Atrial Fibrilasyon Kılavuzu ESC 2020

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Derneği (EACTS) tarafında 2020 yılında atriyum fibrilasyon (AF) tanı ve yönetim kılavuzunu güncelledi. Bu yazıda sizlere acil açısında güncellenmiş kılavuzdaki yenilikler anlatılmıştır. Kılavuzun tamamına buradan erişebilirsiniz.

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Öneri Sınıfları	Tanım	Öneriler
Sınıf I	Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul.	Önerilir ya da endikedir
Sınıf II	Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir
Sınıf IIa	Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir	Değerlendirilebilir
Sınıf IIb	Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır.	Düşünülebilir
Sınıf III	Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir.	Önerilmez

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi
A	Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
B	Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi
C	Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

Tanım

• Atriyal fibrilasyon, koordine olmayan atriyal elektriksel aktivasyon ve inefektif atriyal kontraksiyon sonucu meydana gelen bir supraventriküler taşiaritmi olarak tanımlanmış.
• Klinik AF ise semptomatik veya asemptomatik olarak en az 30 saniye süresinde çekilmiş 12 derivasyonlu EKG ile saptanması ve tanının konulmasını ifade eder.
• Subklnik AF ise tanıkonulmamış hastalarda kardiyak implante edilebilir ya da giyilebilir cihazlarla AF’nin tespit edilmiş olmasını ifade eder.

EKG Bulguları:

• Düzensiz R-R aralıkları  (atriyoventiküler iletimin bozulmadığı durumlarda)
• Belirgin tekrarlayan P dalgalarının olmaması
• Düzensiz atriyal aktivasyon

Sınıflandırma

• İlk Tanı: Semptom varlığı/ağırlığı ve süreye bakılmaksızın AF’nin ilk defa saptanması
• Paroksismal AF: Kendiliğinden ya da başlangıçtan sonraki 7 günde sona eren AF atağı
• Sürekli (Persistent) AF: 7 günden fazla süren, devamlı ve sürekli AF atağı (ilaç veya elektriksel kardiyoversiyonla 7 gün sonra sonlanan epizotlar dahil)
• Uzun Süreli ve Sürekli AF: Ritim kontrol stratejisi belirlenen 12 ay ve üzerinde AF
• Kalıcı (Permanent) AF: Ritim kontrolü için müdahale yapılmayan 12 ay ve üzerinde AF

Terk edilmiş sınıflandırmalar: İzole AF, valvuler/valvüler olmayan AF, Kronik AF

Klinik

AF’li hastalar semptomatik veya asemptomatik olarak başvurabilir. Klinik olarak bu hastalar asemptomatik veya epizodik olarak yüksek hızda atrial taşikardi ve flutter şeklinde klinik bulgularla başvururlar.

Semptomatik AF hastalarındaki semptomlar;

• Senkop
• Baş dönmesi
• Göğüste sıkışma/ağrı
• Palpitasyon
• Nefes darlığı
• Egzersiz kapasitesinde azalma

gibi şikayetler gözlenir.

Anstabilite Kriterleri

• Senkop
• Semptomatik hipotansiyon
• Akut kalp yetmezliği
• Pulmoner ödem
• Devam eden miyokardiyal iskemi
• Kardiyojenik şok durumu

varsa hemodinamik anstabilite söz konusudur.

Komplikasyonlar

• AF’ye bağlı komorbiditeler nedeniyle ölüm riski 1.5 ila 3.5 kat artar.
• İnme (iskemik inmelerin %20-30’u AF nedenlidir)
• Sol ventrikül disfonksiyonu ve kalp yetmezliği

bunlara bağlı gelişen klinik tablolar yer almaktadır.

Yeni Kavramlar

Kılavuzda atriyal fibrilasyonun (AF), dünya çapında artan insidansı ile en yaygın görülen aritmi olduğu, önemli bir morbidite (kalp yetmezliği, felç ) ve mortalite nedeni olduğu belirtilmiş. Ayrıca erken tanı ve optimal klinik yönetimi ile  oluşan komplikasyonların azaltılabileceği vurgulanmış. Atriyal fibrilasyonu (AF) olan hastaların yönetimini optimize etmek için entegre bir bakım yaklaşımı önerilmiş. Yine kılavuzda AF tanısı konan hastaların bütüncül, entegre yönetimi için kılavuzda daha basit yönetim içi ABC yönetimine vurgu yapılmış. ABC yönetimi şöyle ifade etmiş;

