2024 ESC Atrial Fibrilasyon Kılavuzu’nun bölümlerini sizlere özet olarak sunmaya devam ediyoruz. Güncel kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda, Bölüm 3-4 (C): Tanımlar ve Klinik, AF Yönetimi ele alınmıştır. Keyifli okumalar dileriz!
Bölümler
- Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
- Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
- Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
- Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizmi Önleme
- Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim Kontrolü ile Semptomların Azalması
- Bölüm 8 (E) Dinamik Değerlendirme
- Diğer bölümler ve Temel mesajlar
3. Tanım ve Klinik
3. 1. AF’nin Tanımı ve Sınıflandırılması
AF, koordine olmayan atriyal aktivasyona sahip en yaygın kalp ritmi bozukluklarından biridir ve etkili atriyal kasılmanın kaybına yol açar. Elektrokardiyogramda (EKG) düzenli P dalgalarının olmaması ve ventriküllerin düzensiz aktivasyonu ile kendini gösterir. AF’nin zamana dayalı sınıflandırması yapılmış olup, bu kategorilerin gözlemlenen AF ataklarını yansıttığı ancak altta yatan patofizyolojik süreci göstermediği belirtilmiştir. Hastalar, klinik durumlarına göre bu kategorilerde ilerleyebilir veya yeniden sınıflandırılabilir. Ayrıca, bazı durumlarda AF’nin kalıcı hale gelmesi mümkündür, bu da ritim kontrolünün zorlaşmasına neden olabilir. AF’nin altta yatan nedenlere göre sınıflandırılmasının yönetimi bilgilendirebileceği ifade edilse de, bu sınıflandırmanın klinik kullanımını destekleyen kanıtların eksik olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca AF tanımının gelişmeye devam eden bir alan olduğu ve gelecekte yapılacak araştırmaların, patolojiye dayalı stratejiler geliştirerek kişiselleştirilmiş yönetimi kolaylaştırabileceği belirtilmiştir. Mevcut klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan bazı kavramların sunulmuştur.
| Zamansal Sınıflandırma | Tanım |
| İlk Tanı AF | Semptom durumu ve zamansal örüntü ne olursa olsun, daha önce tanısı konulmamış AF |
| Paroksismal AF | 7 gün içinde kendiliğinde ya da müdahale ile sonlanan AF, kendiliğinden sonlanan AF’ler genellikle 48 saatten kısa süreli AF’lerdir. |
| Persistant AF | 7 günden uzun süren kendiliğinden sonlanmayan AF, Uzun süreli kalıcı AF ise en az 12 ay boyunca sürekli AF olmasındır. |
| Permanent AF | Hasta ve hekimin ortak kararı ile sinüs ritmin tekrar sağlanması için başka girişim planlanmayan AF |
| Klinik Konsept | Tanım |
| Klinik AF | EKG ile açıkça belgelenen semptomatik ya da asemptomatik AF, EKG’de AF tanısı koymak için minimum süre net değildir, klinik duruma göre belirlenir. 30sn ve daha uzun süreler tromboembolizm riski için daha fazla izlem gerektirir. |
| Cihazda Tespit Edilen Subklinik AF | Sürekli izlem cihazlarında tespit edilen asemptomatik AF ataklarını ifade eder. Sürekli izlem cihazları giyilebilir ya da implante edilmiş kardiyak monitör cihazlarıdır ve bu cihazların tespit ettikleri ritimin yetkin bir profosyonel tarafından onaylanması gerekir. Cihazda tespit edilen subklinik AF gelecekteki klinik AF’nin bir öngörücüsüdür. |
| AF yükü | AF’de geçirilen toplam zamanın zamana olan bölümünü yüzde olarak gösterilmesidir. |
| Son zamanlarda başlayan AF | AF’nin farmakolojik ya da elektriksel kardiyoversiyonu için karar vermede yeni başlayan AF terimi için kesme zaman aralığı henüz tam olarak belirlenemediği için bu tanım vardır. |
| Tetikleyici Kaynaklı AF | Tetikleyici ve potansiyel geri döndürülebilir bir faktörü olan yeni AF atağı |
| Erken AF | AF tanısının konulmasında, altta yatan atrial kardiyomiyopatiden bağımsız geçen süredir. İyi belirlenmemiştir, 3-24 ay arasında değişmektedir. Müdahale ile ilgili zamanlamayı belirlemez. |
| Kendini sonlandıran AF | Kendiliğinden sonlanan paroksismal AF’dir. Hasta ve sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından alınan ritim kontrol kararı için değerlidir. |
