2024 ESC Atrial Fibrilasyon Kılavuzu’nun bölümlerini sizlere özet olarak sunmaya devam ediyoruz. Güncel kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda, Bölüm 6 (A): İnme ve Tromboembolizmi Önleme bölümü ele alınmıştır. Keyifli okumalar dileriz!
Bölümler
- Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
- Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
- Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
- Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizmi Önleme
- Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim Kontrolü ile Semptomların Azalması
- Bölüm 8 (E) Dinamik Değerlendirme
- Diğer bölümler ve Temel mesajlar
6. (A) İnme ve Tromboembolizm önleme
6. 1. Oral Antikoagülasyon başlatılması
Atriyal fibrilasyon (AF), paroksismal, persistan veya permanent olmasına bakılmaksızın, tromboembolizm için büyük bir risk faktörüdür. Tedavi edilmediği takdirde, hasta spesifik faktörlere bağlı olarak AF’de iskemik inme riski beş kat artar ve her beş inmeden biri AF ile ilişkilidir. Bu nedenle, düşük inme veya tromboembolizm riski taşıyan hastalar haricinde, tüm uygun hastalara oral antikoagülan (OAC) tedavisi verilmelidir. OAC’nin, AF’li hastalarda iskemik inmeyi önlemedeki etkinliği iyi bir şekilde kanıtlanmıştır. Antiplatelet ilaçlar (aspirin veya aspirin ile klopidogrel kombinasyonu) ise AF’de inme önlenmesi için önerilmemektedir.
6. 1. 1. AF hastalarında antikoagülasyon için karar destek araçları
AF hastalarında oral antikoagülan (OAC) tedavisinin uygulanmasını kolaylaştırmak için karar destek araçları geliştirilmiştir. Çoğu klinik çalışmada, hastaları risk altında belirlemek için CHADS2 skoru gibi risk değerlendirme araçları kullanılmıştır. Ancak bu risk skorlarının tahmin gücü genellikle sınırlıdır ve klinik uygulamada OAC tedavisi için hangi hastaların seçileceğine dair belirsizlikler bulunmaktadır. Ülkeler arasında risk faktörlerinin tanımlarında önemli farklılıklar vardır ve bu risk skorlarının klinik uygulamayı geliştirme yeteneklerine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu kılavuzda OAC’nin tromboembolizm riski taşıyan hastalarda kullanılması için öneri yapılmaya devam edilirken, herhangi bir risk skoruna özel bir referans verilmemiştir.
CHA2DS2-VASc skoru, Avrupa’da en çok kullanılan risk skorudur. Ancak bu skorun kadın cinsiyetini risk faktörü olarak eklemesi klinik pratiği karmaşık hale getirmektedir. Cinsiyetin bir risk faktörü olarak kabul edilmesi, hastalar ve sağlık profesyonelleri için kafa karışıklığı yaratabilir. Bu nedenle, bu kılavuz CHA2DS2-VA skorunu (cinsiyet kriteri olmadan) kullanmayı önermektedir. CHA2DS2-VA skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda OAC tedavisi önerilir ve skoru 1 olan hastalarda hasta merkezli bir yaklaşımla OAC tedavisi düşünülmelidir.
