Atrial Fibrilasyon Kılavuzu ESC 2024

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Derneği (EACTS) tarafından 2024 yılında Atrial Fibrilasyon Kılavuzu güncellendi. Bu Kılavuz 2020 yılında ve daha önce yayınlanan Atrial Fibrilasyon (AF) kılavuzların güncellenmiş hali olarak sunuldu. Bu kılavuzda değişenleri sizlerle paylaşıyoruz. Güncel kılavuza buradan ulaşabilirsiniz.

Bölümler

• Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
• Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
• Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
• Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizmi Önleme
• Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim Kontrolü ile Semptomların Azalması
• Bölüm 8 (E) Dinamik Değerlendirme
• Diğer bölümler ve Temel mesajlar

Bölüm 1. Önsöz

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Öneri Sınıfları	Tanım	Öneriler
Sınıf I	Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul.	Önerilir ya da endikedir
Sınıf II	Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir
Sınıf IIa	Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir	Değerlendirilebilir
Sınıf IIb	Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır.	Düşünülebilir
Sınıf III	Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir.	Önerilmez

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi
A	Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
B	Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi
C	Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

Bölüm 2. Giriş

Atrial fibrilasyon (AF), en sık karşılaşılan kalp rahatsızlıklarından biridir ve birincil ve ikincil sağlık hizmetlerinin tüm alanlarını etkilemektedir. Yaşlanan nüfus, artan hastalık yükü ve yeni teknolojilerle birlikte AF’nin görülme sıklığının önümüzdeki birkaç on yıl içinde iki katına çıkması beklenmektedir. AF’nin etkileri hastadan hastaya farklılık gösterse de, AF’nin neden olduğu hastalıklar büyük endişe kaynağıdır. AF’li hastalar, çeşitli semptomlar ve düşük yaşam kalitesinden muzdarip olabilir. İnme ve kalp yetmezliği gibi AF’nin sonuçları artık sağlık profesyonelleri tarafından iyi bilinmektedir. Bununla birlikte, AF, subklinik beyin hasarı (potansiyel olarak vasküler demansa yol açabilir) ve diğer organlarda tromboembolik sonuçlarla da ilişkilidir. Tüm bu faktörler, AF ile ilişkili daha yüksek ölüm riskine katkıda bulunur.

2024 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzlarında, AF’nin yönetimi AF-CARE çerçevesi geliştirilmiştir.

AF- CARE

• C: Eşlik eden hastalık ve risk faktörlerinin yönetimi,
• A: İnme ve tromboemboliden kaçınma,
• R: Semptomları hız ve ritim kontrolüyle azaltma,
• E: Değerlendirme ve dinamik yeniden değerlendirme

2.1. Neler Yeni

Yeni AF’nin tanısal değerlendirmesi
AF tanısı konulan hastalarda tedavi kararlarına yön vermesi açısından transtorasik ekokardiyogram önerilmektedir.	I
AF-CARE Prensipleri
Kardiyoversiyon öncesi ve sonrasında NOAC tedavisine uyumun öneminin hastalara kuvvetle vurgulanması önerilir.	I
Sağlık hizmeti sunumunda eşitliği sağlamak ve sonuçları iyileştirmek için, cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik statüden bağımsız olarak tüm AF hastalarında AF-CARE ilkelerine göre hasta merkezli yönetime erişim önerilir.	I
Yönetimi optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek için tüm AF hastalarında multidisipliner bir yaklaşımla hasta merkezli AF yönetimi düşünülmelidir.	IIa
Eşlik eden hastalıklar ve risk faktörü yönetimi
AF, kalp yetmezliği (KY) ve konjesyonu olan hastalarda diüretikler, semptomları hafifletmek ve daha iyi AF yönetimi sağlamak için önerilmektedir.	I
Kalp yetmezliği ve azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) olan AF hastalarında semptomları azaltmak, KY nedeniyle hastaneye yatışları önlemek ve AF’nin tekrarlamasını engellemek için uygun kalp yetmezliği tedavisi önerilmektedir.	I
Kalp yetmezliği ve AF’si olan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak, kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için sodyum-glukoz kotransportör-2 inhibitörleri önerilmektedir.	I
Kalp yetmezliği ve AF’si olan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak, kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için sodyum-glukoz kotransportör-2 inhibitörleri önerilmektedir.	I
Vücut kitle indeksi (VKİ) ≥40 kg/m² olan ve ritim kontrol stratejisi planlanan AF’li bireylerde, yaşam tarzı değişiklikleri ve tıbbi yönetimle birlikte bariatrik cerrahi, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için düşünülebilir.	IIb
Obstrüktif uyku apnesinin yönetimi, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak düşünülebilir.	IIb
AF’li bireylerde obstrüktif uyku apnesi taraması yaparken, yalnızca semptomlara dayalı anketlerin kullanılması önerilmemektedir.	III
Oral antikoagülasyonun başlatılması
Klinik atriyal fibrilasyon (AF) ve yüksek tromboembolik riski olan hastalarda iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I
Oral antikoagülasyon başlama kararlarında yüksek tromboembolik risk göstergesi olarak CHA2DS2-VA skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda bu skor önerilmektedir.	I
CHA2DS2-VA skoru 1 olan hastalarda, oral antikoagülasyon başlama kararlarında yüksek tromboembolik risk göstergesi olarak bu skorun dikkate alınması önerilebilir.	IIa
CHA2DS2-VA skorundan bağımsız olarak, hipertrofik kardiyomiyopati veya kardiyak amiloidozisi olan tüm AF hastalarında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I
AF hastalarında tromboembolik riskin bireyselleştirilmiş olarak düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmesi ve uygun hastalarda antikoagülasyonun başlatılmasının önerilmesi gerekmektedir.	I
Asemptomatik cihaz ile tespit edilen subklinik AF ve yüksek tromboembolik riski olan hastalarda, kanama riski yüksek olmayanlar hariç, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla doğrudan oral antikoagülan tedavisi düşünülebilir.	IIb
Oral antikoagülanlar
DOAC (doğrudan oral antikoagülan) tedavisinin dozunun azaltılması, yalnızca hastalar DOAC’a özgü kriterleri karşıladığında önerilmektedir. Aksi takdirde yetersiz dozlama ve önlenebilir tromboembolik olayların önlenmesi için azaltılmış doz önerilmemektedir.	III
Polifarmasi (birden fazla ilaç kullanımı) olan, klinik olarak stabil terapötik VKA (varfarin) tedavisi alan ve yaşı ≥75 olan hastalarda, aşırı kanama riskini önlemek amacıyla VKA tedavisini sürdürmek ve DOAC’a geçmemek düşünülebilir.	IIb
Antiplatelet ilaçlar ve antikoagülanlarla kombinasyonlar
Atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında iskemik inme veya tromboemboliyi önleme amacıyla oral antikoagülasyona ek olarak antiplatelet tedavisi eklenmesi önerilmemektedir.	III
Antikoagülan tedaviye rağmen kalan iskemik inme riski
Oral antikoagülan kullanan ve iskemik inme veya tromboembolizm ile başvuran hastalarda, tekrarlayan olayları önlemek için kardiyoembolik olmayan nedenlerin, vasküler risk faktörlerinin, dozajın ve tedaviye uyumun değerlendirilmesini içeren kapsamlı bir tanısal inceleme yapılması düşünülebilir.	IIa
AF hastalarında tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla antikoagülasyona antiplatelet tedavisi eklenmesi önerilmemektedir.	III
AF hastalarında, tekrarlayan embolik inmeyi önlemek için açık bir endikasyon olmadan bir DOAC’tan diğerine veya bir DOAC’tan VKA’ya geçiş yapılması önerilmemektedir.	III
Sol atriyal apendiks tıkanıklığında cerrahi
Endoskopik veya hibrit AF ablasyonu geçiren AF hastalarında, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona ek olarak cerrahi sol atriyal apendaj kapatılması düşünülebilir.	IIa
Uzun süreli antikoagülan tedavi için kontrendikasyonları olan AF hastalarında, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla tek başına endoskopik cerrahi sol atriyal apendaj kapatılması düşünülebilir.	IIb
Antikoagülan tedavide kanama yönetimi
Hayati tehlike oluşturan bir kanama veya kritik bir bölgeye kanama gelişen DOAC (doğrudan oral antikoagülan) kullanan AF hastalarında, antitrombotik etkiyi tersine çevirmek için spesifik antidotların kullanılması düşünülebilir.	IIa
AF’li hastalarda kalp hızının yönetimi
Atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak amacıyla akut durumlarda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya tek başına bir tedavi stratejisi olarak hız kontrol tedavisi önerilmektedir.	I
Kalp hızı kontrolünü sağlamak ve semptomları azaltmak amacıyla sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) >40% olan AF hastalarında ilk tercih olarak beta-blokörler, diltiazem, verapamil veya digoksin önerilmektedir.	I
Kalıcı AF’si olan, ciddi semptomatik ve en az bir kez kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatmış hastalarda, semptomları, fiziksel kısıtlamaları, tekrarlayan kalp yetmezliği yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak için atriyoventriküler düğüm ablasyonu ile birlikte kardiyak resenkronizasyon tedavisi düşünülmelidir.	IIa
Genel prensipler ve antikoagülasyon
Tromboembolik riskin azaltılması amacıyla, kardiyoversiyon geçiren uygun AF hastalarında varfarin yerine doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC) tercih edilmektedir.	I
Ritim kontrol yaklaşımının bir parçası olarak, semptomatik ve kalıcı AF hastalarında kardiyoversiyonun (elektriksel veya farmakolojik) düşünülmesi önerilmektedir.	IIa
Hemodinamik olarak stabil olan ve AF başlangıcının 48 saat içinde gerçekleştiği hastalarda, spontan sinüs ritmine dönüşü beklemek, hemen kardiyoversiyon yapmaya alternatif olarak düşünülebilir.	IIa
Tromboembolik olay riski taşıyan seçilmiş AF hastalarında, tanıdan sonraki 12 ay içinde ritim kontrol stratejisinin uygulanması, kardiyovasküler ölüm veya hastaneye yatış riskini azaltmak için düşünülebilir.	IIa
AF süresi 24 saatten uzun olduğunda veya spontan kardiyoversiyon için beklenebilecek durumda olan hastalarda, uygun antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi olmadan erken kardiyoversiyon önerilmemektedir.	III
Elektriksel kardiyoversiyon
Elektriksel kardiyoversiyon, semptomlar üzerindeki sinüs ritmi restorasyonunun değerine dair belirsizlik olduğunda veya sol ventrikül fonksiyonunda iyileşmeyi değerlendirmek amacıyla kalıcı AF hastalarında tanısal bir araç olarak düşünülebilir.	IIa
Antiaritmik ilaçlar
İleri iletim bozuklukları olan hastalarda, antibradikardi pacingi sağlanmadıkça antiaritmik ilaç tedavisi önerilmemektedir.	III
Kateter ablasyon
Sinüs düğümü hastalığı/taşikardi-bradikardi sendromu
Atriyal fibrilasyon (AF) ile ilişkili bradikardi veya AF sonlandırıldığında sinüs duraklaması olan hastalarda, semptomları iyileştirmek ve kalp pili implantasyonunu önlemek amacıyla AF kateter ablasyonu düşünülebilir.	IIa
Kateter ablasyonundan sonra rekürren
İlk kateter ablasyonu sonrasında AF nüksü yaşayan hastalarda, semptomların ilk pulmoner ven izolasyonu (PVI) sonrasında iyileşmiş olması veya ilk PVI’nın başarısız olması durumunda, semptomları, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak amacıyla tekrarlayan AF kateter ablasyonu düşünülmelidir.	IIa
Kateter ablasyonu uygulanan hastalarda antikoagülasyon
Kesintisiz oral antikoagülasyon, AF kateter ablasyonu geçiren hastalarda, prosedür sırasında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için önerilmektedir.	I
Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu
Yüksek tromboembolik riske sahip AF hastalarında, eş zamanlı, endoskopik veya hibrit AF ablasyonu sonrasında, ritim sonucundan veya sol atriyal apendajın (LAA) kapatılmasından bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyonun devamı önerilmektedir.	I
Semptomatik ve kalıcı AF’si olup antiaritmik ilaç (AAD) tedavisine dirençli olan hastalarda, AF’nin semptomlarını, nüksünü ve ilerlemesini önlemek amacıyla, elektrofizyologlar ve cerrahların yer aldığı bir ritim kontrol ekibiyle ortak karar alma sürecinde endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri düşünülmelidir.	IIa
Kalp cerrahisi sırasında AF ablasyonu
Cerrahi ablasyon geçiren hastalarda, sol atriyal trombüs tespiti için işlem sırasında görüntüleme yapılması, oral antikoagülan kullanımından bağımsız olarak, cerrahi stratejiyi yönlendirmek ve peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla önerilmektedir.	I
Ritim kontrol stratejisine uygun AF’si olan ve mitral kapak dışındaki kardiyak cerrahi geçiren hastalarda, semptomları ve AF’nin tekrarlamasını önlemek amacıyla, deneyimli elektrofizyologlar ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle eş zamanlı cerrahi ablasyon düşünülmelidir.	IIa
Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri
AF (atriyal fibrilasyon) hastalarının deneyimlerini iyileştirmek amacıyla, bakım kalitesini değerlendirmek ve tedavi iyileştirme fırsatlarını belirlemek, uygulayıcılar ve kurumlar tarafından dikkate alınmalıdır.	IIa
AF’li hastalarda akut ve kronik koroner sendromlar Kronik koroner veya vasküler hastalığı olan AF hastaları için öneriler
Kronik koroner veya vasküler hastalığı olan ve oral antikoagülasyon tedavisi gören stabil hastalarda, etkinlik eksikliği ve ciddi kanamaları önlemek amacıyla, 12 aydan sonra antiplatelet tedavisi önerilmemektedir.	III
Tetikleyici kaynaklı AF
Tetikleyici faktörlerle ortaya çıkan AF’ye sahip ve yüksek tromboembolik risk taşıyan uygun hastalarda, iskemik inme ve sistemik tromboemboliyi önlemek amacıyla uzun süreli oral antikoagülasyon düşünülmelidir.	IIa
Postoperatif AF
Kalp cerrahisi sonrası AF’yi önlemek amacıyla ilaç tedavisi isteniyorsa, peri-operatif amiodaron tedavisi önerilmektedir.	I
Kalp cerrahisi geçiren hastalarda, post-operatif AF’yi önlemek amacıyla eş zamanlı posterior peri-kardiyotomi düşünülmelidir.	IIa
Bilinmeyen kaynaklı embolik inme (ESUS) hastaları
Belgelenmiş AF bulunmayan ESUS (belirlenemeyen kaynaktan embolik inme) hastalarında, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemede etkinlik eksikliği nedeniyle oral antikoagülasyon başlatılması önerilmemektedir.	III
Atrial flutter
Yüksek tromboembolik riske sahip atriyal flutter hastalarında, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I
AF için tarama stratejileri
Atriyal fibrilasyon (AF) tanısını kesinleştirmek ve uygun tedaviye başlamak amacıyla, bir hekimin 12 derivasyonlu, tekli veya çoklu derivasyonlu EKG (elektrokardiyogram) incelemesi önerilmektedir.	I
AF’nin erken tespiti için, 75 yaş ve üzeri bireylerde veya ek CHA2DS2-VA risk faktörlerine sahip 65 yaş ve üzeri bireylerde, uzun süreli, invaziv olmayan EKG tabanlı bir yaklaşımla toplum temelli tarama düşünülmelidir.	IIa
AF’nin birincil önlenmesi
Atriyal fibrilasyonu (AF) önlemek amacıyla, genel nüfusta optimal kan basıncını korumak, birinci basamak tedavi olarak ACE inhibitörleri veya ARB’lerle önerilmektedir.	I
HFrEF (azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği) olan bireylerde AF’yi önlemek için uygun tıbbi kalp yetmezliği tedavisi önerilmektedir.	I
Genel nüfusta AF’yi önlemek amacıyla normal kilo (BMI 20–25 kg/m²) korunması önerilmektedir.	I
AF’yi önlemek için, haftada 150–300 dakika orta şiddette veya 75–150 dakika yüksek şiddette aerobik fiziksel aktiviteye eşdeğer aktif bir yaşam tarzı sürdürülmesi önerilmektedir.	I
AF’yi önlemek için aşırı alkol tüketiminden ve aşırı içki içmekten kaçınılması genel nüfusta önerilmektedir.	I
Diyabet yönetimi gerektiren bireylerde AF’yi önlemek amacıyla metformin veya SGLT2 inhibitörleri düşünülmelidir.	IIa
AF’yi önlemek amacıyla obez bireylerde kilo kaybı düşünülmelidir.	IIa

 

