılabilecek bir başlangıç manevrasıdır. Bu teknikte, klinisyen bir el ile hastanın alınına aşağıya doğru baskı yaparken, diğer elin işaret ve orta parmakları çeneden mandible’yi kaldırarak dili arka farenksten çekip başı boynun üzerine hafifçe uzatır. Hava yolu kalibri, atlanto-okzipital uzatma ile alt servikal omurganın hafif fleksiyonu (yani “koklama pozisyonu”) birleştirilerek artırılabilir; bu, doğrudan laringoskopi pozisyonuna benzer. Çene kaldırma bazı hastalarda yeterli olabilirken, çene itme manevrası dili mandible ve hyoid ile daha etkili bir şekilde öne kaydırarak tıkanma potansiyelini en aza indirir.

Çene itme, ağzı zorla ve tamamen açarak mandible’nin kondillerini temporomandibular eklemlerden dışarı çıkarmak ve ardından mandible’yi öne çekmekle gerçekleştirilir. Bu, başın ucundan en kolay şekilde yapılır; her iki elin parmakları mandible’nin vücuduna, açısına ve ramusuna yerleştirilirken, başparmaklar mental süreçlerin üzerine konur. Mandible’nin önde durumu korunabilir ve hyoid ile dil üzerinde öne doğru çekiş artırılabilir; bu, orofarengeal hava yolu (OPA) ısırık bloğu üzerine mandible’yi kapatarak sağlanır. Çene itme manevrasını, alt kesici dişlerin üst kesici dişlerin önüne yerleştirildiği bir “alt ısırık” yaratma olarak düşünmek faydalıdır. Parmaklar, maske yüzün üzerine yerleştirilirken itme pozisyonunu korur.

Çene itme, potansiyel bir servikal omurga yaralanması olan hastalarda hava yolunu açmak için en güvenli ilk yaklaşımdır; uygun şekilde yapıldığında, baş veya boyun hareket ettirilmeden gerçekleştirilebilir. Çene itme manevrası, hava yolunu tam olarak açmadığı durumlarda da uygulanmalıdır. Bu hava yolu manevralarının etkinliği birçok çalışmada doğrulanmıştır. İleri kardiyak yaşam desteğinde çene itme tekniğine azaltılan vurgu, CPR’ın karmaşıklığını azaltmak için laypersonlar için tasarlanmıştır; bu, kullanımına karşı bir tutum olarak değerlendirilmemelidir.

AĞIZ VE BURUN FARİNGEAL HAVAYOLLARI

Bir açık hava yolu sağlandıktan sonra, bu hava yolunun korunması gerekmektedir. Airway ler yani OPA’lar (orofaringeal havayolları) ve NPA’lar (nazofaringeal havayolları) bu amaca ulaşmada önemli yardımcı araçlardır. Her ikisi de dilin hava yolunu tıkamasını önler ve ventilasyon için açık bir kanal sağlar.

Airwaylerin, santimetre cinsinden ölçülen çeşitli boyutları mevcuttur. Genellikle acillerde ve hastane öncesisi ambulanslarda yetişkin erkekte 5 ve 4, yetişkin kadında 3 ve 2, gençlerde 2, çocuklarda 1 ve 0, bebeklerde 00 ve 000 numaralı airway kullanılır.

Airwayin, merkezi kesici dişlerden epiglotis ve posterior farinks duvarına kadar uzanması hedeflenir. Uygun boyut, Airwaylerin yüzle yan yana tutulduğunda dudaklardan mandibulanın açısına kadar uzanacak şekilde seçilerek tahmin edilebilir. 8 ila 10 cm boyutları çoğu yetişkin için yeterlidir.