Ek olarak, biyomarkerler (troponin, natriüretik peptidler, büyüme farklılaştırma faktörü-15 gibi) ile yönlendirilen inme önleme stratejileri üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
| CHA2DS2-VA Komponentleri | Tanımlar ve öner | Puan | |
| C | Kronik Kalp Yetmezliği | Kalp yetmezliği semptom ve bulguları (LVEF’den bağımsız olarak, bu nedenle HFpEF, HFmrEF ve HFrEF dahil) veya asemptomatik LVEF ≤%40. | 1 |
| H | Hipertansiyon | İki farklı ölçümde >140/90 mmHg dinlenme kan basıncı veya mevcut antihipertansif tedavi. Majör kardiyovasküler olay riski ile ilişkili en düşük BP hedefi 120–129/70–79 mmHg’dir (veya makul ölçüde düşük tutulmalıdır). | 1 |
| A | Yaş>75 | Yaş, iskemik inme riskinin bağımsız bir belirleyicisidir. Yaşa bağlı risk bir süreklilik gösterir, ancak pratik nedenlerle 75 yaş ve üzeri için iki puan verilir. | 2 |
| D | Diyabetus Mellitus | Günümüzde kabul edilen kriterlerle tanımlanmış diabetes mellitus (tip 1 veya tip 2) veya glukoz düşürücü tedavi ile yönetilen diyabet. | 1 |
| S | Stroke öyküsü, TİA ya da arteryal tromboembolizm | Önceki tromboembolizm, tekrarlama riski ile ilişkilidir ve bu nedenle 2 puan ağırlığı verilmiştir. | 2 |
| V | Vasküler hastalık | Koroner arter hastalığı, önceki miyokard enfarktüsü, anjina, koroner revaskülarizasyon (cerrahi veya perkütan) öyküsü ve anjiyografi veya kardiyak görüntüleme ile belirlenen anlamlı koroner arter hastalığı | 1 |
| A | 75>Yaş>64 | 65 ile 74 yaş arasına 1 puan verilir. | 1 |
|
|||
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Klinik AF’si olan ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir. | I | A |
| Oral antikoagülasyon başlatma kararında yükselmiş tromboembolik riski göstermek için CHA2DS2-VA skoru 2 veya daha fazla olan hastalarda kullanılması önerilmektedir. | I | C |
| Hipertrofik kardiyomiyopati veya kardiyak amiloidozisi olan tüm AF hastalarında, CHA2DS2-VA skorundan bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir. | I | B |
| AF’li hastalarda uygun hastalarda antikoagülasyonun başlatılmasını sağlamak amacıyla tromboembolik riskin bireysel olarak periyodik aralıklarla yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. | I | B |
| CHA2DS2-VA skoru 1 olan hastalarda oral antikoagülasyon başlatma kararında tromboembolik riskin yükselmiş olduğunu göstermek için değerlendirilmesi önerilmektedir. | IIa | C |
| Asemptomatik cihazla tespit edilen subklinik AF ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla, yüksek kanama riski olmayan hastalar hariç, doğrudan oral antikoagülan tedavisi düşünülebilir. | IIb | B |
| Antiplatelet tedavi, AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için antikoagülasyona alternatif olarak önerilmemektedir. | III | A |
| Klinik AF’nin (paroksismal, persistan veya kalıcı) zamanlama paterninin oral antikoagülasyon ihtiyacını belirlemek için kullanılması önerilmemektedir. | III | B |
6. 2. Oral antikoagülan
Vitamin K antagonistleri (VKA), özellikle warfarin olmak üzere, AF bağlamında tromboembolik olayları önlemek için kullanılan başlıca ilaçlardır. Ancak, VKA kullanımında tromboemboliyi önleme ve fizyolojik hemostazı koruma arasında bir denge sağlanması gerekir. VKA’ların, özellikle kafa içi ve diğer büyük kanamalara neden olma riski, oral antikoagülanların (OAC) kabul edilebilirliğini kısıtlayan en önemli faktördür. Küresel olarak doğrudan oral antikoagülanlara (DOAC) geçiş, risk-fayda dengesini değiştirmiş ve rutin izleme ihtiyacını ortadan kaldırarak daha yaygın reçetelendirme sağlamıştır.
AF yönetiminde bu alanda gelecekte önemli değişiklikler olabilir, çünkü bazı faktör XI inhibitörleri klinik değerlendirme aşamalarındadır. Örneğin, abelacimab’ın AF’li hastalarda rivaroksabana göre daha az kanama riski gösterdiği bir faz 2 çalışması yapılmıştır. Ancak, asundexian’ın apiksaban’a karşı etkisiz olduğu için faz 3 çalışması erken sonlandırılmıştır. Hangi OAC türü reçete edilirse edilsin, sağlık ekipleri ilaç, yiyecek ve takviyelerle olası etkileşimlerin farkında olmalı ve bu bilgiyi hastalar ve bakıcılarına eğitim sırasında sunmalıdır. VKA’ların potansiyel etkileşimleri geniş kapsamlıdır ve bazı yaygın kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan ilaçlar da DOAC’larla etkileşime girebilir.
