Anterior Omuz Çıkığı

İnsan vücudunda en sık çıkığın gözlendiği eklem glenohumeral eklemdir. Bu çıkık %96 oranında travma sonucu oluşsa da %4 atravmatik olabilir. Bu çıkıların %95 i anterior çıkıklardır. Çoğunlukla kol açıkken el üzerine düşme sırasında kolun zorlu abdüksiyon, ekstansiyon, eksternal rotasyonu sonucu humerus başının anterior kapsül ve labrumu zorlayarak glenoidden taşması ile meydana gelir. Nadir olarak, omuza posteriordan uygulanan kuvvet sonucu da omuz öne çıkabilir. Omuz çıkıkları yaşlılarda en çok evde, gençlerde ise daha çok spor salonları veya topluma açık alanlarda oluşmaktadır. Çıkıklar tekrarlayabilir. Tekrarlayan omuz çıkığının insidansı, genç sporcularda ilk çıkığı takiben %90 oranında olabilmektedir. Bu oranı etkileyen faktörler hastanın ilk çıkık anındaki yaşı, çıkığa eşlik eden kemik ve yumuşak dokuya ait patolojik bulgular, uygulanan tedavi protokolü ve hastanın sportif aktivitesidir. Omuz çıkıkları ile, özellikle hentbol, voleybol, yüzme ve güreş gibi sporlarda karşılaşılmaktadır.

Sık görülen çıkık omuz semptomları arasında belirgin omuz ve kol ağrısı, omuz zayıflığı, kol uyuşması ve sınırlı hareket açıklığı bulunur. Omuz öne çıkıklarında yoğun ağrı ve hareketsizlik olur. Humerus başı omuz anteriorunda şişlik olarak gözle görülebilir, palpe edilebilir. Omuzun normal görüntüsü kaybolmuş, omuz oval hattını yitirmiştir. Omuz yuvarlak konturundan yoksundur karemsi bir görünüm almıştır. Akromiyon lateral kenarı belirgindir. Omuzu çıkmış hasta kolunu hafif dış rotasyonda ve diğer eliyle dirsekten destekleyerek hafif abduksiyonda tutarak taşır. Hasta abdüksiyon ve internal rotasyona direnç gösterir.

Omuz çıkıklarında, kemik patolojilerinin yanında sinir yaralanmaları da ekarte edilmelidir. Bu açıdan nörolojik muayene önemlidir. En sık nörolojik sorun, aksiler (sirkumfleks) sinir palsisidir ve proksimal humerusun lateral bölgesinde duyu kusuru olup olmadığı iğne batırma (pin prick) testi ile araştırılmalıdır. Omuz çıkıklarında posterior kordun radial dalı da etkilenebileceğinden, el bileği aktif dorsifleksiyon hareketi kontrol edilerek radyal sinir muayenesi yapılmalıdır. Dolaşım açısından aksiler arter nabız kontrolü yapılmalıdır

Tanı genellikle hastanın omuzunun çıkmış halinin görülmesi, palpe edilmesi ve hastanın nasıl çıktığını anlatmasıyla konur. Direkt anteroposterior (AP) grafi ile tanı kesinleşir ve kemiklere ilişkin bir patoloji olup olmadığı da aynı grafi ile anlaşılabilir. Bazen dislokasyon esnasında humerus başının posterior yüzü ile glenoidin anterior yüzünün çarpışması sonucu, humerus başının posterior yüzünde çökme kırığı (Hill-Sachs defekti) meydana gelebilmektedir. Omuzun öne çıkıklarında tuberositi major kırıklarına da rastlanabilmektedir. Klinik muayenede omuz çıkığından şüphelenilen fakat ön-arka grafi
ile doğrulatamadığımız olgularda ikinci bir grafi olarak skapula Y, aksiyel lateral, apikal oblik ya da transtorasik grafiler yardımcı olabilir.

Ön Arka Omuz AP Grafi:45’ derece lateralden omuz arkasına konulan film ve filme dik gelen ışın ile çekilir.