İki yaygın yerleştirme yöntemi vardır. Birinde, airway açık ağza ters pozisyonda yerleştirilir ve ucu damak boyunca kayar. Yerleştirme tamamlandığında, airway 180° döndürülerek flanşı dudaklara dayandırılır. Bu yöntem, airwayin dili etkileyip arka tarafa itme olasılığını en aza indirmek için tasarlanmıştır. İkinci yöntemde, dil bir dil spatulası veya laringoskop bıçağı ile öne çekilir ve airway normal pozisyonunda, flanşı dudaklara dayanacak şekilde yerleştirilir. Bu teknik, oral yapılara zarar verme potansiyelini azaltır, ancak ek el ve ekipman gerektirir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Nazofaringeal havayolları iç lüminal çapına göre çeşitli boyutlarda mevcuttur ama acil serviste ve hastane öncesinde Türkiye de pek kullanımı yoktur. 6 ila 8 mm boyutları çoğu yetişkin hasta için uygundur. Uygun boyut genellikle hastanın küçük parmağının çapı olarak belirtilir veya hastanın endotrakeal tüp boyutundan 0.5 ila 1.0 mm daha küçük bir boyut olarak tanımlanır; ancak bu tahmin yöntemlerinin hiçbiri doğrulanmamıştır. BMV’yi artırmak ve burun travması potansiyelini en aza indirmek amacıyla, en küçük etkili tüp kullanılmalıdır; genellikle bu, yetişkin kadınlar için 6 mm, yetişkin erkekler için 7 mm’dir. Zaman varsa, muayene ile daha büyük burun deliği seçilmeli ve oksimetazolin veya neosinefrin spreyi ile dekonjestan uygulanmalıdır. Ayrıca, %4 lidokain gibi topikal anestezi spreyi de uygulanabilir. İyice yağlanmış bir NPA, damak ile paralel olarak inferior nazal meatusa yerleştirilir ve flanşı burun deliğinde duracak şekilde konumlandırılır. Yerleştirme sırasında hafif bir döner hareket, geçişi kolaylaştırabilir. Eğer direnç ile karşılaşılırsa, tüp ya daha küçük bir boyutla değiştirilmelidir ya da karşı taraf burun deliğinden yerleştirme yapılmalıdır. NPA, dirençle karşılaşıldığında zorlanmamalıdır; aksi halde kanama neredeyse kaçınılmaz olarak meydana gelir. NPA yerleştirilirken göz önünde bulundurulması gereken mutlak kontrendikasyonlar arasında kanama diatezi ve kemik kraniyal taban yapılarında travmatik bozulma şüphesi bulunmaktadır.

OPA’lar (orofaringeal havayolları), genel olarak NPA’lardan (nazofaringeal havayolları) daha güvenilir bir şekilde hava yolu açıklığını korumaya yardımcı olur, ancak OPA’lar, gag (kusma) ve öksürük refleksleri sağlam olan hastalar tarafından zayıf tolere edilir. Bu durumda, özellikle buruna topikal anestezi uygulamak için zaman olduğunda, NPA kullanımı daha iyi tolere edilebilir. OPA ile BMV (balon-maske ventilasyonu) sırasında hava yolu açıklığını korumakta zorluk yaşanıyorsa, bu bir veya hatta iki NPA ile desteklenebilir.

Kullanımı

Balon-Valf Maske (BVM) Kullanımı acil durumlarda solunum desteği sağlamak için oldukça önemlidir. İşte adım adım doğru bir BVM kullanımı:

 

1. Hasta Pozisyonu:

• Baş-Çene Pozisyonu: Hastanın hava yolunu açmak için baş-çene pozisyonu verin. Bu, dilin arka farenkse doğru kapanmasını ve hava yolunun tıkanmasını engeller.
• Çene Kaldırma: Çene yukarı ve öne doğru kaldırılarak hava yolu daha iyi açılır.

2. Maske Yerleştirme:

• Maske Seçimi: Hastanın yüzüne uygun boyutta bir maske seçin. Bebek, çocuk ve yetişkinler için farklı boyutlar bulunmaktadır.
• Maske Kavrama: İki kişi ile uygulamak en ideali olsa da, tek kişi ile de yapılabilir. İki kişi olduğunda biri maskeyi sabit tutarken diğeri balonu sıkmalıdır.
• C-E Tekniği: Bir elin baş ve işaret parmaklarıyla maskeyi sıkıca kavrayarak yüzle uyumlu şekilde yerleştirin. Diğer üç parmakla (E şekli yaparak) çeneyi öne kaldırın.