ŞEKİL 9, VKA ve DOAC’lar için dikkate alınması gereken yaygın ve önemli etkileşimleri göstermektedir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Mekanik kalp kapakçığı veya orta-şiddetli mitral stenozu olmayan hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek için doğrudan oral antikoagülanların (DOAC) Vitamin K antagonistlerine (VKA) tercih edilmesi önerilmektedir. | I | A |
| AF’li ve inme önleme amacıyla VKA reçete edilen hastalar için hedef INR 2.0–3.0 olmalıdır, bu güvenlik ve etkinliği sağlamak için önerilmektedir. | I | B |
| VKA ile terapötik aralıkta (TTR < %70) yeterli süre kalamayan uygun hastalarda, tromboembolizmi ve kafa içi kanamayı önlemek için DOAC’a geçiş önerilmektedir. | I | B |
| VKA kullanan hastalarda, güvenlik ve etkinliği sağlamak için terapötik aralıkta kalma süresinin %70’in üzerinde tutulması düşünülmelidir. INR kontrolleri uygun sıklıkta yapılmalı ve hasta yönlendirmesiyle eğitim ve danışmanlık sağlanmalıdır. | IIa | A |
| Polifarmasi olan ve klinik olarak stabil terapötik VKA kullanan 75 yaş ve üzeri hastalarda, aşırı kanama riskini önlemek için DOAC’a geçiş yerine VKA tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir. | IIb | B |
| DOAC dozunun azaltılması, hastalar DOAC’a özgü kriterlere uymadıkça, dozun yetersiz olması ve önlenebilir tromboembolik olaylardan kaçınmak için önerilmemektedir. | III | B |
6. 2. 1. Direk Oral Antikoagülanlar(DOAC)
Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC’lar) (apiksaban, dabigatran, edoksaban ve rivaroksaban), tromboemboliyi önlemede warfarin ile karşılaştırıldığında en az eşdeğer etkililik göstermiş, ancak ek olarak kafa içi kanama riskini %50 oranında azaltmıştır. Yapılan meta-analizlerde DOAC’ların inme veya sistemik emboli riskini azalttığı, tüm nedenlere bağlı ölüm oranını düşürdüğü ve kafa içi kanamayı azalttığı gösterilmiştir. DOAC’lar aynı zamanda kardiyoversiyon geçiren hastalarda da warfarine göre daha düşük kardiyovasküler olay oranlarına sahiptir.
Bazı hasta alt gruplarında DOAC’lar, VKA’lara kıyasla daha tutarlı fayda sağlamaktadır. Kalp yetmezliği olan hastalarda DOAC kullananlar, warfarin kullananlara göre daha düşük tromboembolik olay riski taşımaktadır. Ayrıca, 80 yaş üstü hastalarda DOAC kullanımı, iskemik inme, demans, mortalite ve büyük kanama risklerini azaltmaktadır. Hafif-orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalarda da DOAC’lar, VKA’lara göre güvenli ve etkili bir seçenek olarak kalmaktadır.
Ancak, mekanik kalp kapakçığı veya orta-şiddetli mitral stenozu olan hastalarda DOAC’ların kullanılması önerilmez. Mekanik kapakçık taşıyan hastalarda dabigatran kullanımının tromboembolik ve kanama olaylarını artırdığı gözlenmiş ve ilgili çalışma erken sonlandırılmıştır. Aynı şekilde, apiksaban ve mekanik aort kapakçığı implantasyonu sonrası yapılan bir çalışma da erken sonlandırılmıştır. Bu sınırlama biyoprotez kapaklar için geçerli değildir ve transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) sonrası DOAC kullanımı mümkündür.
