Atopik dermatit (AD:atopik egzema) özellikle çocuklarda sık görülen kronik, tekrarlayıcı, kaşıntılı ve tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan enfeksiyonlara ve kötü yaşam kalitesine yol açabilen yaygın bir enflamatuvar bir deri hastalığıdır. Hastalık özellikle gelişmiş olan ülkelerde artış göstermektedir. Yaşam boyu görülme sıklığı tüm dünyada giderek artmaktadır. Patogenezinde genetik faktörlerin yanı sıra çevresel faktörlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. Egzama en sık çocuklarda görülür ancak yetişkinlerde de görülebilir. Hastalığı olan kişiler kuru, kaşıntılı ve enfeksiyona yatkın bir cilde sahip olma eğilimindedir. Egzama, kaşıma veya sürtünme sonucu döküntüye yol açan kuru cilt nedeniyle yaygın olarak “kızarıklık yapan kaşıntı” olarak bilinir. Egzamanın en önemli tedavisi cildin nemlendirilmesi ve ardından alevlenmeler için topikal steroidlerdir. 
Araştırmalar atopik dermatitin genetik bir bileşeni olduğunu göstermektedir. Deri hücresi olgunluğu için hayati bir gen olan Filaggrin geninde yaygın bir mutasyon gözlenmiştir. Bu gen, cildin en dış koruyucu tabakasını oluşturan sert, düz korneositlerin oluşturulmasından sorumludur. Normal cilt hücrelerine sahip bir hastada, korneositler organize bir şekilde sıkıca paketlenmiştir. Filaggrin mutasyonu olan bir hastalarda ise cilt hücrelerinin gelişi güzel organizasyonu nedeniyle işlevsiz bir cilt bariyerine sahiptir. Bu işlev bozukluğu, su kaybına ve zararlı maddelerden korunmanın azalmasına izin veren ‘sızdıran’ bir cilt bariyerine neden olur. Egzamalı kişilerde ayrıca ciltteki beta-defensin sayısı da azalmıştır. Beta-defensinler belirli bakteriler, virüsler ve mantarlarla savaşmak için hayati önem taşıyan konakçı savunma peptitleridir. Bu peptitlerin azalması, özellikle staph aureus ile kolonizasyon ve enfeksiyonun artmasına neden olmaktadır.
Patogenezde ikinci temel mekanizma ise başta CD4+ hücreler olmak üzere enflamatuvar hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Lezyon olmayan deride bile T-helper (Th) 2, Th22 hücrelerin ve daha az oranda Th17 hücrelerin sayısındaki artış ve proenflamatuvar sitokin çevre ile birlikte subklinik enflamasyonun bulguları izlenir. AD’de lezyonel derideki mekanizmadan asıl olarak interlökin (IL)-4, IL-5 ve IL-13 gibi Th2 hücreleriyle ilişkili sitokinler ve timus aktivasyonu ile düzenlenen kemokin (TARC) ve eotaksin gibi kemokinler sorumludurlar.
AD, atopik eğilimi olan kişilerde görülen, çocukların %20-25’ini, erişkinlerin ise %2-3’ünü etkileyen, kronik, kaşıntılı ve enflamatuvar bir dermatozdur. Atopik eğilim kişisel veya ailesel tip 1 alerji, bronşial astım, alerjik rinit ve konjunktivit ve/veya AD öyküsü ve/veya
immünoglobülin E (IgE) antikorlarının aşırı üretimine eğilim olarak tanımlanır. AD en sık 3-6 ay arasında bebeklik döneminde başlar. Hastaların çoğu ergenlik döneminde iyileşirken, %10-30’luk bir hasta grubunda iyileşme görülmez. Daha küçük oranda bir hasta grubunda
ise ilk bulgular erişkin dönemde başlar.
