Anal fissür (makatta çatlak, yırtık), anal kanal mukozasında oluşan ve hemen dışındaki cilde uzanan yırtıklara denir. Çoğunlukla sert dışkı, kabızlık sonucu zorlu ıkınmalar esnasında oluşur. Fissür oluştuktan sonra oluşan ağrı nedeniyle ortaya çıkan anal sfinkter spazmı, fissürün devam etmesine ve kronikleşmesine neden olur.Sfinkter spazmı mukozada iskemiye ve gaita geçerken daha fazla travmaya neden olur. Fissür iyileşmeyince de daha çok ağrıya yol açar, ağrı korkusuyla hastalar tuvalete gitmek istemez, bu da dışkı sertleşmesine ve kabızlığın artmasına neden olur. Böylece bir kısır döngü ve kronik anal fissür ortaya çıkar. Bu yüzden anal fissürler, kabızlık veya sert dışkı öyküsü, düşük lifli diyet, travma ve önceki anal cerrahi öyküsü olanlarda yaygındır. 
Anal fissür, anal kanal mukozasında oluşan dentat çizginin distalindeki deride yüzeysel yırtıklardır. Anal fissürlerin çoğu, arka veya ön orta hatta meydana gelir.
Anoderm, anal kanalın epitel bileşenini ifade eder ve konum olarak dentat çizgiden aşağısı olarak ifade edilirir. Bu bölge mikrotravmaya karşı çok hassas bir alandır ve tekrarlayan travma veya artan basınçla yırtılabilir. Ayrıca bu bölgedeki yüksek basınç nedeniyle iskemiye sekonder iyileşme geç olur. Bu bölgedeki yırtıklar bazen sfinkter kasına kadar derin olabilir.
Anal fissürün patofizyolojisi hakkında çeşitli teoriler olmasına rağmen kesin neden halen belirsizliğini korumaktadır. En popüler teorilerden bir tanesi kabızlık ve sert gaytaya sekonder anal kanal travması sonrası mukozal yırtılma ve anal fissürün geliştiğidir. Başka bir hipotezde ise bazal internal sfinkter tonusu yüksek olan hastalarda, inferior rektal arterin dallarının sfinkterin intermusküler septalarından geçtiği ve buradaki spazm nedeniyle özellikle rektum arka duvarında iskemik bölgenin oluştuğu ve bunun da anal fissürün esas nedeni olduğu ileri sürülmektedir.
Anal fissürler hem yetişkinlerde hem de çocuklarda yaygındır ve kabızlık öyküsü olanlarda bu durum daha sık görülür. Genellikle genç erişkinlerde görülmektedir ve her iki cins arasında insidansı benzerdir. Çocukluk çağında ise özellikle de 6-36 aylar arasında daha sık rastlanmaktadır.
- Kabızlık
- Sert dışkı geçişi
- Kronik ishal
- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
- Tüberküloz
- İnflamatuar barsak hastalığı
- HIV
- Anal kanser
- Çocuk doğurma
- Önceki anal cerrahi
- Anal cinsel ilişki
Zaman açısından altı haftadan daha kısa süredir semptomların bulunması durumunda akut anal fissür söz konusudur. Daha uzun süre semptomların devam etmesi ve skin tag (sentinel pili), hipertrofik papilla, fibrotik kenarlar, fissür tabanında internal sfinkter liflerinin görülmesi ile karakterize morfolojik değişikliklerin oluşması durumunda hastalığın kronikleştiği anlaşılmaktadır. Hastalığın akut ve kronik ayrımı hangi tedavi yönteminin seçileceğine karar verme açısından önemlidir.
Oluşum açısından ise anal fissürler, primer ve sekonderolarak ikiye ayrılır. Sertleşmiş gaita (kabızlık) ile oluşan anal fissürler primer anal fissür adını alır. Sekonder anal fissürler ise başka bir hastalığa bağlı (Crohn hastalığı) gelişen fissürlerdir. Primer anal fissürler %85-95 orta hat posteriorda, %5-15 orta hat anteriorda, %1 den azı orta hat dışında olur. Crohn’a bağlı fissürler multipldir ve orta hat dışındadır.
Ağrılı ve kanamalı dışkılama belirgindir. Hastaların yarısı hemoroidal hastalığı olduğunu düşünerek başvurur. Eşlik eden kabızlık belirgindir. Dışkı üzerine sıvanmış parlak kırmızı kan tipiktir. Akut anal fissürlü hastalar sık olarak dışkılama sırasında daha da artan anal ağrı şikayeti ile başvururlar. Ağrı genellikle dışkılamadan sonra saatlerce devam eder. Ağrı ile beraber kanamalı dışkılama hastalarda belirgindir. Çoğu zaman, akut anal fissürler dış veya iç hemoroid olarak yanlış teşhis edilebilir. Bu nedenle, ikisi arasında ayrım yapmak için kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır.
Anal fissürlü hastanın fizik muayenesi, hasta için en rahat pozisyonu yapılmadır. Parmakla (4 parmak) ya da spekulum ile zorlu sfinkter dilatasyonu, sfinkter yırtılması ve inkontinansa (gaita kaçırma) neden olduğu için yapılması önerilmez. Literatür, en iyi pozisyon olarak hastanın yüzüstü yattığı ve yatağın hastanın kalçalarından fleksiyona gelmesi için katlandığı yüzüstü çakı pozisyonu olduğunu öne sürmektedir. Acil serviste bu pozisyonu elde etmenin en iyi yolu, hastanın muayene masasının üzerine eğilmesini sağlamak veya yan yatar pozisyonda tutularak yeterli bir fizik muayene elde edilebilir.