DOAC’ların klinik uygulamada yanlış dozlarda reçete edilmesi sık görülmekte olup, bu durum inme riskini artırırken kanama riskini azaltmamaktadır. Bu nedenle, DOAC tedavisi uygun tam dozda uygulanmalı ve hastanın profilini dikkate alarak reçetelendirilmelidir. İlaç etkileşimlerine de dikkat edilmelidir. Laboratuvar testleri rutin olarak önerilmese de, bazı özel durumlarda (ciddi kanama, acil cerrahi ihtiyacı, tromboembolik olaylar) DOAC seviyelerinin ölçülmesi yardımcı olabilir. Antikoagülasyon kararlarında hastalar mutlaka sürece dahil edilmelidir; bu, tedaviye uyumu artırabilir.
| DOAC | Standart tam doz | Doz azaltma kriterleri | Düşük doz (kriterleri karşılıyorsa) |
| Apiksaban | Günde iki kez 5mg | İki kriterin sağlanması gerekir:
|
Günde iki kez 2,5mg |
| Dabigatran | Günde iki kez 150mg | Aşağıdaki durumlardan biri varsa doz azaltılması önerilir:
Doz azaltma, aşağıdaki durumlardan biri varsa bireysel olarak değerlendirilir:
|
Günde iki kez 110mg |
| Edoksaban | Günde bir kez 60mg | Aşağıdaki durumlardan biri varsa doz azaltılması gerekir:
|
Günde bir kez 30mg |
| Rivaroksaban | Günde bir kez 20mg | Kreatinin klerensi 15-49 mL/dakika | Günde bir kez 15mg |
6. 2. 2. Vitamin K antagonistleri
Vitamin K antagonistleri (VKA), AF’li ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda inme riskini %64, mortaliteyi ise %26 oranında azaltır. Ancak, doğrudan oral antikoagülanların (DOAC) tanıtılmasından bu yana VKA reçeteleri dünya genelinde önemli ölçüde azalmıştır. VKA’lar, özellikle mekanik kalp kapakçıkları veya orta-şiddetli mitral kapak stenozu olan AF hastaları için halen tek tedavi seçeneğidir. VKA’ların kullanımı, ilaç ve gıda etkileşimleri ve dar terapötik aralık ile sınırlıdır, bu da sık INR takibi ve doz ayarlaması gerektirir. Terapötik aralıkta (INR 2.0–3.0) %70’in üzerinde uzun süre kalan hastalarda, VKA’lar kabul edilebilir bir güvenlik profili ile etkili olabilir. Ancak, VKA’lar DOAC’lara kıyasla daha yüksek kafa içi kanama ve diğer kanama oranlarıyla ilişkilidir.
Güvenlik avantajları göz önüne alındığında, kafa içi kanama riski veya hasta tercihi nedeniyle VKA’dan DOAC’a geçiş uygun olabilir. TTR %70’in altında olan hastalarda geçiş önerilmektedir. Bununla birlikte, VKA’dan DOAC’a geçiş kararı yaşlı, polifarmasi olan veya kırılganlık belirtileri taşıyan hastalarda dikkatle değerlendirilmelidir. Yapılan bir çalışmada, 75 yaş üstü hastalarda VKA’dan DOAC’a geçişin, majör veya klinik olarak önemli olmayan kanama olaylarının artmasına yol açtığı gözlenmiştir. Bu nedenle, klinik olarak stabil olan ve iyi TTR’ye sahip hastalarda VKA tedavisi sürdürülebilir ve hasta ile yapılan açık bir tartışma ve ortak karar verme süreci sonrasında DOAC’a geçiş yerine VKA tedavisi devam ettirilebilir.
6. 2. 3. Klinik AF ve Cihaz tespitli Subklinik AF
Antikoagülasyonun bilinen faydası klinik AF için geçerlidir. Cihazla tespit edilen subklinik AF’de DOAC tedavisinin değerini değerlendiren iki randomize kontrollü çalışma (RCT) yapılmıştır. ARTESiA çalışmasında, cihazla tespit edilen subklinik AF’li 4012 hastada ortalama 3,5 yıllık takip süresinde, apiksabanın inme veya sistemik embolizm riskini aspirine göre önemli ölçüde azalttığı görülmüştür (HR, 0.63). Ancak, apiksaban grubunda majör kanama riski daha yüksek bulunmuştur (HR, 1.36). NOAH çalışması ise güvenlik endişeleri ve etkinlikte yetersizlik nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Bu çalışmada edoksaban ile plasebo arasında kardiyovasküler ölüm, inme veya embolizm açısından fark bulunmamıştır, ancak edoksaban grubunda ölüm veya majör kanama riski daha yüksek bulunmuştur.