Egzamalı kişilerde çeşitli sorunlara neden olan işlevsiz bir cilt bariyer vardır. Egzamalı kişilerde cilt bariyerindeki işlev bozukluğu nedeniyle kuru cilde sahip olma eğilimindedir. Su ciltten daha kolay kaçabilir ve bu da cildin susuz kalmasına neden olur. Egzamalı kişiler ayrıca enfeksiyona karşı daha hassastır. Zararlı maddeler, işlev bozukluğu nedeniyle cilde daha kolay nüfuz edebilir. Atopik dermatiti olan kişilerde iltihaplı bağışıklık tepkisi çarpık olma eğilimindedir ve ciltleri kokular ve alerjenler tarafından kolayca tahriş olur.
- Batı diyeti
- Küçük aile
- Ailede yüksek eğitim düzeyi
- Metropol hayatı
- Düşük ultraviyole maruziyeti
- Hijyen alışkanlıkları
- Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
- Barsak florası çeşitliliğinde azalma
- Hava kirliliği
- Düşük nem
AD’de tanı, klinik özelliklere ve anamneze dayanarak konulmaktadır. AD tanısında çok sayıda tanı kriteri önerilmesine rağmen herkes tarafından kabul gören bir tanı kriteri bulunmamaktadır. Rutin laboratuvar çalışmaları genellikle endike değildir. Tanı konulamayan hastalar dermatoloji polikliniğine yönlendirilmelidir.
- Kontakt dermatit
- Kserotik egzema
- Liken simpleks kronikus
- Psoriazis
- Enfeksiyöz hastalıklar (staf, mantar vb.)
- Konjenital immün yetmezlikler
- Keratinizasyon bozuklukları
- Nutrisyonel eksiklikler
- İlaç döküntüleri
- Hiper IgE sendromu
- Seboreik dermatit
- Ektodermal displazi
- Netherton sendromu
- Wiskott-Aldrich sendromu
- Uyuz
Egzematöz lezyonlar akut, subakut veya kronik olabilir. Lezyonlar yaş ile ilişkili morfoloji ve dağılım gösterirler.
- Eritematöz papüller
- Kaşıntı
- Derinin kalınlaşması (Likenifikasyon)
- Dennie-Morgan çizgileri
- Alerjik selam
- Burun üstünde çizgi
Yetişkinlerde akut gelişen lezyonlar eritematöz papül şeklindedir ve lezyonlar ekskoriasyonlarla birlikte yoğun kaşıntılıdır. Hasta derisini kaşımaya ve ovuşturmaya devam ettikçe deri kalınlaşmaya başlar ve fizik muayenede likenifikasyon (kaşıma veya ovuşturmaya bağlı olarak tipik deri işaretlerinin abartılmasıyla derinin kalınlaşması) görülebilir. Atopik dermatitte görülen döküntünün dağılımı kişinin yaşına bağlı olarak değişmektedir.
Bebeklerde küçük ekskoriasyonlarla birlikte yaygın dağılımlı, kuru, pullu ve eritematöz yamalar görülme eğilimindedir. Ayrıca yüzlerini, özellikle de yanaklarını tutma eğilimindedirler.
Çocuk yaşlandıkça döküntü daha lokalize hale gelir. Etkilenen bölgeler bilekler, dirsekler, ayak bilekleri ve dizler gibi ekstansör yüzeyleri içerecektir. Okul çağındaki çocuklar yetişkinlerde görülen paterni takip etme eğilimindedir. Bu patern, genellikle anti-kubital ve popliteal fossayı etkileyen fleksural yüzeylerin tutulumunu içerir.
Döküntü görünümünün yanı sıra diğer fiziksel muayene bulguları da bir kişide egzama olduğunu gösterebilir. Yüzün incelenmesi Dennie-Morgan çizgilerini ortaya çıkarabilir.
Bunlar alt göz kapağının hemen altında kırışıklığa benzer kırışıklıklardır. Bu muayene bulgusu egzamalı hastaların %25 kadarında görülebilir. Egzamalı kişilerde pityriasis alba da bulunabilir ve daha çok yüzde görülen hipopigmente yamalar veya ince pullanma plakları olabilir. Ellerin muayenesinde, hiperlineer avuç içi olarak bilinen cilt çizgilerinin sayısında ve derinliğinde artış olabilir. Egzama ve alerjik riniti olan kişilerde burun boyunca enine bir kırışıklık oluşabilir. Bu çizgi “alerjik selam” olarak adlandırılır ve burnu yukarı doğru ovma alışkanlığından kaynaklanır.