| Kendini sonlandırmayan AF | Kendiliğinden sonlanmayan fakat gerektiğinde müdahale ile sonlandırılabilen AF’dir. |
| Atrial Kardiyomiyopati | Atriumlarda klinik etkiye yol açan yapısal, klinik, elektriksel veya işlevsel değişikliklerin birleşimidir. |
3. 2. AF tanı kriterleri
AF tanısının birçok hastada standart 12 derivasyonlu EKG ile kolaylıkla konulabileceği belirtilmiştir. Tipik semptomlar ve EKG’deki karakteristik özellikler tanıyı destekler. Ancak, asemptomatik AF atakları veya uzun süreli izleme cihazlarıyla tanı daha zor hale gelebilir. AF tanısında yanlış tanı riskini azaltmak için, EKG dokümantasyonu zorunlu tutulmaya devam edilmektedir. Tanı için EKG onayı farklı cihazlarla yapılabilir, ancak giyilebilir ve fotopletismografi kullanan cihazlar bu kapsam dışında tutulur. AF tanısını doğrulamak için EKG süreleriyle ilgili net bir standart bulunmamakla birlikte, tek veya çok derivasyonlu EKG cihazlarıyla 30 saniye veya daha fazla süre genel bir fikir birliği olarak kabul edilmektedir, ancak bu konuda sınırlı kanıt mevcuttur.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Klinik AF tanısını doğrulamak ve risk sınıflandırmasını başlatmak için elektrokardiyogram (12 derivasyonlu, çoklu veya tek derivasyonlu) ile doğrulama önerilmektedir. | I | B |
3. 3. AF kaynaklı semptomlar
AF atakları yalnızca tipik çarpıntılarla sınırlı olmayıp, semptomlar değişkenlik gösterebilir. Asemptomatik AF atakları da sıkça görülebilir, ancak AF’li hastaların %90’ı farklı şiddetlerde semptomlar yaşadıklarını belirtmektedir. Semptomların varlığı veya yokluğu, inme, emboli ya da mortalite riskiyle ilişkili değildir, ancak hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Kardiyak spesifik semptomlar (çarpıntı gibi) daha az yaygın olmakla birlikte, yaşam kalitesini belirgin şekilde olumsuz etkiler. Kadınlar, AF’ye bağlı semptomlar açısından daha hassas olabilir ve AF’li kadınlarda anksiyete ve depresyon yaygınlığı genel popülasyona göre daha yüksektir.
ŞEKİL 1 AF Klinik ilişkileri ve etkileri
AF ile ilişkili semptomların değerlendirilmesinin tedavi sürecinde ve müdahale öncesi-sonrası dönemlerde kaydedilmesi önemlidir. Değerlendirme için mEHRA semptom sınıflandırması önerilmektedir ve bu sınıflandırma, kalp yetmezliği için kullanılan NYHA fonksiyonel sınıfına benzer şekilde, yaşam kalitesi skorları ve klinik ilerlemeyle ilişkilidir. mEHRA, semptomların hastaya etkisini değerlendirmek için klinik uygulamada değerli bir araç olabilir. Ayrıca, semptomların yalnızca AF’ye değil, ilişkili komorbiditelere de bağlı olabileceği belirtilmiştir. Hastaların zaman içinde yaşadıkları semptomların etkisi, hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleriyle değerlendirilebilir.
| Skor | Semptomlar | Tanım |
| 1 | Yok | AF asemptomatik |
| 2a | Az | AF ile normal günlük işler etkilenmez |
| 2b | Orta | AF ile normal günlük işler etkilenmez ancak hasta rahatsız |
| 3 | Yaygın | AF ile etkilenen normal günlük aktivite |
| 4 | iddetli | Hasta AF kaynaklı normal günlük aktiviteyi yapamıyor. |
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF ile ilişkili semptomların etkisinin, tedavideki önemli değişiklikler öncesinde ve sonrasında değerlendirilmesi, ortak karar alma sürecini bilgilendirmek ve tedavi seçeneklerini yönlendirmek için önerilmektedir. | I | B |
3. 4. Yeni AF’nin Tanısal Değerlendirilmesi
AF’li tüm hastalar için kapsamlı bir tanı değerlendirmesi yapılması gerektiği ve eşlik eden hastalıklar ile risk faktörlerinin tespit edilmesi gerekmektedir. Tüm hastalarda 12 derivasyonlu EKG çekilmesi, ritmin doğrulanması, ventriküler hızın belirlenmesi ve yapısal kalp hastalığı veya iletim kusurlarının tespiti için önemlidir. Ayrıca, böbrek, karaciğer fonksiyonları, elektrolit seviyeleri, tam kan sayımı, glikoz/HbA1c ve tiroid testleri gibi kan testleri yapılmalıdır. Bu testler, AF’yi kötüleştiren veya kanama/tromboembolizm riskini artıran durumları saptamayı amaçlar.