• A: Antikoagülasyon ile felçten kaçının
• B: Hız veya ritim kontrolünde hasta merkezli, semptoma yönelik kararlar ile daha iyi semptom yönetimi
• C: Kardiyovasküler ve komorbidite riskinde azalma, yaşam tarzı faktörleri ve psikolojik morbidite

A: İnme / Antikoagülasyon

Genel olarak AF, inme riskini beş kat artırır.  Antikoagülasyon tedavisi ile tromboembolik olayları öngörme ve oluşacak felç riskini azaltmak için kılavuz bizlere bireysel inme riskine bağlı olarak, oral antikoagülan kullanılarak inmenin önlemesi önerilmiş. Bu riski belirlemek için CHA2DS2VASc skorunu önerilmiş.

Antitrombotik tedaviye başlarken, potansiyel kanama riskinin de değerlendirilmesi gerekir.  Yine değiştirilebilir kanama risk faktörlerini ele almaya ve yüksek kanama riski altındaki hastaları belirlemeye yardımcı olmak içinde, tüm hastalar için HAS-BLED skorunun kullanımını içeren risk skoruna dayalı bir değerlendirmeyi önermiş.

B: Daha İyi Semptom Yönetimi

Hız veya ritim kontrolü sağlarken hasta odaklı yapılmalıdır.

• Başarısız veya tolere edilemeyen  sınıf I veya III antiaritmik tedavi başarısız ve tolere etmeyen hastalarda nükslerin önlenmesi ve ritim kontrolu için kateter ablasyonu sınıf I olarak önerilmiş.
• AF kateter ablasyonu, semptom durumlarından bağımsız olarak taşikardiye bağlı kardiyomiyopatinin yüksek olasılıklı olduğu AF hastalarında sol ventrikül disfonksiyonunu tersine çevirmek için birinci basamak tedavi olarak da önerilir (sınıf I öneri).
• Düşük ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) ile kalp yetmezliği olan seçilmiş AF hastalarında, sağkalımı iyileştirmek ve kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatışları azaltmak için AF kateter ablasyonu düşünülmelidir (sınıf IIa öneri).
• Tüm AF kateter ablasyon prosedürleri için pulmoner venlerin tam elektriksel izolasyonu önerilir (sınıf I).
• Mevcut kılavuzdaki bir başka yeni sınıf I tavsiyesi, tedavi başarısını değerlendirmek ve hasta bakımını iyileştirmek için rutin olarak hasta tarafından bildirilen sonuçları toplamaktır.

Akut Hız Kontrolü

Hız kontrolü optimal kalp hızı hedefi kesinleşmiş değildir. Farmakolojik hız kontrol;

• Beta blokerler
• Digoksin
• Diltiazem
• Verapamil

veya bu ilaçların kombinasyonu ile sağlanabilir.  İllaç seçimi hasta bazlı yapılmalı  hastanın semptomları ve var olan hastalıklarının durumuna göre yapılmalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın seçimi LVEF değerine ve hemodinamiye bağlı yapılır.

HFrEF’li Hastalarda

• Beta bloker
• Digoksin

veya bunların kombinasyonu kullanılmalıdır.

Ciddi Sol Kalp Yetmezliği Olan Kritik Hastalarda

• Amiodaron İV

kullanılabilir.

Stabil olmayan hastalarda

• Acil kardiyoversiyon

düşünülmelidir. Akut ritim kontrolünde hemodinamik olarak stabil olmayan  AF hastasında acil kardiyoversiyon önerilir. Senkronize doğru akım elektriksel kardiyoversiyon, farmakolojik kardiyoversiyondan daha etkili olduğundan tercih edilen seçenektir. Sinüs ritmine dönüş için farmakolojik kardiyoversiyon, hemodinamik olarak stabil hastalarda endike olan elektif bir prosedürdür.

