Atriyal Fibrilasyon Acil Servis Yönetimi

Atriyal fibrilasyon (AF), acil serviste en sık karşılaşılan ritim bozukluklarından biridir. Atriyal fibrilasyon, sinoatriyal düğümün devre dışı kalması ve atriyumlarda birçok farklı noktadan çıkan elektriksel uyarılar sonucu oluşur. Atriyal fibrilasyon, sinoatriyal düğümün devre dışı kalması ve atriyumlarda birçok farklı noktadan çıkan elektriksel uyarılar sonucu oluşur. Ancak, bu uyarıların hiçbiri atriyal depolarizasyonu ve etkin atriyal kontraksiyon sağlayamaz. Bu nedenle, EKG’de P dalgalarının yokluğu ve RR mesafelerindeki düzensizlik ile karakterize bir ritim bozukluğu olarak izlenir. AF’ye bağlı kronik semptomlar, hastanın genel iyilik halini ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Ek olarak, kasılamayan atriyumlar içinde trombüs oluşumu riski artar ve bu durum sistemik emboli riskine yol açar. Ejeksiyon fraksiyonundaki azalmaya bağlı olarak gelişen konjestif kalp yetmezliği, hemodinamik bozukluklar ve kardiyomiyopati gibi ciddi komplikasyonlar da görülebilir. Bu komplikasyonların önlenmesi için tedavi genellikle uzun süreli ve yüksek maliyetlidir.

Prevalansı yaşla birlikte artar ve tromboembolik olaylara, sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna, buna bağlı olarak da kalp yetmezliğine neden olabilen ciddi bir morbidite ve mortalite sebebidir. Ayrıca, hastaneye yatış oranlarının artması, yaşam kalitesinin bozulması ve egzersiz kapasitesinin azalması gibi etkenlerle de morbiditeyi artırmaktadır. AF, genel popülasyonun yaklaşık %1-2’sinde görülür ve en sık 40-50 yaş grubunda ortaya çıkar. Yaş ilerledikçe, görülme sıklığı artarak 80 yaşında %5-15 oranlarına ulaşır. Yaşlanma ile birlikte atriyumlarda meydana gelen fibrozis ve lipid depolanması gibi değişikliklerin AF’yi tetiklediği düşünülmektedir. 40 yaş üzerindeki bireylerde, hayat boyu AF gelişme riski yaklaşık %25’tir ve bu oran erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir.

2024 yılında, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından güncellenen atriyal fibrilasyon (AF) kılavuzu, algoritmalara dayalı tedavi önerileri sunarak, AF’li hastalarda en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesine rehberlik etmektedir.

Atriyal fibrilasyon gelişiminde etkili olan başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:

• Yaş: AF için en önemli risk faktörüdür.
• Hipertansiyon
• Diabetes Mellitus
• İskemik kalp hastalıkları
• Aterosklerotik kalp hastalıkları
• Kardiyomyopatiler: Dilate ve hipertrofik tipler
• Kalp kapak hastalığı: Özellikle mitral stenoz ve regürjitasyon
• Perikard hastalıkları
• Stroke/TİA hikayesi
• Tiroksikoz / Hipotiroidi
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
• Erkek cinsiyet
• Hipomagnezemi
• Preoperatif digoksin kullanımı
• Akut enfeksiyonlar
• Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi, hipomagnezemi
• Asit-baz bozuklukları
• İlaçlar: Sempatomimetikler gibi
• Pulmoner emboli
• Pre-eksitasyon sendromları
• Feokromasitoma

Bu risk faktörleri, atriyal fibrilasyon gelişim riskini artırarak, hastalarda daha ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilir.

• R-R Araları: Eşit değildir, düzensiz bir ritim gözlenir.
• P Dalgası: Net P dalgaları görülmez.
• İzoelektrik Hat: Belirgin şekilde seçilemeyebilir.
• Ventriküler Hız: AF genellikle dakikada 110-160 ventriküler hız ile birliktedir.
• QRS Kompleksi: Eğer önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak veya hız ilişkili aberran iletim yoksa, QRS kompleksleri genellikle <120 ms süresindedir.
• Ventriküler Yanıt: Atriyoventriküler ileti sağlamsa, AF düzensiz ve hızlı ventriküler yanıtla ilişkilidir. Ventriküler hız, vagal tonus, ek pacemaker odağı, AV düğüm fonksiyonu, refrakter periyod ve kullanılan ilaçlar gibi birçok faktöre bağlı olarak değişebilir.