İlk değerlendirme sırasında transtorasik ekokardiyogram (TTE), yönetim kararlarına rehberlik etmesi açısından önemlidir, özellikle kardiyovasküler belirti veya semptomlar değiştiğinde kullanılmalıdır. TTE’ye erişimin sınırlı olduğu durumlarda, oral antikoagülasyon (OAC) tedavisi gibi tedavilerin geciktirilmemesi gerektiği belirtilmiştir. İlaveten, klinik durumda değişiklik veya yüksek kalp hızı gibi nedenlerle daha ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Tedavi kararlarına rehberlik edeceği durumlarda, AF tanısı alan hastalarda transtorasik ekokardiyografi önerilmektedir. | I | C |
3. 5. AF ile ilişkili olumsuz olaylar
Atriyal fibrilasyonun (AF) ciddi olumsuz olaylarla ilişkilidir. AF, özellikle kalp yetmezliği, inme, iskemik kalp hastalığı ve tromboembolik olaylar gibi olumsuz sonuçlarla ilişkilidir. AF’li hastalarda kalp yetmezliği gelişme riski, AF’siz hastalara kıyasla 4 ila 5 kat daha fazladır. İskemik inme, iskemik kalp hastalığı ve arteriyel tromboembolik olaylar da AF’li hastalarda sıkça görülür. Ek olarak, AF, bilişsel bozukluk ve bunama riskini artırır.
AF’li hastalar arasında hastaneye yatış oranları da yüksektir, özellikle yaşlı popülasyonlarda artış göstermektedir. Avustralya’daki bir çalışmada, 15 yıllık takip sürecinde AF nedeniyle hastaneye yatışlarda %203’lük bir artış tespit edilmiştir.
AF ayrıca artan mortalite ile de ilişkilidir. AF’li hastalarda kalp yetmezliği, kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan hastalıklarla bağlantılı olarak ölüm oranı yüksektir. Sinüs ritmine kıyasla AF’li hastalarda genel mortalite riski 2 kat daha fazladır. Antikoagülan tedaviye rağmen, AF’li hastalar hala yüksek ölüm riski altında olabilir. Bu da eşlik eden hastalıkların dikkatle yönetilmesinin önemini vurgular.
3. 6. Atrial Flutter (AFL)
AFL, en yaygın atriyal taşikardilerden biridir ve özellikle 50 yaş üstü kişilerde görülme sıklığı artar. AFL ve AF için risk faktörleri benzerdir, ve AFL’li hastaların yarısından fazlasında AF gelişir. AFL, tromboembolik risk açısından da önemli bir tehdit oluşturur. AFL ve AF karşılaştırmalarında bazı çalışmalar benzer inme riskine işaret ederken, diğerleri AFL’de daha düşük risk olduğunu ileri sürmektedir. Bu fark, komorbidite yükü ve AFL/AF ablasyonu ile antikoagülasyon tedavilerinin etkisi gibi faktörlerle açıklanabilir.
4. AF’nin yönetimi
4. 1. Hasta merkezli multidisipliner hasta yönetimi
4. 1. 1. Hasta merkezli bakım
Hasta merkezli ve bütünleşik bir AF yönetimi yaklaşımı, hastaların deneyimlerine, değerlerine, ihtiyaçlarına ve tercihlerine saygı gösteren bir bakım modeliyle çalışmayı gerektirir. Bu modelde temel bileşen, hasta ile multidisipliner bir sağlık ekibi arasındaki terapötik ilişkidir. Hastalar, sağlık hizmetlerinin pasif alıcıları değil, tedavi sürecine aktif katılımcılar olarak kabul edilirler. Bu yönetim şekli, AF’nin tüm yönlerini bütünleştirir ve semptom kontrolü, yaşam tarzı önerileri, psikososyal destek ve eşlik eden hastalıkların yönetimini içerir. Ayrıca optimum tıbbi tedavi (farmakoterapi, kardiyoversiyon, ablasyon) bu sürecin bir parçasıdır.