Her iki çalışmada da cihazla tespit edilen subklinik AF süresi düşük olup (ortalama 1.5 saat ve 2.8 saat), tromboembolizm oranları klinik AF’li hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur. Bu nedenle, subklinik AF’li hastalarda DOAC tedavisinin faydası ile majör kanama riski arasındaki denge dikkate alınmalıdır. Cihazla tespit edilen subklinik AF’nin antikoagülasyon gerektirdiği durumlardaki kesin süre ve yük belirsizliğini korumaktadır.
Subklinik AF’li hastalar, klinik AF geliştirme riski yüksek olduğundan, OAC kullanımı kararından bağımsız olarak AF-CARE kapsamında yönetilmeli ve düzenli takip edilmelidir.
6. 3. Antiplatelet ilaçlar ve antikoagülan kombinasyonları
Antiplatelet ilaçlar, aspirin ve klopidogrel gibi, oral antikoagülanlara (OAC) alternatif değildir ve inme önleme amacıyla kullanılmamalıdır. Özellikle yaşlı AF hastalarında zararlı olabilir. ACTIVE W çalışmasında, aspirin ve klopidogrel ile yapılan çift antiplatelet tedavisi (DAPT), inme, sistemik embolizm, miyokard enfarktüsü veya vasküler ölümün önlenmesinde warfarinden daha az etkili bulunmuştur. AVERROES çalışmasında ise apiksaban, aspirin ile karşılaştırıldığında inme veya sistemik embolizm oranını önemli ölçüde azaltmış, ancak majör kanama açısından anlamlı bir fark göstermemiştir.
Klinik uygulamalarda, OAC’nin antiplatelet ilaçlarla (özellikle aspirin) gereksiz yere kombine edilmesi yaygındır. Bu tür kombinasyonlar kanama riskini artırır ve inme veya ölümün önlenmesinde net bir fayda sağlamaz. Genel olarak, antiplatelet ilaçların antikoagülanlarla (DOAC’lar veya VKA’lar) kombinasyonu, yalnızca akut vasküler hastalıklar (örneğin akut koroner sendromlar) gibi belirli durumlarda uygulanmalıdır. COMPASS çalışmasının bir alt analizinde düşük doz rivaroksabanın (günde 2.5 mg) aspirin ile kombinasyonu, kronik vasküler hastalığı olan hastalarda inme riskini azaltmıştır, ancak bu sonuçlar AF’li hastalara genellenemez çünkü tam doz antikoagülan ihtiyacı olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemiştir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF hastalarında iskemik inme veya tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmemektedir. | III | B |
6. 4. Antikoagülasyona rağmen kalan iskemik inme riski
Oral antikoagülan tedavi (OAC), AF’li hastalarda iskemik inme riskini önemli ölçüde azaltmasına rağmen, kalan bir risk devam eder. İskemik inme ile başvuran AF’li hastaların üçte biri zaten antikoagülasyon tedavisi altındadır. Bunun nedeni, AF dışı inme mekanizmaları (büyük arter ve küçük damar hastalıkları gibi), tedaviye uyumsuzluk, uygunsuz düşük dozda antikoagülan kullanımı veya yeterli antikoagülasyona rağmen tromboembolizm olabilir. INR veya DOAC seviyelerinin laboratuvar ölçümleri, inmenin altında yatan nedeni belirlemeye yardımcı olabilir.
