AF si olan hastalarada antitrombotik tedaviye başlarken, potansiyel kanama riskinin de değerlendirilmesi gerekmektedir. Tabiki risklerin bir kısmı öngörürken ve değiştirilebilirken bir kısma düşme gibi öngörülemez yani değiştirilemez. OAK (NOAC-OAC- Oral antikoagülan) ve antiplatelet tedavisi alacak atrial fibrilasyonu olan tüm hastalarda inme ve kanama riskini değerlendirmek üzere prediktif indeksler kullanılması önerilmektedir. Daha önce sizlere inme riskini azaltmak için ESC kılavuzlarının CHADS2-VASC skorunu önerdiğini belirtmiştik.Yine aynı ESC 2020 AF kılavuzunda bizlere kanama açısında orta düzey kanıt gücüne sahip olarak kanama riski içinde HAS-BLED skorlaması önerilmektedir. Bu skorlama inmeye karşı majör kanamanın relatif riskini kıyaslamak için önerilmektedir.
Eğer bu skor 0-2 ise düşük kanama riskine sahip olduğu, skor ≥3 ise kanama riskinin yüksek olduğu ve bu hastaların yakın bir takibe ihtiyacı olduğu anlamına gelmektedir. Ancak 3 veya daha yüksek skorların antikoagulan kullanımı açısından kontraendikasyon olduğu anlamına gelmemektedir. Yüksek bir kanama riski skoru elde edildiğinde OAK’nın net klinik faydası bu tür hastalarda daha da fazla olduğundan, OAK’nın kesilmesine yol açmamalıdır. Burada ilaçların kesilmesi veya değiştirilmesi klinisyene ve hastanın durumuna bağlıdır. Klinisyenler hasta bazlı yaklaşmalı ve sık aralıklarla bu skorlamayı yapması gerekmektedir. Örneğin 4 – 6 ay yerine 4 haftada bir hastyaı çağırmalı vedaha sık gözden geçirilmelidir. Ayrıca Perkütan koroner müdahale (PCI) uygulanacak AF hasta gruplarında antitrombotik strateji belirlenirken ‘yüksek kanama riski’ olan hastaların belirlenmesi de gerekmektedir.
Anlaşıldığı gibi kanama riski dinamiktir ve kanama riski profilindeki değişime dikkat edilmeli bu skorlamaya güvenilmelidir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, kanama risk profilinde değişiklik olan hastalarda ilk 3 ayda majör kanama riski 3.5 kat daha yüksek bulunmuştur.
HAS-BLED Skorunda Klinik Risk Faktörleri |
||
| Risk Faktörleri ve Tanımları | Açıklama | Puan |
| H
Kontrolsüz hipertansiyon Uncontrolled hypertension |
SBP >160 mmHg |
1 |
| A
Anormal böbrek ve/veya karaciğer fonksiyonu Abnormal renal and/or hepatic function |
Diyaliz, transplant, serum kreatinin >200 µmol/L, siroz, bilirubin > × 2 normalin üst sınırı, AST/ALT/ALP >3 × normalin üst sınırı | Her biri için 1 puan |
| S
Felç Stroke |
Önceki iskemik veya hemorajik inmea | 1 |
| B
Kanama öyküsü veya yatkınlık Bleeding history or predisposition |
Önceki majör kanama veya anemi veya şiddetli trombositopeni |
1 |
| L
Kararsız INRb Labile INR |
VKA alan hastada TTR <%60 |
1 |
| E
Yaş Elderly |
65 yaş üstü veya aşırı kırılganlık |
1 |
| D
Uyuşturucu veya aşırı alkol alımı Drugs or excessive alcohol drinking |
Antiplatelet veya NSAID’nin eşzamanlı kullanımı; ve/veya haftada aşırı alkol tüketimic | Her biri için 1 puan |
| En Yüksek Puan | 9 | |
| ALP = Alkalen fosfataz; ALT = Alanin aminotransferaz; AST = Aspartat aminotransferaz; SBP = Sistolik kan basıncı; INR = Uluslararası normalleştirilmiş oran; NSAID = Steroid olmayan antiinflamatuar ilaç; TTR = Terapötik aralıktaki süre; VKA = K vitamini antagonisti.
a: Hemorajik inme de ‘B’ kriteri altında 1 puan alacaktır. b: Yalnızca hasta VKA alıyorsa geçerlidir. c: Alkol fazlalığı veya kötüye kullanımı, klinisyenin sağlık veya kanama riski üzerinde bir etkisi olacağını değerlendirdiği yüksek miktarda alımı (örneğin haftada >14 birim) ifade eder. |
||
Eğer bu skor 0-2 ise düşük kanama riskine sahip olduğu, skor ≥3 ise kanama riskinin yüksek olduğu
| Total Skor | Her 100 kişi içinde kanama miktarı (yılda) | |
| 0 | 1.13 | Düşük |
| 1 | 1.02 | Düşük |
| 2 | 1.88 | Düşük |
| 3 | 3.74 | Yüksek |
| 4 | 8.7 | Yüksek |
| 5 | 12.5 | Yüksek |
OAK için birkaç mutlak kontrendikasyon vardır.
- Aktif ciddi kanamayı (kaynağın tanımlanıp tedavi edilmesi gerektiği yerde)
- İlişkili komorbiditeleri (örn. şiddetli trombositopeni <50 trombosit/μL, araştırılmakta olan ciddi anemi, vb.)
- Yakın zamanda yüksek riskli bir kanama olayını içerir. örneğin intrakraniyal kanama (ICH). Bu gibi durumlarda ilaç dışı seçenekler düşünülebilir.
- https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003?login=false#207086013
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. doi: 10.1378/chest.10-0134. Epub 2010 Mar 18. PMID: 20299623.