İlaç Adı	IV Uygulama	Oral İdame Dozu	Kontraendikasyonlar
Metoprolol (Beloc)	2.5 − 5 mg İV bolus, 4 doza kadar	25 − 100 mg 2*1	Akut KY’de ve şiddetli bronkospazmda kontrendikedir
Diltiazem (Diltizem)	0.25 mg/kg İV 5 dk da, sonra 5 − 15 mg/saat	60 mg 3x1den 360 mg’a kadar (uzamış salınım) 1×1	HFrEF’de kontrendike. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde dozl ayarı yapılmalı.
Verapamil (İsoptin)	2.5 – 10 mg iv 5 dkd	40 mg 2*1den 480 mg’a kadar (uzamış salınım) 1×1	HFrEF’de kontrendike. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde dozl ayarı yapılmalı.
Digoxin (Digoxin)	0.5 mg iv bolus (bölünmüş dozlarda 24 saatte 0.75 – 1.5 mg)	0.0625 – 0.25 mg 1×1	Yüksek plazma seviyeleri artmış mortalite ile ilişkili Başlamadan önce BFT kontrol edin ve KBY hastalarda dozu ayarlayın
Amiodaron (Cordarone)	300 mg iv 250 mL % 5 dextroz içine 30-60 dk (tercihen santral venöz yolla) ardından 900 – 1200 mg 24 saat iv infüzyon	200 mg 4 hafta boyunca günde 3*1 yükledikten sonra, 200 mg 1*1  (kalp atış hızına göre diğer hız kontrol ilaçlarını azaltın)	Tiroid hastalığı durumunda, başka seçenek yoksa
Esmolol (Breviloc)	500 µg/kg İV bolus 1 dk içerisinde sonrasında 50 − 300 µg/kg/dk infüzyon
Landiolol	100 µg/kg iv bolus 1 dkda içerisinde sonrasında 10 − 40 µg/kg/dk infüzyon, kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda: 1 – 10 µg/kg/dk		Akut KY’de ve şiddetli bronkospazmda kontrendikedir
Nebivolol, Carvedilol, Metoprolol XL, Bisoprolol ,Atenololc İV kullanım formu yok. Tüm hız kontrol ilaçlar Wolff Parkinson White sendromunda kontrendikedir. Propranolol ve labetalol gibi farklı beta blokerler mevcuttur ancak AF’de hız kontrol tedavisi için önerilmemektedir. **Atenolol ile ilgili veri yok; HFrEF’de kullanılmamalıdır. ***Landiolol ülkemizde henüz bulunmamaktadır.

Akut Ritim Kontrolü

İlaç Adı	Kardiyoversiyon Başlangıç Dozu	Akut başarı oranı ve sinüs ritmi için beklenen süre	Dikkat edilecekler
Flecainide (Ülkemizde Yok)	2 mg/kg  İV 10 dkda 200–300 mg PO	Genel: % 59-78 (3 saatte %51, 8 saatte %72)	İskemik kalp hastalığında ve/veya önemli yapısal kalp hastalıklarında kullanılmamalıdır 1:1 geçişli atriyal flutter hastalarıda hipotansiyonu indükleyebilir Hafif QRS genişlemesine neden olabilir
Propafenone	1.5-2 mg/kg 10 dkvda iv 450–600 mg PO	IV: % 43-89 6 saate kadar Oral: % 45-55 3 saatte, % 69-78 8 saatte;
Vernakalantc	3 mg/kg 10 dkda iv (İlk dozdan 10-15 dakika sonra) 10 dkda 2 mg/kg	< 1 saat (10 dk içinde % 50 döner)	Arteriyel hipotansiyon (SKB <100 mmHg), yakın zamanda AKS (1 ay içinde), NYHA III veya IV kalp yetmezliği, uzamış QT veya şiddetli aort darlığı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Arteriyel hipotansiyona, QT uzamasına, QRS genişlemesine veya non-sustained ventriküler taşikardiye neden olabilir.
Amiodarone	5-7 mg/kg 1-2 saatte iv başlangıç dozu Devamında 50 mg/sa (24 saat için max 1,2 g)	% 31–51 (AF) % 63–73 (A.flutter) ≈1 saat	lebite neden olabilir (geniş bir periferik ven kullanın) Hipotansiyon, bradikardi / atriyoventriküler blok, QT uzamasına neden olabilir Tirotoksikoz riski taşır (hipertiroidide dikkat)
Ibutilide (Ülkemizde Yok)	10 dk da 1 mg Vücut ağırlığı < 60 kg ise 0.01 mg/kg İlk dozdan 10-20 dk sonra 10 dk da 1 mg	% 31–51 (AF) % 63–73 (A.flutter) ≈1 saat	Atriyal fluttera etkilidir Uzamış QT, şiddetli LVH veya düşük LVEF’li hastalarda kullanılmamalıdır. QT uzamasına, polimorfik  VT’ye (torsades de pointes) neden olabilir. Proaritmik bir olayı tespit etmek için uygulamadan sonra en az 4 saat EKG takibi gerekir.