Muayenede anal fissür, genellikle anal kenardan dentat hatta kadar uzanan doğrusal veya gözyaşı damlası şeklinde olan mukozal yırtıklar şeklinde gözlenmektedir. Zayıf hastalarda bu laserasyon genellikle kolayca görünürken obez hastalarda kolay görünmeyebilir. Fissürü olan hastalarda bazen tüm anal sfinkter boyunca palpasyonda ağrı olabilir.
Öykü ve fizik muayene ile konulur.
- Kanama
- Ağrı
- Enfeksiyon
- İdrar kaçırma
- Fistül oluşumu (en ciddi komplikasyonu)
- Hemoroid
- Perianal apse
- Anal fistül
Şiddetli ağrı ve kanama en sık belirtisi olup günlük ve sosyal yaşamı ileri derecede olumsuz yönde etkilemektedir. Anal fissürlerin ilk tedavisi medikal müdahalelerdir. Sık oturma banyoları, analjezikler, dışkı yumuşatıcılar ve yüksek lifli bir diyet önerilir. Nüksün önlenmesi amaçlanır. Yeterli sıvı alımı anal fissürlerin tekrarını önlemede yardımcıdır ve şiddetle tavsiye edilir. Diyet değişiklikleri ve laksatifler ile konservatif tedavi başarısız olursa, %2 lidokain jeli, topikal nifedipin, topikal nitrogliserin veya topikal nifedipin veya lidokain kombinasyonu gibi topikal analjezikler dahil olmak üzere diğer seçenekler kullanılabilir. Çoğu hasta için prognoz, yaşam tarzlarında ve diyetlerinde değişiklik yaptıkları sürece iyidir. İnatçı vakalar için cerrahi bir seçenek olabilir. Ancak cerrahi tedaviden sonra bile bu lezyonlar hastaların %4-6’sında tekrarlamaktadır.
Medikal Tedavi
- Lifli gıdalar önerilir. Gerekirse ekstra lif alınması önerilir
- Gaita Yumuşatıcı İlaçlar (Duphalac şurup®) önerilir.
- Oturma Banyosu önerilir: Sıklıkla leğen veya küvet kullanılır ama son zamanlarda sadece bu amaçla geliştirilmiş ve klozet içine oturan özel plastik oturma küvetleri vardır. İçine oturulabilecek büyüklükte bir leğene ılık su doldurulur (vücut sıcaklığında) veya klozetin üstüne konulur. Hasta 15-20 dakika süre ile dirseğini yakmayacak ısıdaki bu ılık suyun içine günde 2-6 kez oturur, bekler. Tedavinin ilk günlerinde, oturma banyosunun, günde 3 ya da 4 defa da yapılması iyileşmeyi hızlandırır. Ilık suya oturma banyosu, anal sfinkter spazmının çözülmesini, böylece anal kanaldaki kan dolaşımının düzelmesini sağlar.
- Topikal Analjezik: Anestol® pomad 3×1 özellikle gaita yaptıktan sonra sürülür.
- Topikal Vazodilatatör: Kan akışını artırırlar, anal sfinkter tonusunu azaltır ve daha hızlı iyileşmeyi destekler.
-Topikal Nifedipin: Jel formları yurt dışında kullanılmakta ama şuan için Türkiye’de satışı yoktur.
-Topikal Nitrogliserin: Nitrogliserin (Rectoderm® , Rectogesic® rektal Merhem) merhemi oturur pozisyonda sürmeleri ve çok hızlı ayakta durmaktan kaçınmaları önerilir. Hastalara ayrıca nitrogliserin kullanırken sildenafil, tadalafil ve vardenafil gibi ilaçlardan kaçınmaları önerilmelidir. Baş ağrısı ve hipotansiyon gibi yan etkileri görülür.
-Topikal Diltiazem: Locafen®
Botulinum Toksini (Botoks®) Uygulaması
Anüs kaslarına yapılan ilaç enjeksiyonu ile kaslar geçici olarak felç edilir. Kaslar felç olup gevşeyince makat rahatlar, daha rahat ve ağrısız dışkılama yağılır, bunun sonucunda doğru dozda yapıldıysa hastalık % 95 iyileşir. Ameliyata alternatif bir yöntemdir. Bu yöntemin uygulanması oldukça kolay ve hasta uyumu yüksektir. %95 e kadar başarı sağlayan bir yöntemdir.
Cerrahi Tedavi
Uzun süreçte iyileşmeyen hastalar için cerrahi tedavi tercih edilir. Kronik anal fissürün cerrahi tedavisinde altın standart lateral internal sfinkterotomidir (LİS). Anüsü sıkan kaslardan iç kısımda olan gurubu kesilir. Kas kesilince gevşer ve hastalık % 95 düzelir. Medikal tedaviye cevap alınamayan hastalara uygulanır. Kasın kesilmesine bağlı olarak kalıcı gaz ve dışkı kaçırma riski olduğu için en son tercih olmalıdır.
Daha fazlasına buradan ulaşabilirsiniz.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526063/#:~:text=An%20anal%20fissure%20is%20a,(more%20than%20six%20weeks).
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/65/pdf/100439.pdf
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/938784
- https://www.turkcerrahi.com/makaleler/kolon-rektum-ve-anus/anal-fissur/
- https://www.tkrcd.org.tr/hastaliklar/anal-fissur