Ventrikül Hızına Göre AF Tanımlamaları:

• Hızlı Ventrikül Yanıtlı AF: Ventrikül hızı (QRS kompleksi cevabı) dakikada 110’den fazla ise, bu durum “Hızlı Ventrikül Yanıtlı Atriyal Fibrilasyon” veya “Yüksek Ventrikül Cevaplı Atriyal Fibrilasyon” olarak adlandırılır.
• Yavaş Ventrikül Yanıtlı AF: Ventrikül hızı (QRS kompleksi cevabı) dakikada 60’dan az ise, bu durum “Yavaş Ventrikül Yanıtlı Atriyal Fibrilasyon” veya “Düşük Ventrikül Cevaplı Atriyal Fibrilasyon” olarak isimlendirilir.
• Normal Ventrikül Yanıtlı AF: Ventrikül hızı (QRS kompleksi cevabı) dakikada 60-110 ise, bu durum “Normal Ventrikül Yanıtlı Atriyal Fibrilasyon” veya “Normal Ventrikül Cevaplı Atriyal Fibrilasyon” olarak isimlendirilir.

Fibrilasyon Dalgaları:

• Amplitüd: Fibrilasyon dalgaları ufak (amplitüd <0.5 mm) veya iri (amplitüd >0.5 mm) olabilir. Fibrilasyon dalgaları, P dalgalarına benzer görünerek yanlış tanıya neden olabilir.
• Atrial Hız: Atriyal hız yaklaşık 300-500 atım/dakika arasında olduğundan fibrilasyon görünümü mevcuttur.

Yavaş AF Nedenleri:

• Hipotermi
• Digoksin Toksisitesi
• İlaçlar
• Sinüs Düğümü Disfonksiyonu

Bu özellikler, atriyal fibrilasyonun tanınması ve yönetimi açısından kritik önem taşır.

Normal ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon (60-110) EKG

 Düşük ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon (<60) EKG

Yüksek ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon (>110) EKG

AF, yaşlı bireylerde kronik olarak görülebilir. AF’li hastaların çoğunda, ventriküler hız çok artmadığı sürece ani rahatsızlık hissi oluşmasa da, efor kapasitesini azaltan ve yaşam kalitesini bozan semptomlar yaygındır. Bu hastalarda düşük kalp debisi nedeniyle aşağıdaki semptomlar ortaya çıkabilir:

• Bitkinlik
• Yorgunluk
• Çabuk yorulma
• Hipotansiyon
• Baş dönmesi

Atriyoventriküler senkronizasyon kaybı ile birlikte hızlı ve düzensiz kalp hızı, hemodinamik fonksiyonların bozulmasına neden olur. Ventriküler hızın artması durumunda çarpıntı hissi hastayı oldukça rahatsız eder ve hipotansiyon gelişebilir. Ayrıca, kontrolsüz kalp hızının bazı hastalarda zamanla kardiyomiyopatiye yol açabileceği bildirilmiştir. Nadiren görülen ancak ciddi bir komplikasyon ise senkoptur. Senkop, özellikle hasta sinüs sendromu, aksesuar yolak üzerinden iletim ve aort darlığı gibi durumlarda ortaya çıkabilir.

Embolik Komplikasyonlar

Bazen embolik komplikasyonlar, AF’nin ilk belirtisi olabilir. AF’li hastalarda pulmoner, serebral veya koroner tromboemboli riski dikkate alınmalıdır. Mitral veya triküspit kapak yetmezliklerinde tromboemboli riski önemli ölçüde artar.

Semptomatik ve Semptomsuz AF Atakları

AF’li hastalarda semptomsuz ataklar görülebileceği gibi, aynı hastada zaman zaman semptomlu, zaman zaman semptomsuz AF epizodları da yaşanabilir. Uzun dönem izlem sonuçlarına göre, AF’li hastalarda ölüm oranı normal sinüs ritmindeki bireylere göre yaklaşık iki kat fazladır.

İlk Değerlendirme

AF’li hastaların ilk değerlendirilmesinde, aşağıdaki unsurlar belirlenmelidir:

• AF’nin klinik şekli (ilk atak, paroksismal, persistans, permanent)
• Eşlik eden kalp hastalığı veya diğer nedenler
• Semptomlar
• Hemodinamik değişiklikler

Hastaların yaklaşık %30’unda, AF herhangi bir kalp veya sistemik hastalık olmadan, izole olarak gelişebilir.

