2024 ESC Atrial Fibrilasyon Kılavuzu’nun bölümlerini sizlere özet olarak sunmaya devam ediyoruz. Güncel kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda, Bölüm 5 (C): Eşlik Eden Hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi ele alınmıştır. Keyifli okumalar dileriz!
Bölümler
- Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
- Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
- Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
- Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizm önleme
- Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim kontrolü ile semptomları azalma
- Bölüm 8 (E) Dinamik değerlendirme
- Diğer bölümler ve Temel mesajlar
5. (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
AF’nin tekrarlaması ve ilerlemesi, geniş bir komorbidite dizisiyle ilişkilidir. Bu komorbiditelerin etkin bir şekilde yönetimi, AF’li hastalarda bakımın başarısı açısından büyük önem taşır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, diabetes mellitus, obezite ve uyku apnesi gibi koşulların yanı sıra, fiziksel aktivitenin artırılması ve alkol tüketiminin azaltılmasına yönelik yaşam tarzı değişiklikleri de kanıtlarla desteklenmektedir. Komorbiditelerin ve risk faktörlerinin tanımlanması ve tedavisi, etkili AF-CARE yönetiminin temel bir parçasıdır.
Bu bölümde, komorbiditelerin yönetiminin hasta sonuçlarını nasıl iyileştirebileceği veya AF’nin tekrarını nasıl önleyebileceği üzerine kanıtlar özetlenmiştir. Ayrıca, bu faktörlerin birçoğu başlangıçtaki AF olaylarıyla da ilişkilidir, bu yüzden AF’yi önleme ve tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır.
Şekil 8 AF tekrarını azaltmak için komorbidite yönetimi
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Risk faktörlerinin ve komorbiditelerin tanımlanması ve yönetimi, AF bakımının ayrılmaz bir parçası olarak önerilmektedir. | I | B |
| Kan basıncını düşüren tedavi, AF ve hipertansiyonu olan hastalarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak ve olumsuz kardiyovasküler olayları önlemek için önerilmektedir. | I | B |
| Diüretikler, AF, kalp yetmezliği (HF) ve konjesyonu olan hastalarda semptomları hafifletmek ve AF yönetimini iyileştirmek için önerilmektedir. | I | C |
| Kalp yetmezliği olan AF hastalarında, düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalar için uygun medikal tedavi, semptomları hafifletmek, hastaneye yatışları önlemek ve AF’nin tekrarlamasını engellemek için önerilmektedir. | I | B |
| Sodyum-glukoz ko-transporter-2 inhibitörleri, ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak kalp yetmezliği ve AF’si olan hastalarda kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için önerilmektedir. | I | A |
| Diyabet ve AF hastalarında, etkili glisemik kontrolün, risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak önerilmesi, AF’nin yükünü, tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak amacıyla önerilmektedir. | I | C |
| Fazla kilolu ve obez bireylerde, risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak kilo kaybı, AF semptomlarını ve AF yükünü azaltmak için önerilmektedir. Hedef, vücut ağırlığının %10 veya daha fazla azaltılmasıdır. | I | B |
| Kişiye özel bir egzersiz programı, paroksismal veya kalıcı AF’li bireylerde kardiyorespiratuvar kapasiteyi iyileştirmek ve AF’nin tekrarlamasını azaltmak için önerilmektedir. | I | B |
| Alkol tüketimini haftada ≤3 standart içeceğe (≤30 gram alkol) düşürmek, AF’nin tekrarlamasını azaltmak için risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak önerilmektedir. | I | B |
| Ritim kontrol stratejisinin planlandığı, vücut kitle indeksi ≥40 kg/m² olan bireylerde bariyatrik cerrahi, yaşam tarzı değişiklikleri ve medikal tedaviyle birlikte düşünülebilir. Bu, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için önerilmektedir. | IIb | C |
| Obstrüktif uyku apnesi yönetimi, AF’li bireylerde risk faktörlerinin kapsamlı yönetiminin bir parçası olarak ele alınabilir. Bu, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini azaltmak için önerilmektedir. | IIb | B |
| AF’li bireylerde obstrüktif uyku apnesi taraması yapılırken, yalnızca semptomlara dayalı anketlerin kullanılması önerilmemektedir. | III | B |
5. 1. Hipertansiyon
AF’li hastalarda hipertansiyon, inme, kalp yetmezliği, majör kanama ve kardiyovasküler mortalite riskini artıran önemli bir faktördür. Çoğu erişkin için sistolik kan basıncı hedefi 120-129 mmHg aralığında olmalıdır. Ancak, BP düşürücü tedavinin tolere edilmesi zor olan, ciddi zayıflık veya 85 yaş ve üzeri hastalarda 140 mmHg’nin altında daha esnek bir hedef kabul edilebilir. Diyastolik kan basıncı ise 70-79 mmHg aralığında olmalıdır. Araştırmalar, sistolik kan basıncında 5 mmHg’lik bir düşüşün majör kardiyovasküler olay riskini %9 oranında azaltabileceğini göstermiştir.
