Aort yaralanması tanınması güç ve her dakikanın çok önemli olduğu yaşamı tehdit eden yaralanmalardır. Travmatik aort yaralanması ile ilişkili ölüm oranı ilk 24 saat içinde yaklaşık yüzde 30’dur. Dünya çapında ölüm nedenleri arasında kafa travmasından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Etiyolojide en yaygın neden künt travmalardır. Özellikle ani yavaşlamayı içeren yüksek enerjili künt travmatik hastalar, yaşamı tehdit edebilen künt torasik aort yaralanmaları açısından yüksek risk altındadır. Diğer ve daha az görülen neden ise penetran yaralanmalardır. Eğer aort yaralanmaları hızlı bir şekilde teşhis edilip tedavi edilmezse ölümcül olabilir.
Travmatik aort yaralanması için bazı predispozan faktörler şunlardır;
- Penetran göğüs yaralanmaları,
- Künt göğüs travması
Künt yaralanmalar daha yaygındır ve motorlu araç kazaları, yüksekten düşme, ezilme gibi hızlı yavaşlama mekanizmalarını içerir. Bunlar arasında ise en sık neden araç içi trafik kazalarıdır. Aort yaralanması olan hastaların yaklaşık %80’i olay yerinde ölmektedir. Hastaneye varabilen olgularda bile mortalite %46 civarındadır. Ayrıca aort travması ayrıca bıçak yaralanması ve ateşli silah yaralanması gibi penetran travmalardan da kaynaklanabilir.
Künt cisim travmalı hastalarda ikinci en yaygın ölüm nedenidir (kafa travması en yaygın olanıdır). Aort yaralanması olanların %80’inden fazlası olay yerinde ölmektedir. Motorlu araç çarpışmalarını takiben gerçekleşen ölümlerin %15 kadarı torasik aort yaralanmasına bağlıdır.
Aortun aortik ark, brakiyosefalik damarlar ve torasik girişi sabitken geri kalan kısımları nispeten serbesttir. Bu durum, nispeten sabit olan ark ve hareketli olan çıkan ve inen aort üzerindeki oluşan kuvvetlerinin eşit olmayan bir şekilde dağılmasına ve aortun bağlanma bölgesinde, özellikle aort kökü ve aort kıstağında strese neden olabilmektedir.
En yaygın yaralanma bölgeleri şunlardır:
- Aortik isthmus
- Çıkan aortun proksimali,
- Aortun transvers ark bölgesi
- İnen aortun diyaframın hemen proksimalinde yer alan bölümü.
Aortik travma yaralanmalarında rol oynayan başlıca mekanizmalar aşağıdaki gibidir:
- Hızlı hızlanma ve yavaşlama. Kafa kafaya çarpışmalarda veya yanal darbelerde önemli yavaşlama meydana gelir. En büyük risk önden veya yandan darbelerdir.
- 4 metreden daha yüksek mesafeden düşmeler de aort travmasına neden olabilir ve torasik aortu içerir. Bu durumda, önemli fiziksel kuvvetler; göğüs duvarı içeriğinin (özellikle aortun omurgaya karşı) künt kuvvetle sıkışmasına ve aortun yırtılmasına neden olabilir. Ayrıca bu tür bir travma vertebral kolon, sternum, birinci kaburga ve klavikulanın aortu istmus bölgesinde sıkıştırmasına neden olabilir.
- Sabitleme noktalarına karşı bükülme: Genellikle sol subklavyen arterin hemen distalindeki ligamentum arteriosumda aortun bükülmesi de aort travmasına neden olabilir.
- Emniyet kemeri yaralanmaları: Genellikle abdominal aortayı içerir. Künt travmalarda abdominal aort nispeten nadiren yaralanmasına rağmen, şiddetli travma abdominal aortu yaralayabilir. Ayrıca emniyet kemeri takılmamış kişilerde araçtan fırlama aort anevrizmasına yol açar ve kaza yerinde ölümle sonuçlanan yaralanmalara sebep olabilir.
- Su darbesi etkisinin sonucu yaralanma: Bu durum; “ani bir darbe nedeniyle karnın sıkışması ile aortun tıkandığı ve su darbesinin, proksimalde, istmusun veya aortun diğer hassas bölümlerinin yaralanmasına neden olduğu” şeklinde açıklanmaktadır.
Yaralanma tipi:
Aortik hasarın ciddiyeti aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
- Tip 1: İntimal yırtık
- Tip 2: İntramural hematom
- Tip 3: Yalancı anevrizma (psödoanevrizma)
- Tip 4: Rüptür
- Aortun adventisya rüptürü: Ölümcül iç kanamaya neden olabilir.
- İntimal yırtık: İkinci bir lümene neden olabilir ve diseksiyon ile sonuçlanabilir.
- Mediastinal hematom: Travmatik aort yaralanması, aortun birden fazla katmanının tutulması açısından spontan aort yaralanmasından farklı olduğundan, mediastinal hematom genellikle travmaya ikincil olarak gelişir.