1. İlk Epizod:
   • Semptomlara ve süresine bakılmaksızın, AF’nin ilk kez saptanması.
2. Rekürren AF:
   • İki veya daha fazla AF epizodunun tekrarlanması.
3. Paroksismal AF:
   • Kendiliğinden düzelir ve <7 gün içinde sonlanır.
   • Genellikle dakikalar veya saatler süren, tekrarlayan epizodlar şeklinde görülür.
4. İnatçı AF:
   • Kendiliğinden sonlanmayan ve >7 gün süren AF.
   • Sinüs ritmine dönmek için farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gereklidir.
5. Uzun Süreli İnatçı AF:
   • AF süresi >1 yıl olan ve tedavi ile sinüs ritmine dönmeyi gerektiren durum.
6. Kalıcı (Kabul Edilir) AF:
   • Ritim kontrolü amacıyla müdahale yapılmayan veya yapılan müdahalelerin başarısız olduğu, >1 yıl süren AF.
7. Lone AF:
   • Kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan, EKG’de (AF dışında) herhangi bir değişiklik bulunmayan ve PA akciğer grafisi normal olan hastalarda, yapısal olarak normal kalpten kaynaklanan AF.

Bu sınıflandırma, AF’nin tedavi planının belirlenmesinde ve hasta yönetiminde yol gösterici rol oynar.

Atriyal fibrilasyon (AF) yönetimi acil serviste sıklıkla karşılaşılan bir durum olup, doğru bir yaklaşımla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Tedavide ki amaç;

1. Semptomları ve hemodinamik bozuklukları hafifletmek
   • Hastanın şikayetlerini azaltmak, hemodinamik stabilizasyon sağlamak.
2. Tromboemboli riskini azaltmak
   • Antikoagülan tedavi ile sistemik emboli riski en aza indirgenir.
3. Hastaneye yatışı azaltmak veya önlemek
   • Erken ve etkili tedavi ile gereksiz yatışlar engellenir.

Bu durumda, AF yönetimi adım adım aşağıdaki gibi planlanabilir:

1. Atriyal Fibrilasyon Tanısının Konması
2. AF Süresinin Değerlendirilmesi
3. Tromboemboli Riskinin Belirlenmesi ve Antikoagülasyon
4. Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi
5. Altta Yatan veya Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

1. Atriyal Fibrilasyon Tanısının Konması

• Klinik Değerlendirme:
  • Hastada çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş dönmesi veya senkop gibi semptomlar olabilir.
• Fizik Muayene:
  • Düzensiz düzensiz nabız ve değişken kalp atış hızı.
• EKG İncelemesi:
  • P dalgalarının kaybolması, düzensiz R-R aralıkları ve değişken ventriküler yanıt ile tanı konulur.

2. AF Süresinin Değerlendirilmesi

• <48 saat: Tromboemboli riski düşük kabul edilir, hızlı müdahale ve kardiyoversiyon düşünülebilir.
• >48 saat veya bilinmeyen süre: Tromboemboli riski yüksektir, antikoagülasyon tedavisi planlanmalı ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile trombüs varlığı değerlendirilmelidir.

3. Tromboemboli Riskinin Belirlenmesi ve Antikoagülasyon

• AF’un tipi ne olursa olsun, embolik komplikasyon riski taşıyan hastalarda, sinüs ritmi sağlansa bile devamlı oral antikoagülan tedavi uygulanması önerilmektedir.
• Bu durum, inme riskini azaltmak amacıyla özellikle önem taşır.

• CHA₂DS₂-VASc Skoru kullanılarak tromboemboli riski hesaplanır:
  • 0 puan: Antikoagülasyon gerekli değil (düşük risk).
  • 1 puan: Antikoagülasyon düşünülebilir (orta risk).
  • ≥2 puan: Antikoagülasyon endikasyonu vardır (yüksek risk).
• Antikoagülan Başlanması:
  • DOAC (Direkt Oral Antikoagülanlar) veya warfarin kullanılabilir.
  • Renal fonksiyonlar göz önünde bulundurulmalı ve ilaç seçimi buna göre yapılmalıdır.

4. Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi

• Ritim Kontrolü:
  • Ciddi semptomları olan, genç veya organik kalp hastalığı bulunmayan hastalarda tercih edilir.
  • Elektriksel Kardiyoversiyon veya farmakolojik kardiyoversiyon uygulanabilir.
    • Elektriksel kardiyoversiyon: Hastanın hemodinamik instabilitesi varsa ilk tercih edilendir.
    • Farmakolojik kardiyoversiyon: Flekainid, propafenon veya amiodaron tercih edilir.
• Hız Kontrolü:
  • Beta blokerler (metoprolol, esmolol), kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil) veya digoksin kullanılabilir.
  • Hedef kalp hızı: <110 bpm genellikle yeterlidir.
• Ritm Kontrolü ve Hız Kontrolü Karşılaştırması
  • Çeşitli prospektif randomize çalışmalar, ritm kontrolü ve hız kontrolü stratejilerini karşılaştırmıştır.
  • Bu çalışmalarda, hangi antiaritmik ilaç kullanılırsa kullanılsın, sinüs ritminin uzun dönemde sürdürülmesinin güç olduğu tespit edilmiştir.
  • Yaşam kalitesi, semptomatik düzelme ve inme riski açısından iki strateji arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
  • İleri yaş, tekrarlayan AF atakları ve yüksek inme riski taşıyan hastalarda hız kontrolü stratejisi avantajlı olabilir.
  • Ancak bu çalışmalardaki kriterler, tüm hastalara genelleştirilemez. Özellikle genç AF hastaları ve kalp yetersizliği bulunan hastalarda dikkatli bir değerlendirme gereklidir.
  • Atriyal fibrilasyon sırasında ciddi semptomlar yaşayan hastalar ve organik kalp hastalığı bulunmayan genç hastalarda, ritm kontrolü stratejisi ilk seçenek olarak düşünülebilir.