Revize edilen Öneriler
2020		2024
AF için tanı kriterleri
AF tanısını kesinleştirmek için EKG dökümü gereklidir. 12 derivasyonlu standart bir EKG kaydı veya ≥30 saniyelik tek derivasyonlu bir EKG, tekrarlayan P dalgalarının belirgin olmadığı ve atriyoventriküler iletimin bozulmadığı durumlarda düzensiz RR aralıkları gösteren bir kalp ritmi, klinik AF tanısı koydurucudur.	I	Klinik atriyal fibrilasyon (AF) tanısını kesinleştirmek, risk sınıflandırmasını başlatmak ve tedaviye başlamak amacıyla, 12 derivasyonlu, çoklu veya tekli derivasyonlu bir elektrokardiyogram (EKG) ile doğrulama önerilmektedir.	I
AF hastalarında şu adımlar önerilmektedir: AF ile ilişkili semptomların (yorgunluk, halsizlik, eforla nefes darlığı, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi) değerlendirilmesi ve hasta semptom durumunun tedaviye başlanmadan önce ve sonrasında modifiye EHRA (European Heart Rhythm Association) semptom ölçeği kullanılarak ölçülmesi. Ritim kontrol tedavi kararlarını desteklemek amacıyla, kalıcı AF kardiyoversiyonu öncesi ve sonrasında AF ile ilişkili semptomların değerlendirilmesi.	I	AF ile ilişkili semptomların tedavide büyük değişiklikler öncesi ve sonrasında değerlendirilmesi, ortak karar alma sürecini bilgilendirmek ve tedavi seçeneklerini yönlendirmek amacıyla önerilmektedir.	I
Eşlik eden hastalıklar ve risk faktörü yönetimi
Hipertansiyonu olan AF hastalarında, AF nükslerini ve inme ile kanama riskini azaltmak amacıyla iyi kan basıncı kontrolüne dikkat edilmesi önerilmektedir.	I	Kan basıncını düşürücü tedavi, AF ve hipertansiyonu olan hastalarda AF’nin nüksünü ve ilerlemesini azaltmak ve olumsuz kardiyovasküler olayları önlemek amacıyla önerilmektedir.	I
Obez AF hastalarında, AF insidansını, ilerlemesini, nükslerini ve semptomları azaltmak amacıyla, diğer risk faktörlerinin yönetimiyle birlikte kilo kaybı düşünülmelidir.	IIa	Kilo kaybı, AF semptomlarını ve AF yükünü azaltmak amacıyla, aşırı kilolu ve obez AF hastalarında kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak önerilmektedir, hedef olarak vücut ağırlığının %10 veya daha fazlasının azaltılması hedeflenmelidir.	I
Fiziksel aktivite, AF insidansını veya nüksünü önlemeye yardımcı olmak amacıyla düşünülmelidir, ancak aşırı dayanıklılık egzersizleri AF’yi teşvik edebileceği için bundan kaçınılmalıdır.	IIa	Paroksismal veya kalıcı AF’si olan bireylerde, kardiyorespiratuvar kondüsyonu iyileştirmek ve AF nüksünü azaltmak amacıyla kişiye özel bir egzersiz programı önerilmektedir.	I
AF’yi önlemek ve oral antikoagülan (OAC) tedavisi düşünülen AF hastalarında, aşırı alkol tüketiminden kaçınılması konusunda danışmanlık verilmesi ve yönetimi düşünülmelidir.	IIa	Alkol tüketiminin haftada ≤3 standart içeceğe (≤30 gram alkol) düşürülmesi, AF nüksünü azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak önerilmektedir.	I
Sol atriyal apendiks tıkanıklığı cerrahisi
Atriyal fibrilasyonu (AF) olan ve kardiyak cerrahi geçiren hastalarda inme önlemek amacıyla sol atriyal apendajın (LAA) cerrahi olarak kapatılması veya dışlanması düşünülebilir.	IIb	Atriyal fibrilasyonu (AF) olan ve kardiyak cerrahi geçiren hastalarda iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla, oral antikoagülasyona ek olarak sol atriyal apendajın cerrahi olarak kapatılması önerilmektedir.	I
Kanama riski
Kanama riski için resmi bir risk skoru değerlendirmesi yapmak amacıyla, değiştirilebilir kanama risk faktörlerini ele almak ve yüksek kanama riski taşıyan (HAS-BLED skoru ≥3) hastaları erken ve daha sık klinik inceleme ve takip için belirlemek amacıyla HAS-BLED skoru kullanılmalıdır.	IIa	Oral antikoagülasyona uygun tüm hastalarda, güvenliği sağlamak ve kanamayı önlemek amacıyla, değiştirilebilir kanama risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve yönetimi, ortak karar alma sürecinin bir parçası olarak önerilmektedir.	I
AF’li hastalarda ritim kontrol stratejileri
Pulmoner ven izolasyonu (PVI) için AF kateter ablasyonu, semptomatik paroksismal AF atakları yaşayan seçilmiş hastalarda semptomları iyileştirmek amacıyla birinci basamak ritim kontrol tedavisi olarak düşünülebilir.	IIa	Paroksismal AF’li hastalarda, semptomları azaltmak, AF’nin nüksünü ve ilerlemesini önlemek amacıyla, ortak karar alma süreci kapsamında kateter ablasyonu birinci basamak ritim kontrol stratejisi olarak önerilmektedir.	I
Torakoskopik prosedürler—hibrit cerrahi ablasyon da dahil olmak üzere—semptomatik paroksismal veya kalıcı AF’si olan, antiaritmik ilaç (AAD) tedavisine dirençli ve perkütan AF ablasyonunda başarısız olmuş hastalarda veya kateter ablasyonu başarısızlığı için belirgin risk faktörlerine sahip hastalarda uzun süreli sinüs ritmini korumak amacıyla düşünülmelidir. Bu karar, deneyimli elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan bir ekip tarafından desteklenmelidir.	IIa	Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, semptomatik paroksismal AF’si olan, antiaritmik ilaç (AAD) tedavisine dirençli ve perkütan kateter ablasyonu stratejisinde başarısız olmuş hastalarda, AF semptomlarını, nüksünü ve ilerlemesini önlemek amacıyla, elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma süreci kapsamında düşünülebilir.	IIb
Torakoskopik prosedürler—hibrit cerrahi ablasyon da dahil olmak üzere—nüks için risk faktörlerine sahip kalıcı AF hastalarında, en az bir antiaritmik ilaç (AAD) tedavisi başarısız olmuş ve AF sırasında semptomatik kalmaya devam eden, ek ritim kontrol tedavisini tercih eden hastalarda düşünülebilir.	IIb	Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, semptomatik kalıcı AF’si olan ve antiaritmik ilaç (AAD) tedavisine dirençli hastalarda, AF semptomlarını, nüksünü ve ilerlemesini önlemek amacıyla, elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma süreci kapsamında düşünülmelidir.	IIa
Eş zamanlı AF ablasyonu, atriyal aritmilerden kurtulmanın faydaları ve nüks risk faktörleri (sol atriyal dilatasyon, AF süresi, yaş, böbrek fonksiyon bozukluğu ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri) arasında denge kurarak, kardiyak cerrahi geçiren hastalarda düşünülmelidir.	IIa	Mitral kapak cerrahisi geçiren ve ritim kontrol stratejisine uygun AF hastalarında, AF semptomlarını ve nüksünü önlemek amacıyla eş zamanlı cerrahi ablasyon önerilmektedir. Bu karar, deneyimli elektrofizyologlar ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle verilmelidir.	I
Postoperatif AF
Kalp cerrahisi sonrası post-operatif AF geliştiren ve inme riski taşıyan hastalarda, uzun süreli oral antikoagülan (OAC) tedavisi, OAC tedavisinin beklenen net klinik faydası ve hastanın bilgilendirilmiş tercihlerine göre düşünülebilir.	IIb	Kalp ve kardiyak olmayan cerrahiler sonrası post-operatif AF gelişen ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla uzun süreli oral antikoagülasyon düşünülmelidir.	IIa

Bölüm 3. Tanım ve Klinik

3. 1. AF’nin Tanımı ve Sınıflandırılması

AF, koordine olmayan atriyal aktivasyona sahip en yaygın kalp ritmi bozukluklarından biridir ve etkili atriyal kasılmanın kaybına yol açar. Elektrokardiyogramda (EKG) düzenli P dalgalarının olmaması ve ventriküllerin düzensiz aktivasyonu ile kendini gösterir. AF’nin zamana dayalı sınıflandırması yapılmış olup, bu kategorilerin gözlemlenen AF ataklarını yansıttığı ancak altta yatan patofizyolojik süreci göstermediği belirtilmiştir. Hastalar, klinik durumlarına göre bu kategorilerde ilerleyebilir veya yeniden sınıflandırılabilir. Ayrıca, bazı durumlarda AF’nin kalıcı hale gelmesi mümkündür, bu da ritim kontrolünün zorlaşmasına neden olabilir. AF’nin altta yatan nedenlere göre sınıflandırılmasının yönetimi bilgilendirebileceği ifade edilse de, bu sınıflandırmanın klinik kullanımını destekleyen kanıtların eksik olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca AF tanımının gelişmeye devam eden bir alan olduğu ve gelecekte yapılacak araştırmaların, patolojiye dayalı stratejiler geliştirerek kişiselleştirilmiş yönetimi kolaylaştırabileceği belirtilmiştir. Mevcut klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan bazı kavramların sunulmuştur.

Zamansal Sınıflandırma	Tanım
İlk Tanı AF	Semptom durumu ve zamansal örüntü ne olursa olsun, daha önce tanısı konulmamış AF
Paroksismal AF	7 gün içinde kendiliğinde ya da müdahale ile sonlanan AF, kendiliğinden sonlanan AF’ler genellikle 48 saatten kısa süreli AF’lerdir.
Persistant AF	7 günden uzun süren kendiliğinden sonlanmayan AF, Uzun süreli kalıcı AF ise en az 12 ay boyunca sürekli AF olmasındır.
Permanent AF	Hasta ve hekimin ortak kararı ile sinüs ritmin tekrar sağlanması için başka girişim planlanmayan AF

 

Klinik Konsept	Tanım
Klinik AF	EKG ile açıkça belgelenen semptomatik ya da asemptomatik AF, EKG’de AF tanısı koymak için minimum süre net değildir, klinik duruma göre belirlenir. 30sn ve daha uzun süreler tromboembolizm riski için daha fazla izlem gerektirir.
Cihazda Tespit Edilen Subklinik AF	Sürekli izlem cihazlarında tespit edilen asemptomatik AF ataklarını ifade eder. Sürekli izlem cihazları giyilebilir ya da implante edilmiş kardiyak monitör cihazlarıdır ve bu cihazların tespit ettikleri ritimin yetkin bir profosyonel tarafından onaylanması gerekir. Cihazda tespit edilen subklinik AF gelecekteki klinik AF’nin bir öngörücüsüdür.
AF yükü	AF’de geçirilen toplam zamanın zamana olan bölümünü yüzde olarak gösterilmesidir.
Son zamanlarda başlayan AF	AF’nin farmakolojik ya da elektriksel kardiyoversiyonu için karar vermede yeni başlayan AF terimi için kesme zaman aralığı henüz tam olarak belirlenemediği için bu tanım vardır.
Tetikleyici Kaynaklı AF	Tetikleyici ve potansiyel geri döndürülebilir bir faktörü olan yeni AF atağı
Erken AF	AF tanısının konulmasında, altta yatan atrial kardiyomiyopatiden bağımsız geçen süredir. İyi belirlenmemiştir, 3-24 ay arasında değişmektedir. Müdahale ile ilgili zamanlamayı belirlemez.
Kendini sonlandıran AF	Kendiliğinden sonlanan paroksismal AF’dir. Hasta ve sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından alınan ritim kontrol kararı için değerlidir.
Kendini sonlandırmayan AF	Kendiliğinden sonlanmayan fakat gerektiğinde müdahale ile sonlandırılabilen AF’dir.
Atrial Kardiyomiyopati	Atriumlarda klinik etkiye yol açan yapısal, klinik, elektriksel veya işlevsel değişikliklerin birleşimidir.

 

3. 2. AF tanı kriterleri

AF tanısının birçok hastada standart 12 derivasyonlu EKG ile kolaylıkla konulabileceği belirtilmiştir. Tipik semptomlar ve EKG’deki karakteristik özellikler tanıyı destekler. Ancak, asemptomatik AF atakları veya uzun süreli izleme cihazlarıyla tanı daha zor hale gelebilir. AF tanısında yanlış tanı riskini azaltmak için, EKG dokümantasyonu zorunlu tutulmaya devam edilmektedir. Tanı için EKG onayı farklı cihazlarla yapılabilir, ancak giyilebilir ve fotopletismografi kullanan cihazlar bu kapsam dışında tutulur. AF tanısını doğrulamak için EKG süreleriyle ilgili net bir standart bulunmamakla birlikte, tek veya çok derivasyonlu EKG cihazlarıyla 30 saniye veya daha fazla süre genel bir fikir birliği olarak kabul edilmektedir, ancak bu konuda sınırlı kanıt mevcuttur.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Klinik AF tanısını doğrulamak ve risk sınıflandırmasını başlatmak için elektrokardiyogram (12 derivasyonlu, çoklu veya tek derivasyonlu) ile doğrulama önerilmektedir.	I	B

3. 3. AF kaynaklı semptomlar

AF atakları yalnızca tipik çarpıntılarla sınırlı olmayıp, semptomlar değişkenlik gösterebilir. Asemptomatik AF atakları da sıkça görülebilir, ancak AF’li hastaların %90’ı farklı şiddetlerde semptomlar yaşadıklarını belirtmektedir. Semptomların varlığı veya yokluğu, inme, emboli ya da mortalite riskiyle ilişkili değildir, ancak hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Kardiyak spesifik semptomlar (çarpıntı gibi) daha az yaygın olmakla birlikte, yaşam kalitesini belirgin şekilde olumsuz etkiler. Kadınlar, AF’ye bağlı semptomlar açısından daha hassas olabilir ve AF’li kadınlarda anksiyete ve depresyon yaygınlığı genel popülasyona göre daha yüksektir.

ŞEKİL 1 AF Klinik ilişkileri ve etkileri

AF ile ilişkili semptomların değerlendirilmesinin tedavi sürecinde ve müdahale öncesi-sonrası dönemlerde kaydedilmesi önemlidir. Değerlendirme için mEHRA semptom sınıflandırması önerilmektedir ve bu sınıflandırma, kalp yetmezliği için kullanılan NYHA fonksiyonel sınıfına benzer şekilde, yaşam kalitesi skorları ve klinik ilerlemeyle ilişkilidir. mEHRA, semptomların hastaya etkisini değerlendirmek için klinik uygulamada değerli bir araç olabilir. Ayrıca, semptomların yalnızca AF’ye değil, ilişkili komorbiditelere de bağlı olabileceği belirtilmiştir. Hastaların zaman içinde yaşadıkları semptomların etkisi, hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleriyle değerlendirilebilir.

Skor	Semptomlar	Tanım
1	Yok	AF asemptomatik
2a	Az	AF ile normal günlük işler etkilenmez
2b	Orta	AF ile normal günlük işler etkilenmez ancak hasta rahatsız
3	Yaygın	AF ile etkilenen normal günlük aktivite
4	iddetli	Hasta AF kaynaklı normal günlük aktiviteyi yapamıyor.

 

Öneriler	Sınıf	Seviye
AF ile ilişkili semptomların etkisinin, tedavideki önemli değişiklikler öncesinde ve sonrasında değerlendirilmesi, ortak karar alma sürecini bilgilendirmek ve tedavi seçeneklerini yönlendirmek için önerilmektedir.	I	B

3. 4. Yeni AF’nin Tanısal Değerlendirilmesi

Öneriler	Sınıf	Seviye
Tedavi kararlarına rehberlik edeceği durumlarda, AF tanısı alan hastalarda transtorasik ekokardiyografi önerilmektedir.	I	C

3. 5. AF ile ilişkili olumsuz olaylar

Atriyal fibrilasyonun (AF) ciddi olumsuz olaylarla ilişkilidir. AF, özellikle kalp yetmezliği, inme, iskemik kalp hastalığı ve tromboembolik olaylar gibi olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. AF’li hastalarda kalp yetmezliği gelişme riski, AF’siz hastalara kıyasla 4 ila 5 kat daha fazladır. İskemik inme, iskemik kalp hastalığı ve arteriyel tromboembolik olaylar da AF’li hastalarda sıkça görülür. Ek olarak, AF, bilişsel bozukluk ve bunama riskini artırır.

AF’li hastalar arasında hastaneye yatış oranları da yüksektir, özellikle yaşlı popülasyonlarda artış göstermektedir. Avustralya’daki bir çalışmada, 15 yıllık takip sürecinde AF nedeniyle hastaneye yatışlarda %203’lük bir artış tespit edilmiştir.

AF ayrıca artan mortalite ile de ilişkilidir. AF’li hastalarda kalp yetmezliği, kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan hastalıklarla bağlantılı olarak ölüm oranı yüksektir. Sinüs ritmine kıyasla AF’li hastalarda genel mortalite riski 2 kat daha fazladır. Antikoagülan tedaviye rağmen, AF’li hastalar hala yüksek ölüm riski altında olabilir. Bu da eşlik eden hastalıkların dikkatle yönetilmesinin önemini vurgular.

3. 6. Atrial Flutter (AFL)

AFL, en yaygın atriyal taşikardilerden biridir ve özellikle 50 yaş üstü kişilerde görülme sıklığı artar. AFL ve AF için risk faktörleri benzerdir, ve AFL’li hastaların yarısından fazlasında AF gelişir. AFL, tromboembolik risk açısından da önemli bir tehdit oluşturur. AFL ve AF karşılaştırmalarında bazı çalışmalar benzer inme riskine işaret ederken, diğerleri AFL’de daha düşük risk olduğunu ileri sürmektedir. Bu fark, komorbidite yükü ve AFL/AF ablasyonu ile antikoagülasyon tedavilerinin etkisi gibi faktörlerle açıklanabilir.

Bölüm 4. AF’nin yönetimi

4. 1. Hasta merkezli multidisipliner hasta yönetimi

4. 1. 1. Hasta merkezli bakım

Hasta merkezli ve bütünleşik bir AF yönetimi yaklaşımı, hastaların deneyimlerine, değerlerine, ihtiyaçlarına ve tercihlerine saygı gösteren bir bakım modeliyle çalışmayı gerektirir. Bu modelde temel bileşen, hasta ile multidisipliner bir sağlık ekibi arasındaki terapötik ilişkidir. Hastalar, sağlık hizmetlerinin pasif alıcıları değil, tedavi sürecine aktif katılımcılar olarak kabul edilirler. Bu yönetim şekli, AF’nin tüm yönlerini bütünleştirir ve semptom kontrolü, yaşam tarzı önerileri, psikososyal destek ve eşlik eden hastalıkların yönetimini içerir. Ayrıca optimum tıbbi tedavi (farmakoterapi, kardiyoversiyon, ablasyon) bu sürecin bir parçasıdır.

Hizmetler, tüm hastaların organize bir AF yönetim modeline erişebilmesini sağlamalıdır. Bu modelde, gerekli olduğunda üçüncü basamak uzman hizmetleri de dahil olmak üzere, hasta durumlarının değişmesi halinde hızlıca yeniden uzman hizmetlerine erişim sağlanmalıdır.