C: Kardiyovasküler ve Komorbidite Risk Optimizasyonu

Kardiyovasküler risk faktörü yükü ve hipertansiyon veya diabetes mellitus gibi komorbiditeler yaşam boyu AF gelişimi riskini önemli ölçüde etkilediğinden, bu tür risk faktörlerinin taranması ve azaltılması, örn. yaşam tarzı değişiklikleri ile önem kazanmıştır. Örneğin kilo kaybı, özellikle AF ablasyonu için değerlendirilen hastalar için, AF’si olan obez hastalar için artık bir sınıf I tavsiyesidir. Hipertansiyonlu hastalarda iyi tansiyon kontrolünün önemi de vurgulanmıştır

2020 Yönergelerindeki yenilikler nelerdir?

AF Tanısı İçin Öneriler
Af tanısı koyabilmek için EKG dökümantasyonu gereklidir. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı ya da 30 saniyeden uzun , görünülebilir tekrarlayan P dalgası olmayan ve düzensiz RR aralıklı (atrioventriküler iletiminin bozulmadığı durumlarda) kalp ritmini göstern tek derivasyonlu EKG kaydı klinik AF için tanısaldır.	I
İnme riski yönetimi için öneriler peri-kardioversiyon
Kardiyoversiyon öncesi ve sonrasında NOAC tedavisine uyumun öneminin hastalara kuvvetle vurgulanması önerilir.	I
AF süresi >24 saat olan kardiyoversiyon uygulanan hastalarda, başarılı sinüs ritmi kardiyoversiyonundan sonra bile antikoagülasyon tedavisine en az 4 hafta devam edilmelidir (4 haftanın ardından, uzun süreli OAK tedavisine ilişkin karar, inme risk faktörlerinin varlığına göre belirlenir).	IIa
Kesin olarak AF süresi  24 saat olan ve inme riski çok düşük olan hastalarda (CHA2DS2-VASc erkeklerde 0 veya kadınlarda 1) kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon tedavisi verilmeyebilir.	IIb
İnme riski yönetimi için öneriler peri-kateter ablasyonu
Ablasyondan önce OAK almayan ve inme risk faktörleri bulunan AF hastalarında, inme riskinin prosedür öncesi yönetiminin antikoagülasyon tedavisine başlamayı içermesi önerilir ve: Tercihen, ablasyondan en az 3 hafta önce terapötik OAC veya Alternatif olarak, ablasyondan önce sol atrium trombüsünü dışlamak için TOE kullanımı.	I
	IIa
Varfarin, dabigatran, rivaroksaban, apiksaban veya edoksaban ile terapötik olarak antikoagüle edilmiş ve AF kateter ablasyonu uygulanan hastalarda, ablasyon prosedürünün OAK kesintisi olmaksızın uygulanması önerilir.	I
Uzun süreli antiaritmik ilaçlar için öneriler
Sotalol ile tedavi edilen AF hastalarında QT aralığının, serum potasyum düzeylerinin, kreatinin klerensinin ve diğer proaritmi risk faktörlerinin yakından izlenmesi önerilir.	I
Uzun süreli ritim kontrolü için flekainid ile tedavi edilen AF hastalarında, eş zamanlı atriyoventriküler nodal bloke edici ilaç kullanımı (eğer tolere edilirse) değerlendirilebilir.	IIa
Sotalol, normal sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda ya da QT aralığı, serum potasyum seviyeleri, kreatinin klirensi ve diğer proaritmi risk faktörlerinin yakından izlenmesi sağlanırsa iskemik kalp hastalığı olan hastalarda uzun süreli ritim kontrolü için düşünülebilir.	IIb
AF’de yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin ve eşlik eden hastalıkların yönetimi için öneriler
AF hastalarında risk faktörlerinin ve eşlik eden hastalıkların tanımlanması ve yönetimi tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak önerilir.	I
AF yükünü ve semptom şiddetini azaltmak için sağlıksız yaşam tarzının değiştirilmesi ve eşlik eden durumların tedavisinin hedeflenmesi önerilir.	I
Hipertansif hastalarda AF için fırsatçı tarama önerilir.	I
Obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda AF için fırsatçı tarama düşünülmelidir.	IIa
AF ve AKS, PKG veya KKS’li hastalar için öneriler
AKS’li AF hastaları için öneriler
Stent trombozu riski düşükse ya da kanama riskiyle ilgili endişeler stent trombozu riskinden daha baskınsa komplike olmayan bir PKG uygulanan AKS’lu AF hastalarında, aspirinin erken kesilmesi (≤1 hafta) ve bir OAK ve bir P2Y12 inhibitörü (tercihen klopidogrel) ile ikili tedaviye 12 aya kadar devam edilmesi kullanılan stent türünden bağımsız olarak önerilir.	I
PKG uygulanan KKS’lu AF hastalarında öneriler
Stent trombozu riski düşükse ya da kanama riskiyle ilgili endişeler stent trombozu riskinden daha baskınsa komplike olmayan PKG sonrasında aspirinin erken kesilmesi (≤1 hafta) ve OAK ve klopidogrel ile 6 aya kadar ikili tedaviye devam edilmesi kullanılan stent türünden bağımsız olarak önerilir.	I
OAC’de aktif kanamanın yönetimi için öneriler
Şiddetli kanama komplikasyonu gelişmiş K vitamini antagonisti tedavisi alan AF hastalarında dört faktörlü protrombin kompleks konsantreleri düşünülmelidir.	IIa
Hamilelik sırasında AF yönetimi için öneriler
Akut Yönetim
Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hamile kadınlarda, kalıcı AF için kardiyoversiyon düşünülmelidir.	IIa
İbutilid veya flekainid I.V. kalbi yapısal olarak normal olan stabil hastalarda AF’nin sonlandırılması için düşünülebilir.	IIb
Uzun Süreli Yönetim (ilaçların oral yoldan verilmesi)
Atriyoventriküler nodal bloke edici ilaçlar başarısız olursa AF’yi önlemek için flekainid, propafenon veya sotalol düşünülmelidir.	IIa
Beta-blokerler başarısız olursa, nabız hız kontrolü için digoksin veya verapamil düşünülmelidir.	IIa