5. Altta Yatan veya Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi

• Ritm kontrolü yapılan hastalarda, tekrarlayan hastane yatışları ve proaritmi görülme oranı daha yüksek bulunmuştur.
• Total mortalite açısından anlamlı bir fark olmamakla birlikte, hız kontrolü stratejisinde daha düşük mortalite gözlemlenmiştir.

• Hipertansiyon, kalp yetersizliği, hipertiroidi gibi durumlar değerlendirilir ve tedavi edilir.
• Elektrolit dengesizlikleri (hipokalemi, hipomagnezemi) düzeltilir.

Ritm Kontrolü / Hız Kontrolü Stratejisinin Belirlenmesi

Atriyal fibrilasyonun yönetimi, hastalığın süresi, eşlik eden komorbiditeler, altta yatan nedenler, semptomlar ve hastanın yaşı gibi birçok faktöre bağlı olarak karmaşıktır. AF tedavisinde genel olarak iki temel yaklaşım benimsenir:

1. Ritm Kontrolü: Sinüs ritminin sağlanması ve korunması
2. Ventrikül Hız Kontrolü: Kalp hızının kontrol altına alınması

Ritm Kontrolü Stratejisi

Başlangıç tedavisi olarak çoğu durumda ritm kontrolü stratejisi tercih edilir. Ritm kontrolü, semptomların düzeltilmesi, olumlu hemodinamik etkilerle fonksiyonel kapasitenin arttırılması ve taşikardiye bağlı miyokardiyal yeniden biçimlenmenin (“remodeling”) önlenmesi açısından avantajlıdır. Ancak, inme riskini ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliği henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.

Ritm Kontrolünün Dezavantajları:

• AF ataklarının sık tekrarlaması
• Kardiyoversiyon işlemi ile ilgili riskler
• Antiaritmik ilaç profilaksisinin gerekliliği ve ilaçlara bağlı yan etkiler
• Sık hastane yatışları nedeniyle artan maliyet

Acil Servis İçin Hıza Göre AF Sınıflaması:

• <60 atım/dakika: Düşük yanıtlı AF
• 60-110 atım/dakika: Normal yanıtlı AF
• >110 atım/dakika: Yüksek yanıtlı AF

Bu sınıflama, acil servis ortamında hastaların değerlendirilmesinde ve uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesinde yol gösterici olabilir.

Kalp Hızı Kontrolü Stratejisi

Kalp hızı kontrolü stratejisinin uygulandığı atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında, yüksek ventrikül hızının normal değerlere indirilmesi, hem semptomların hafifletilmesine hem de AF’nin olumsuz hemodinamik etkilerinin azaltılmasına yardımcı olur. Bu stratejinin en önemli avantajı, kullanılan ilaçların ciddi proaritmik etkilerinin olmamasıdır.

Dezavantajlar:

• Kalp debisine atriyal katkının sağlanamaması
• Sürekli antikoagülasyon gerekliliği ve bunun getirdiği riskler
• Başta inme olmak üzere embolik komplikasyonların görülme ihtimali

Sonuç:

• Hız kontrolü, özellikle tekrarlayan AF atakları ve inme riski yüksek olan yaşlı hastalarda daha güvenli ve uygulanabilir bir strateji olarak öne çıkmaktadır.
• Genç ve semptomatik AF hastalarında ise ritm kontrolü, daha aktif bir tedavi yaklaşımı olarak değerlendirilmelidir.
• Hangi stratejinin seçileceği, hastanın klinik durumu, risk profili ve tedaviye yanıtına bağlı olarak bireyselleştirilmelidir.
• Acil servis yaklaşımı  hasta bazlı olmalıdır. Her hastada tedaviye, yaş, klinik semptomların şiddeti, kalp veya sistemik bir hastalığın bulunup bulunmaması, kısa ve uzun dönemde sinüs ritminin sürdürülebilme olasılığı, ilaçların veya yapılacak işlemlerin riskleri dikkate alınarak karar verilmelidir.