Hasta merkezli AF yönetiminin bileşenleri:
AF-CARE optimum tedavi stratejisi	C -Eşlik eden hastalıklar ve risk faktörleri yönetimi
	A- İnme ve tromboembolizm önleme
	R- Hz ve ritim kontrolü ile semptomların azaltılması
	E- Değerlendirme
Yaşam tarzı önerileri
Psikososyal destel
Hastalar, aile üyeleri ve bakıcıların eğitimi ve farkındalık
Birincil bakım ile özel AF bakımı arasında kusursuz koordinasyon
Hasta merkezli AF yönetimi nasıl uygulanır?
Karar almada paylaşım
Multidisipliner ekip yaklaşımı
Hasta eğitimi ve güçlendirilmesi, öz bakıma vurgu
Sağlık profesyonelleri için yapılandırılmış eğitim programları
Teknoloji desteği (Teletıp, e-Sağlık, m-Sağlık gibi)

 

ŞEKİL 2 AF yönetiminde multidisipliner yaklaşım

4. 1. 2. Eğitim ve paylaşımlı karar alma

Tedavilerin gerekçesi, tedavi değişikliği olasılığı ve paylaşılan karar alma süreçleri, hastaların atriyal fibrilasyon (AF) ile yaşamasını kolaylaştırabilir. Hasta ile sağlık profesyoneli arasında açık ve etkili bir iletişim kurmak kritik öneme sahiptir. Paylaşılan karar alma sürecinde hem klinisyen hem de hasta, tedavi seçeneklerini birlikte değerlendirir. Bilgiler karşılıklı olarak paylaşılır ve seçenekler tartışılır. Bu süreç, hastanın tercihlerine göre şekillendirilir. Paylaşılan karar alma süreçleri için kullanılan çeşitli araçlar mevcuttur; örneğin, antikoagülasyon kararlarına odaklanan Paylaşılan Karar Alma Araç Takımı (http://afibguide.com) ve SIC-AF skoru. Bu araçlar, tedavi kararları sürecinde hastalara yardımcı olabilir. Ayrıca, hasta destek örgütleri de anlaşılır ve uygulanabilir bilgiler sağlayarak bu sürece katkıda bulunur.

4. 1. 3. Sağlık Profesyonellerinin eğitimi

AF bakımında bilgi ve beceri boşlukları, kardiyologlar, nörologlar, pratisyen hekimler, hemşireler gibi birçok sağlık profesyoneli arasında belirgindir. Multidisipliner bir AF yönetimi için sağlık profesyonellerinin tanı ve tedavi seçeneklerine dair kapsamlı bilgiye sahip olmaları gereklidir. Yapılan çalışmalarda, klinik uygulamalara rehberlerin düşük düzeyde uygulandığı görülmüştür. Bu bulgular, sağlık profesyonellerinin uygun eğitim ve bilgiye ulaşması ihtiyacını ortaya koymaktadır. Eğitimler, tromboembolinin önlenmesi için oral antikoagülan (OAC) kullanımını artırabilir, ancak bu eğitimler sürdürülebilir davranış değişikliği sağlamak için yeterli olmayabilir. Aktif geri bildirim ve klinik karar destek araçları gibi ek eğitim yöntemleri gereklidir.

4. 1. 4. AF’nin kapsayıcı yönetimi

Cinsiyete dayalı AF insidansı, yaygınlık, risk faktörleri ve sonuçlardaki farklılıklara dair artan kanıtlar bulunmaktadır. Kadınlar genellikle daha yaşlıdır ve daha fazla hipertansiyon veya kalp yetmezliği gibi ek sağlık sorunları yaşarlar. Araştırmalar, kadınlarda morbidite ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğunu ve semptom yükünün daha fazla olduğunu göstermektedir. Ancak, kadınların AF ablasyonu geçirme oranları erkeklere göre daha düşüktür. Bu farklılıkların giderilmesi için cinsiyet farklılıkları ve diğer sosyoekonomik faktörler hakkında daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

4. 2. AF-CARE Prensipleri

2024 ESC Kılavuzları, AF’nin yönetimi için önceki yaklaşımları derleyip geliştirerek hasta bakımını iyileştirmek amacıyla AF-CARE yönetim ilkelerini oluşturmuştur. AF-CARE yaklaşımı, dört ana tedavi ayağına dayanan sistematik ve zaman odaklı bir model sunar. Bu modelde, her hastayla paylaşılan yönetim, başlangıç noktasıdır ve komorbiditelerin ve risk faktörlerinin yönetimi kritik öneme sahiptir.

AF-CARE prensiplerine göre:

1. Komorbiditeler ve Risk Faktörlerinin Yönetimi [C]: AF ile ilişkili sağlık koşullarının ele alınması, tedavinin başarısı açısından önemlidir. Tüm hastalarda risk faktörleri dikkatle incelenmelidir.
2. İnme ve Tromboemboliden Kaçınma [A]: Yüksek riskli hastalarda uygun antikoagülan tedavi kullanılarak inme ve tromboembolinin önlenmesi hedeflenir.
3. Kalp Hızı ve Ritim Kontrolü [R]: AF ile ilişkili semptomların ve morbiditenin azaltılması için kalp hızı ve ritim kontrolünün etkili kullanımı önemlidir. Bu strateji, hastaneye yatışları azaltabilir veya prognozu iyileştirebilir.
4. Değerlendirme ve Yeniden Değerlendirme [E]: AF ve komorbiditeler zamanla değişiklik gösterebilir, bu yüzden her hasta için dinamik bir değerlendirme ve yeniden değerlendirme süreci gereklidir.

AF-CARE yaklaşımı, her hasta için kişiselleştirilmiş bir bakım sağlayarak olumsuz sonuçları önlemeyi ve toplum sağlığını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. AF-CARE, önceki ESC Kılavuzlarının üzerine inşa edilmiş bir yaklaşımdır ve AF yönetimi için daha önceki yaklaşımları (örneğin, 2016 ESC Kılavuzundaki beş adımlı entegre yaklaşım ve 2020 ESC Kılavuzundaki ABC yolu) temel alır. Bu yeniden yapılandırma, AF’nin yönetiminde eşlik eden hastalıklar ve risk faktörleri dikkate alındığında tedavinin daha etkili olduğuna dair yeni kanıtlara dayanmaktadır. AF-CARE, semptom yönetimi, prognozun iyileştirilmesi, tromboembolizmin önlenmesi ve hız/ritim kontrol stratejilerinin daha etkili kullanımı gibi konuları kapsamaktadır.

Şekil 3

AF-CARE ilkeleri, rutin klinik bakımda kolay uygulanabilir olması amacıyla farklı hasta yollarına uyarlanmıştır. Buna, ilk teşhis edilen AF, paroksismal AF, kalıcı AF ve sürekli AF’nin yönetimi dahildir.

Şekil 4 İlk kez tespit edilen AF

Öneriler	Sınıf	Seviye
Hastalar, aile üyeleri, bakıcılar ve sağlık profesyonellerine yönelik eğitimin, her bir tedavi seçeneği ile ilgili fayda ve risklerin açıkça tartışılmasını kolaylaştırarak paylaşılan karar verme sürecini optimize etmek için önerilmektedir.	I	C
AF-CARE ilkelerine göre hasta merkezli yönetime erişim, cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik durum gözetilmeksizin tüm AF’li hastalara önerilmektedir. Bu, sağlık hizmetlerinin eşit bir şekilde sunulmasını sağlamak ve sonuçları iyileştirmek için gereklidir.	I	C
Multidisipliner bir yaklaşımla hasta merkezli AF yönetimi, tüm AF’li hastalarda yönetimi optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek için göz önünde bulundurulmalıdır.	IIa	B

Şekil 5 Paroksismal AF’li Hastaların Yönetimi

Şekil 6 Persistant AF’li Hastaların Yönetimi

Şekil 7 Kalıcı AF’li Hastaların Yönetimi

5. (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi

AF’nin tekrarlaması ve ilerlemesi, geniş bir komorbidite dizisiyle ilişkilidir. Bu komorbiditelerin etkin bir şekilde yönetimi, AF’li hastalarda bakımın başarısı açısından büyük önem taşır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, diabetes mellitus, obezite ve uyku apnesi gibi koşulların yanı sıra, fiziksel aktivitenin artırılması ve alkol tüketiminin azaltılmasına yönelik yaşam tarzı değişiklikleri de kanıtlarla desteklenmektedir. Komorbiditelerin ve risk faktörlerinin tanımlanması ve tedavisi, etkili AF-CARE yönetiminin temel bir parçasıdır.

Bu bölümde, komorbiditelerin yönetiminin hasta sonuçlarını nasıl iyileştirebileceği veya AF’nin tekrarını nasıl önleyebileceği üzerine kanıtlar özetlenmiştir. Ayrıca, bu faktörlerin birçoğu başlangıçtaki AF olaylarıyla da ilişkilidir, bu yüzden AF’yi önleme ve tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır.

Şekil 8 AF tekrarını azaltmak için komorbidite yönetimi

Öneriler	Sınıf	Seviye
Risk faktörlerinin ve komorbiditelerin tanımlanması ve yönetimi, AF bakımının ayrılmaz bir parçası olarak önerilmektedir.	I	B
Kan basıncını düşüren tedavi, AF ve hipertansiyonu olan hastalarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak ve olumsuz kardiyovasküler olayları önlemek için önerilmektedir.	I	B
Diüretikler, AF, kalp yetmezliği (HF) ve konjesyonu olan hastalarda semptomları hafifletmek ve AF yönetimini iyileştirmek için önerilmektedir.	I	C
Kalp yetmezliği olan AF hastalarında, düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalar için uygun medikal tedavi, semptomları hafifletmek, hastaneye yatışları önlemek ve AF’nin tekrarlamasını engellemek için önerilmektedir.	I	B
Sodyum-glukoz ko-transporter-2 inhibitörleri, ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak kalp yetmezliği ve AF’si olan hastalarda kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için önerilmektedir.	I	A
Diyabet ve AF hastalarında, etkili glisemik kontrolün, risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak önerilmesi, AF’nin yükünü, tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak amacıyla önerilmektedir.	I	C
Fazla kilolu ve obez bireylerde, risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak kilo kaybı, AF semptomlarını ve AF yükünü azaltmak için önerilmektedir. Hedef, vücut ağırlığının %10 veya daha fazla azaltılmasıdır.	I	B
Kişiye özel bir egzersiz programı, paroksismal veya kalıcı AF’li bireylerde kardiyorespiratuvar kapasiteyi iyileştirmek ve AF’nin tekrarlamasını azaltmak için önerilmektedir.	I	B
Alkol tüketimini haftada ≤3 standart içeceğe (≤30 gram alkol) düşürmek, AF’nin tekrarlamasını azaltmak için risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak önerilmektedir.	I	B
Ritim kontrol stratejisinin planlandığı, vücut kitle indeksi ≥40 kg/m² olan bireylerde bariyatrik cerrahi, yaşam tarzı değişiklikleri ve medikal tedaviyle birlikte düşünülebilir. Bu, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için önerilmektedir.	IIb	C
Obstrüktif uyku apnesi yönetimi, AF’li bireylerde risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak ele alınabilir. Bu, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için önerilmektedir.	IIb	B
AF’li bireylerde obstrüktif uyku apnesi taraması yapılırken, yalnızca semptomlara dayalı anketlerin kullanılması önerilmemektedir.	III	B

5. 1. Hipertansiyon

AF’li hastalarda hipertansiyon, inme, kalp yetmezliği, majör kanama ve kardiyovasküler mortalite riskini artıran önemli bir faktördür. Çoğu erişkin için sistolik kan basıncı hedefi 120-129 mmHg aralığında olmalıdır. Ancak, BP düşürücü tedavinin tolere edilmesi zor olan, ciddi zayıflık veya 85 yaş ve üzeri hastalarda 140 mmHg’nin altında daha esnek bir hedef kabul edilebilir. Diyastolik kan basıncı ise 70-79 mmHg aralığında olmalıdır. Araştırmalar, sistolik kan basıncında 5 mmHg’lik bir düşüşün majör kardiyovasküler olay riskini %9 oranında azaltabileceğini göstermiştir.

Hipertansiyon, AF’nin tekrarlamasına, hastaneye yatışların artmasına ve ritim kontrolünden sonra devam eden semptomlara katkıda bulunabilir. Bu nedenle kan basıncının optimal kontrolü, AF tedavisinin temel bir parçası olarak düşünülmelidir. Hipertansiyon tedavisinde ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerlerinin, tekrarlayan AF’nin önlenmesinde daha üstün olabileceği yönünde bazı kanıtlar bulunmaktadır.

5. 2. Kalp Yetmezliği

Kalp yetmezliği (KY), AF’li hastalarda prognozun belirleyici faktörlerinden biridir ve AF’nin tekrarlaması ve ilerlemesiyle yakından ilişkilidir. Framingham çalışmasında, yeni kalp yetmezliği gelişen hastaların %57’sinde eş zamanlı AF gözlenmiş, yeni AF gelişen hastaların %37’sinde ise kalp yetmezliği tespit edilmiştir. Kalp yetmezliği olan AF’li hastalarda inme, tromboembolizm ve ölüm riskinde artış söz konusudur. Ayrıca, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) düşük olanlarda (HFrEF), mortalite oranları yüksektir.

Kalp yetmezliğinin yönetimi, AF tedavisinin bir parçası olarak önemlidir ve bu süreçte ESC’nin 2021 ve 2023 güncel kılavuzları izlenmelidir. Diüretik tedavi, ödemi azaltarak hem kalp yetmezliğini yönetir hem de AF’de kalp hızının kontrolüne yardımcı olur. HFrEF’li hastalarda ACE inhibitörleri, ARB’ler, beta blokerler gibi tedaviler kullanılırken, bu ilaçların etkinliği üzerine kanıtlar sınırlıdır. Bununla birlikte, bu tedaviler güvenli kabul edilmekte ve semptom iyileştirmesi sağlanabilmektedir.

Yeni tedavi seçenekleri arasında sodyum-glikoz ko-transporter-2 (SGLT2) inhibitörleri dikkat çekmektedir. Bu ilaçlar, AF ve KY olan hastalarda kardiyovasküler ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltmaktadır. Ayrıca, kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) ve kardiyak pacing gibi tedaviler, AF ve KY’li hastalarda etkili olabilir.

Kalp yetmezliğinin uygun yönetimi, olumsuz atriyal ve ventriküler yeniden şekillenmeyi azaltarak AF’nin tekrarlama olasılığını azaltabilir. Bununla birlikte, bu alanda daha fazla kanıta ihtiyaç duyulmaktadır.

5. 3. Diabetus Mellitus tip 2

Diabetes mellitus, AF’li hastaların yaklaşık %25’inde bulunmaktadır. Hem diyabet hem de AF’si olan hastalar, daha kötü bir prognoza sahiptir ve bu durum, sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanılmasına, mortalite artışına ve kardiyovasküler olayların yükselmesine yol açar. AF ve tip 2 diyabetin prevalansı ve insidansı giderek artmakta ve bu iki durumun birlikteliği halk sağlığı açısından önemli bir zorluk oluşturmaktadır. Diyabet, aynı zamanda tromboembolik riski etkileyen önemli bir faktördür. AF kateter ablasyonunun ardından, diyabet ve yüksek HbA1c düzeyleri, hastanede yatış süresinin uzaması ve AF’nin tekrarlama riskiyle ilişkilendirilmiştir.

Kohort çalışmalarında, diyabetin kapsamlı bir risk faktörü yönetimi çerçevesinde kontrol altına alınması, AF semptomlarının azalması, AF yükünün hafiflemesi, AF tipinin geri dönüşü (kalıcı AF’den paroksismal veya hiç AF’ye) ve sinüs ritminin daha iyi korunması ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, güçlü kanıtlar sınırlıdır ve kan şekeri düşürücü ilaçların AF üzerindeki etkileri değişkendir. SGLT2 inhibitörleri ve glukagon benzeri peptid-1 antagonistlerinin AF ve diyabet hastalarında kullanımına dair yeni veriler ortaya çıkmaktadır. Diyabetin genellikle AF’li hastalarda birçok risk faktörü ile birlikte bulunması, bu hastalarda kapsamlı bir yönetim yaklaşımını gerekli kılmaktadır. Bu konuda daha fazla bilgi, 2023 ESC Diyabet Hastalarında Kardiyovasküler Hastalık Yönetimi Kılavuzlarında yer almaktadır.

5. 4. Obezite

Obezite, sıklıkla AF gelişimiyle bağımsız olarak ilişkili diğer risk faktörleriyle birlikte bulunur. Obezite (vücut kitle indeksi [BMI] ≥30 kg/m²) ve fazla kilolu olmak (BMI >25 kg/m²), AF ablasyonu sonrası tekrarlayan atriyal aritmiler riskini artırır (BMI’nin her 5 kg/m² artışıyla %13 risk artışı). Kapsamlı risk faktörü yönetimi bağlamında, fazla kilolu ve obez AF’li bireylerde %10 veya daha fazla kilo kaybı, AF semptomlarının ve yükünün azalması ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, kohort çalışmalarında kilo kaybı derecesine bağlı olarak sinüs ritminin korunması, ablasyon sonuçlarının iyileşmesi ve AF tipinin tersine dönmesi gibi olumlu sonuçlar gözlemlenmiştir.

Bununla birlikte, SORT-AF çalışmasında, AF ablasyonu geçiren hastalarda sadece kilo kaybına yönelik bir müdahale, 12 ayda %4 kilo kaybı sağlamasına rağmen ablasyon sonuçları üzerinde bir etki göstermemiştir. Benzer şekilde, LEGACY çalışmasında %3’ten az kilo kaybının AF’nin tekrarlaması üzerinde bir etkisi olmadığı bulunmuştur. Gözlemsel çalışmalar, kilo kaybının faydasında “geri dönüş noktası” olabileceğini ve bariyatrik cerrahinin semptomları iyileştirme ve AF’nin tekrarlama riskini azaltma potansiyeline sahip olduğunu düşündürmektedir.

5. 5. Obstrüktif Uyku Apnesi

Obstrüktif uyku apnesi (OSA), özellikle AF’li hastalarda oldukça yaygın bir durumdur. AF’li bireylerde OSA için en iyi tarama yöntemleri hala değerlendirilmektedir, ancak ritim kontrolü stratejisi izlenen hastalarda OSA taraması yapmak makul olabilir. Poligrafi veya evde uyku apnesi testi, tarama anketlerine göre tercih edilmektedir. Gündüz uyuklama durumunu değerlendiren anketler, orta ve şiddetli OSA’yı öngörmede zayıf kalmaktadır.