Önerilerdeki Değişiklikler

AF Yönetimindeki Öneriler
2020		2016
Göz önünde bulundurulan spesifik AF tedavi seçeneği/seçenekleri hakkında ortak karar vermeyi optimize etmek için aşağıdakiler önerilir: Hekimler, düşünülen tedavi seçeneği/seçenekleri ile ilişkili avantajlar/kısıtlamalar ve yarar/riskler hakkında hastayı bilgilendirir. Tedavinin potansiyel zorluğunu hastayla tartışır ve hastanın tedavinin zorluğuna ilişkin algısını tedavi kararına dahil eder.	I	Yönetimi hasta tercihlerine göre uyarlamak ve uzun vadeli tedaviye uyumu artırmak için hastaları karar vermede merkezi bir role yerleştirmek düşünülmelidir.	IIa
AF’de tromboembolik olayların önlenmesi için öneriler
Kanama riski değerlendirmesi için, tüm AF hastalarında değiştirilemeyen ve değiştirilebilir kanama risk faktörlerini belirlemeye yardımcı olmak ayrıca erken klinik inceleme ve daha sık takip için takvim oluşturulması gereken potansiyel olarak yüksek kanama riski taşıyan hastaları belirlemek için resmi yapılandırılmış risk puanına dayalı bir kanama riski değerlendirmesi kullanılması önerilir.	I	Oral antikoagülasyon tedavisi alan AF’ li hastalarda majör kanamanın değiştirilebilir risk faktörlerini belirlemek için kanama risk skorları dikkate alınmalıdır.	IIa
INR terapötik aralığında (örn. TTR<%70) düşük süreye sahip K vitamini antagonistleri kullanan hastalarda önerilen seçenekler şunlardır: Bir NOAC’ye geçmek, ancak tedaviye iyi uyum ve kalıcılık sağlamak; ya da TTR’yi iyileştirme çabaları (ör. eğitim/danışmanlık ve daha sık INR kontrolleri).	I	İyi uyum olmasına rağmen TTR iyi kontrol edilmiyorsa ya da NOAC’a (örn. protez kapak) kontrendikasyon olmaksızın hasta tercihi varsa halihazırda bir VKA tedavisi gören AF hastaları NOAC tedavisi için düşünülebilir	IIb
	IIa
AF’nin ritim kontrolü/kateter ablasyonu için öneriler
İlaç tedavisi başarısızlığından sonra AF kateter ablasyonu
PVI için AF kateter ablasyonu, aşağıdaki hastalarda AF nüksü semptomlarını iyileştirmek için bir başarısız veya toleranssız sınıf I veya III AAD’den sonra ritim kontrolü için önerilir: Paroksismal AF ya da AF nüksü için önemli risk faktörleri olmayan kalıcı AF AF nüksü için majör risk faktörleriyle birlikte kalıcı AF.	I	AAD tedavisine dirençli semptomatik kalıcı veya uzun süreli kalıcı AF’si olan hastalarda; hastanın tercihi, kar-zarar durumu göz önüne alınıp bir AF kalp ekibinin de desteğiyle semptomları iyileştirmek için kateter veya cerrahi ablasyon uygulanması düşünülmelidir.	IIa