Acil serviste, atriyal fibrilasyon (AF) yönetiminde en sık hız kontrolü stratejisi uygulanır. Bu stratejide, acil servis hekimleri tarafından en yaygın kullanılan ilaçlardan biri diltiazem’dir. Daha fazla ilaç uygulama bilgisine buradan erişebilirsiniz.

 

Stabil Hastalar

Unstabil Hastalar

Unstabil hastalarda ilk tercih elektriksel kardiyoversiyon olmalıdır. Kardiyoversiyon düşünülen hastalarda ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir ve elektif şartlarda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda, atağın 24-48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon yapılabilir.

Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda, ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi sık görülen bir durumdur ve bu hastaların üçte ikisinde ilk 24 saat içinde gözlenmektedir. Hastanede gerekli tetkik ve tedaviler uygulanırken kendiliğinden sinüs ritmine dönen hastalarda, uygun tedaviler planlanarak hastaneden taburcu edilebilirler.

Paroksismal AF atağı ile başvuran ve kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan, bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon genellikle gereksizdir. Bu hastalarda hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlem yapılması uygundur. Kardiyoversiyon düşünülmeyen hastalar, gerekli tedavileri planlandıktan sonra hastaneden taburcu edilebilir.

İnme Riski ve Antikoagülasyon

AF olan tüm hastalarda (paroksismal, devam eden veya kalıcı) inme ve kanama riskini değerlendirmek amacıyla prediktif skorlar kullanılmaktadır:

1. Valvüler ve Non-Valvüler AF Ayrımı:
   • Valvüler AF: Mekanik kapak veya orta-ciddi derecede mitral darlığı olan hastalarda, Vitamin K antagonistleri (VKA) ile oral antikoagülan (OAK) tedavisi önerilmektedir (2016 ESC AF Kılavuzu).
   • Non-valvüler AF: Kapak dışı AF hastalarında, CHA₂DS₂-VASc skoru kullanılarak inme riski değerlendirilir.
     • CHA₂DS₂-VASc skoru ≥2 olan erkeklerde ve ≥3 olan kadınlarda antikoagülasyon önerilir.
2. Kanama Riski Değerlendirmesi:
   • HAS-BLED skoru, kanama riskini değerlendirmek için kullanılır ve kılavuzlarda yer almaktadır.
   • HAS-BLED ≥3 olan hastalarda kanama riski yüksek kabul edilir ve antikoagülasyon kararı dikkatle verilmelidir.

Özet ve Klinik Yaklaşım

• Atağın başlangıç süresi bilinmiyorsa, hastanın emboli riskini azaltmak amacıyla antikoagülasyon başlatılmalıdır.
• İnme riski değerlendirmesi için CHA₂DS₂-VA skoru (2024 ESC), kanama riski değerlendirmesi için HAS-BLED skoru kullanılmalıdır.

• Valvüler AF hastalarında, VKA tedavisi tercih edilirken, non-valvüler AF hastalarında DOAC (Direkt Oral Antikoagülanlar) tercih edilebilir.
• Bu yaklaşımlar, hastanın inme ve kanama risklerini dengeleyerek daha güvenli ve etkili bir tedavi sağlanmasını amaçlar.

Bu nedenle, AF yönetiminde her hastanın durumu bireysel olarak değerlendirilmelidir ve tedavi stratejisi, öykü, klinik bulgular ve risk skorları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

2024 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Atriyal Fibrilasyon (AF) Kılavuzu, inme risk değerlendirmesinde kullanılan CHA₂DS₂-VASc skorunu güncelleyerek CHA₂DS₂-VA skorunu önermektedir. Bu değişiklikle birlikte, kadın cinsiyeti risk faktörü olarak değerlendirilmemektedir.

CHA₂DS₂-VA Skoru Bileşenleri:

• C: Kronik kalp yetmezliği (1 puan)
• H: Hipertansiyon (1 puan)
• A₂: Yaş ≥75 (2 puan)
• D: Diyabet (1 puan)
• S₂: Önceki inme, geçici iskemik atak (TIA) veya tromboembolizm öyküsü (2 puan)
• V: Vasküler hastalık (1 puan)
• A: Yaş 65-74 (1 puan)

Bu skorlama sistemiyle, hastaların inme riski daha doğru bir şekilde değerlendirilmekte ve tedavi planlaması yapılmaktadır. Özellikle, skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda oral antikoagülan tedavisi önerilmektedir.