Bazı klinisyenler, antikoagülan tedaviye rağmen inme geçiren hastalarda tedavi rejimini değiştirmeyi düşünebilir. VKA’dan DOAC’a geçiş, gelecekteki tekrarlayan iskemik veya hemorajik inmelere karşı koruma sağlayabilir; ancak, bu kılavuz, bir DOAC’tan diğerine veya DOAC’tan VKA’ya geçişin rutin olarak yapılmasını önermemektedir, çünkü bunun etkinliği kanıtlanmamıştır. Antiplatelet tedavinin OAC’ye eklenmesi, kanama riskini artırabilir. Bu nedenle, tedaviye rağmen inme geçiren hastaların yönetimi zorlu bir konudur ve altta yatan risk faktörlerine ve eşlik eden hastalıklara dikkat edilmelidir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Antikoagülan tedavi alan ve iskemik inme veya tromboembolizm ile başvuran hastalarda, tekrarlayan olayları önlemek amacıyla ayrıntılı bir tanısal değerlendirme düşünülmelidir. Bu, kardiyoembolik olmayan nedenlerin, vasküler risk faktörlerinin, dozajın ve tedaviye uyumun değerlendirilmesini içermelidir. | IIa | B |
| AF’li hastalarda tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmemektedir. | III | B |
| Tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla, net bir endikasyon olmaksızın bir DOAC’tan diğerine veya DOAC’tan VKA’ya geçiş önerilmemektedir. | III | B |
6. 5. Perkütan sol atriyal apendiks kapatılması
Perkütan sol atriyal apendiks tıkanması (LAAO), AF’li hastalarda iskemik inme riskini önlemeye yönelik bir cihaz bazlı tedavi yöntemidir. VKA döneminde yapılan iki randomize kontrollü çalışma (RCT), warfarin ile Watchman cihazını karşılaştırmış ve her iki tedavi grubunda kardiyovasküler veya açıklanamayan ölüm, sistemik embolizm ve inme oranlarının benzer olduğunu göstermiştir. LAAO uygulanan hastalarda hemorajik inme ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranları daha düşük bulunurken, iskemik inme ve sistemik embolizm oranlarında %71’lik anlamlı olmayan bir artış gözlenmiştir.
Amulet cihazı, Watchman’a alternatif bir LAAO cihazıdır ve güvenlik ve tromboembolizm açısından Watchman ile benzer sonuçlar vermiştir. PRAGUE-17 çalışmasında, AF’li 402 hasta DOAC veya LAAO tedavisine randomize edilmiş ve geniş bir birincil sonuç açısından (inme, TIA, sistemik embolizm, kardiyovasküler ölüm, kanama ve cihazla ilgili komplikasyonlar) LAAO’nun DOAC ile benzer olduğu bildirilmiştir. Daha geniş çaplı çalışmalar, bu tedavinin daha kapsamlı değerlendirilmesini sağlayacaktır.
OAC seçeneklerine (DOAC’lar ve VKA’lar) karşı kontrendikasyonları olan hastalarda LAAO uygulaması, prosedür sonrası antitrombotik tedavinin kanama riskini artırmasına rağmen en uygun seçenek olarak kabul edilmektedir. Gözlemsel çalışmalar, antiplatelet tedavi ile cihazla ilişkili tromboz veya inme riskinde artış olmadan LAAO’nun güvenli bir şekilde uygulanabileceğini göstermiştir.
LAAO cihazı implantasyonu, inme, majör kanama, cihazla ilişkili tromboz, perikardiyal efüzyon, vasküler komplikasyonlar ve ölüm gibi prosedür riskleri taşır. Yeni nesil cihazlar kullanıldığında komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu gözlenmiştir. Cihazla ilişkili trombozlar %1.7–7.2 oranında ortaya çıkmakta ve iskemik inme riskiyle ilişkilendirilmektedir. Ayrıca, cihazın etrafındaki sızıntılar (%25 oranında) tromboembolik ve kanama olaylarının artmasına yol açabilir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Perkütan LAA tıkanması, uzun süreli antikoagülan tedavi için kontrendikasyonları olan AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla düşünülebilir. | IIb | C |
6. 6. Cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması
Sol atriyal apendiksin (LAA) cerrahi olarak tıkanması veya dışlanması, kardiyak cerrahi geçiren AF’li hastalarda inme önlenmesine katkıda bulunabilir. LAAOS III çalışmasında, kardiyak cerrahi geçiren 4811 AF’li hasta LAA tıkanması veya tıkanmaması için randomize edilmiştir. Ortalama 3,8 yıllık takipte, tıkanma grubunda iskemik inme veya sistemik embolizm %4.8, kontrol grubunda ise %7.0 oranında görülmüştür. Ancak bu çalışma, LAA tıkanmasını antikoagülasyonla karşılaştırmamış ve bu nedenle cerrahi LAA tıkanması, AF’li hastalarda antikoagülasyona ek olarak tromboembolizmi önlemek için ek bir tedavi olarak düşünülmelidir.