İlk müdahale Omuz çıkığı acil olarak redükte edilmesi gereken bir durumdur. Ancak dikkat edilmesi gereken önemli iki nokta vardır. Birincisi, hastalar tedavi konusunda bilgilendirilmeli ve onam formunu imzalanmalıdır. İkincisi redükte etmek için aşırı güç
uygulayarak bir kırığa yol açmaktan kaçınmak, ikincisi ise herhangi bir sinir zedelenmesine neden olmamaktır. Hastanın telkin yoluyla veya ilaç yoluyla sakinleştirilmesi çıkık omuzun redükte edilmesinin ilk aşamasıdır. Omuzun akut çıkığı standart metodların biriyle redükte edilmelidir. Redüksiyon sağlandıktan sonra düz grafilerle redüksiyonun yeterliliğini değerlendirmek için görüntüleme yapılmalıdır

Eksternal Dış Rotasyon Tekniği

Bu metod kolay öğrenilir ve uygulama için bir kişi yeterli,aynı zamanda komplikasyon düşük bir yöntemdir. Supin pozisyondaki hastanın kolu 90 derece fleksiyonda iken bir el ile hastanın el bileği diğer el ile kolu tutulur ve yavaşça eksternal rotasyona getirilir. Çoğunlukla sedasyon gerektirmez ve ağrı olursa spazm geçinceye kadar beklenmelidir. Hastaya sedo analjezi planlanıyorsa  Girişimsel Sedasyon ve Analjezi yazımızı inceleyebilirsiniz. Aşağıda acil serviste en çok kullanılan fentanil-propofol kompinasyonuna yer ver verilmiştir .

Skapular Manipulasyon 

Hızlı, kolay ve hasta tarafından iyi tolere edilir.Başarı oranı %80-100 arasında ve premedikasyon genellikle  gereksizdir. Scapula rotasyonuna izin verip humeral başın glenoid içine  girmesine olanak sağlıyor.

Karşı Traksiyon Yöntemi

Sık olarak kullanılan bir teknik traksiyonla karşı traksiyon uygulanmasıdır. Ters tarafın skapula gövdesinin hizasından gövdenin etrafından dolandırılmış bir çarşaf çekilirken onun karşısından disloke olmuş kola sürekli ve sabit traksiyon uygulanır. Yorulan kaslar ve
azalan humerus başını kilitleyen spazmlarla nazik bir manipülasyon omuzun redüksiyonunu sağlar.

Koher Yöntemi

Diğer sık kullanılan bir yöntemdir. Traksiyon ile eş zamanlı dış rotasyon yapılır. Bu işlem yavaşça devam ettirilir ve kendiliğinden redüksiyon olması için iki dakika beklenir. Eğer redüksiyon olmazsa dirsek göğsün üzerine konur ve el karşı omuzun üzerine iç rotasyon
verilerek getirilir. Bu manevra esnasında redüksiyon beklenir.

Stimson Yöntemi

Bir diğer metod olan Stimson manevrasında ise, doktor hastayı yüz üstü bir şekilde yatırıp etkilenmiş kolu muayene masasının kenarından aşağı sarkıtır. Kola bağlanan yaklaşık 4 kg ağırlıkla traksiyon sağlanır. Yaklaşık 5–6 dakika içinde kendiliğinden redüksiyon beklenir fakat redüksiyon gerçekleşmez ise, çeşitli manipülasyonlarla (bir elle skapula superomedialini sabitleyip diğer elle inferior kutbu mediale ittirmek) redüksiyon sağlanır.

Milch Yöntemi

Milch metoduna göre, omuz eklemine yavaşça abduksiyon uygulanır ve kola aynı hızda dış rotasyon verilir. Abduksiyonun sonuna gelindiğinde redüksiyon halen sağlanmadıysa, birinci parmak ile humerus başına bastırılarak, humerus başının glenoid üzerinden atlaması sağlanır.

Hipokrat Yöntemi

Omuz redüksiyonunun bilinen ilk metodu Hipokrat tekniği ise, kola traksiyon uygularken aynı zamanda koltuk altına konan topuk ile gövdeyi karşı yönde itmek ve kolu adduksiyona getirmektir.

İnstabilite tedavisi 

Redüksiyon işlemi sonrası omuz eklemi immobilizasyon amaçlı bandajla sabitlenmelidir.  Ne yazık ki ağrısı geçen, kendisini iyi hisseden, yürüyebilen hastalar ve sporcular hemen tespitten kurtulmak eğilimindedirler. Hastalar3 hafta süreyle yüksek riskli aktivitelerden kaçınılmalıdır. Omuz kapsülünde normalkollojen paterninin oluşması için 3 aylık süre gereklidir

Örnek Grafiler

57 yaş düşme sonrasında bilateral omuz dislokasyonnu.

www.dergi.totbid.org.tr/totbid/dergi/pdf2013_4_6.pdf
www://link.springer.com/article/10.1007/s10195-008-0040-www.aott.org.tr/files/journals/1/articles/2759/public/2759-3460-1-PB.pdf

Omuz Çıkığı Yönetimi