Hizmetler, tüm hastaların organize bir AF yönetim modeline erişebilmesini sağlamalıdır. Bu modelde, gerekli olduğunda üçüncü basamak uzman hizmetleri de dahil olmak üzere, hasta durumlarının değişmesi halinde hızlıca yeniden uzman hizmetlerine erişim sağlanmalıdır.
| Hasta merkezli AF yönetiminin bileşenleri: |
|
| AF-CARE optimum tedavi stratejisi | C -Eşlik eden hastalıklar ve risk faktörleri yönetimi |
| A- İnme ve tromboembolizm önleme | |
| R- Hz ve ritim kontrolü ile semptomların azaltılması | |
| E- Değerlendirme | |
| Yaşam tarzı önerileri | |
| Psikososyal destel | |
| Hastalar, aile üyeleri ve bakıcıların eğitimi ve farkındalık | |
| Birincil bakım ile özel AF bakımı arasında kusursuz koordinasyon | |
| Hasta merkezli AF yönetimi nasıl uygulanır? | |
| Karar almada paylaşım | |
| Multidisipliner ekip yaklaşımı | |
| Hasta eğitimi ve güçlendirilmesi, öz bakıma vurgu | |
| Sağlık profesyonelleri için yapılandırılmış eğitim programları | |
| Teknoloji desteği (Teletıp, e-Sağlık, m-Sağlık gibi) | |
ŞEKİL 2 AF yönetiminde multidisipliner yaklaşım
4. 1. 2. Eğitim ve paylaşımlı karar alma
Tedavilerin gerekçesi, tedavi değişikliği olasılığı ve paylaşılan karar alma süreçleri, hastaların atriyal fibrilasyon (AF) ile yaşamasını kolaylaştırabilir. Hasta ile sağlık profesyoneli arasında açık ve etkili bir iletişim kurmak kritik öneme sahiptir. Paylaşılan karar alma sürecinde hem klinisyen hem de hasta, tedavi seçeneklerini birlikte değerlendirir. Bilgiler karşılıklı olarak paylaşılır ve seçenekler tartışılır. Bu süreç, hastanın tercihlerine göre şekillendirilir. Paylaşılan karar alma süreçleri için kullanılan çeşitli araçlar mevcuttur; örneğin, antikoagülasyon kararlarına odaklanan Paylaşılan Karar Alma Araç Takımı (http://afibguide.com) ve SIC-AF skoru. Bu araçlar, tedavi kararları sürecinde hastalara yardımcı olabilir. Ayrıca, hasta destek örgütleri de anlaşılır ve uygulanabilir bilgiler sağlayarak bu sürece katkıda bulunur.
4. 1. 3. Sağlık Profesyonellerinin eğitimi
AF bakımında bilgi ve beceri boşlukları, kardiyologlar, nörologlar, pratisyen hekimler, hemşireler gibi birçok sağlık profesyoneli arasında belirgindir. Multidisipliner bir AF yönetimi için sağlık profesyonellerinin tanı ve tedavi seçeneklerine dair kapsamlı bilgiye sahip olmaları gereklidir. Yapılan çalışmalarda, klinik uygulamalara rehberlerin düşük düzeyde uygulandığı görülmüştür. Bu bulgular, sağlık profesyonellerinin uygun eğitim ve bilgiye ulaşması ihtiyacını ortaya koymaktadır. Eğitimler, tromboembolinin önlenmesi için oral antikoagülan (OAC) kullanımını artırabilir, ancak bu eğitimler sürdürülebilir davranış değişikliği sağlamak için yeterli olmayabilir. Aktif geri bildirim ve klinik karar destek araçları gibi ek eğitim yöntemleri gereklidir.