Oral antikoagülan almayı reddeden veya kanamayla ilişkili olmayan nedenlerden ötürü tolere edemeyen ya da oral antkoagülan veya antitrombositer tedavi kontrendikasyonu bulunan, sol atriyal apendiks tıkanması-kapanması veya eksizyonu olan hastalara ASA ve
klopidogrel ile antitrombositer tedavi veya daha az etkili olan yalnızca ASA verilmesi düşünülmelidir.

• ASA (Aspirin®)
• Kumadin (Coumadin®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Rivaroksaban (Xarelto®)
• Apiksaban (Eliquis®)
• Edoksaban (Lixiana®)

Kanama Riski

Antikoagülan başlanan hastalarda kanama riskinin belirlenmesi için  HASBLED kanama skorunun hesaplanması gerekir.

ESC 2024 atrial fibrilasyon kılavuzunda kanama riskinin değerlendirilmesi için HAS-BLED skoru kullanılmaktadır. Bu skor, hipertansiyon, anormal karaciğer/böbrek fonksiyonu, inme öyküsü, kanama öyküsü veya yatkınlığı, labil INR, yaş ≥65 ve eşzamanlı ilaç/alkol kullanımı gibi faktörleri içerir. Bu güncellemeler, AF hastalarında inme ve kanama risklerinin daha hassas değerlendirilmesini ve uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesini sağlamaktadır.

KARDİYOVERSİYON

Kardiyoversiyon AF’lu hastaların farmakolojik veya elektriksel yöntemlerle sinüs ritmine döndürülmesidir. AF sırasında

• Senkop
• Hipotansiyon
• Akut kalp yetersizliği
• İskemik göğüs ağrısının ortaya çıkması

durumunda acil kardiyoversiyonu gerektirebilir. Bu durumlar dışında kardiyoversiyon elektif şartlarda uygulanır. Önceden antikoagülan tedavi almayan hastalarda, özellikle 48 saatten daha uzun süreli AF’da kardiyoversiyon sırasında tromboemboli riski yüksektir. Kardiyoversiyonda tromboemboli riski yönünden farmakolojik ve elektriksel yöntemler arasında herhangi bir farklılık bulunmamaktadır. AF’un kardiyoversiyonu sırasında %1 – 5 oranında sistemik embolilerin geliştiği bilinmektedir. Hastaların kardiyoversiyon öncesi en az 3 – 4 hafta süreyle antikoagüle edilmeleri durumunda ise bu riskin minimale indiği gösterildiğinden uzun süreli AF’u olan hastalarda antikoagülasyon yapılmadan kardiyoversiyon yapılması uygun değildir. Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon sonrasında da atriyal mekanik fonksiyonların hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir afallama durumu ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu durum haftalarca sürebilmektedir. Trombüs oluşumu için önemli bir risk oluşturan bu mekanik disfonksiyon nedeniyle antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonrasında da en az birkaç hafta daha uygulanması gereklidir.

Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü, ancak atak süresinin 24 – 48 saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farklı yaklaşım önerilmektedir. Konvansiyonel yöntem, hastaların en az 3 – 4 hafta terapötik düzeyde (INR 2.0 ile 3.0 arasında olacak şekilde) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulamasını önermektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, transösefageal ekokardiyografi ile sol atriyumda trombüs olmadığının gösterildiği durumlarda da kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir.

1-Farmakolojik Kardiyoversiyon

Farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı elektriksel kardiyoversiyona göre daha düşüktür. Antiaritmik ilaçların yan etkileri, özellikle proaritmi, farmakolojik kardiyoversiyonun en büyük sakıncasını teşkil eder. Farmakolojik kardiyoversiyon, daha az girişimsel bir yöntem olmasına rağmen, etkinliğinin elektriksel kardiyoversiyona göre daha az olması, kullanılan ilaçların yan etkilerinin olabilmesi ve sinüs ritmine dönme süresinin uzun olabilmesi gibi faktörler bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır.

Hasta ve kullanılan ilaca göre değerlendirilme yapılabilmesine rağmen farmakolojik kardiyoversiyonun genellikle hastanede yapılması önerilmektedir. Çeşitli antiaritmik ilaçların kardiyoversiyon başarısını araştıran çalışma sonuçlarının yorumlanması ve başarının değerlen-dirilmesi oldukça zordur. Bu zorluk başlıca yeni başlayan AF’li hastaların yaklaşık % 70’inin ilk 3 gün içinde kendiliğinden sinüs ritmine dönmesinden kaynaklanmaktadır. Benzer şekilde, bu ilaçların da en etkili olduğu dönem AF’nun ilk bir kaç günüdür. AF’nun ilk 7 gününden sonra farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı belirgin olarak azalmaktadır. Dolayısıyla, farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılan ilaçları, yeni başlayan AF’li hastalarda sinüs ritminin daha hızlı sağlanmasında orta-iyi derecede, daha eski AF hastalarının kardiyoversiyonunda ise zayıf derecede etkili ajanlar olarak değerlendirmek mümkündür. Ülkemizde preperatları olan bu amaçla kullanılabilecek ajanlar propafenon, kinidin, ve amiodarondur. Bunlardan başka ülkemizde bulunmayan flekainid, ibutilide ve dofetilide gibi ilaçların da farmakolojik kardiyoversiyonda etkili oldukları bilinmektedir.