Gözlemsel çalışmalar, CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) ile tedavi edilmeyen OSA’lı hastaların, kardiyoversiyon veya ablasyon sonrası AF tedavilerine zayıf yanıt verdiğini ve AF’nin tekrarlama riskinin arttığını göstermiştir. Buna karşılık, CPAP ile tedavi edilen OSA’lı hastalarda AF gelişme eğilimi azalmaktadır. Küçük bir randomize çalışma, CPAP tedavisinin orta derecede OSA’sı olan bireylerde atriyal yeniden şekillenmeyi tersine çevirdiğini göstermiştir. Ancak, diğer küçük RCT’ler CPAP tedavisinin ablasyon veya kardiyoversiyon sonrası sonuçlar üzerindeki faydasını göstermekte başarısız olmuştur. CPAP tedavisinin kardiyovasküler mortalite üzerindeki etkisine dair veriler ise belirsizdir.

5. 6. Fiziksel Aktivite

Azalmış kardiyorespiratuvar (kalp ve solunum) kapasite, genellikle diğer değiştirilebilir risk faktörleriyle birlikte bulunur ve kateter ablasyonu sonrası AF’nin tekrarlama riskiyle ilişkilidir. Daha iyi kardiyorespiratuvar kapasite, hem orta yaşlı hem de yaşlı bireylerde AF yüküyle ters orantılı bir ilişkiye sahiptir. Küçük randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler), meta-analizler ve gözlemsel kohortlar, düzenli aerobik egzersizin AF ile ilişkili semptomları, yaşam kalitesini ve egzersiz kapasitesini iyileştirebileceğini göstermiştir. Zamanla kardiyorespiratuvar kapasitenin artması, AF yükünde daha büyük bir azalma ve sinüs ritminin daha iyi korunmasıyla ilişkilidir.

5. 7. Alkol kullanımı

Alkol tüketimi, AF’li hastalarda tromboembolizm, ölüm veya AF ile ilişkili hastaneye yatış gibi olumsuz olayların riskini artırabilir. Alkol, yeni teşhis edilen AF’li hastalarda iskemik inme riskinin artmasıyla ilişkilidir ve AF tanısı sonrasında alkol kullanımının bırakılması, iskemik inme riskini azaltabilir. OAC (oral antikoagülan) tedavisi alan hastalarda, aşırı alkol tüketimi, kanama riskini artırır. Bu durum, ilaca uyumsuzluk, alkol-ilaç etkileşimleri, karaciğer hastalığı ve varis kanamaları ile ilişkilidir.

Alkol tüketimi, kateter ablasyonu sonrası AF’nin tekrarlama riskini doz bağımlı olarak artırır. Düzenli alkol alan AF’li hastalarda yapılan bir RCT’de, alkol tüketiminin kesilmesi, AF’nin tekrarlama ve yükünde önemli bir azalma sağlamıştır. Müdahale grubunda alkol tüketimi haftalık ortalama 16.8 standart içkiden 2.1 içkiye (≤30 gram veya 3 standart içki) düşürülmüş ve %61 oranında hastalar tamamen alkolden uzaklaşmıştır. Gözlemsel verilere göre, kateter ablasyonu geçiren hastalarda, alkol tüketiminin haftalık ≤7 standart içki (≤70 gram alkol) seviyesine indirilmesi sinüs ritminin korunmasında iyileşme ile ilişkilendirilmiştir.

6. (A) İnme ve Tromboembolizm önleme

6. 1. Oral Antikoagülasyon başlatılması

Atriyal fibrilasyon (AF), paroksismal, persistan veya permanent olmasına bakılmaksızın, tromboembolizm için büyük bir risk faktörüdür. Tedavi edilmediği takdirde, hasta spesifik faktörlere bağlı olarak AF’de iskemik inme riski beş kat artar ve her beş inmeden biri AF ile ilişkilidir. Bu nedenle, düşük inme veya tromboembolizm riski taşıyan hastalar haricinde, tüm uygun hastalara oral antikoagülan (OAC) tedavisi verilmelidir. OAC’nin, AF’li hastalarda iskemik inmeyi önlemedeki etkinliği iyi bir şekilde kanıtlanmıştır. Antiplatelet ilaçlar (aspirin veya aspirin ile klopidogrel kombinasyonu) ise AF’de inme önlenmesi için önerilmemektedir.

6. 1. 1. AF hastalarında antikoagülasyon için karar destek araçları

AF hastalarında oral antikoagülan (OAC) tedavisinin uygulanmasını kolaylaştırmak için karar destek araçları geliştirilmiştir. Çoğu klinik çalışmada, hastaları risk altında belirlemek için CHADS2 skoru gibi risk değerlendirme araçları kullanılmıştır. Ancak bu risk skorlarının tahmin gücü genellikle sınırlıdır ve klinik uygulamada OAC tedavisi için hangi hastaların seçileceğine dair belirsizlikler bulunmaktadır. Ülkeler arasında risk faktörlerinin tanımlarında önemli farklılıklar vardır ve bu risk skorlarının klinik uygulamayı geliştirme yeteneklerine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu kılavuzda OAC’nin tromboembolizm riski taşıyan hastalarda kullanılması için öneri yapılmaya devam edilirken, herhangi bir risk skoruna özel bir referans verilmemiştir.

CHA2DS2-VASc skoru, Avrupa’da en çok kullanılan risk skorudur. Ancak bu skorun kadın cinsiyetini risk faktörü olarak eklemesi klinik pratiği karmaşık hale getirmektedir. Cinsiyetin bir risk faktörü olarak kabul edilmesi, hastalar ve sağlık profesyonelleri için kafa karışıklığı yaratabilir. Bu nedenle, bu kılavuz CHA2DS2-VA skorunu (cinsiyet kriteri olmadan) kullanmayı önermektedir. CHA2DS2-VA skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda OAC tedavisi önerilir ve skoru 1 olan hastalarda hasta merkezli bir yaklaşımla OAC tedavisi düşünülmelidir.

Ek olarak, biyomarkerler (troponin, natriüretik peptidler, büyüme farklılaştırma faktörü-15 gibi) ile yönlendirilen inme önleme stratejileri üzerinde çalışmalar devam etmektedir.

CHA2DS2-VA Komponentleri		Tanımlar ve öner	Puan
C	Kronik Kalp Yetmezliği	Kalp yetmezliği semptom ve bulguları (LVEF’den bağımsız olarak, bu nedenle HFpEF, HFmrEF ve HFrEF dahil) veya asemptomatik LVEF ≤%40.	1
H	Hipertansiyon	İki farklı ölçümde >140/90 mmHg dinlenme kan basıncı veya mevcut antihipertansif tedavi. Majör kardiyovasküler olay riski ile ilişkili en düşük BP hedefi 120–129/70–79 mmHg’dir (veya makul ölçüde düşük tutulmalıdır).	1
A	Yaş>75	Yaş, iskemik inme riskinin bağımsız bir belirleyicisidir. Yaşa bağlı risk bir süreklilik gösterir, ancak pratik nedenlerle 75 yaş ve üzeri için iki puan verilir.	2
D	Diyabetus Mellitus	Günümüzde kabul edilen kriterlerle tanımlanmış diabetes mellitus (tip 1 veya tip 2) veya glukoz düşürücü tedavi ile yönetilen diyabet.	1
S	Stroke öyküsü, TİA ya da arteryal tromboembolizm	Önceki tromboembolizm, tekrarlama riski ile ilişkilidir ve bu nedenle 2 puan ağırlığı verilmiştir.	2
V	Vasküler hastalık	Koroner arter hastalığı, önceki miyokard enfarktüsü, anjina, koroner revaskülarizasyon (cerrahi veya perkütan) öyküsü ve anjiyografi veya kardiyak görüntüleme ile belirlenen anlamlı koroner arter hastalığı	1
A	75>Yaş>64	65 ile 74 yaş arasına 1 puan verilir.	1
BP: Kan basıncı CHA2DS2-VA: Kronik kalp yetmezliği, hipertansiyon, ≥75 yaş (2 puan), diyabetes mellitus, önceki inme/geçici iskemik atak/arteriyel tromboembolizm (2 puan), vasküler hastalık, 65-74 yaş HFmrEF: Hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği HFpEF: Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği HFrEF: Azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği LVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu PVD: Periferik vasküler hastalık

 

Öneriler	Sınıf	Seviye
Klinik AF’si olan ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I	A
Oral antikoagülasyon başlatma kararında yükselmiş tromboembolik riski göstermek için CHA2DS2-VA skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda kullanılması önerilmektedir.	I	C
Hipertrofik kardiyomiyopati veya kardiyak amiloidozisi olan tüm AF hastalarında, CHA2DS2-VA skorundan bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I	B
AF’li hastalarda uygun hastalarda antikoagülasyonun başlatılmasını sağlamak amacıyla tromboembolik riskin bireysel olarak periyodik aralıklarla yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.	I	B
CHA2DS2-VA skoru 1 olan hastalarda oral antikoagülasyon başlatma kararında tromboembolik riskin yükselmiş olduğunu göstermek için değerlendirilmesi önerilmektedir.	IIa	C
Asemptomatik cihazla tespit edilen subklinik AF ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla, yüksek kanama riski olmayan hastalar hariç, doğrudan oral antikoagülan tedavisi düşünülebilir.	IIb	B
Antiplatelet tedavi, AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için antikoagülasyona alternatif olarak önerilmemektedir.	III	A
Klinik AF’nin (paroksismal, persistan veya kalıcı) zamanlama paterninin oral antikoagülasyon ihtiyacını belirlemek için kullanılması önerilmemektedir.	III	B

6. 2. Oral antikoagülan

Vitamin K antagonistleri (VKA), özellikle warfarin olmak üzere, AF bağlamında tromboembolik olayları önlemek için kullanılan başlıca ilaçlardır. Ancak, VKA kullanımında tromboemboliyi önleme ve fizyolojik hemostazı koruma arasında bir denge sağlanması gerekir. VKA’ların, özellikle kafa içi ve diğer büyük kanamalara neden olma riski, oral antikoagülanların (OAC) kabul edilebilirliğini kısıtlayan en önemli faktördür. Küresel olarak doğrudan oral antikoagülanlara (DOAC) geçiş, risk-fayda dengesini değiştirmiş ve rutin izleme ihtiyacını ortadan kaldırarak daha yaygın reçetelendirme sağlamıştır.

AF yönetiminde bu alanda gelecekte önemli değişiklikler olabilir, çünkü bazı faktör XI inhibitörleri klinik değerlendirme aşamalarındadır. Örneğin, abelacimab’ın AF’li hastalarda rivaroksabana göre daha az kanama riski gösterdiği bir faz 2 çalışması yapılmıştır. Ancak, asundexian’ın apiksaban’a karşı etkisiz olduğu için faz 3 çalışması erken sonlandırılmıştır. Hangi OAC türü reçete edilirse edilsin, sağlık ekipleri ilaç, yiyecek ve takviyelerle olası etkileşimlerin farkında olmalı ve bu bilgiyi hastalar ve bakıcılarına eğitim sırasında sunmalıdır. VKA’ların potansiyel etkileşimleri geniş kapsamlıdır ve bazı yaygın kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan ilaçlar da DOAC’larla etkileşime girebilir.

ŞEKİL 9, VKA ve DOAC’lar için dikkate alınması gereken yaygın ve önemli etkileşimleri göstermektedir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Mekanik kalp kapakçığı veya orta-şiddetli mitral stenozu olmayan hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için doğrudan oral antikoagülanların (DOAC) Vitamin K antagonistlerine (VKA) tercih edilmesi önerilmektedir.	I	A
AF’li ve inme önleme amacıyla VKA reçete edilen hastalar için hedef INR 2.0–3.0 olmalıdır, bu güvenlik ve etkinliği sağlamak için önerilmektedir.	I	B
VKA ile terapötik aralıkta (TTR < %70) yeterli süre kalamayan uygun hastalarda, tromboembolizmi ve kafa içi kanamayı önlemek için DOAC’a geçiş önerilmektedir.	I	B
VKA kullanan hastalarda, güvenlik ve etkinliği sağlamak için terapötik aralıkta kalma süresinin %70’in üzerinde tutulması düşünülmelidir. INR kontrolleri uygun sıklıkta yapılmalı ve hasta yönlendirmesiyle eğitim ve danışmanlık sağlanmalıdır.	IIa	A
Polifarmasi olan ve klinik olarak stabil terapötik VKA kullanan 75 yaş ve üzeri hastalarda, aşırı kanama riskini önlemek için DOAC’a geçiş yerine VKA tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir.	IIb	B
DOAC dozunun azaltılması, hastalar DOAC’a özgü kriterlere uymadıkça, dozun yetersiz olması ve önlenebilir tromboembolik olaylardan kaçınmak için önerilmemektedir.	III	B

6. 2. 1. Direk Oral Antikoagülanlar(DOAC)

Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC’lar) (apiksaban, dabigatran, edoksaban ve rivaroksaban), tromboemboliyi önlemede warfarin ile karşılaştırıldığında en az eşdeğer etkililik göstermiş, ancak ek olarak kafa içi kanama riskini %50 oranında azaltmıştır. Yapılan meta-analizlerde DOAC’ların inme veya sistemik emboli riskini azalttığı, tüm nedenlere bağlı ölüm oranını düşürdüğü ve kafa içi kanamayı azalttığı gösterilmiştir. DOAC’lar aynı zamanda kardiyoversiyon geçiren hastalarda da warfarine göre daha düşük kardiyovasküler olay oranlarına sahiptir.

Bazı hasta alt gruplarında DOAC’lar, VKA’lara kıyasla daha tutarlı fayda sağlamaktadır. Kalp yetmezliği olan hastalarda DOAC kullananlar, warfarin kullananlara göre daha düşük tromboembolik olay riski taşımaktadır. Ayrıca, 80 yaş üstü hastalarda DOAC kullanımı, iskemik inme, demans, mortalite ve büyük kanama risklerini azaltmaktadır. Hafif-orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalarda da DOAC’lar, VKA’lara göre güvenli ve etkili bir seçenek olarak kalmaktadır.

Ancak, mekanik kalp kapakçığı veya orta-şiddetli mitral stenozu olan hastalarda DOAC’ların kullanılması önerilmez. Mekanik kapakçık taşıyan hastalarda dabigatran kullanımının tromboembolik ve kanama olaylarını artırdığı gözlenmiş ve ilgili çalışma erken sonlandırılmıştır. Aynı şekilde, apiksaban ve mekanik aort kapakçığı implantasyonu sonrası yapılan bir çalışma da erken sonlandırılmıştır. Bu sınırlama biyoprotez kapaklar için geçerli değildir ve transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) sonrası DOAC kullanımı mümkündür.

DOAC’ların klinik uygulamada yanlış dozlarda reçete edilmesi sık görülmekte olup, bu durum inme riskini artırırken kanama riskini azaltmamaktadır. Bu nedenle, DOAC tedavisi uygun tam dozda uygulanmalı ve hastanın profilini dikkate alarak reçetelendirilmelidir. İlaç etkileşimlerine de dikkat edilmelidir. Laboratuvar testleri rutin olarak önerilmese de, bazı özel durumlarda (ciddi kanama, acil cerrahi ihtiyacı, tromboembolik olaylar) DOAC seviyelerinin ölçülmesi yardımcı olabilir. Antikoagülasyon kararlarında hastalar mutlaka sürece dahil edilmelidir; bu, tedaviye uyumu artırabilir.

DOAC	Standart tam doz	Doz azaltma kriterleri	Düşük doz (kriterleri karşılıyorsa)
Apiksaban	Günde iki kez 5mg	İki kriterin sağlanması gerekir: Yaş ≥80 yıl Vücut ağırlığı ≤60 kg Serum kreatinin ≥133 mmol/L	Günde iki kez 2,5mg
Dabigatran	Günde iki kez 150mg	Aşağıdaki durumlardan biri varsa doz azaltılması önerilir: Yaş ≥80 yıl Eş zamanlı verapamil kullanımı Doz azaltma, aşağıdaki durumlardan biri varsa bireysel olarak değerlendirilir: Yaş 75-80 Orta derecede böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30-50 mL/dakika) Gastrit, özofajit veya gastroözofageal reflü olan hastalar Artmış kanama riski olan diğer hastalar	Günde iki kez 110mg
Edoksaban	Günde bir kez 60mg	Aşağıdaki durumlardan biri varsa doz azaltılması gerekir: Orta veya şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 15-50 mL/dakika) Vücut ağırlığı ≤60 kg Siklosporin, dronedaron, eritromisin veya ketokonazol kullanımı	Günde bir kez 30mg
Rivaroksaban	Günde bir kez 20mg	Kreatinin klerensi 15-49 mL/dakika	Günde bir kez 15mg

 

6. 2. 2. Vitamin K antagonistleri

Vitamin K antagonistleri (VKA), AF’li ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda inme riskini %64, mortaliteyi ise %26 oranında azaltır. Ancak, doğrudan oral antikoagülanların (DOAC) tanıtılmasından bu yana VKA reçeteleri dünya genelinde önemli ölçüde azalmıştır. VKA’lar, özellikle mekanik kalp kapakçıkları veya orta-şiddetli mitral kapak stenozu olan AF hastaları için halen tek tedavi seçeneğidir. VKA’ların kullanımı, ilaç ve gıda etkileşimleri ve dar terapötik aralık ile sınırlıdır, bu da sık INR takibi ve doz ayarlaması gerektirir. Terapötik aralıkta (INR 2.0–3.0) %70’in üzerinde uzun süre kalan hastalarda, VKA’lar kabul edilebilir bir güvenlik profili ile etkili olabilir. Ancak, VKA’lar DOAC’lara kıyasla daha yüksek kafa içi kanama ve diğer kanama oranlarıyla ilişkilidir.