Hipertansiyon, AF’nin tekrarlamasına, hastaneye yatışların artmasına ve ritim kontrolünden sonra devam eden semptomlara katkıda bulunabilir. Bu nedenle kan basıncının optimal kontrolü, AF tedavisinin temel bir parçası olarak düşünülmelidir. Hipertansiyon tedavisinde ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerlerinin, tekrarlayan AF’nin önlenmesinde daha üstün olabileceği yönünde bazı kanıtlar bulunmaktadır.
5. 2. Kalp Yetmezliği
Kalp yetmezliği (KY), AF’li hastalarda prognozun belirleyici faktörlerinden biridir ve AF’nin tekrarlaması ve ilerlemesiyle yakından ilişkilidir. Framingham çalışmasında, yeni kalp yetmezliği gelişen hastaların %57’sinde eş zamanlı AF gözlenmiş, yeni AF gelişen hastaların %37’sinde ise kalp yetmezliği tespit edilmiştir. Kalp yetmezliği olan AF’li hastalarda inme, tromboembolizm ve ölüm riskinde artış söz konusudur. Ayrıca, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) düşük olanlarda (HFrEF), mortalite oranları yüksektir.
Kalp yetmezliğinin yönetimi, AF tedavisinin bir parçası olarak önemlidir ve bu süreçte ESC’nin 2021 ve 2023 güncel kılavuzları izlenmelidir. Diüretik tedavi, ödemi azaltarak hem kalp yetmezliğini yönetir hem de AF’de kalp hızının kontrolüne yardımcı olur. HFrEF’li hastalarda ACE inhibitörleri, ARB’ler, beta blokerler gibi tedaviler kullanılırken, bu ilaçların etkinliği üzerine kanıtlar sınırlıdır. Bununla birlikte, bu tedaviler güvenli kabul edilmekte ve semptom iyileştirmesi sağlanabilmektedir.
Yeni tedavi seçenekleri arasında sodyum-glikoz ko-transporter-2 (SGLT2) inhibitörleri dikkat çekmektedir. Bu ilaçlar, AF ve KY olan hastalarda kardiyovasküler ölüm ve hastaneye yatış riskini azaltmaktadır. Ayrıca, kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) ve kardiyak pacing gibi tedaviler, AF ve KY’li hastalarda etkili olabilir.
Kalp yetmezliğinin uygun yönetimi, olumsuz atriyal ve ventriküler yeniden şekillenmeyi azaltarak AF’nin tekrarlama olasılığını azaltabilir. Bununla birlikte, bu alanda daha fazla kanıta ihtiyaç duyulmaktadır.
5. 3. Diabetus Mellitus tip 2
Diabetes mellitus, AF’li hastaların yaklaşık %25’inde bulunmaktadır. Hem diyabet hem de AF’si olan hastalar, daha kötü bir prognoza sahiptir ve bu durum, sağlık hizmetlerinin daha fazla kullanılmasına, mortalite artışına ve kardiyovasküler olayların yükselmesine yol açar. AF ve tip 2 diyabetin prevalansı ve insidansı giderek artmakta ve bu iki durumun birlikteliği halk sağlığı açısından önemli bir zorluk oluşturmaktadır. Diyabet, aynı zamanda tromboembolik riski etkileyen önemli bir faktördür. AF kateter ablasyonunun ardından, diyabet ve yüksek HbA1c düzeyleri, hastanede yatış süresinin uzaması ve AF’nin tekrarlama riskiyle ilişkilendirilmiştir.
Kohort çalışmalarında, diyabetin kapsamlı bir risk faktörü yönetimi çerçevesinde kontrol altına alınması, AF semptomlarının azalması, AF yükünün hafiflemesi, AF tipinin geri dönüşü (kalıcı AF’den paroksismal veya hiç AF’ye) ve sinüs ritminin daha iyi korunması ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, güçlü kanıtlar sınırlıdır ve kan şekeri düşürücü ilaçların AF üzerindeki etkileri değişkendir. SGLT2 inhibitörleri ve glukagon benzeri peptid-1 antagonistlerinin AF ve diyabet hastalarında kullanımına dair yeni veriler ortaya çıkmaktadır. Diyabetin genellikle AF’li hastalarda birçok risk faktörü ile birlikte bulunması, bu hastalarda kapsamlı bir yönetim yaklaşımını gerekli kılmaktadır. Bu konuda daha fazla bilgi, 2023 ESC Diyabet Hastalarında Kardiyovasküler Hastalık Yönetimi Kılavuzlarında yer almaktadır.
5. 4. Obezite
Obezite, sıklıkla AF gelişimiyle bağımsız olarak ilişkili diğer risk faktörleriyle birlikte bulunur. Obezite (vücut kitle indeksi [BMI] ≥30 kg/m²) ve fazla kilolu olmak (BMI >25 kg/m²), AF ablasyonu sonrası tekrarlayan atriyal aritmiler riskini artırır (BMI’nin her 5 kg/m² artışıyla %13 risk artışı). Kapsamlı risk faktörü yönetimi bağlamında, fazla kilolu ve obez AF’li bireylerde %10 veya daha fazla kilo kaybı, AF semptomlarının ve yükünün azalması ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, kohort çalışmalarında kilo kaybı derecesine bağlı olarak sinüs ritminin korunması, ablasyon sonuçlarının iyileşmesi ve AF tipinin tersine dönmesi gibi olumlu sonuçlar gözlemlenmiştir.