Bebeklik dönemi (infantil dönem, 2 yaş altı): Bebeklerde ve küçük çocuklarda yanaklar veya saçlı deri ve ekstremite ekstansör yüzlerinde akut lezyonlarda veziküller görülür, şiddetli olgularda seröz eksudalar ve krutlar izlenir. Kronik dönemde kaşıntılı, eritemli, skuamlı ve krutlu lezyonlar görülür. Gövde tutulumu olabilir ancak diaper bölgesi
genellikle tutulmaz.
Çocukluk çağı/okul çağı (2-12 yaş): Fleksural bölgelerde, el-ayak bileği volar yüzlerinde ve boyunda subakut ve kronik dönem egzematöz lezyonlar görülür. Daha az eksudasyon gösteren likenifiye, ekskoriye plaklar izlenir. Özellikle boynun her iki yanında atopik “dirty neck=kirli boyun” adı verilen retiküle pigmentasyon görülebilir.
Ergenlik/erişkin dönem (13 yaş ve üstü): Erişkinlerde hastalık çok daha lokalizedir ve kronik egzematöz lezyonlar görülür. Çoğu olguda fleksuralarda likenifiye lezyonlar vardır. Daha az sıklıkta baş, göz kapakları, boyun, gövde üst kısmı, omuzlar, saçlı deri ve eller hastalıktan etkilenir. Erişkinlerde hastalık yalnız kronik el egzeması veya prurigo
benzeri lezyonlarla seyredebilir.
Alerjik rinit, astım ve gıda alerjisi, iktiyozis vulgaris, keratokonjunktivit, keratokonus, enfeksiyöz keratit, blefarit, anterior subkapsüler veya posterior subkapsüler katarakt, retina dekolmanı, obezite, metabolik sendrom, anemi, psikososyal fonksiyonlarda bozulma, uyku
bozuklukları, hiperaktivite, depresyon ve anksiyete gibi hastalıklar atopik dermatitli hastalarda daha sık görülebilmektedir.
AD’de kalıcı bir tedavi yoktur. Hastalık ataklar şeklinde göründüğü için tedavinin asıl amacı akut atakların ve semptomların baskılanması ve hastalığın uzun süreli kontrol altına alınmasıdır. Hastalığın patogenezinde asıl önemli rolü epidermis ve epidermal bariyerin üstlenmesi nedeniyle topikal ajanlar tedavide önemli bir yer tutmaktadır.
AD’nin topikal tedavisi temel olarak 3 ana grupta toplanabilir.
1) Bariyer fonksiyonunun güçlendirilmesi
2) Enflamasyonun kontrol altına alınması
3) Stafilokok kolonizasyonunun tedavisi
Atopik dermatiti olan bir hasta için tetikleyicileri belirlemek çok önemlidir. Bu tetikleyicilerin azaltılması veya ortadan kaldırılması atopik dermatit tedavisinde önemli bir adımdır. Hastalar alerjenlerden (genellikle toz akarları, yumurta, yer fıstığı, süt, balık, soya, pirinç ve buğday) ve tahriş edici maddelerden (özellikle kimyasallar, ısı, sabunlar, nem, akrilik ve yün) kaçınırlarsa ciltlerinde iyileşme ve alevlenmelerde azalma görebilirler.
Atopik dermatitin tedavisi hidrasyon ve alevlenmeler için topikal antienflamatuar ilaçları içermektedir. Tedavide öncelik kokusuz bir merhem ile günlük cilt nemlendirme rejimine odaklanmaktır. Losyonlarda yağın suya oranının yüksek olması nedeniyle krem yerine merhem tercih edilir. Hastalar/ebeveynler tarafından tetikleyiciler tanımlamalı ve önlemeye çalışılmalıdır. Çevresel alerjenlerden, sabunlardan, deterjanlardan, kokulardan ve ayrıca pürüzlü veya nefes almayan kumaşlardan kaçınmaları söylenmelidir. Cilt alevlenmeleri, topikal steroidler veya pimekrolimus, takrolimus veya Eucirsa gibi steroid içermeyen ürünler gibi topikal anti-enflamatuar ilaçlarla tedavi edilebilir. Çocuklarda kaşıntı geceleri daha kötü olma eğilimindedir. Oral antihistaminikler kaşıntı nedeniyle uyku bozukluğu için yatmadan önce aralıklı olarak kullanılabilir, ancak antihistaminiklerin egzamada kaşıntı için gündüz kullanımı artık önerilmemektedir. İyi kontrol edilmeyen atopik dermatiti olan hastalarda deri enfeksiyonu riski daha yüksektir.