- Aortun transeksiyonu: Adventisyal tabaka ve periadventisyal bağ dokusu dahil olmak üzere aortun tamamen yırtılması hızlı kan kaybına neden olur. Hastanede yatış sırasında gecikmiş adventisyal rüptür oluşabileceğine dikkat edilmelidir.
Aort yaralanması için spesifik bir klinik bulgu yoktur. Bununla birlikte,
- Hipotansiyon
- Dış travma bulguları
- Mental durum değişikliği
yaygındır. Torasik aortun tam transeksiyonu olan birçok hasta acil servise ulaşamadan ölür. Acil servise ulaştıktan sonra hayatta kalabilenlerde, aort duvarında yalancı anevrizma oluşumuyla birlikte küçük yırtıklar veya kısmi kalınlıkta yırtıklar olabilir. Travmatik aort yaralanmasından sonra hastaların hayatta kalması, klinisyenin yüksek şüphe indeksine, hızlı tanıya ve hızlı tedaviye bağlıdır.
Semptomlar aşağıdakileri içerebilir:
- Göğüs ağrısı: Genellikle retro-sternal veya skapular ağrı
- Nefes alma veya yutma güçlüğü
- Yutma güçlüğü, stridor veya boğuk ses, mediastinal hematomdan kaynaklanan basınç nedeniyle ortaya çıkabilir.
Semptomların aort hasarını güvenilir bir şekilde öngöremeyebileceğini unutulmamalıdır.
Fiziksel Muayene
Aort yaralanması olan hastalarda maalesef travmatik aort yaralanmasının spesifik klinik bulguları mevcut değildir.
- Direksiyon simidi izleri veya emniyet kemeri işaretleri mevcut olabilir.
- Her iki koldaki kan basınçları arasında farklılık olabilir. Üst ekstremite hipertansiyon görülebilir. Üst ekstremitelerde kan basıncının artması ve alt ekstremitelerde kan basıncının düşmesi durumu yani psödo-koarktasyon görülebilir.
- Femoral nabızlar azalmış veya yok olabilir.
- Daha önce mevcut olmayan yeni bir kalp üfürümü duyulabilir.
Klinik şüphe, yaralanmanın mekanizmasına ve ciddiyetine, hastanın hemodinamik stabilitesine ve/veya ilişkili yaralanmaların varlığına dayanmalıdır. Yüksekten düşme veya yüksek hızlı motorlu araç kazası öyküsü olan hastalarda aort yaralanması olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve dışlanmalıdır. Bütün hastalardan PA akciğer grafisi istenmeli ve FAST uygulanmalıdır.
- FAST Muayenesi: herhangi bir karın içi yaralanmayı değerlendirmek için gerekli olsa da, aortu içermediği için aort yaralanması hakkında yeterli bilgi sağlamayabilir. Ama aort rüptürü, sol hemotoraksa ve tamponada yol veya perikardiyal efüzyona yol açtıysa saptanabilir.
- PA Akciğer Grafisi: Düşük duyarlılığa sahip olmasına rağmen tarama testi olarak kullanılır ve genellikle ek görüntüleme gerekip gerekmediğini belirler. Aort yaralanması olan hastalarda aşağıdaki bulgular mevcut olabilir; ancak bunlar tanısal değildir. Normal bir göğüs radyografisi aort yaralanmasını dışlamaz.
- Mediastende genişleme (bu durum belirgin olmayabilir) (yatarak göğüs röntgeninde >8 cm; dik göğüs röntgeninde >6 cm)
- Aortik ark 8 cm’den geniş ise, daha ileri değerlendirme ve görüntüleme çalışmaları gerektirir.
- Aort topuzunun normal gölgesinin kaybolması:Belirsiz veya genişlemiş aort topuzu; anormal aortik ark konturu,
- Sol “apikal başlık” (sol akciğer apeksinin üzerindeki plevral kan),
- Sol plevral efüzyon (hemotoraks)
- Trakeanın sağa ve/veya sağ ana bronşun aşağı doğru sapması,
- Yemek borusunun sağa doğru sapması/yer değiştirmesi: Nazogastrik/orogastrik tüpün sağa deviasyonu,
- Genişlemiş sol paravertebral hat.
BT Anjiografi Taraması : Hemodinamik olarak stabil hastalarda ana tarama yöntemidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografik göğüs anjiyografisi (BTA) yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü sahiptir. Günümüzde BT anjiyografi giderek daha fazla kullanılmaktadır ve acil servis hekimleri için en çok tercih edilen araştırma yöntemidir. Çoğu uzman normal BT anjiografinin normal saptanması anjiyografi ihtiyacını ortadan kaldırabileceği konusunda hemfikirdir.
BT anjiografide aşağıdaki belirtilerin görülmesi aort hasarını düşündürebilir:
- İntimal flep veya pıhtı nedeniyle intralüminal dolum defekti: Aort yaralanması olan hastaların çoğunda intimal flep vardır.