Gebelik ve Akut AF

AF, özellikle doğuştan kalp hastalığı olan kadınlarda ve daha yaşlı gebe kalan hastalarda en sık görülen aritmilerden biridir ve artmış ölüm riski ile ilişkilidir. Hızlı atriyoventriküler iletimin hem anne hem fetüs için ciddi hemodinamik sonuçları olabilir.

Gebelik hiper pıhtılaşma durumu ve artmış tromboembolik risk ile ilişkilidir. Spesifik verilerin eksikliği göz önüne alındığında, inme risk değerlendirmesi için hamile olmayan kadınlarda olduğu gibi aynı kurallar kullanılmalıdır. İkinci ve üçüncü trimesterlerde düşük ve yüksek doz VKA kullanımı, düşük moleküler ağırlıklı heparinin (LMWH) fraksiyone olmayan heparine (UFH) göre zamanlaması gibi gebelik trimesterine bağlı olarak oral ve parenteral antikoagülasyon rejimleri hakkında ayrıntılı pratik öneriler teslimat ve terapötik etkilerin kontrolü son ESC Gebelik Kılavuzlarında verilmektedir. Klinik olarak anlamlı mitral darlığında, birinci ve son trimesterlerde terapötik dozlarda DMAH ve ikinci trimester için olağan INR hedefleri veya LMWH ile VKA kullanılarak acil antikoagülasyon gereklidir. Hamilelik sırasında OAK kullanımı yasaktır. Çoğu kadın için vajinal doğum tavsiye edilmelidir, ancak anne VKA kullanırken fetal intrakraniyal kanama riskini attırması nedeniyle kontrendikedir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Akut Yönetim
Hemodinamik anstabil veya preksitasyonlu AF li hastalarda acil elektriiksel kardiyo versiyon uygulanması	I	C
Hipertrofik kardiyomiyopatili gebelerde persintant AF var ise  kardiyoversiyon uygulanması düşünün	IIa	C
Yapısal kalp hastalığı olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda AF’nin sonlandırılması için İ.V. ibutilid veya flekainid düşünülebilir	IIb	C
Uzun Dönem Yönetim (Oral ilaçlar)
Gebelikte AF’si olan hastalarada antikoagülan tedavisi olarak heparin veya VKA kullanımı önerilir.	I	C
Hız kontrolü için beta bloker kullanımı önerilir.	I	C
Atriyoventriküler nodal bloke edici ilaçlar başarısız olursa AF’yi önlemek için flekainid, propafenon veya sotalol düşünülmelidir.	IIa	C
Hız kontrolü için beta blokörler yetersiz ise Digoksin veya Verapamil düşünülebilir.	IIa	C

Akut hız kontrolü için intravenöz beta blokerler önerilir. Beta-1 selektif blokerler (örn. metoprolol ve bisoprolol) genellikle güvenlidir ve ilk seçenek olarak önerilir. Beta blokerler başarısız olursa, hız kontrolü için digoksin ve verapamil düşünülmelidir. Ritim kontrolü hamilelik sırasında tercih edilen strateji olarak düşünülmelidir. Hemodinamik instabilite veya anne veya fetüs için önemli risk varsa elektriksel kardiyoversiyon önerilir. Fetal kan akışından ödün vermeden güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir ve bunun sonucunda fetal aritmiler veya erken doğum riski düşüktür. Kardiyoversiyondan sonra fetal kalp hızı rutin olarak kontrol edilmelidir. Kardiyoversiyondan önce genellikle antikoagülasyon yapılmalıdır. Yapısal kalp hastalığı olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda AF’nin sonlandırılması için İ.V. ibutilid veya flekainid düşünülebilir ancak deneyim sınırlıdır. Atriyoventriküler nodal bloke edici ilaçlar başarısız olursa AF’yi önlemek için flekainid, propafenon veya sotalol düşünülmelidir. AF kateter ablasyonunun gebelikte rolü yoktur.