Güvenlik avantajları göz önüne alındığında, kafa içi kanama riski veya hasta tercihi nedeniyle VKA’dan DOAC’a geçiş uygun olabilir. TTR %70’in altında olan hastalarda geçiş önerilmektedir. Bununla birlikte, VKA’dan DOAC’a geçiş kararı yaşlı, polifarmasi olan veya kırılganlık belirtileri taşıyan hastalarda dikkatle değerlendirilmelidir. Yapılan bir çalışmada, 75 yaş üstü hastalarda VKA’dan DOAC’a geçişin, majör veya klinik olarak önemli olmayan kanama olaylarının artmasına yol açtığı gözlenmiştir. Bu nedenle, klinik olarak stabil olan ve iyi TTR’ye sahip hastalarda VKA tedavisi sürdürülebilir ve hasta ile yapılan açık bir tartışma ve ortak karar verme süreci sonrasında DOAC’a geçiş yerine VKA tedavisi devam ettirilebilir.

6. 2. 3. Klinik AF ve Cihaz tespitli Subklinik AF

Antikoagülasyonun bilinen faydası klinik AF için geçerlidir. Cihazla tespit edilen subklinik AF’de DOAC tedavisinin değerini değerlendiren iki randomize kontrollü çalışma (RCT) yapılmıştır. ARTESiA çalışmasında, cihazla tespit edilen subklinik AF’li 4012 hastada ortalama 3,5 yıllık takip süresinde, apiksabanın inme veya sistemik embolizm riskini aspirine göre önemli ölçüde azalttığı görülmüştür (HR, 0.63). Ancak, apiksaban grubunda majör kanama riski daha yüksek bulunmuştur (HR, 1.36). NOAH çalışması ise güvenlik endişeleri ve etkinlikte yetersizlik nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Bu çalışmada edoksaban ile plasebo arasında kardiyovasküler ölüm, inme veya embolizm açısından fark bulunmamıştır, ancak edoksaban grubunda ölüm veya majör kanama riski daha yüksek bulunmuştur.

Her iki çalışmada da cihazla tespit edilen subklinik AF süresi düşük olup (ortalama 1.5 saat ve 2.8 saat), tromboembolizm oranları klinik AF’li hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur. Bu nedenle, subklinik AF’li hastalarda DOAC tedavisinin faydası ile majör kanama riski arasındaki denge dikkate alınmalıdır. Cihazla tespit edilen subklinik AF’nin antikoagülasyon gerektirdiği durumlardaki kesin süre ve yük belirsizliğini korumaktadır.

Subklinik AF’li hastalar, klinik AF geliştirme riski yüksek olduğundan, OAC kullanımı kararından bağımsız olarak AF-CARE kapsamında yönetilmeli ve düzenli takip edilmelidir.

6. 3. Antiplatelet ilaçlar ve antikoagülan kombinasyonları

Antiplatelet ilaçlar, aspirin ve klopidogrel gibi, oral antikoagülanlara (OAC) alternatif değildir ve inme önleme amacıyla kullanılmamalıdır. Özellikle yaşlı AF hastalarında zararlı olabilir. ACTIVE W çalışmasında, aspirin ve klopidogrel ile yapılan çift antiplatelet tedavisi (DAPT), inme, sistemik embolizm, miyokard enfarktüsü veya vasküler ölümün önlenmesinde warfarinden daha az etkili bulunmuştur. AVERROES çalışmasında ise apiksaban, aspirin ile karşılaştırıldığında inme veya sistemik embolizm oranını önemli ölçüde azaltmış, ancak majör kanama açısından anlamlı bir fark göstermemiştir.

Klinik uygulamalarda, OAC’nin antiplatelet ilaçlarla (özellikle aspirin) gereksiz yere kombine edilmesi yaygındır. Bu tür kombinasyonlar kanama riskini artırır ve inme veya ölümün önlenmesinde net bir fayda sağlamaz. Genel olarak, antiplatelet ilaçların antikoagülanlarla (DOAC’lar veya VKA’lar) kombinasyonu, yalnızca akut vasküler hastalıklar (örneğin akut koroner sendromlar) gibi belirli durumlarda uygulanmalıdır. COMPASS çalışmasının bir alt analizinde düşük doz rivaroksabanın (günde 2.5 mg) aspirin ile kombinasyonu, kronik vasküler hastalığı olan hastalarda inme riskini azaltmıştır, ancak bu sonuçlar AF’li hastalara genellenemez çünkü tam doz antikoagülan ihtiyacı olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemiştir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
AF hastalarında iskemik inme veya tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmemektedir.	III	B

 

6. 4. Antikoagülasyona rağmen kalan iskemik inme riski

Oral antikoagülan tedavi (OAC), AF’li hastalarda iskemik inme riskini önemli ölçüde azaltmasına rağmen, kalan bir risk devam eder. İskemik inme ile başvuran AF’li hastaların üçte biri zaten antikoagülasyon tedavisi altındadır. Bunun nedeni, AF dışı inme mekanizmaları (büyük arter ve küçük damar hastalıkları gibi), tedaviye uyumsuzluk, uygunsuz düşük dozda antikoagülan kullanımı veya yeterli antikoagülasyona rağmen tromboembolizm olabilir. INR veya DOAC seviyelerinin laboratuvar ölçümleri, inmenin altında yatan nedeni belirlemeye yardımcı olabilir.

Bazı klinisyenler, antikoagülan tedaviye rağmen inme geçiren hastalarda tedavi rejimini değiştirmeyi düşünebilir. VKA’dan DOAC’a geçiş, gelecekteki tekrarlayan iskemik veya hemorajik inmelere karşı koruma sağlayabilir; ancak, bu kılavuz, bir DOAC’tan diğerine veya DOAC’tan VKA’ya geçişin rutin olarak yapılmasını önermemektedir, çünkü bunun etkinliği kanıtlanmamıştır. Antiplatelet tedavinin OAC’ye eklenmesi, kanama riskini artırabilir. Bu nedenle, tedaviye rağmen inme geçiren hastaların yönetimi zorlu bir konudur ve altta yatan risk faktörlerine ve eşlik eden hastalıklara dikkat edilmelidir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Antikoagülan tedavi alan ve iskemik inme veya tromboembolizm ile başvuran hastalarda, tekrarlayan olayları önlemek amacıyla ayrıntılı bir tanısal değerlendirme düşünülmelidir. Bu, kardiyoembolik olmayan nedenlerin, vasküler risk faktörlerinin, dozajın ve tedaviye uyumun değerlendirilmesini içermelidir.	IIa	B
AF’li hastalarda tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmemektedir.	III	B
Tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla, net bir endikasyon olmaksızın bir DOAC’tan diğerine veya DOAC’tan VKA’ya geçiş önerilmemektedir.	III	B

6. 5. Perkütan sol atriyal apendiks kapatılması

6. 7. 1. Antikoagülan tedavide kanamların yönetimi

OAC (oral antikoagülan) alan hastalarda kanama yönetimi, hastanın bireysel durumu ve sağlık ortamına bağlıdır. Kanama yönetimi değerlendirilirken kanama yeri, şiddeti, son antikoagülan alımı, eş zamanlı kullanılan antitrombotik ajanlar ve kanama riskini artıran diğer faktörler (böbrek fonksiyonu, trombosit sayısı ve NSAİİ kullanımı) dikkate alınmalıdır. VKA kullanan hastalar için INR testleri hayati önem taşır. DOAC kullanan hastalarda ise spesifik testler (dabigatran için seyreltilmiş trombin zamanı, ecarin pıhtılaşma zamanı, ecarin kromojenik testi; rivaroxaban, apiksaban ve edoxaban için kromojenik anti-faktör Xa testi) yapılmalıdır.

Minör kanamalarda OAC’nin geçici olarak kesilmesi genellikle yeterli olurken, majör kanamalarda daha yoğun müdahale gerekir. VKA kullanan hastalarda, taze donmuş plazma kullanımı koagülasyonu hızla geri kazandırırken, protrombin kompleks konsantreleri (PCC) daha hızlı ve daha az komplikasyonla kanamayı kontrol edebilir. DOAC kullanan hastalarda ise son dozun alımından sonraki 2-4 saat içinde aktif kömür veya mide yıkama uygulanabilir. Dabigatran kullanan hastalarda idarucizumab, dabigatran’ın etkisini tamamen tersine çevirebilir. Faktör Xa inhibitörleri (apiksaban, edoxaban, rivaroksaban) kullanan hastalarda andexanet alfa hızlı bir şekilde etkisini geri çevirebilir. Ancak bu antidotların bulunmadığı durumlarda, PCC kullanılabilir.

ŞEKİL 11 Oral antikoagülan ilişkili kanamların yönetimi

Kanama yönetimi karmaşık olduğundan, her kurumun multidisipliner bir ekip ile spesifik politikalar geliştirmesi önerilir. Hastalara, kanama belirtileri ve semptomları hakkında bilgi verilmeli ve bu tür olaylar ortaya çıktığında sağlık hizmeti sağlayıcılarına bilgi vermeleri gerektiği vurgulanmalıdır.

Kanama sonrası OAC’nin tekrar başlatılması, kanamanın ciddiyeti, nedeni ve yönetimine bağlıdır. Kanama sonrası OAC’nin tekrar başlatılmaması, miyokard enfarktüsü, inme ve ölüm riskini önemli ölçüde artırabilir. Ancak, ciddi kanamaların nedeni tedavi edilemiyorsa, devam eden kanama riski tromboembolik korumanın faydasından daha ağır basabilir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
AF’li hastalarda aktif kanama olduğunda, kanamanın nedeni belirlenip çözülene kadar antikoagülasyonun kesilmesi ve tanısal veya tedavi edici müdahalelerin yapılması önerilmektedir.	I	C
Hayatı tehdit eden bir kanama gelişen veya kritik bir bölgeye kanayan VKA kullanan AF’li hastalarda, antitrombotik etkinin tersine çevrilmesi için protrombin kompleks konsantreleri düşünülmelidir.	IIa	C
Hayatı tehdit eden bir kanama gelişen veya kritik bir bölgeye kanayan DOAC kullanan AF’li hastalarda, antitrombotik etkinin tersine çevrilmesi için spesifik antidotlar düşünülmelidir.	IIa	B

7. (R) Hız ve Ritim kontrolü ile semptomları azalma

AF tanısı konulan çoğu hasta, semptomları sınırlamak veya sonuçları iyileştirmek için kalp hızını kontrol etmek, sinüs ritmine dönmek veya sinüs ritmini sürdürmek amacıyla tedavi veya müdahalelere ihtiyaç duyar. Her ne kadar hız ve ritim kontrolü arasında bir seçim yapma konusu sıkça tartışılsa da, gerçekte çoğu hasta her iki yaklaşımın bir kombinasyonuna ihtiyaç duyar ve bu tedavi planı takip sürecinde yeniden değerlendirilmelidir. Hasta merkezli ve paylaşımlı yönetim yaklaşımı içinde, ritim kontrolü uygun olan tüm AF hastalarında düşünülmeli ve faydalar ve riskler açıkça tartışılmalıdır.

7. 1. AF’li hastada kalp hızı yönetimi

Taşikardiyi sınırlamak, AF yönetiminin önemli bir parçasıdır ve genellikle AF ile ilgili semptomları iyileştirmek için yeterlidir. Hız kontrolü, akut durumlarda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrolü ile birlikte veya tek başına kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için kullanılabilir. Hız kontrolü tedavisinin en iyi türü ve yoğunluğu konusunda sınırlı kanıt bulunmaktadır. Tüm AF türlerinde (paroksismal, persistan ve kalıcı AF) kalp hızı kontrolü için Şekil 7’de sunulan yaklaşım kullanılabilir.

Tablo 14 – AF’li hastalarda kalp hızı kontrolü tavsiyeleri 

Öneriler	Sınıf	Seviye
AF’li hastalarda, hız kontrol tedavisi akut durumlarda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için tek başına tedavi stratejisi olarak önerilmektedir.	I	B
Kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için LVEF > %40 olan AF’li hastalarda beta-blokerler, diltiazem, verapamil veya digoksin birinci tercih ilaçlar olarak önerilmektedir.	I	B
LVEF ≤ %40 olan AF’li hastalarda kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için beta-blokerler ve/veya digoksin önerilmektedir.	I	B
Tek bir ilaç semptomları veya kalp hızını kontrol etmezse, bradikardiden kaçınılması koşuluyla, kombinasyon hız kontrol tedavisi düşünülmelidir.	IIa	C
AF’li hastalarda başlangıç hedefi olarak dinlenme kalp hızının <110 b.p.m. olduğu gevşek hız kontrolü düşünülmelidir, daha sıkı kontrol, AF ile ilişkili semptomların devam ettiği hastalar için ayrılmalıdır.	IIa	B
Yoğun hız ve ritim kontrol tedavisine yanıt vermeyen veya uygun olmayan hastalarda, kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pacemaker implantasyonu düşünülmelidir.	IIa	B
Kalıcı AF ve en az bir kez kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışı olan ciddi semptomatik hastalarda, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ile kardiyak resenkronizasyon tedavisi, semptomları, fiziksel kısıtlamaları, tekrarlayan kalp yetmezliği yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak için düşünülmelidir.	IIa	B
Hemodinamik instabilitesi veya ciddi derecede düşük LVEF olan AF’li hastalarda kalp hızını akut olarak kontrol altına almak için intravenöz amiodaron, digoksin, esmolol veya landiolol düşünülmelidir.	IIb	B

7. 1. 1. Endikasyon ve hedef kalp hızı

AF’li hastalarda optimal kalp hızı hedefi, hastanın durumu, semptom yükü, kalp yetmezliğinin varlığı ve hız kontrolünün ritim kontrol stratejisi ile birlikte olup olmadığına bağlıdır. RACE II çalışmasında (Kalıcı Atriyal Fibrilasyonda Hız Kontrol Etkinliği), gevşek hız kontrolü (hedef kalp hızı <110 atım/dakika) daha katı bir yaklaşımla (dinlenme sırasında <80 atım/dakika; egzersiz sırasında <110 atım/dakika) karşılaştırıldığında klinik olaylar, NYHA sınıfı veya hastaneye yatış açısından geri kalmamıştır. Benzer sonuçlar AFFIRM ve RACE çalışmalarının post-hoc analizlerinde de bulunmuştur. Bu nedenle, gevşek hız kontrolü, devam eden semptomlar veya taşikardiye bağlı kardiyomiyopati şüphesi olmadıkça kabul edilebilir bir başlangıç yaklaşımıdır.

7. 1. 2. Akut Durumda Kalp Hızı Kontrolü

Akut durumlarda, hekimler AF başlangıcının altta yatan nedenlerini hız ve/veya ritim kontrolü başlatmadan önce veya eş zamanlı olarak değerlendirmeli ve yönetmelidir. Bu nedenler sepsisin tedavisi, sıvı yüklenmesi ve kardiyojenik şokun yönetimini içerebilir. İlaç seçimi (Tablo 12), hastanın özelliklerine, kalp yetmezliği ve LVEF varlığına ve hemodinamik profile bağlı olacaktır. Genel olarak akut hız kontrolü için beta-blokerler (tüm LVEF’lerde) ve diltiazem/verapamil (LVEF >40% olanlarda) digoksinden daha hızlı etki gösterdikleri ve doz bağımlı etkiler sundukları için tercih edilir. Seçici beta-1 reseptör blokerleri, genel beta-blokerlere göre daha iyi etkinlik ve güvenlik profiline sahiptir. Seçilmiş hastalarda hemodinamik olarak dengesiz olanlar veya ciddi şekilde bozulmuş LVEF’ye sahip olanlar için intravenöz amiodaron, landiolol veya digoksin kullanılabilir.

7. 1. 3. Uzun Dönem Kalp Hızı Kontrolü

Farmakolojik hız kontrolü beta-blokerler, diltiazem, verapamil, digoksin veya kombinasyon tedavisi ile sağlanabilir. Hız kontrol ilacı seçimi, semptomlar, eşlik eden hastalıklar ve yan etkiler ile etkileşim olasılıklarına bağlıdır. Hedef kalp hızına ulaşmak için gerekli olduğunda farklı hız kontrol ilaçlarının kombinasyon tedavisi düşünülmeli ve bradikardiyi önlemek için dikkatli takip yapılmalıdır. Beta-blokerler ile verapamil veya diltiazem kombinasyonu sadece ikincil bakımda, düzenli kalp hızı izleme ile yapılmalıdır. Amiodaron ve sotalol gibi bazı antiaritmik ilaçlar da hız kontrol özelliklerine sahiptir, ancak genellikle ritim kontrolü için kullanılmalıdır. Dronedaron ise hız kontrolü için kullanılmamalıdır çünkü kalp yetmezliği, inme ve kardiyovasküler ölüm oranlarını artırır.

Beta-blokerler, özellikle beta-1 selektif adrenoreseptör antagonistleri, genellikle ilk tercih edilen hız kontrol ajanlarıdır. Bununla birlikte, sinüs ritmindeki HFrEF hastalarında görülen prognostik faydalar, AF’li hastalarda mevcut olmayabilir.

Verapamil ve diltiazem, non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleridir. Hız kontrolü sağlarlar ve beta-blokerlerden kaynaklanan yan etkilere maruz kalan hastalar için faydalı olabilirler.

Digoksin ve digitoksin, parasempatik tonusu artırarak kalp hızını düzenler. Düşük doz digoksin, daha iyi bir prognoz ile ilişkilendirilebilir. Serum digoksin seviyeleri, özellikle yaşlı hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar veya etkileşimli ilaç kullananlar için toksisiteden kaçınmak amacıyla izlenmelidir.

Amiodaron, geniş ekstrakardiyak yan etki profili nedeniyle son seçenek olarak kalır ve kalp hızı maksimal tolere edilen kombinasyon tedavisiyle kontrol edilemeyen hastalar için veya atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pace uygulanamayan hastalar için ayrılmıştır.