Farmakolojik kardiyoversiyonda kullanılan ilaçlar

Avrupa Kardiyoloji Derneği 2016 Atriyum Fibrilasyonu Kılavuzu Görüşü

Farmakolojik kardiyoversiyon için önerilen ilaçlar;

Yapısal kalp hastalığı yoksa intravenöz

• Flekainid (sınıf I, KD=A)
• Propafenon (sınıf I, KD=A)
• Vernakalant (sınıf I, KD=A)
• İbutilid (sınıf IIa, KD=B)

Koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi veya orta derecede sol ventrikül fonksiyonu bozukluğu varsa intravenöz

• Amiodaron (sınıf I, KD=A)
• Vernakalant (sınıf IIb, KD=B),

Ciddi sol ventrikül fonksiyonu bozukluğu veya ciddi aort darlığı varsa sadece intravenöz

• Amiodaron (sınıf I, KD=A)

Yapısal kalp hastalığı yok veya önemsiz derecede ise

Koroner arter hastalığı, ciddi kapak hastalığı veya anormal sol ventrikül hipertrofisi varsa

• Dronedaron (sınıf I, KD=A)
• Sotalol (sınıf I, KD=A)
• Amiodaron (sınıf I, KD=A)

Koroner arter hastalığı, ciddi kapak hastalığı veya anormal sol ventrikül hipertrofisi,kalp yetersizliği varsa

• Amiodaron S(sınıf I, KD=A)

öneriliyor

Kardiyoversiyonun başarısını artırmak ve olası AF nüksünü önlemek amacıyla kardiyoversiyon öncesi antiaritmik ilaç (amiodaron, propafenon, flekainid, ibutilid) yüklenmesi sınıf IIa, KD=B olarak öneriliyor

Amiodaronun etkisi ise kardiyoversiyonda 24 saate kadar gecikebilir. Verapamil ve diltiazem AF’nun sinüs ritmine döndürülmesinde etkili değildir. Plasebo ile karşılaştırmalı sonuçlar olmamasına rağmen kısa etkili bir beta bloker olan esmolol’ün intravenöz olarak verildiğinde yeni başlamış AF’nun farmakolojik kardiyoversiyonunda hafif derecede etkili olduğu bildirilmektedir.   Organik kalp hastalığının varlığı halinde belirginleşen proaritmik yan etki sebebiyle 1A sınıfı ilaçlar kullanılmamalı. Konjestif kalp yetersizliği veya ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bulunan hastalarda amiodaron ilk tercih edilecek antiaritmiktir.  Ancak ilaçların bir kısmı yurdumuzda bulunmadığından tedavi alternatifleri daha kısıtlıdır.

2-Elektriksel Kardiyoversiyon

Elektriksel kardiyoversiyon, doğru akımın EKG’deki “R” dalgasıyla senkronize bir şekilde uygulanması ile gerçekleştirilir(. Farmakolojik kardiyoversiyona göre başarı oranı daha yüksektir. Buna karşılık ağrılı bir işlem olması nedeniyle kısa süreli anesteziye ihtiyaç vardır. Eksternal ve transvenöz (internal) olmak üzere iki şekilde uygulanabilir.