- Periaortik mural hematom nedeniyle anormal aortik kontur.
- Aort lümeninde dolum defekti.
- Psödoanevrizma oluşumu: muskularis tabakası yırtılır ve intimal tabaka bunun içinden çıkıntı yapabilir. Bu durum rüptüre zemin hazırlayabilir.
- Kontrast ekstravazasyonu: Enjekte edilen kontrast maddenin aktif ekstravazasyonu aktif hemorajiyi düşündürür ve acil torakotomi gerektirir.
Transözofageal ekokardiyografi (TÖE): Hızlı değerlendirme gerektiren hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların değerlendirilmesinde değerli bir alternatiftir. TÖE’nin ana avantajı, özellikle çoklu yaralanmalı hastalarda taşınabilirliği ve tekrarlanabilirliğidir. TÖE, yatak başında veya ameliyathanede eksplorasyon öncesi yapılabilir. Bunun aksine, transtorasik ekokardiyografi aort yaralanmların doğru teşhisi için yeterli değildir ve bu endikasyon için kullanılmamalıdır.
Aort yaralanmasının tedavisi cerrahi bir acil durumdur. Travmatik aort yaralanmasını takiben hastaların hayatta kalması erken tanıma, hızlı tanı ve hızlı tedaviye bağlıdır. Yaralı torasik aortun cerrahi onarımı yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. İlk resüsitasyon, İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) ilkelerine dayanan ABCDE’yi içerir. Tedavide öncelikler şunları içerir:
- Hızlı tanımlama ve devam eden kanamanın kontrolü
- Kalp atış hızının ve kan basıncının izlenmesi ve kontrol edilmesi
- Aşırı resüsitasyondan kaçınma
Aort yaralanması olan hastalar için yönetim kararları aşağıdakilere bağlıdır:
Hastanın hemodinamik durumu: Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar derhal ameliyathaneye alınmalıdır. Eğer hastanın göğüs tüpünden ilk başta büyük miktarda parlak kırmızı arteriyel kan geliyor ise veya 200 ml’den fazla kanama var ise majör toraks içi yaralanmayı düşünülmelidir ve hasta derhal ameliyathaneye götürülmelidir.
Yaralanmanın ciddiyeti: Genel olarak, tip 1 yaralanmalar için ameliyatsız tedavi önerilir. Kısmi intimal laserasyonu olan veya olmayan intimal hemorajili hastalar kendiliğinden iyileşebilir. Ancak, tip 2, 3 ve 4 aort yaralanmaları için onarım gereklidir.
Eşlik eden yaralanmalar ve tıbbi durumlar: Aort yaralanmasının kontrol altına alınmış olmasına rağmen, hastanın karaciğer veya dalak gibi diğer organlardan kanama nedeniyle hemodinamik olarak dengesiz olabileceğine dikkat edilmelidir. Kanama kontrolü hala önceliklidir. Ancak, aktif kanamanın nedeni aort değilse, aktif kanamanın kontrolü öncelikli olmalıdır.
Ameliyatla onarım endikasyonları aşağıdaki gibidir:
- Stabil olmayan hasta
- Göğüs tüpünden büyük miktarda kan geri dönüşü (200 ml’den fazla)
- BT taramasında kontrast ekstravazasyonu
- Hızla genişleyen mediastinal hematom
- Penetran aort yaralanması
Cerrahi tedavi ya aortun primer onarımı ya da yaralı segmentin rezeksiyonu ve greftleme ile yapılır. Aortun onarımı, diğer acil durumların değerlendirilmesi ve tedavisi için gereken sürenin ötesine geciktirilmemelidir. Aort tamiri açık veya endovasküler yöntemle gerçekleştirilebilir. Endovasküler teknik yaygın olarak kullanılmadığından, travmatik aort bozulmasının tedavisindeki rolü henüz belirlenmemiştir.
İlk resüsitasyon, İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) ilkelerine dayanan ABCDE’yi içerir. İlaç ve sıvı resüsitasyonu için iki adet büyük çaplı (18G yeşil) periferik damaryolu açılması önemlidir. Sistolik kan basıncı 100 mmHg’nın üzerinde olan hastalar için, antihipertansif (esmolol-nikardipin) tedavi düşünülebilir. Tedavi hedefleri;
- Dakikada 100 vuruşun altında bir hedef kalp atış hızının korunması
- Sistolik kan basıncının yaklaşık 100 mmHg’da tutulması.
Kan basıncı tedavisinin hedefleri eşik eden yaralanmalara göre ele alınmalıdır. Bazı durumlarda, agresif kan basıncı kontrolü zararlı olabilir. Örneğin, eşzamanlı travmatik beyin veya omurilik yaralanması olan hastalar, yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için yüksek kan basınçlarına ihtiyaç duyabilir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459337/
- https://www.intechopen.com/chapters/77555
- https://acilci.net/kunt-travmalara-bagli-torasik-aort-yaralanmalari/