Tablo 12 AF’de hız kontrolü için ilaçlar

Ajan	Intravenöz uygulama	Oral idame dozu	Kontrendikasyonları
Beta Blokerler
Metaporolol tartarat	2.5–5 mg bolus 2 dakika boyunca; maksimum doz 15 mg	Günde iki kez 25–100 mg	Astım durumunda, non-selektif beta-blokerlerden kaçınılmalıdır. Akut kalp yetmezliği ve şiddetli bronkospazm öyküsü olanlarda kontrendikedir.
Metoprolol XL (süksinat)		Günde bir kez 50–200 mg
Bisoprolol		Günde bir kez 1.25–20 mg
Atenolol		Günde bir kez 25–100 mg
Esmolol	500 µg/kg i.v. bolus 1 dakika boyunca; ardından 50–300 µg/kg/dak
Landiolol	100 µg/kg i.v. bolus 1 dakika boyunca; ardından 10–40 µg/kg/dak
Nebivolol		Günde bir kez 2.5–10 mg
Karvedilol		Günde iki kez 3.125–50 mg
Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri
Verapamil	2.5–10 mg i.v. bolus 5 dakika boyunca	Günde iki kez 40 mg’dan, günde bir kez 480 mg’a (uzatılmış salınım)	LVEF ≤%40 olanlarda kontrendikedir. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır.
Diltiazem	0.25 mg/kg i.v. bolus 5 dakika boyunca, ardından 5–15 mg/saat	Günde üç kez 60 mg’dan, günde bir kez 360 mg’a (uzatılmış salınım)
Digital glikozitleri
Digoksin	0.5 mg i.v. bolus (24 saat boyunca bölünmüş dozlarda 0.75–1.5 mg).	Günde bir kez 0.0625–0.25 mg	Yüksek plazma seviyeleri yan etkilere neden olabilir. Digoksin başlamadan önce böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli ve kronik böbrek hastalığı olanlarda doz ayarlanmalıdır.
Digitoksin	0.4–0.6 mg	Günde bir kez 0.05–0.1 mg
Diğer
Amiodaron	300 mg i.v., 250 mL %5 dekstroz içinde 30–60 dakika boyunca (tercihen santral venöz kanül aracılığıyla), ardından 24 saat boyunca 900–1200 mg i.v., 500–1000 mL’de santral venöz kanül aracılığıyla.	Yükleme: İlk 4 hafta boyunca günde üç kez 200 mg, ardından günde 200 mg veya daha az (kalp hızına göre diğer hız kontrol ilaçlarını azaltın). Yükleme sonrası günde bir kez 200 mg	Kontrendikasyonlar: İyot duyarlılığı Ciddi potansiyel yan etkiler: Pulmoner, oftalmik, hepatik ve tiroidle ilgili yan etkiler. Çok sayıda ilaç etkileşimi olabilir.

7. 1. 4. Atrioventriküler node ablasyonu ve pacemaker implantasyonu

Atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pacemaker implantasyonu (“ablasyon ve pace”) AF’li hastalarda kalp hızını düşürüp düzenleyebilir. Bu prosedür düşük komplikasyon oranına ve uzun vadede düşük mortalite riskine sahiptir. Pacemaker, ablasyondan birkaç hafta önce implante edilmelidir ve ablasyondan sonra başlangıç hızının 70–90 atım/dakika olarak ayarlanması önerilir. Bu strateji sol ventrikül fonksiyonunu kötüleştirmez, hatta bazı hastalarda LVEF’yi iyileştirebilir. Genellikle yaşlı hastalar üzerinde çalışılmıştır, ancak genç hastalarda bu yöntem, diğer tedavi seçenekleri başarısız olduğunda düşünülmelidir. Pacing terapisi (sağ ventriküler veya biventriküler pacing) hasta özelliklerine, kalp yetmezliğinin varlığına ve LVEF’ye bağlı olarak seçilir.

Kalıcı AF’si ve en az bir kez kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışı olan ciddi semptomatik hastalarda, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) düşünülmelidir. APAF-CRT çalışmasında, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve CRT, kalp hızı kontrol ilaçlarına kıyasla daha iyi sonuçlar (tüm nedenlere bağlı mortalite, kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya hastaneye yatış) sağlamıştır. Conduction system pacing, güvenlik ve etkinliği doğrulandıktan sonra alternatif bir pacing modu olarak kullanılabilir. CRT alan hastalarda, AF’nin varlığı biventriküler pacing’in suboptimal olmasına neden olabilir ve bu durum ilaç tedavisinin yoğunlaştırılması, atriyoventriküler düğüm ablasyonu veya ritim kontrolü ile iyileştirilebilir.

7. 2. AF’li Hastalarda Ritim Kontrol Stratejileri

7.2.1. Genel İlkeler ve Antikoagülasyon

Ritim kontrolü, sinüs ritmini yeniden sağlama ve sürdürmeye yönelik tedavileri içerir. Bu tedaviler arasında kardiyoversiyon, antiaritmik ilaçlar (AAD), perkütan kateter ablasyonu, endoskopik ve hibrit ablasyon ile açık cerrahi yaklaşımlar bulunur. Ritim kontrolü, AF-CARE yaklaşımının bir parçası olarak değerlendirilmelidir.

AF’ye bağlı akut veya kötüleşen hemodinamik instabilitesi olan hastalarda hızlı elektriksel kardiyoversiyon önerilir. Diğer hastalarda ise anında kardiyoversiyon yerine “bekle ve gör” yaklaşımı düşünülmelidir. RACE 7 ACWAS çalışması, hemodinamik sorun yaşamayan AF’li hastalarda “bekle ve gör” yaklaşımının, semptomların başlamasından sonraki 48 saate kadar spontan dönüşü beklemenin, hemen kardiyoversiyon kadar etkili olduğunu göstermiştir.

Ritim kontrol stratejisi genellikle AF semptomlarını azaltmak için kullanılır. Eski çalışmalarda, ritim kontrol stratejisinin mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmadığı, ancak hastaneye yatış oranlarını artırabileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte, sinüs ritminin sürdürüldüğü durumlarda ritim kontrolü yaşam kalitesini iyileştirebilir. AF ile ilişkili semptomların belirsiz olduğu durumlarda, sinüs ritmini yeniden sağlama girişimi mantıklı bir ilk adım olabilir.

Ritim kontrol stratejileri, antiaritmik ilaçların güvenli kullanımına dair deneyimlerin artması, antikoagülasyonun tutarlı kullanımı ve ablasyon teknolojilerindeki ilerlemeler sayesinde önemli ölçüde gelişmiştir. ATHENA ve CASTLE-AF gibi çalışmalar, belirli hasta gruplarında ritim kontrol stratejilerinin kardiyovasküler olayları ve ölüm oranlarını azaltabileceğini göstermiştir. EAST-AFNET 4 çalışmasında, ritim kontrol stratejisinin erken uygulanmasının kardiyovasküler ölüm, inme ve kalp yetmezliği gibi olayları azalttığı gösterilmiştir.

Her türlü ritim kontrol prosedüründe tromboemboli riski bulunur. Kardiyoversiyon öncesinde en az 3 hafta süreyle terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır. Akut durumlarda veya erken kardiyoversiyon gerektiğinde, kardiyak trombusu dışlamak için transözofageal ekokardiyografi (TOE) kullanılabilir. Tespit edilen trombus durumunda en az 4 hafta antikoagülasyon yapılmalı ve ardından trombüs çözülmesini sağlamak için TOE tekrarlanmalıdır. AF süresi 48 saatten kısa olan hastalarda kardiyoversiyon öncesi antikoagülasyon veya TOE gerekmez. Ancak, AF’nin başlangıç süresi net olarak bilinmediğinde, güvenlik önceliklidir. AF süresi 24 saati geçmişse kardiyoversiyon önerilmez, ancak hasta 3 haftalık antikoagülasyon aldıysa veya TOE ile trombus dışlandıysa yapılabilir.

Kardiyoversiyon sonrası çoğu hasta en az 4 hafta boyunca antikoagülasyon tedavisine devam etmelidir. Tromboembolik risk faktörleri olmayan ve AF’nin başlangıcından itibaren 24 saat içinde sinüs ritmi sağlanan hastalarda, antikoagülasyon opsiyoneldir. Ancak tromboembolik risk faktörleri varsa, ritim sonucu ne olursa olsun uzun süreli antikoagülasyon önerilir.

Tablo 15 – Ritim kontrolünde genel kavramlar

Öneriler	Sınıf	Seviye
Elektriksel kardiyoversiyon, akut veya kötüleşen hemodinamik instabilitesi olan AF hastalarında, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önerilmektedir.	I	C
Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC), kardiyoversiyon geçiren uygun AF hastalarında tromboembolik riski azaltmak için varfarin yerine önerilmektedir.	I	A
Kardiyoversiyon yapılmadan önce, AF ve atriyal flutter’ın programlı kardiyoversiyonu öncesinde en az 3 hafta boyunca terapötik oral antikoagülasyon (DOAC’ların uygun kullanımı veya INR ≥2.0 olan varfarin) önerilmektedir. Bu, işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için gereklidir.	I	B
Eğer 3 haftalık terapötik oral antikoagülasyon sağlanmamışsa, erken kardiyoversiyonu mümkün kılmak için kardiyak trombüsü dışlamak amacıyla transözofageal ekokardiyografi önerilmektedir.	I	B
Kardiyoversiyon sonrası tüm hastalarda en az 4 hafta boyunca oral antikoagülasyon tedavisine devam edilmesi ve tromboembolik risk faktörleri olan hastalarda sinüs ritmi sağlansa bile uzun süreli tedavi önerilmektedir.	I	B
Ritim kontrol yaklaşımının bir parçası olarak AF’si kalıcı olan semptomatik hastalarda, kardiyoversiyon (elektriksel veya farmakolojik) düşünülmelidir.	IIa	B
AF başlangıcından sonraki 48 saat içinde sinüs ritmine spontan dönüş beklemek, hemodinamik sorunu olmayan hastalarda, acil kardiyoversiyon alternatifi olarak düşünülmelidir.	IIa	B
Tromboembolik olay riski olan seçilmiş AF hastalarında kardiyovasküler ölüm veya hastaneye yatış riskini azaltmak için tanıdan sonraki 12 ay içinde ritim kontrol stratejisinin uygulanması düşünülmelidir.	IIa	B
Planlanmamış AF veya atriyal flutter kardiyoversiyonu durumunda, işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için terapötik antikoagülasyon başlatılması mümkün olan en kısa sürede düşünülmelidir.	IIa	B
İlk görüntülemede trombüs tespit edilmişse, kardiyoversiyon öncesi trombüs çözümünü sağlamak ve işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için tekrar transözofageal ekokardiyografi düşünülmelidir.	IIa	C
AF süresi 24 saati aşmışsa ve spontan kardiyoversiyonu beklemek mümkünse, uygun antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi olmadan erken kardiyoversiyon önerilmemektedir.	III	C

7.2.2. Elektriksel Kardiyoversiyon

Elektriksel kardiyoversiyon (ECV), seçmeli ve akut durumlarda güvenle uygulanabilir. Sedasyon için intravenöz midazolam, propofol veya etomidat kullanılabilir. Acil serviste akut başlangıçlı AF’si olan hastalar için yapılandırılmış ve entegre bir bakım modeli, güvenlikten ödün vermeden daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Kardiyoversiyon sonrası büyük klinik olaylar, DOAC’lar ile varfarine kıyasla anlamlı derecede daha düşüktür.

Kan basıncı izleme ve oksimetri rutin olarak kullanılmalıdır. Kardiyoversiyon sonrası bradikardi olasılığına karşı intravenöz atropin veya izoproterenol, ya da geçici transkütan pacing hazır bulundurulmalıdır. Biphasik defibrilatörler, daha yüksek başarı oranları nedeniyle standarttır. Elektrot pozisyonları arasında en iyi yerleşim için tek bir optimal pozisyon yoktur; anterior-posterior ve antero-lateral yerleşimler arasında sinüs ritmi sağlama oranında fark olmadığı gösterilmiştir. Defibrilasyon pedlerine aktif basınç uygulamak, daha düşük defibrilasyon eşiklerine, daha az enerji kullanımıyla daha başarılı ECV’ye ve daha yüksek başarı oranlarına yol açar.

Vernakalantın hemen uygulanması veya 3-4 gün boyunca flekainid, ibutilid, propafenon veya amiodaron ile ön tedavi yapılması, ECV’nin başarısını artırır ve erken AF tekrarını önleyerek sinüs ritminin uzun süre korunmasını sağlar. Bir meta-analiz, amiodaron ile ön tedavi (günde 200-800 mg, 1-6 hafta kardiyoversiyon öncesi) ve ardından post-tedavi (günde 200 mg) ECV sonrası sinüs ritmi restorasyonu ve korunmasını anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir.

Bazı kalıcı AF vakalarında aritmi ve semptomlar arasında net bir ilişki yoktur. Bu durumlarda sinüs ritminin ECV ile yeniden sağlanması, aritminin semptomlar üzerindeki etkisini doğrulamak ve kalp yetmezliği semptomlarını ayırt etmek için kullanılabilir. Özellikle HFrEF’li hastalarda AF’nin sol ventrikül fonksiyonu üzerindeki etkisini değerlendirmek ve AF’ye bağlı semptomları belirlemek açısından bu yaklaşım faydalı olabilir.

Tablo 16 – AF’nin elektriksel kardiyoversiyonu 

Öneriler	Sınıf	Seviye
Kalıcı AF’si olan hastalarda, sinüs ritminin yeniden sağlanmasının semptomlar üzerindeki etkisi konusunda belirsizlik olduğunda veya sol ventrikül fonksiyonunda iyileşme olup olmadığını değerlendirmek amacıyla, elektriksel kardiyoversiyonun bir tanı aracı olarak düşünülmesi önerilir.	IIa	C

7.2.2. Farmakolojik Kardiyoversiyon

Farmakolojik kardiyoversiyon, hemodinamik olarak stabil hastalarda elektif bir işlemdir. Sinüs ritminin yeniden sağlanmasında, elektriksel kardiyoversiyona göre daha az etkilidir. Kardiyoversiyonun zamanlaması, başarı için önemli bir belirleyicidir. Farmakolojik kardiyoversiyonun gerçek etkinliği hakkında sınırlı güncel veri mevcuttur; bu veriler, yakın zamanda başlamış AF’li hastaların %76–83’ünde spontan sinüs ritminin yeniden sağlanmasıyla yanlı olabilir (ilk 3 saat içinde %10–18, 24 saat içinde %55–66 ve 48 saat içinde %69).

Belirli bir ilacın seçimi, birlikte bulunan kalp hastalığının tipi ve ciddiyetine dayanır. Bir meta-analiz, intravenöz vernakalant ve flekainidin, 4 saat içinde en yüksek dönüşüm oranına sahip olduğunu ve bu sayede acil servisten taburcu edilme olasılığını artırarak hastane yatışlarını azalttığını göstermiştir. Sınıf IC antiaritmiklerin (özellikle flekainid, propafenondan daha etkili) intravenöz ve oral formları, 12 saat içinde dönüşüm oranlarında daha üstündür, ancak amiodaronun etkinliği gecikmeli olarak (24 saat içinde) ortaya çıkar. Farmakolojik kardiyoversiyon, açlık, sedasyon veya anestezi gerektirmez. Tromboembolik riskin yeniden değerlendirilmesine göre antikoagülasyon başlatılmalı veya devam ettirilmelidir.

Tablo 17 – AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu

Öneriler	Sınıf	Seviye
Yakın zamanda başlamış AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz flekainid veya propafenon, ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olmayan hastalarda önerilmektedir.	I	A
Yakın zamanda başlamış AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz vernakalant, son dönemde ACS geçiren, HFrEF veya ciddi aort stenozu olmayan hastalarda önerilmektedir.	I	A
Ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olan hastalarda AF kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz amiodaron önerilmektedir, ancak kardiyoversiyonun gecikebileceği kabul edilmelidir.	I	A
Flekainid veya propafenonun tek doz, kendi kendine ağızdan alınması (pill-in-the-pocket), infrequent paroksismal AF’si olan seçilmiş hastalarda, etkinlik ve güvenlik değerlendirmesi yapıldıktan sonra ve ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olmayan hastalarda hasta tarafından yönetilen kardiyoversiyon için düşünülmelidir.	IIa	B
Sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventriküler iletim bozuklukları veya QTc’nin (>500 ms) uzadığı hastalarda, proaritmi ve bradikardi riskleri göz önüne alınmadıkça farmakolojik kardiyoversiyon önerilmemektedir.	III	C

 

Tablo 13 Sinüs ritmi restorasyonu için antiaritmik ilaçlar

İlaç	Uygulama Yolu	Başlangıç Dozu	İdame Tedavi	Sinüs Ritmine geçiş Başarı Oranı ve Süresi	Kontrendikasyonlar ve Önlemler
Flekainid	Oral	200–300 mg	uzun süreli: 50−150 mg günde iki kez	3 saatte %50–60, 6–8 saatte %75–85 (3–8 saat)	Ağır yapısal kalp hastalığı veya koroner arter hastalığı, Brugada sendromu veya ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır (CrCl <35 mL/dk/1.73 m²). “Cepte hap” kullanımından önce hastanede güvenlik ve etkinliğin belgelenmesi önerilir. Atriyal flutter’a dönüşüm olursa, 1:1 iletimi önlemek için bir AVN-bloke edici ilaç verilmelidir. QRS genişlemesi >%25 veya dal bloğu meydana gelirse ilaç infüzyonu durdurulmalıdır. Sinüs düğümü hastalığı ve AVN disfonksiyonu olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Atriyal flutter dönüşümünde kullanılmamalıdır.
	İntravenöz	10 dakika boyunca 1–2 mg/kg		%52–95 (6 saate kadar)
Propafenon	Oral	450–600 mg	uzun süreli: 150–300 mg günde üç kez	3 saatte %45–55, 8 saatte %69–78 (3–8 saat)
	İntravenöz	10 dakika boyunca 1.5–2 mg/kg		%43–89 (6 saate kadar)
Amiodaron	İntravenöz /oral	30–60 dakika boyunca 300 mg intravenöz	24 saat boyunca 900-1200 mg intravenöz (veya 4 hafta boyunca günde üç kez 200 mg oral). [uzun süreli: günde 200 mg oral]	%44 (8–12 saatten birkaç güne kadar)	Flebit riski olabilir (büyük bir periferik ven kullanın, intravenöz uygulama 24 saati geçmemelidir ve tercihen volumetrik pompa kullanın). Hipotansiyon, bradikardi/atriyoventriküler blok, QT uzaması riski vardır. Hipertiroidi hastalarında başka seçenek yoksa kullanılabilir (tirotoksikoz riski). Geniş bir ilaç etkileşimi yelpazesi göz önünde bulundurulmalıdır.
Ibutilid	İntravenöz	10 dakika boyunca 1 mg (vücut ağırlığı <60 kg ise 0.01 mg/kg)	10–20 dakika sonra tekrar 1 mg (toplam süre 10–20 dakika)	AF’de %31–51 (30–90 dakika), AFL’de %60–75 (60 dakika)	QT uzaması ve torsades de pointes riski nedeniyle kalp bakım ünitesinde kullanılmalıdır. En az 4 saat boyunca ECG takibi yapılmalıdır. Uzamış QT, ciddi LVH veya düşük LVEF olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Vernakalant	İntravenöz	10 dakika boyunca 3 mg/kg (maksimum 339 mg)	10–15 dakika sonra tekrar 10 dakika boyunca 2 mg/kg (maksimum 226 mg)	10 dakika içinde %50	Arteriyel hipotansiyonu (SBP <100 mmHg), son zamanlarda ACS geçiren (1 ay içinde), NYHA III veya IV HF, QT uzaması veya ciddi aort stenozu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Arteriyel hipotansiyon, QT uzaması, QRS genişlemesi veya non-sürekli ventriküler taşikardiye neden olabilir.