4. 1. 4. AF’nin kapsayıcı yönetimi
Cinsiyete dayalı AF insidansı, yaygınlık, risk faktörleri ve sonuçlardaki farklılıklara dair artan kanıtlar bulunmaktadır. Kadınlar genellikle daha yaşlıdır ve daha fazla hipertansiyon veya kalp yetmezliği gibi ek sağlık sorunları yaşarlar. Araştırmalar, kadınlarda morbidite ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğunu ve semptom yükünün daha fazla olduğunu göstermektedir. Ancak, kadınların AF ablasyonu geçirme oranları erkeklere göre daha düşüktür. Bu farklılıkların giderilmesi için cinsiyet farklılıkları ve diğer sosyoekonomik faktörler hakkında daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
4. 2. AF-CARE Prensipleri
2024 ESC Kılavuzları, AF’nin yönetimi için önceki yaklaşımları derleyip geliştirerek hasta bakımını iyileştirmek amacıyla AF-CARE yönetim ilkelerini oluşturmuştur. AF-CARE yaklaşımı, dört ana tedavi ayağına dayanan sistematik ve zaman odaklı bir model sunar. Bu modelde, her hastayla paylaşılan yönetim, başlangıç noktasıdır ve komorbiditelerin ve risk faktörlerinin yönetimi kritik öneme sahiptir.
AF-CARE prensiplerine göre:
- Komorbiditeler ve Risk Faktörlerinin Yönetimi [C]: AF ile ilişkili sağlık koşullarının ele alınması, tedavinin başarısı açısından önemlidir. Tüm hastalarda risk faktörleri dikkatle incelenmelidir.
- İnme ve Tromboemboliden Kaçınma [A]: Yüksek riskli hastalarda uygun antikoagülan tedavi kullanılarak inme ve tromboembolinin önlenmesi hedeflenir.
- Kalp Hızı ve Ritim Kontrolü [R]: AF ile ilişkili semptomların ve morbiditenin azaltılması için kalp hızı ve ritim kontrolünün etkili kullanımı önemlidir. Bu strateji, hastaneye yatışları azaltabilir veya prognozu iyileştirebilir.
- Değerlendirme ve Yeniden Değerlendirme [E]: AF ve komorbiditeler zamanla değişiklik gösterebilir, bu yüzden her hasta için dinamik bir değerlendirme ve yeniden değerlendirme süreci gereklidir.
AF-CARE yaklaşımı, her hasta için kişiselleştirilmiş bir bakım sağlayarak olumsuz sonuçları önlemeyi ve toplum sağlığını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. AF-CARE, önceki ESC Kılavuzlarının üzerine inşa edilmiş bir yaklaşımdır ve AF yönetimi için daha önceki yaklaşımları (örneğin, 2016 ESC Kılavuzundaki beş adımlı entegre yaklaşım ve 2020 ESC Kılavuzundaki ABC yolu) temel alır. Bu yeniden yapılandırma, AF’nin yönetiminde eşlik eden hastalıklar ve risk faktörleri dikkate alındığında tedavinin daha etkili olduğuna dair yeni kanıtlara dayanmaktadır. AF-CARE, semptom yönetimi, prognozun iyileştirilmesi, tromboembolizmin önlenmesi ve hız/ritim kontrol stratejilerinin daha etkili kullanımı gibi konuları kapsamaktadır.
Şekil 3
AF-CARE ilkeleri, rutin klinik bakımda kolay uygulanabilir olması amacıyla farklı hasta yollarına uyarlanmıştır. Buna, ilk teşhis edilen AF, paroksismal AF, kalıcı AF ve sürekli AF’nin yönetimi dahildir.
Şekil 4 İlk kez tespit edilen AF
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Hastalar, aile üyeleri, bakıcılar ve sağlık profesyonellerine yönelik eğitimin, her bir tedavi seçeneği ile ilgili fayda ve risklerin açıkça tartışılmasını kolaylaştırarak paylaşılan karar verme sürecini optimize etmek için önerilmektedir. | I | C |
| AF-CARE ilkelerine göre hasta merkezli yönetime erişim, cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik durum gözetilmeksizin tüm AF’li hastalara önerilmektedir. Bu, sağlık hizmetlerinin eşit bir şekilde sunulmasını sağlamak ve sonuçları iyileştirmek için gereklidir. | I | C |
| Multidisipliner bir yaklaşımla hasta merkezli AF yönetimi, tüm AF’li hastalarda yönetimi optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek için göz önünde bulundurulmalıdır. | IIa | B |
Şekil 5 Paroksismal AF’li Hastaların Yönetimi
Şekil 6 Persistant AF’li Hastaların Yönetimi
Şekil 7 Kalıcı AF’li Hastaların Yönetimi