Antikoagülan Tedavi Sırasında Aktif Kanama Yönetimi

Genel değerlendirme kanama bölgesinin saptanmasını, kanama şiddetinin değerlendirilmesini ve son OAK alımının zaman noktasının değerlendirilmesini içermelidir. Eşzamanlı antitrombotik ilaçlar ve kanama riskini etkileyen diğer faktörler (alkol kötüye kullanımı, böbrek fonksiyonu) araştırılmalıdır. INR gibi laboratuvar testleri, VKA tedaviside faydalıdır. OAK’lar için daha spesifik pıhtılaşma testleri, dilüe edilmiş trombin zamanı, ekarin pıhtılaşma süresi veya dabigatran için ekarin kromojenik tahlili ve rivaroksaban, apiksaban ve edoksaban için kromojenik anti-faktör Xa testini içerir. Bununla birlikte bu testler veya OAK’ların plazma seviyelerinin ölçümü her zaman kolayca bulunmaz ve genellikle kanama yönetimi için gereksizdir. Özellikle böbrek fonksiyon testi, hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayısının değerlendirilmesi ve son OAK alım zamanı, vakaların çoğunda uygun klinik karar vermeyi sağlar.

Minör kanama olaylarında hemostaz sağlamak için mekanik kompresyon veya minör cerrahi gibi destekleyici önlemlerle tedavi edilmelidir. VKA ilaçların kan seviyelerinin azalması, antikoagülan etkinin hızlı bir şekilde azalmasıyla ilişkili değildir, OAK’ların plazma yarı ömrü kısadır ve atlanan bir dozdan sonra 12 ila 24 saat içinde hemostaz beklenebilir.

Orta derecede kanama olaylarının tedavisinde kan transfüzyonu ve sıvı replasmanı gerektirebilir. Kanamadan 2-4 saat önce OA’lar alındıysa aktif kömür uygulaması ve/veya gastrik lavaj maruziyeti azaltır. Kanamanın nedenini belirlemek ve yönetmek için (örn. gastroskopi) spesifik teşhis ve tedavi müdahaleleri derhal yapılmalıdır. Diyaliz, dabigatran konsantrasyonunu azaltmada etkilidir ve ilişkili kanamanın süresi ve/veya şiddetinde azalma ile ilişkilendirilmiştir.

Şiddetli veya yaşamı tehdit eden kanama, OAK’ların antitrombotik etkisinin derhal tersine çevrilmesini gerektirir. VKA kullanımında taze donmuş plazma verilmesi koagülasyonu K vitamininden daha hızlı düzeltir, ancak protrombin kompleks konsantreleri daha da hızlı kan pıhtılaşması sağlar ve VKA’nın tersine çevrilmesi için birinci basamak tedavidir. OAK’lar için spesifik antidot ilaçlar mevcuttur: idarucizumab (dabigatran için) ve andexanet alfa (faktör Xa inhibitörleri için), OAK’larin antikoagülasyon etkisini etkili bir şekilde tersine çevirir ve fizyolojik hemostazı eski haline getirir. Bu ilaçlar, hayatı tehdit eden ciddi kanama veya acil ameliyat durumunda etkili bir şekilde uygulanabilir, ancak günlük klinik pratikte kullanımları çok nadiren gereklidir. Ciraparantag, doğrudan faktör Xa inhibitörleri, dabigatran ve heparini bağlayan ve inhibe eden, araştırma aşamasında olan bir sentetik ilaçtır. Dört faktörlü protrombin kompleks konsantrelerinin kullanımı, rivaroksaban, apiksaban ve edoksabanın antikoagülan etkisini tersine çevirmek için alternatif bir tedavi olarak düşünülebilir, ancak bu bağlamda bilimsel kanıtlar çok sınırlıdır.

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003?login=false#207086013

Atrial Fibrilasyon Acil Servis Yönetimi