Flekainid veya propafenonun tek bir oral doz olarak (cepte hap) kendi kendine uygulanması, nadir görülen ve yakın zamanda başlamış paroksismal AF’li semptomatik hastalarda etkilidir. Bu stratejinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için, sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventriküler iletim bozuklukları veya Brugada sendromu gibi durumları dışlamak için hasta taraması gereklidir. Ayrıca hastanede daha önce etkinlik ve güvenlik açısından doğrulama yapılmış olmalıdır. Sınıf IC antiaritmiklerle tedavi edilen hastalarda, ritmin atriyal flutter’a (AFL) dönüşmesi durumunda 1:1 iletimi önlemek için bir atriyoventriküler düğüm bloke edici ilaç verilmelidir

7. 2. 4. Antiaritmik ilaçlar

Uzun dönem ritim kontrolünün hedefleri, sinüs ritmini korumak, yaşam kalitesini artırmak, AF’nin ilerlemesini yavaşlatmak ve AF ile ilişkili morbiditeyi azaltmaktır. Anti-aritmik ilaçlar (AAD’ler), AF nükslerini tamamen önlemez, ancak daha az sık ve hafif belirtilerle seyredebilecek nüksler kabul edilebilir. AAD’ler, ablasyon için uygun olmayan veya istemeyen hastalarda da uzun süreli tedavi olarak kullanılır.

AAD seçiminde, altta yatan hastalıklar tedavi edilmeli ve aritmi tetikleyicileri göz önüne alınmalıdır. AAD’lerin etkinliği sınırlı olup, farklı bir ilaç sınıfına geçiş gerektiğinde etkinlik sağlanabilir. AAD’lerin ciddi kardiyak ve kardiyak dışı yan etkileri olabilir, bu nedenle ilacın güvenliği ön planda tutulmalıdır. Proaritmi riski, yapısal kalp hastalığı olanlarda daha yüksektir.

Tablo 18 – Sinüs ritminin uzun süreli korunması için antiaritmik ilaçlar

Öneriler	Sınıf	Seviye
Amiodaron, AF ve HFrEF (azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu) olan ve uzun süreli antiaritmik ilaç tedavisine ihtiyaç duyan hastalarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için önerilir, ancak kardiyak dışı toksisite açısından dikkatle değerlendirilmesi ve izlenmesi gerekir.	I	A
Dronedaron, AF’li hastalarda, HFmrEF (hafif azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu), HFpEF (korunmuş sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu), iskemik kalp hastalığı veya kapak hastalığı olanlarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için uzun süreli ritim kontrolü gerektiğinde önerilir.	I	A
Flekainid veya propafenon, uzun süreli ritim kontrolü gerektiren AF’li hastalarda, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, ciddi sol ventrikül hipertrofisi veya koroner arter hastalığı olmayanlarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için önerilir.	I	A
Flekainid veya propafenon ile tedavi edilen AF hastalarında, ritim atriyal flutter’a (AFL) dönüşürse 1:1 iletimi önlemek için beta-bloker, diltiazem veya verapamil kullanımı düşünülmelidir.	IIa	C
Sotalol, AF’li ve normal LVEF veya koroner arter hastalığı olan hastalarda uzun süreli ritim kontrolü gerektiğinde, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için düşünülebilir, ancak QT aralığı, serum potasyum seviyeleri, böbrek fonksiyonu ve diğer proaritmi risk faktörlerinin yakından izlenmesi gerekir.	IIb	A
İleri iletim bozuklukları olan hastalarda, antibradikardi pacing sağlanmadıkça antiaritmik ilaç tedavisi önerilmez.	III	C

7. 2. 5. Kateter Ablasyon

Kateter ablasyonu, paroksismal veya persistan AF’li ve antiaritmik ilaçlara (AAD) yanıt vermeyen ya da tolere edemeyen semptomatik hastalarda AF nükslerini önler, AF yükünü azaltır ve yaşam kalitesini iyileştirir. Birçok randomize kontrollü çalışma (RCT), paroksismal AF’li hastalarda ritim kontrolü için kateter ablasyonunun birinci basamak tedavi olarak kullanılmasını desteklemiştir. Ancak, persistan AF’de ilaç tedavisinden üstün olup olmadığı belirsizdir. Pulmoner ven izolasyonu (PVI), AF kateter ablasyonunun temelini oluşturmaktadır, ancak paroksismal olmayan AF’li hastalarda en uygun ablasyon stratejisi net değildir.

Yeni teknolojiler, özellikle elektriksel darbelerle ablasyon yapan elektrik alan ablasyonu gibi yöntemler gelişmektedir. HFrEF’li hastalarda yapılan çalışmalarda, kateter ablasyonunun aritmi nükslerini azalttığı ve ejeksiyon fraksiyonunu artırdığı gözlemlenmiştir. Ayrıca, bu hastalarda klinik sonuçların ve mortalitenin iyileştiği de rapor edilmiştir. Bununla birlikte, HFpEF’li hastalar için kateter ablasyonunun prognostik değeri henüz netleşmemiştir.

Kateter ablasyonu ile ilişkili ciddi komplikasyonlar %2.9–7.2 oranında bildirilmiştir, 30 günlük mortalite oranı ise çok düşüktür (<%0.1). Prosedürü yapan operatörün deneyimi ve ablasyon merkezinin işlem hacmi, komplikasyon oranlarını ve mortaliteyi etkileyen kritik faktörlerdir.

Tablo 19 – AF’nin kateter ablasyonu önerileri

Öneriler	Sınıf	Seviye
Karar paylaşımı
AF için kateter ablasyonu düşünülürken, işlem riskleri, olası faydalar ve AF nüks risk faktörleri göz önünde bulundurularak paylaşımlı karar alma önerilmektedir.	I	C
Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli veya intoleranslı AF hastalar
Paroksismal veya persistan AF’li, antiaritmik ilaç tedavisine dirençli veya intoleranslı hastalarda semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için kateter ablasyonu önerilmektedir.	I	A
Birinci basamak ritim kontrol tedavisi
Paroksismal AF’li hastalarda, paylaşımlı karar alma ritim kontrol stratejisi kapsamında kateter ablasyonu, semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için birinci basamak seçenek olarak önerilmektedir.	I	A
Seçilmiş persistan AF hastalarında, paylaşımlı karar alma ritim kontrol stratejisi kapsamında kateter ablasyonu birinci basamak seçenek olarak düşünülebilir.	IIb	C
Kalp yetmezliği olan hastalar
AF ve HFrEF’li hastalarda, taşikardi kaynaklı kardiyomiyopatiyi tersine çevirmek için AF kateter ablasyonu önerilmektedir.	I	B
Seçilmiş HFrEF’li AF hastalarında, hastaneye yatışı azaltmak ve sağ kalımı uzatmak için AF kateter ablasyonu düşünülmelidir.	IIa	B
Sinüs düğümü hastalığı/taşikardi-bradikardi sendromu
AF ile ilişkili bradikardi veya AF’nin sonlanmasıyla sinüs duraklaması olan hastalarda semptomları iyileştirmek ve kalp pili implantasyonunu önlemek için AF kateter ablasyonu düşünülmelidir.	IIa	C
Kateter ablasyonu sonrası nüks
İlk kateter ablasyonundan sonra AF nüksü olan hastalarda, ilk PVI (pulmoner ven izolasyonu) sonrası semptomları iyileşen veya başarısız PVI sonrasında, semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için tekrar AF kateter ablasyonu düşünülmelidir.	IIa	B

7. 2. 6. Kateter Ablasyonu Geçiren Hastalarda Antikoagülasyon

Sol atriyal trombüs varlığı, trombüsün yerinden çıkıp iskemik inmeye yol açma riski nedeniyle kateter tabanlı AF ablasyonu için kontrendikedir. Tromboemboli riski artmış olan ve AF kateter ablasyonu planlanan hastalarda, işlem öncesinde en az 3 hafta boyunca oral antikoagülan (OAC) tedavisi uygulanmalıdır.

Kateter ablasyonundan önce atriyal trombüslerin görselleştirilmesi için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır, bunlar arasında transözofageal ekokardiyografi (TOE), intrakardiyak ekokardiyografi veya gecikmeli faz kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) yer alır. İki meta-analiz, yeterli OAC tedavisi altında olan AF ablasyonu planlanan hastalarda sol atriyal trombüs prevalansının sırasıyla %1.3 ve %2.7 olduğunu göstermiştir. Tromboz riski daha yüksek olan hasta gruplarında kardiyak görüntüleme yapılması önerilmektedir.

Ablasyon öncesi antikoagülasyon uygulanan hastalarda OAC tedavisinin kesilmemesi önerilir. Kesintisiz antikoagülasyon stratejileri, özellikle sessiz inme riskini azaltmada önemlidir. Ablasyon sırasında heparin kullanımı yaygındır ve işlem sonrasında OAC tedavisine devam edilmelidir. Tüm hastalarda ablasyon sonrasında en az 2 ay boyunca OAC tedavisi sürdürülmelidir ve bu süre hastanın CHA2DS2-VA skoruna göre uzatılabilir.

Tablo 20 – Kateter ablasyonu uygulanan hastalarda antikoagülasyon önerileri

Öneriler	Sınıf	Seviye
Kateter bazlı ablasyon öncesinde, tromboembolik riski yüksek olan AF hastalarında peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyonun en az 3 hafta önce başlatılması önerilmektedir.	I	C
AF kateter ablasyonu geçiren hastalarda peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için kesintisiz oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I	A
AF ablasyonu sonrası tüm hastalarda ritim sonucuna veya CHA2DS2-VA skoruna bakılmaksızın, peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi azaltmak amacıyla en az 2 ay süreyle oral antikoagülasyonun devam ettirilmesi önerilmektedir.	I	C
AF ablasyonu sonrasında oral antikoagülasyonun hastanın CHA2DS2-VA skoruna göre devam ettirilmesi ve ablasyon işleminin başarı algısına dayanmaması önerilmektedir.	I	C
Oral antikoagülasyon almasına rağmen iskemik inme ve tromboemboli riski yüksek olan AF hastalarında kateter ablasyonu öncesi trombüsün dışlanması amacıyla kardiyak görüntüleme düşünülmelidir.	IIa	B

7. 2. 7. Endoskopik ve Hibrit AF Ablasyon

Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu, minimal invaziv cerrahi yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir ve thorakoskopik veya subksifoid yöntemlerle yapılabilir. Hibrit ablasyon, endoskopik epikardiyal ablasyonun endokardiyal kateter ablasyonu ile birleştirilerek aynı anda veya ardışık olarak uygulandığı bir prosedürdür. Bu yaklaşımın amacı, daha etkili bir transmural ablasyon stratejisi sağlamaktır.

Paroksismal AF’de, başarısız perkütan kateter ablasyonu sonrası endoskopik veya hibrit ablasyon düşünülebilir. Kalıcı AF’de ise, belirli hastalarda uzun dönem sinüs ritmini sağlamak için ilk tedavi olarak kullanılabilir. RCT’ler ve meta-analizler, thorakoskopik ablasyonun kateter ablasyonuna göre daha düşük aritmi tekrarı oranlarına sahip olduğunu göstermiştir, ancak komplikasyon oranları daha yüksektir. Bununla birlikte, uzun vadede mortalite, MI veya inme oranları benzerdir.

Hibrit ablasyonun uzun vadeli sinüs ritmini korumada üstün olduğu ve ciddi yan etki farkı yaratmadığı gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalar genellikle deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmiştir. Tromboemboli riski olan hastalarda, LAA çıkarımı yapılsa bile, antikoagülasyon tedavisine ritim sonucuna bakılmaksızın devam edilmesi önerilir.

Tablo 21 – Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu önerileri

Öneriler	Sınıf	Seviye
Oral antikoagülasyonun, ritim sonucundan veya LAA eksizyonundan bağımsız olarak, endoskopik veya hibrit AF ablasyonu sonrasında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla, tromboembolik riski yüksek AF hastalarında devam ettirilmesi önerilir.	I	C
Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, AAD tedavisine dirençli semptomatik persistan AF hastalarında semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini önlemek için elektrofizyologlar ve cerrahların yer aldığı bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma sürecinde değerlendirilmelidir.	IIa	A
Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, AAD tedavisine dirençli ve perkütan kateter ablasyonu başarısız olmuş semptomatik paroksismal AF hastalarında semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini önlemek için, elektrofizyologlar ve cerrahların yer aldığı bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma sürecinde düşünülebilir.	IIb	B

7. 2. 8. Kardiyak cerrahi süresince AF ablasyon

Atriyal fibrilasyon (AF), kardiyak cerrahiye yönlendirilen hastalarda erken ve geç dönemde mortalite ve inme riskini artıran önemli bir risk faktörüdür. En iyi doğrulanmış cerrahi ablasyon yöntemi, PVI dahil transmural lezyonlar deseninden oluşan Maze prosedürüdür. Bu prosedür, bipolar radyofrekans ve/veya kriyotermi ablasyonu ile LAA amputasyonu kullanılarak modifiye edilmiştir. Eğitim, multidisipliner ekip çalışması ve ortak karar alma süreçleri, cerrahi ablasyonun kalitesini ve sonuçlarını iyileştirebilir.

Bir dizi randomize kontrollü çalışma, kardiyak cerrahi sırasında yapılan AF ablasyonunun aritmi nüksünden özgürlüğü artırdığını göstermiştir. Cerrahi AF ablasyonu, genellikle mitral kapak ameliyatına ihtiyaç duyan hastaları hedef alarak yapıldığında, morbidite veya mortaliteyi artırmaz. Cerrahi AF ablasyonunun faydasını destekleyen gözlemsel veriler mevcuttur, ancak bu yöntemin inme, tromboembolizm ve ölümleri önleyip önleyemeyeceğini değerlendirmek için daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.

Cerrahi AF ablasyonu sonrası kalıcı kalp pili implantasyon oranları değişkenlik göstermektedir ve bu oranlar merkez deneyimi ve tedavi edilen hastalar gibi faktörlerden etkilenmektedir. Cerrahi AF ablasyonu sırasında güvenliği ön planda tutarak, cerrahi yaklaşımı planlamak için (örneğin, TOE ile) görüntüleme yapılması önerilir.

Tablo 22 – Kalp cerrahisi sırasında AF ablasyonu önerileri

Öneriler	Sınıf	Seviye
Eş zamanlı cerrahi ablasyon, ritim kontrol stratejisine uygun atriyal fibrilasyon (AF) olan ve mitral kapak ameliyatı geçiren hastalarda, AF semptomlarını ve nüksünü önlemek amacıyla deneyimli bir elektrofizyolog ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle önerilmektedir.	I	A
Sol atriyal trombüs tespiti için, cerrahi ablasyon geçiren hastalarda peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla, cerrahi stratejiyi yönlendirmek için oral antikoagülan kullanımından bağımsız olarak intraoperatif görüntüleme önerilmektedir.	I	C
Eş zamanlı cerrahi ablasyon, mitral dışı kapak cerrahisi geçiren ve ritim kontrol stratejisine uygun AF’li hastalarda AF semptomlarını ve nüksünü önlemek amacıyla deneyimli bir elektrofizyolog ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle değerlendirilmelidir.	IIa	B

7. 2. 9.Pulmoner ven izolasyonu sonrası atriyal taşikardi

AF ablasyonu sonrası tekrarlayan aritmiler hem AF hem de atriyal taşikardi (AT) olarak ortaya çıkabilir. Tedavi eden hekim AT’yi olumlu bir gelişme olarak değerlendirse de, bu genellikle hasta tarafından paylaşılmayan bir görüştür çünkü AT, orijinal AF kadar hatta daha semptomatik olabilir. Konvansiyonel olarak, ablasyon sonrası erken dönemde görülen aritmi nüksü (AT, AF veya flutter olsun) geçici kabul edilir. Yeni araştırmalar, sürekli implantable döngü kaydediciler kullanılarak yapılan peri-prosedürel izlem ile erken ve geç dönem aritmi nüksü arasında bir bağlantı olduğunu doğrulamıştır. AT’nin yönetimi için, teknik zorluklar, işlem etkinliği ve güvenliği göz önüne alınarak, multidisipliner bir ekibin hasta tercihlerine göre karar vermesi önerilir.

8. (E) Dinamik değerlendirme

AF’nin gelişimi ve ilerlemesi, elektriksel, hücresel, nörohormonal ve hemodinamik mekanizmalar ile çeşitli klinik faktörler ve eşlik eden komorbiditeler arasındaki sürekli etkileşimlerden kaynaklanır. Bu faktörlerin her biri zaman içinde değişkenlik gösterir ve AF’yi tetikleyen substrata katkısı farklılaşır. Hastaların risk profili sabit değildir, bu nedenle optimal AF yönetimi için dinamik bir bakım yaklaşımı gereklidir. Tedavinin periyodik olarak yeniden değerlendirilmesi, AF’nin ilerlemesini yavaşlatma, yaşam kalitesini artırma ve kalp yetmezliği, tromboembolizm ve ciddi kanama gibi olumsuz sonuçları önleme potansiyeline sahiptir.