Nemlendiriciler
Nemlendiricilerin düzenli olarak günlük kullanımı her hastaya önerilmelidir. Nemlendiriciler AD’nin tüm formlarında tedaviye yardımcı iken hafif formlarda tek başına tedavi
edici ajanlardır. Nemlendiriciler derinin hidrasyonunu artırmanın yanı sıra AD’nin kaşıntı, eritem, fissürasyon ve likenifikasyon gibi semptom ve bulgularını da azaltmaktadır. Son zamanlarda piyasaya sürülen nemlendiriciler, epidermisin doğal yapısında da bulunan
seramidler, serbest yağ asidleri ve kolesterol içermektedirler. Bu nemlendiricilerin AD’de hem kuruluğu gidermede hem de epidermal bariyeri güçlendirmede olumlu etkileri bilinse de diğer nemlendiricilere göre üstün olduğunu söyleyebilecek yeterli veri mevcut değildir.
Nemlendirici seçiminde asıl önemli nokta duyarlılık oluşturma olasılığı düşük, kokusuz, içeriğindeki koruyucu oranı az ve güvenilir olanı tercih etmektir. Nemlendirici etkinliğinin hastanın deri kuruluğunun derecesi, günlük aktivitesi, duyarlı olduğu kontakt ajanlar gibi birçok faktöre bağlı olarak kişiden kişiye değişebileceği unutulmamalıdır. Üre içeren nemlendiriciler çocuklar için uygun değildir. Ayrıca 2 yaşın altındaki hastalarda propilen glikol içeren nemlendirici kullanımı iritasyona neden olabildiğinden önerilmemelidir.
Nemlendiriciler deri kuruluğunu giderebilecek sıklıkta, günde birüç kez tüm vücuda sürülmelidir. En iyi uygulama banyodan çıktıktan hemen sonraki 5 dakika içinde, fazla su bir havluyla silindikten sonra, yapılan uygulamadır. Nemlendiriciler başka bir topikal ilaçla birlikte kullanılıyorsa, diğer ilacı dilüe etmemek için birlikte sürülmemelidir. Nemlendirici sürüldükten sonra antienflamatuvar ajanı sürmek için en az 1 saat beklenmelidir.
Topikal kortikosteroidler
Topikal kortikosteroidler (TKS) AD’de hem atakların tedavisinde hem de uzun süreli remisyonun sağlanmasında ilk tercih edilen ajanlar olarak yerlerini korumaktadırlar. AD’deki etkileri enflamasyon üzerine baskılayıcı özellikleri sayesinde olmaktadır. Hücre içi kortikosteroid reseptörlerine bağlanarak başta proenflamatuvar sitokinleri kodlayan
genler olmak üzere birçok geni baskılarlar. Kortikosteroid kullanımında hem etkili bir sonuca ulaşmak hem de hastayı yan etkilerinden korumak amacıyla dikkat edilmesi gereken en önemli nokta doğru güçte ve uygun taşıyıcıda korikosteroid seçimidir. Bu seçimde lezyonun özelliği, lokalizasyonu ve hasta yaşı gibi faktörler göz önünde tutulmalıdır. Lokal yan etkiler için daha duyarlı olan yüz, göz kapakları, genital bölge, boyun ve intertriginöz alanlarda çok güçlü TKS’ler tercih edilmemelidir.