Bununla birlikte, SORT-AF çalışmasında, AF ablasyonu geçiren hastalarda sadece kilo kaybına yönelik bir müdahale, 12 ayda %4 kilo kaybı sağlamasına rağmen ablasyon sonuçları üzerinde bir etki göstermemiştir. Benzer şekilde, LEGACY çalışmasında %3’ten az kilo kaybının AF’nin tekrarlaması üzerinde bir etkisi olmadığı bulunmuştur. Gözlemsel çalışmalar, kilo kaybının faydasında “geri dönüş noktası” olabileceğini ve bariyatrik cerrahinin semptomları iyileştirme ve AF’nin tekrarlama riskini azaltma potansiyeline sahip olduğunu düşündürmektedir.
5. 5. Obstrüktif Uyku Apnesi
Obstrüktif uyku apnesi (OSA), özellikle AF’li hastalarda oldukça yaygın bir durumdur. AF’li bireylerde OSA için en iyi tarama yöntemleri hala değerlendirilmektedir, ancak ritim kontrolü stratejisi izlenen hastalarda OSA taraması yapmak makul olabilir. Poligrafi veya evde uyku apnesi testi, tarama anketlerine göre tercih edilmektedir. Gündüz uyuklama durumunu değerlendiren anketler, orta ve şiddetli OSA’yı öngörmede zayıf kalmaktadır.
Gözlemsel çalışmalar, CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) ile tedavi edilmeyen OSA’lı hastaların, kardiyoversiyon veya ablasyon sonrası AF tedavilerine zayıf yanıt verdiğini ve AF’nin tekrarlama riskinin arttığını göstermiştir. Buna karşılık, CPAP ile tedavi edilen OSA’lı hastalarda AF gelişme eğilimi azalmaktadır. Küçük bir randomize çalışma, CPAP tedavisinin orta derecede OSA’sı olan bireylerde atriyal yeniden şekillenmeyi tersine çevirdiğini göstermiştir. Ancak, diğer küçük RCT’ler CPAP tedavisinin ablasyon veya kardiyoversiyon sonrası sonuçlar üzerindeki faydasını göstermekte başarısız olmuştur. CPAP tedavisinin kardiyovasküler mortalite üzerindeki etkisine dair veriler ise belirsizdir.
5. 6. Fiziksel Aktivite
Azalmış kardiyorespiratuvar (kalp ve solunum) kapasite, genellikle diğer değiştirilebilir risk faktörleriyle birlikte bulunur ve kateter ablasyonu sonrası AF’nin tekrarlama riskiyle ilişkilidir. Daha iyi kardiyorespiratuvar kapasite, hem orta yaşlı hem de yaşlı bireylerde AF yüküyle ters orantılı bir ilişkiye sahiptir. Küçük randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler), meta-analizler ve gözlemsel kohortlar, düzenli aerobik egzersizin AF ile ilişkili semptomları, yaşam kalitesini ve egzersiz kapasitesini iyileştirebileceğini göstermiştir. Zamanla kardiyorespiratuvar kapasitenin artması, AF yükünde daha büyük bir azalma ve sinüs ritminin daha iyi korunmasıyla ilişkilidir.
5. 7. Alkol kullanımı
Alkol tüketimi, AF’li hastalarda tromboembolizm, ölüm veya AF ile ilişkili hastaneye yatış gibi olumsuz olayların riskini artırabilir. Alkol, yeni teşhis edilen AF’li hastalarda iskemik inme riskinin artmasıyla ilişkilidir ve AF tanısı sonrasında alkol kullanımının bırakılması, iskemik inme riskini azaltabilir. OAC (oral antikoagülan) tedavisi alan hastalarda, aşırı alkol tüketimi, kanama riskini artırır. Bu durum, ilaca uyumsuzluk, alkol-ilaç etkileşimleri, karaciğer hastalığı ve varis kanamaları ile ilişkilidir.
Alkol tüketimi, kateter ablasyonu sonrası AF’nin tekrarlama riskini doz bağımlı olarak artırır. Düzenli alkol alan AF’li hastalarda yapılan bir RCT’de, alkol tüketiminin kesilmesi, AF’nin tekrarlama ve yükünde önemli bir azalma sağlamıştır. Müdahale grubunda alkol tüketimi haftalık ortalama 16.8 standart içkiden 2.1 içkiye (≤30 gram veya 3 standart içki) düşürülmüş ve %61 oranında hastalar tamamen alkolden uzaklaşmıştır. Gözlemsel verilere göre, kateter ablasyonu geçiren hastalarda, alkol tüketiminin haftalık ≤7 standart içki (≤70 gram alkol) seviyesine indirilmesi sinüs ritminin korunmasında iyileşme ile ilişkilendirilmiştir.