3. Ventilasyon Sağlama:

• Balonun Sıkılması: Yetişkinlerde dakikada 10-12 solunum hızında olacak şekilde her 5-6 saniyede bir balonu sıkın.
  • Yetişkinlerde her sıkışta yaklaşık 500-800 ml hava verilmelidir.
  • Çocuk ve bebeklerde ise dakikada 20 solunum hızı ile her 3 saniyede bir balon sıkılır. Çocuklarda yaklaşık 450-500 ml hava verilmelidir.
• Göğüs Kafesi Gözlemi: Balon sıkıldığında hastanın göğüs kafesinin kalktığını gözlemleyin. Bu, etkin ventilasyon sağlandığını gösterir.

4. Hava Kaynağı Kullanımı:

• Ortam Havası: Oksijen kaynağı yoksa, ortam havası kullanılarak %21 oksijen içeren hava verilebilir.
• Oksijen Bağlantısı: Eğer oksijen kaynağı varsa, oksijen bağlantısı yapılabilir. Rezervuar sistemi ve oksijen kaynağı ile %90′a kadar oksijen verilebilir.

5. Ekipman Kontrolü:

• Oksijen Akışı ve Bağlantı: Eğer oksijen veriliyorsa, oksijen akışının doğru ayarlandığından emin olun (15 litre/dakika).
• Balonun Şişmesi: Balon sıkıldıktan sonra kendi kendine şişmelidir. Şişme gerçekleşmezse, cihazda bir sorun olabilir.

6. Hava Yolu Yardımcıları:

• Eğer hava yolu açmada zorluk yaşanıyorsa, orofaringeal veya nazofaringeal hava yolu yardımcıları kullanılabilir.

• Aşırı Basınç Uygulamayın: Balon çok sert sıkılırsa mideye hava kaçabilir, bu da kusma ve aspirasyon riskini artırır.
• Yavaş ve Düzenli Ventilasyon: Hiperventilasyon riski olduğundan yavaş ve düzenli ventilasyon sağlanmalıdır.
• İki Kişilik Uygulama Daha Etkilidir: Bir kişi maskeyi sabit tutarken diğeri balonu sıkmalıdır.

Ambu kullanımı, özellikle solunum desteğine ihtiyaç duyan hastalarda, acil müdahalelerde kritik bir beceridir. Sağlık profesyonelleri, bu cihazın nasıl doğru kullanılacağını bilmeli ve gerektiğinde hızlı ve etkin bir şekilde ventilasyon sağlayabilmelidir.

Zor Maske Balonu Ventilasyonu

MOANS değerlendirmesi, zor maske-balonu ventilasyonu olasılığını öngörmek için kullanılan bir mnemoniktir. Aşağıdaki faktörler, bu zorluğun potansiyel nedenleri olarak değerlendirilir:

• M (Mask Seal): Maske sızdırmazlığı sorunu. Sakallı kişiler, yüz anomalileri, yanıklar veya yüz travmaları, maske ile sızdırmazlık sağlanmasını zorlaştırabilir.
• O (Obesity/Obstruction): Obezite veya obstrüksiyon. Morbid obezite, gebelik veya abdominal distansiyon gibi durumlar ventilasyonu zorlaştırabilir. Üst hava yolu tıkanıklığı da önemli bir faktördür.
• A (Age): İleri yaş. Yaşla birlikte elastik doku kaybı, özellikle yaşlı hastalarda maskeyle ventilasyonu zorlaştırabilir.
• N (No Teeth): Dişsizlik. Dişsiz hastalarda maske ile uyum sağlamak zor olabilir, bu da maskeyle ventilasyon güçlüğüne yol açabilir.
• S (Snoring/Stiffness): Horlamak veya sertlik. Horlama ve uyku apnesi hikayesi, hava yolu tıkanıklığını işaret eder. Ayrıca, sertlik terimi boyun veya göğüs duvarı sertliğini ifade eder ve zor ventilasyona yol açabilir.

Bu değerlendirme, hastalarda zor maske-balonu ventilasyonunu öngörmek için kullanılır ve alternatif stratejiler geliştirilmesine yardımcı olur. Daha detaylı bilgiye buradan erişebilirsiniz.

• https://rebelem.com/prevent-bag-mask-ventilation-prior-to-intubation/
• https://aneskey.com/bag-mask-ventilation/
• https://litfl.com/bag-valve-mask-bvm-ventilation/https://geekymedics.com/nasopharyngeal-airway-insertion-osce-guide/

Ambu Balon Valf Maske(BWM)