TKS’ler akut atakların tedavisinde günde 2 kez uygulanmaktadır. Bir parmak ucu ünitesi (yetişkin işaret parmağında, distal interfalangeal eklemden parmak ucuna kadar olan alan) kadar TKS’nin 2 yetişkin el ayası genişliğindeki bir alana yedirilmesi yeterli bir uygulamadır. Bu miktar yaklaşık olarak 0,5 mg’ye denk gelmektedir. Aktif hastalık günlük uygulamalarla kontrol altına alındıktan sonra, haftada 2 gün önceki dermatitli bölgeye uzun süreli TKS uygulamasının yan etki görülmeden daha uzun bir remisyon süresi sağladığı görülmüştür.
Oral Antihistaminikler
AD’si olan hastalar sıklıkla yaşam kalitesini etkileyen şiddetli kaşıntı tarif ederler. Oral antihistaminikler; yaşam kalitesinin iyileştirilmesi için AD hastalarında kaşıntı tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. AD’de kaşıntının sebebi histamin degranulasyonundan çok deri ısısının artışına bağlanmaktadır. Kısa
süreli, sedatif antihistaminikler aralıklı olarak kaşıntıya ikincil uyku kaybını önlemek için yararlı olabilir, ancak topikal antihistaminikler tercih edilmemelidirler. Sedasyona yol açmayan antihistaminiklerin AD yönetiminde etkisiz olduğu, sadece sedatif formların uyku kalitesini artırabildiği sonucuna varılmıştır. AD tedavisinde nonsedatifler A, sedatifler C seviyesinde önerilmektedir ve kanıt düzeyi nonsedatiflerde 2, sedatiflerde 3’tür. Oral antihistaminikler klasik dozlarda kullanılmaktadır, ancak özellikle kaşıntı için 4 kata kadar doz yükseltilebilir. Yaygın yan etkileri sedasyon, ağız kuruluğu, bulanık görme, taşikardidir.
Oral Kalsinörin İnhibitörleri
Takrolimus ve pimekrolimus topikal olarak AD tedavisinde uzun yıllardır kullanılan ve etkinliği kanıtlanmış topikal ajanlardır. Takrolimus organ nakli reddi profilaksisi için oral kapsül ve intravenöz çözelti formülasyonlar şeklinde ülkemizde de kullanılmaktadır. Pimekrolimus sistemik formu ise henüz yoktur. AD tedavisinde sistemik kalsinörin inhibitörleri ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Veriler AD tedavisinde sistemik kalsinörin
inhibitörlerinin kullanımının önerilmesi için yetersizdir.
Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.
Atopik dermatitte görülen işlevsiz deri bariyeri nedeniyle, hastalar bakteriyel, viral ve fungal patojenlerden kaynaklanan enfeksiyon riski altındadır. Sağlıklı bireylerin yaklaşık %10’u S. aureus ile kolonize olurken, AD hastalarının %90’ından fazlası S. aureus ile kolonize olmaktadır. S. aureus kolonizasyonunun yoğunluğu dermatitin şiddeti ile ilişkilidir. Staph aureus enfeksiyonu fronkül, impetigo veya selülite neden olabilir. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonları olan hastalar, ciltlerindeki bakteri sayısını azaltmak için mupirosin ile tedavi gerektirebilir.
Hasta ve ebeveynlerin topikal steroid kullanımının sadece aktif lezyonlar için kullanılması gerektiğini anlamaları çok önemlidir. Ayrıca, alevlenmeleri önlemek için haftada birkaç kez topikal steroid uygulayarak profilaktik olarak da kullanılabilirler. Topikal steroidler rutin olarak günlük kullanılmamalıdır. Topikal steroidlerin uzun süreli kullanımı atrofi (cildin incelmesi), çatlaklar (stria), akne, telenjiektazi ve rebound dermatit/rosacea’ya neden olabilir. Topikal steroidin gücü ve formülasyonu, etkilenen vücut bölgesine göre dikkatlice belirlenmelidir. Yüz ve intertriginöz bölgede daha az güçlü steroidler kullanılmalıdır.
- https://jag.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURKDERM_52_1_6_23.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538209/
https://jag.journalagent.com/turkderm/pdfs/TURKDERM_52_1_6_23.pdf