Eksternal kardiyoversiyon

Eksternal elektriksel kardiyoversiyon, anterolateral (ventriküler apeks ve sağ infraklaviküler) veya anteroposterior (sternum ve sol skapular) pozisyonlarda yerleştirilen kaşıklar veya yapıştırılan yama (“patch”) elektrotlar yoluyla doğru akımın transtorasik olarak uygulanmasıyla yapılır. İşlemin başarısı % 70-90 arasında değişir . Hastanın yaşı, vücut kitle indeksi, AF’nun süresi, sol atriyum genişliği ve basıncı, altta yatan kalp hastalığı başarıyı etkileyen faktörlerdir . Bifazik şokların monofazik olanlara göre daha yüksek başarı oranları sağladığı bildirilmektedir. Bifazik şokların diğer bir üstünlüğü başarılı kardiyoversiyon için daha az enerjiye ihtiyaç duyulmasıdır. Bazı çalışmalarda, elektrot-arın anteroposterior yerleştirilmesinin anterolateral yerleşime göre başarı oranını arttırdığı belirtilmektedir. Şok öncesi uygulanan antiaritmik tedavi (amiodaron, propafenon, ibutilid) kardiyoversiyonun başarısını artırabilir . Bu uygulamanın kardiyoversiyon sonrası hemen oluşan AF nükslerini de azaltabileceği gösterilmiştir. Uygulanacak ilk enerji seviyesi monofazik şoklar için en az 200 Joule olmalıdır . Başarısızlık halinde şoklar arasındaki süre 1 dakikadan az olmamak kaydıyla 100’er joule’lük enerji artışlarıyla uygulanmalıdır. Bifazik şok için bu değerlerin yarısı  100 joule yeterlidir. Kalıcı kalp pili (“pacemaker”; PM) ve kardiyoverter defibrilatör (“ICD”) takılmış hastalarda eksternal kardiyoversiyon sırasında sistemde oluşabilecek hasarları önlemek için elektrotlar veya kaşıklar cihazdan mümkün olduğunca uzağa yerleştirilmeli ve tercihen antero-posterior pozisyon kullanılmalıdır. İşlem sonrası cihazların programları kontrol edilmelidir. Eksternal kardiyoversiyonun başlıca komplikasyonları uygun antikoagülasyon tedavi görmeyen hastalarda tromboemboli riski, aritmiler ve özellikle 400 Joule’un üzerindeki kümülatif enerji düzeylerinde miyokard hasarıdır.

Ablasyon Tedavisi

Kateter ablasyonu endikasyonlarında fazla bir değişim görünmüyor. Halen sınıf I, KD=A olarak önerilen endikasyon en az bir antiaritmik ilaca dirençli semptomlu nöbetli AF. Semptomlu nöbetli AF’de ilk basamak tedavi olarak kateter ablasyonu sınıf IIa,
KD=B olarak öneriliyor

• AV düğüm bloklayıcı ilaçlar, ör. adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, ile tedavi aksesuar yolak ile iletimi arttırıp ventriküler hızda artma ve muhtemel VT ya da VF‘ye dönüşüm ile sonuçlanabilmektedir.
• Hemodinamik olarak instabil hastada hızlıca senkronize DC kardiyoversiyon gerekmektedir.
• Stabil hastada, DC kardiyoversiyon tercih edilebilse de, medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid ya da ibutilide bulunmaktadır.
• Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül hızının kontrolüne yönelik olmalıdır. Kalp hızının istirahatte 60 – 80/dk olması ve hafif egzersizle 90 – 115/dk düzeylerine çıkması AF’da uygun hız kontrolü olarak kabul edilmektedir.Stabil hastalarda, kalsiyum kanal blokeri (Diltiazem 0.25 mg/kg dozunda – Verapamil 5-10 mg dozunda), beta bloker kullanılarak hız kontrolü gerçekleştirilebilir
•  Preeksitasyonun izlendiği yüksek ventrikül hızlı AF’lu hastalarda da, başvuru sırasındaki semptom ya da bulgularının şiddetine bakılmaksızın ventrikül fibrilasyon gelişmesini önlemek amacıyla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
• Eğer hasta  Unstabil ise ilk tercih ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON olmalıdır.

• Avrupa Kardiyoloji Derneği 2016 Atriyum Fibrilasyonu Kılavuzu
• Atriyal Fibrilasyonun Elektrofizyolojik Temelleri Dr. Özgür Aslan, Dr. Sema Güneri Anadolu Kardiyol Derg, 2002;3: 244-252
• Rodney HF. Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2001;344, 1067-78
• Jahangir A, Munger TM, Packer DL, Crijns HJG:Atrial Fibrillation:In:P. J. Podrid, P. R. Kowey(eds). Cardiac Arrhythmia. Mechanism, Diagnosis Management. Philadelphia, Lippıncott Williams& Wilkins, 2001;p: 457-99
• Gosselink ATM, Crijns HJGM, Van Den Berg MP, et al: Functional capacity before and after cardioversion of atrial fibrillation: A controlled study Br Heart J 1994;
• Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92
• https://www.acilci.net/acil-servisde-atriyal-fibrilasyon-yonetimi/
• Dr. Kamil Adalet Yaşlılarda atriyal fibrilasyon Turk Kardiyol Dern Ars 2017;45 Suppl 5: 75–82 doi: 10.5543/tkda.2017.37863
• https://www.ecgstampede.com/glossary/atrial-fibrillation/

Avrupa Kardiyoloji Derneği 2016 Atrial Fibrilasyon Kılavuzu