AF-CARE süreci, sağlık profesyonelleri ve hastaların komorbiditeleri ve risk faktörlerini değerlendirmelerini ve tedavi planlarını hastanın durumu değiştikçe dinamik olarak uyarlamalarını içerir. Bu yaklaşım, hastanın ihtiyaçlarını karşılamak ve gereksiz takipleri önlemek için hasta merkezli bir paylaşım karar verme felsefesine dayanır. Tedavi kararları, hasta durumu değiştikçe düzenli olarak gözden geçirilmelidir, genellikle ilk başvurudan 6 ay sonra ve ardından en az yılda bir kez yeniden değerlendirme önerilmektedir.

8. 1. Dinamik bakım uygulaması

AF tedavisinde dinamik bakımın uygulanması, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu yaklaşım, kaynak yoğun olabilir, ancak hastaların tedaviye yanıtlarını izlemek ve tedavi planlarını gerektiğinde değiştirmek için daha etkili bir yöntemdir. Bir çalışma, sadece eğitim materyalleri göndermenin oral antikoagülan (OAC) tedavisine başlama oranlarını artırmadığını göstermiştir. Bunun yerine, kardiyologlar, aile hekimleri, uzman hemşireler ve eczacılar gibi çekirdek bir ekibin hasta bakımını koordine etmesi önerilmektedir. Ekibin diğer üyeleri, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre sürece dahil olabilir. AF hastaları için bakım modelleri üzerine yapılan çeşitli çalışmalar karışık sonuçlar vermiştir, ancak bazı modellerde kardiyovasküler mortalite ve hastaneye yatışlarda iyileşmeler gözlenmiştir.

8. 2. Tedaviye uyumu arttırma

Tedaviye uyum, AF hastalarının tedavi sürecinde önemli bir faktördür. Tedaviye uyum, hasta, tedavi, sağlık sistemi ve sağlık profesyonellerine bağlı çeşitli faktörlere dayanır. Hastalar genellikle tedavi seçeneklerinin risk ve faydaları hakkında yeterli bilgiye sahip olmayabilir ve kendi tedavilerini yönetme konusunda güçlenmiş hissetmezler. Bu noktada, eğitim programları, web siteleri (örneğin, afibmatters.org), uygulama tabanlı araçlar ve bireysel tedavi protokolleri kullanılabilir. Ayrıca, hatırlatıcılar, ilaç kutuları gibi pratik araçlar tedavinin günlük hayata entegrasyonunu kolaylaştırabilir. Düzenli incelemeler, tedavi planlarının hastanın yaşam tarzına uyum sağlaması için önemlidir.

8. 3. Kardiyak görüntüleme

Ekokardiyografi (TTE), AF yönetiminde hastanın klinik durumundaki değişiklikleri izlemek açısından önemli bir araçtır. Yapısal kalp hastalığı, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, sol atriyum genişlemesi ve sağ kalp fonksiyon bozukluğu gibi bulguların değerlendirilmesi tedavi kararlarını etkileyebilir. Görüntü kalitesinin düşük olduğu durumlarda kontrast TTE veya diğer görüntüleme yöntemleri (örn. manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi) kullanılabilir. Ayrıca, hızlı kalp atışı veya düzensiz ritim durumlarında görüntüleme yöntemlerine özgü modifikasyonlar yapılması gerekebilir.

8. 4. Hastalar tarafından bildirilen sonuç ölçütleri

Atriyal fibrilasyon (AF) hastaları, genel nüfusa kıyasla daha düşük bir yaşam kalitesine sahiptir. Tedavi kararlarının değerlendirilmesinde yaşam kalitesi ve fonksiyonel durumun iyileştirilmesi önemli bir rol oynamalıdır. Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleri (PROM’lar), AF’li hastaların yaşam kalitesini, fonksiyonel durumunu, semptomlarını ve tedavi yükünü ölçmek için değerlidir. PROM’lar, klinik denemelerde tedavi başarısını değerlendirmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır, ancak hala yeterince kullanılmamaktadır. Bu ölçütler genel veya hastalığa özel araçlar olarak ikiye ayrılır ve AF’ye özgü olanlar AF’nin hastalar üzerindeki etkilerini daha iyi anlamaya yardımcı olabilir.

AF’ye özgü anketler arasında AF6, Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT), Atrial Fibrillation Quality of Life Questionnaire (AFQLQ), Atrial Fibrillation Quality of Life (AF-QoL) ve Quality of Life in Atrial Fibrillation (QLAF) bulunmaktadır. Ancak bu araçların çoğunun ölçüm özellikleri yeterince doğrulanmamıştır. Uluslararası Sağlık Sonuçları Ölçüm Konsorsiyumu (ICHOM), AF semptomlarının ve egzersiz toleransının ölçülmesinde AFEQT veya Atrial Fibrillation Severity Scale (AFSS) kullanımını önermektedir. Hasta deneyim ölçütlerinin daha geniş kullanımı, AF tedavisinin kalitesini iyileştirme fırsatı sunmaktadır.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Atriyal fibrilasyon (AF) tedavisinin kalitesini değerlendirmek ve tedaviyi iyileştirme fırsatlarını belirlemek, hasta deneyimlerini iyileştirmek amacıyla hekimler ve kurumlar tarafından dikkate alınmalıdır.	IIa	B

9. Spesifik kliniklerde AF-CARE yönetimi

9. 1. Unstabil hastada AF-CARE

Hemodinamik instabiliteye neden olan AF’li hastalarda acil elektriksel kardiyoversiyon birinci tercih tedavi olarak düşünülür, ancak tekrar AF riski yüksektir. Amiodaron ve beta-blokerler, yoğun bakım hastalarında hız kontrolü için etkili olup, özellikle düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda landiolol güvenli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.

9. 2. Akut ve kronik koroner sendromlu hastada AF-CARE

Öneriler	Sınıf	Seviye
AF’li Hastalar İçin Genel Öneriler ve Eşzamanlı Antiplatelet Tedavi İndikasyonu
Antiplatelet tedavi ile kombinasyonlarda, kanama riskini azaltmak ve tromboemboliyi önlemek için uygun hastalarda VKA yerine DOAC tercih edilmesi önerilir.	I	A
Kanama riski, stent trombozu veya iskemik inme riskinden daha önemli olduğunda, rivaroksaban 15 mg/gün, rivaroksaban 20 mg/gün’e tercih edilmelidir.	IIa	B
Kanama riski, stent trombozu veya iskemik inme riskinden daha önemli olduğunda, dabigatran 110 mg/gün, dabigatran 150 mg/gün’e tercih edilmelidir.	IIa	B
VKA ile dikkatli doz ayarlaması yapılarak INR 2.0–2.5 hedeflenmeli ve TTR %70’in üzerinde tutulmalıdır.	IIa	C
ACS Geçiren AF’li Hastalar İçin Öneriler
Basit bir PCI geçiren ACS’li AF hastalarında aspirin erken kesilmeli (≤1 hafta) ve oral antikoagülan (tercihen DOAC) ile P2Y12 inhibitörü (tercihen klopidogrel) 12 aya kadar devam edilmelidir.	I	A
Bir haftadan uzun süre aspirin, klopidogrel ve oral antikoagülan içeren üçlü tedavi, iskemik risk kanama riskinden daha ağır bastığında düşünülmelidir. Toplam süre (≤1 ay) bu risklerin değerlendirilmesine göre kararlaştırılmalıdır.	IIa	C
PCI Geçiren AF’li Hastalar İçin Öneriler
Basit bir PCI’den sonra aspirin erken kesilmeli (≤1 hafta) ve oral antikoagülan ile P2Y12 inhibitörü (tercihen klopidogrel) 6 aya kadar devam edilmelidir.	I	A
Bir haftadan uzun süre aspirin, klopidogrel ve oral antikoagülan içeren üçlü tedavi, stent trombozu riski kanama riskinden daha ağır bastığında düşünülmelidir. Toplam süre (≤1 ay) bu risklerin değerlendirilmesine göre belirlenmelidir.	IIa	C
Kronik Koroner veya Vasküler Hastalığı Olan AF’li Hastalar İçin Öneriler
Stabil koroner veya vasküler hastalığı olan ve oral antikoagülan tedavisi alan hastalarda, 12 aydan uzun süre antiplatelet tedavi önerilmez, çünkü bu durumda etkinlik sağlanmadığı gibi büyük kanama riskini artırır.	III	B

9. 3. Vasküler hastalığı olan hastada AF-CARE

AF’li hastalarda periferik arter hastalığı (PAD) yaygın olup, bu hastalarda mortalite ve büyük kardiyak olay riski daha yüksektir; kronik dönemde antikoagülan tedavi genellikle yeterlidir ve DOAC’lar tercih edilir, ancak endovasküler revaskülarizasyondan sonra kısa süreli antiplatelet tedavi düşünülebilir.

9. 4. Akut stroke ya da intrakranial hemoraji olan hastada AF-CARE

9. 10. Endokrin hastalıklarda AF-CARE

Endokrin disfonksiyon, AF ile yakından ilişkilidir ve bu nedenle endokrin bozuklukların optimal yönetimi AF-CARE yolunun bir parçasıdır. Hipertiroidizm, hiperkalsemi, primer aldosteronizm ve akromegali gibi durumlar AF riskini artırırken, bu risk uygun tedavi ile azaltılabilir.

9. 11. Kalıtsal kardiyomiyopatiler ve primer aritmi sendromlarında AF-CARE

Kalıtsal kardiyomiyopatiler ve primer aritmi sendromlarına sahip hastalarda AF görülme sıklığı daha yüksektir ve bu durum, klinik sonuçları olumsuz etkileyebilir. Bu hastalarda ritim kontrolü zorlu olabilir; bazı ilaçlar kontrendike olabilir ve AF yönetimi multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır.

9. 12. Kanser hastalarında AF-CARE

Kanser hastalarında AF riski artmıştır ve kanserin tipi, evresi ve hastanın yaşına göre değişkenlik gösterir. Kanser tedavileri sırasında AF gelişimi tromboembolik olaylar, inme ve kalp yetmezliği riskini artırır; bu nedenle tedavi yönetimi bireysel olarak değerlendirilmelidir.

9. 13. Yaşlı multimorbiditesi olan fragil hastalarda AF-CARE

Atriyal fibrilasyon yaşla birlikte artar ve multimorbidite ve kırılganlık, daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir. Kırılgan AF hastalarında oral antikoagülan kullanımı daha azdır ve ritim kontrolü stratejileri daha az uygulanmaktadır; ancak DOAC’ların kullanımı bu hastalarda artış göstermiştir.

9. 14. Atrial flutter AF-CARE

Atriyal flatter (AFL) tedavisinde komorbiditeler ve risk faktörlerinin yönetimi, atriyal fibrilasyon (AF) ile benzer şekilde olmalıdır. AFL ablasyonundan sonra hastaların %50-70’i uzun vadede AF geliştirir, bu nedenle uzun süreli dinamik değerlendirme önemlidir.

Öneriler	Sınıf	Seviye
Yüksek tromboembolik riski olan atriyal flutter hastalarında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir.	I	B

10. AF taranması ve önlenmesi

ESC 2024 AF kılavuzunun 10. bölümü, atriyal fibrilasyonun (AF) taranması ve önlenmesine odaklanmaktadır. Bu bölüm, AF’nin erken teşhisinin ve ilerlemesini önlemenin hastalar için nasıl fayda sağladığını vurgular. Özellikle yüksek risk grubundaki bireylerin taranması, AF’nin komplikasyonlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Ayrıca, yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin yönetimi gibi stratejilerle AF’nin önlenebileceği belirtilir. Kılavuzda, tarama yöntemleri, önerilen risk değerlendirme araçları ve AF’nin önlenmesine yönelik güncel öneriler yer almaktadır.

11. Temel Mesajlar

1. Genel yönetim: AF-CARE yol haritasına göre optimal tedavi, şu unsurları içerir: [C] Komorbidite ve risk faktörlerinin yönetimi; [A] İnme ve tromboemboliyi önlemek; [R] Hız ve ritim kontrolü ile semptomları azaltmak; [E] Değerlendirme ve dinamik yeniden değerlendirme.
2. Paylaşılan bakım: Hastanın merkezde olduğu, ortak karar verme süreci ve multidisipliner bir ekip ile AF yönetimi.
3. Eşit bakım: Cinsiyet, etnik köken, engellilik ve sosyoekonomik faktörlere dayalı sağlık eşitsizliklerinden kaçınmak.
4. Eğitim: Hasta, aile üyeleri, bakıcılar ve sağlık profesyonelleri için ortak karar almayı desteklemek amacıyla eğitim sağlamak.
5. Teşhis: Klinik AF, risk değerlendirmesi ve AF yönetimini başlatmak için bir EKG cihazında doğrulama gerektirir.
6. İlk değerlendirme: Tıbbi geçmiş, semptomların değerlendirilmesi, kan testleri, ekokardiyografi/diğer görüntüleme yöntemleri, hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri ve tromboembolizm ve kanama için risk faktörlerinin değerlendirilmesi.
7. Komorbiditeler ve risk faktörleri: AF’li hastalarda AF’nin nüks ve ilerlemesini önlemek, AF tedavilerinin başarısını artırmak ve AF ile ilgili olumsuz sonuçları önlemek için kapsamlı değerlendirme ve yönetim çok önemlidir.
8. AF ile ilişkili durumlara odaklanmak: Hipertansiyon, kalp yetmezliği, diyabet, obezite, obstrüktif uyku apnesi, fiziksel hareketsizlik ve aşırı alkol tüketimi gibi durumlar.
9. Tromboembolizm riskini değerlendirme: Antikoagülan reçeteleme kararlarına yardımcı olmak için periyodik aralıklarla yeniden değerlendirme yapılarak yerel olarak doğrulanmış risk araçları veya CHA2DS2-VA skorunu ve diğer risk faktörlerinin değerlendirilmesini kullanmak.
10. Oral antikoagülanlar: Tüm uygun hastalara önerilir, düşük inme veya tromboembolizm riski olanlar hariç (CHA2DS2-VA = 1, antikoagülasyon düşünülmeli; CHA2DS2-VA ≥2, antikoagülasyon önerilir).
11. Antikoagülan seçimi: Mekanik kalp kapakları ve mitral stenozu olan hastalar hariç, DOAK’lar (apixaban, dabigatran, edoxaban ve rivaroxaban), VKAlardan (warfarin ve diğerleri) tercih edilir.
12. Antikoagülan dozu/aralığı: DOAK’lar için standart tam dozlar kullanılmalıdır, aksi takdirde hasta spesifik doz azaltma kriterlerini karşılıyorsa VKAlar için INR genellikle 2.0–3.0 aralığında tutulmalı ve zamanın %70’inden fazlasında bu aralıkta kalmalıdır.
13. Antikoagülan değişikliği: İntrakraniyal kanama riski veya INR seviyelerinin zayıf kontrolü varsa VKAdan DOAK’a geçiş yapılmalıdır.
14. Kanama riski: Güvenliği artırmak için modifiye edilebilir kanama risk faktörleri yönetilmelidir; kanama risk skorları antikoagülan başlama veya durdurma kararları için kullanılmamalıdır.
15. Antiplatelet tedavi: Antikoagülanlar ve antiplatelet ajanların birleştirilmesinden kaçınılmalıdır, hasta akut vasküler olay geçirmedikçe veya prosedürler için geçici tedaviye ihtiyaç duymadıkça.
16. Hız kontrol tedavisi: Beta-blokerler (herhangi bir ejeksiyon fraksiyonu), digoksin (herhangi bir ejeksiyon fraksiyonu) veya diltiazem/verapamil (LVEF >%40) akut durumlarda, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya kalp hızını ve semptomları kontrol etmek için tek tedavi stratejisi olarak kullanılmalıdır.
17. Ritim kontrolü: Tüm uygun AF hastalarında düşünülmeli ve kardiyoversiyon, antiaritmik ilaçlar ve kateter veya cerrahi ablasyonun olası fayda ve riskleri açıkça hastalarla tartışılmalıdır.
18. Güvenlik öncelikli: Ritim kontrolünü düşünürken güvenlik ve antikoagülasyonu göz önünde bulundurun; örneğin, kardiyoversiyonu geciktirin ve AF süresi >24 saat ise en az 3 hafta antikoagülasyon sağlayın ve antiaritmik tedavi için toksisite ve ilaç etkileşimlerini dikkate alın.
19. Kardiyoversiyon: Hemodinamik instabilite durumlarında elektriksel kardiyoversiyon kullanın; aksi takdirde hasta özelliklerine ve tercihlerine göre elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon seçin.
20. Uzun vadeli ritim kontrolü için endikasyon: Birincil endikasyon AF ile ilgili semptomların azaltılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi olmalıdır; seçilmiş hasta grupları için sinüs ritmi korunarak morbidite ve mortalite azaltılabilir.
21. Ritim kontrolünün başarısı veya başarısızlığı: Hastanın bireysel tromboembolizm riski dikkate alınarak antikoagülasyon devam ettirilmelidir, AF veya sinüs ritminde olup olmadıklarına bakılmaksızın.
22. Kateter ablasyonu: Anti-aritmik ilaçlar AF’yi kontrol edemiyorsa ikinci seçenek olarak düşünülmeli veya paroksismal AF’li hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmalıdır.
23. Endoskopik veya hibrit ablasyon: Kateter ablasyonu başarısız olursa düşünülmeli veya antiaritmik ilaçlara rağmen kalıcı AF’li hastalarda kateter ablasyonuna alternatif olarak kullanılmalıdır.
24. Kalp cerrahisi sırasında atriyal fibrilasyon ablasyonu: Mitral kapak cerrahisi geçiren hastalarda özellikle deneyimli ekiplerin olduğu merkezlerde yapılmalıdır.
25. Dinamik değerlendirme: Tedaviyi periyodik olarak yeniden değerlendirin ve AF’nin ilerlemesini yavaşlatabilecek/durdurabilecek yeni modifiye edilebilir risk faktörlerine dikkat edin, yaşam kalitesini artırın ve olumsuz sonuçları önleyin.

• Avrupa Kardiyoloji Derneği 2024 Atriyum Fibrilasyonu Kılavuzu

Atrial Fibrilasyon Kılavuzu ESC 2024 Neler Değişti?