Endoskopik veya hibrit AF ablasyonu sırasında yapılan LAA tıkanmasının inme veya sistemik embolizm üzerindeki etkisini gösteren RCT verisi bulunmamaktadır. Mevcut meta-analizler, torakoskopik AF ablasyonu sırasında yapılan LAA klipsleme ile perkütan LAA tıkanması ve kateter ablasyonu arasında inme önleme veya tüm nedenlere bağlı mortalite açısından fark göstermemiştir.
Epicardiyal LAA tıkanması, OAC için kontrendikasyonu olan hastalarda perkütan LAA tıkanmasına göre avantaj sağlayabilir, çünkü işlem sonrası antikoagülasyon gerekmez. Gözlemsel veriler, epicardiyal klips kullanılarak yapılan tek başına LAA tıkanmasının güvenli ve uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Bu tür hastalarda multidisipliner bir ekip yaklaşımı, epicardiyal veya perkütan LAA tıkanması arasında seçim yapmayı kolaylaştırabilir. Epicardiyal LAA tıkanmasına ilişkin güvenlik verileri ve deneyimler büyük ölçüde AtriClip cihazından kaynaklanmaktadır.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Sol atriyal apendiksin cerrahi kapatılması, kardiyak cerrahi geçiren AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona ek olarak önerilmektedir. | I | B |
| Endoskopik veya hibrit AF ablasyonu geçiren AF’li hastalarda, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona ek olarak sol atriyal apendiksin cerrahi kapatılması düşünülmelidir. | IIa | C |
| Tek başına endoskopik cerrahi ile sol atriyal apendiksin kapatılması, uzun süreli antikoagülan tedaviye kontrendikasyonu olan AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla düşünülebilir. | IIb | C |
6. 7. Kanama Riski
Antitrombotik tedavi başlatılırken, modifiye edilebilir kanama riski faktörlerinin yönetimi güvenliği artırmak için önemlidir. Bu, hipertansiyonun sıkı kontrolü, alkol tüketiminin azaltılması, gereksiz antiplatelet veya anti-enflamatuvar ilaçlardan kaçınılması ve OAC tedavisine (ilaç uyumu, VKA kullanıyorsa TTR’nin kontrolü ve etkileşen ilaçların gözden geçirilmesi) dikkat edilmesini içerir. İnme ve kanama riskleri dengelenmeli ve bu riskler, her hasta için bireysel olarak düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Kanama riski faktörleri genellikle uygun hastalarda OAC’yi durdurmak için bir neden değildir, çünkü antikoagülansız inme riski, majör kanama riskinden genellikle daha fazladır.
ŞEKİL 10 modifiye kanama riski oral antikoagülan ilişkisi
Bazı kanama riski skorları geliştirilmiş olmasına rağmen, bu görev gücü, tahmin doğruluğundaki belirsizlikler nedeniyle belirli bir kanama riski skoru önermemektedir. OAC tedavisinde (özellikle DOAC’lar) çok az mutlak kontrendikasyon vardır. Örneğin, primer intrakraniyal tümörler veya serebral amiloid anjiyopati ile ilişkili bir beyin kanaması durumunda OAC’den kaçınılması gerekebilir. Ancak, diğer birçok kontrendikasyon geçici veya görecelidir. Akut kanama durdurulduktan sonra, kanama kaynağı tam olarak incelenip yönetildiği sürece DOAC güvenli bir şekilde yeniden başlatılabilir. Gastrointestinal kanama riski yüksek olan OAC alan hastalarda proton pompa inhibitörü (PPI) kullanımı yaygındır, ancak AF hastaları için spesifik kanıt sınırlıdır. Büyük bir RCT, PPI’ların üst gastrointestinal kanama olayları üzerinde anlamlı bir etki göstermediğini bulmuştur. Bu nedenle, mide koruyucu kullanımı, her hastanın kanama riski göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Antikoagülasyona uygun tüm hastalarda, kanama riski faktörlerinin değerlendirilmesi ve yönetimi, güvenliği sağlamak ve kanamayı önlemek amacıyla ortak karar verme sürecinin bir parçası olarak önerilmektedir. | I | B |
| Antikoagülasyon başlatma veya durdurma kararını vermek için kanama riski skorlarının kullanılması, antikoagülasyonun yetersiz kullanılmasını önlemek amacıyla AF’li hastalarda önerilmemektedir. | III | B |
6. 7. 1. Antikoagülan tedavide kanamların yönetimi
OAC (oral antikoagülan) alan hastalarda kanama yönetimi, hastanın bireysel durumu ve sağlık ortamına bağlıdır. Kanama yönetimi değerlendirilirken kanama yeri, şiddeti, son antikoagülan alımı, eş zamanlı kullanılan antitrombotik ajanlar ve kanama riskini artıran diğer faktörler (böbrek fonksiyonu, trombosit sayısı ve NSAİİ kullanımı) dikkate alınmalıdır. VKA kullanan hastalar için INR testleri hayati önem taşır. DOAC kullanan hastalarda ise spesifik testler (dabigatran için seyreltilmiş trombin zamanı, ecarin pıhtılaşma zamanı, ecarin kromojenik testi; rivaroxaban, apiksaban ve edoxaban için kromojenik anti-faktör Xa testi) yapılmalıdır.
Minör kanamalarda OAC’nin geçici olarak kesilmesi genellikle yeterli olurken, majör kanamalarda daha yoğun müdahale gerekir. VKA kullanan hastalarda, taze donmuş plazma kullanımı koagülasyonu hızla geri kazandırırken, protrombin kompleks konsantreleri (PCC) daha hızlı ve daha az komplikasyonla kanamayı kontrol edebilir. DOAC kullanan hastalarda ise son dozun alımından sonraki 2-4 saat içinde aktif kömür veya mide yıkama uygulanabilir. Dabigatran kullanan hastalarda idarucizumab, dabigatran’ın etkisini tamamen tersine çevirebilir. Faktör Xa inhibitörleri (apiksaban, edoxaban, rivaroksaban) kullanan hastalarda andexanet alfa hızlı bir şekilde etkisini geri çevirebilir. Ancak bu antidotların bulunmadığı durumlarda, PCC kullanılabilir.
ŞEKİL 11 Oral antikoagülan ilişkili kanamların yönetimi
Kanama yönetimi karmaşık olduğundan, her kurumun multidisipliner bir ekip ile spesifik politikalar geliştirmesi önerilir. Hastalara, kanama belirtileri ve semptomları hakkında bilgi verilmeli ve bu tür olaylar ortaya çıktığında sağlık hizmeti sağlayıcılarına bilgi vermeleri gerektiği vurgulanmalıdır.
Kanama sonrası OAC’nin tekrar başlatılması, kanamanın ciddiyeti, nedeni ve yönetimine bağlıdır. Kanama sonrası OAC’nin tekrar başlatılmaması, miyokard enfarktüsü, inme ve ölüm riskini önemli ölçüde artırabilir. Ancak, ciddi kanamaların nedeni tedavi edilemiyorsa, devam eden kanama riski tromboembolik korumanın faydasından daha ağır basabilir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF’li hastalarda aktif kanama olduğunda, kanamanın nedeni belirlenip çözülene kadar antikoagülasyonun kesilmesi ve tanısal veya tedavi edici müdahalelerin yapılması önerilmektedir. | I | C |
| Hayatı tehdit eden bir kanama gelişen veya kritik bir bölgeye kanayan VKA kullanan AF’li hastalarda, antitrombotik etkinin tersine çevrilmesi için protrombin kompleks konsantreleri düşünülmelidir. | IIa | C |
| Hayatı tehdit eden bir kanama gelişen veya kritik bir bölgeye kanayan DOAC kullanan AF’li hastalarda, antitrombotik etkinin tersine çevrilmesi için spesifik antidotlar düşünülmelidir. | IIa | B |
