ESC’nin 2024 Atrial Fibrilasyon Kılavuzunu parçalar halinde sizlere çeviri özet olarak sunmaya devam ediyoruz. Güncel kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bundan sonraki süreçte sizlerle Paylaşacağımız konular şu şekilde olacak;
Bölümler
- Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
- Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
- Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
- Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizmi Önleme
- Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim Kontrolü ile Semptomların Azalması
- Bölüm 8 (E) Dinamik Değerlendirme
- Diğer bölümler ve Temel mesajlar
9. Spesifik kliniklerde AF-CARE yönetimi
9. 1. Unstabil hastada AF-CARE
Hemodinamik instabiliteye neden olan AF’li hastalarda acil elektriksel kardiyoversiyon birinci tercih tedavi olarak düşünülür, ancak tekrar AF riski yüksektir. Amiodaron ve beta-blokerler, yoğun bakım hastalarında hız kontrolü için etkili olup, özellikle düşük ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda landiolol güvenli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.
9. 2. Akut ve kronik koroner sendromlu hastada AF-CARE
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF’li Hastalar İçin Genel Öneriler ve Eşzamanlı Antiplatelet Tedavi İndikasyonu | ||
| Antiplatelet tedavi ile kombinasyonlarda, kanama riskini azaltmak ve tromboemboliyi önlemek için uygun hastalarda VKA yerine DOAC tercih edilmesi önerilir. | I | A |
| Kanama riski, stent trombozu veya iskemik inme riskinden daha önemli olduğunda, rivaroksaban 15 mg/gün, rivaroksaban 20 mg/gün’e tercih edilmelidir. | IIa | B |
| Kanama riski, stent trombozu veya iskemik inme riskinden daha önemli olduğunda, dabigatran 110 mg/gün, dabigatran 150 mg/gün’e tercih edilmelidir. | IIa | B |
| VKA ile dikkatli doz ayarlaması yapılarak INR 2.0–2.5 hedeflenmeli ve TTR %70’in üzerinde tutulmalıdır. | IIa | C |
| ACS Geçiren AF’li Hastalar İçin Öneriler | ||
| Basit bir PCI geçiren ACS’li AF hastalarında aspirin erken kesilmeli (≤1 hafta) ve oral antikoagülan (tercihen DOAC) ile P2Y12 inhibitörü (tercihen klopidogrel) 12 aya kadar devam edilmelidir. | I | A |
| Bir haftadan uzun süre aspirin, klopidogrel ve oral antikoagülan içeren üçlü tedavi, iskemik risk kanama riskinden daha ağır bastığında düşünülmelidir. Toplam süre (≤1 ay) bu risklerin değerlendirilmesine göre kararlaştırılmalıdır. | IIa | C |
| PCI Geçiren AF’li Hastalar İçin Öneriler | ||
| Basit bir PCI’den sonra aspirin erken kesilmeli (≤1 hafta) ve oral antikoagülan ile P2Y12 inhibitörü (tercihen klopidogrel) 6 aya kadar devam edilmelidir. | I | A |
| Bir haftadan uzun süre aspirin, klopidogrel ve oral antikoagülan içeren üçlü tedavi, stent trombozu riski kanama riskinden daha ağır bastığında düşünülmelidir. Toplam süre (≤1 ay) bu risklerin değerlendirilmesine göre belirlenmelidir. | IIa | C |
| Kronik Koroner veya Vasküler Hastalığı Olan AF’li Hastalar İçin Öneriler | ||
| Stabil koroner veya vasküler hastalığı olan ve oral antikoagülan tedavisi alan hastalarda, 12 aydan uzun süre antiplatelet tedavi önerilmez, çünkü bu durumda etkinlik sağlanmadığı gibi büyük kanama riskini artırır. | III | B |
9. 3. Vasküler hastalığı olan hastada AF-CARE
AF’li hastalarda periferik arter hastalığı (PAD) yaygın olup, bu hastalarda mortalite ve büyük kardiyak olay riski daha yüksektir; kronik dönemde antikoagülan tedavi genellikle yeterlidir ve DOAC’lar tercih edilir, ancak endovasküler revaskülarizasyondan sonra kısa süreli antiplatelet tedavi düşünülebilir.
9. 4. Akut stroke ya da intrakranial hemoraji olan hastada AF-CARE
AF’li hastalarda akut inme yönetimi bu kılavuzların kapsamı dışındadır. OAC kullanan ve akut iskemik inme ile başvuran AF hastalarında, tedavi rejimine ve OAC’nin yoğunluğuna bağlı olarak akut tedavi uygulanmalıdır. Yönetim, ilgili kılavuzlara göre uzman bir nörolog ekibi tarafından koordine edilmelidir.
9. 5. Tetikleyici kaynaklı AF için AF-CARE
Tetikleyici kaynaklı AF, tetikleyici ve potansiyel olarak geri döndürülebilir bir faktörle ilişkilendirilen yeni atriyal fibrilasyon vakalarıdır. Yönetimi, AF-CARE ilkelerine uygun olarak yapılmalı ve uygun hastalarda tromboembolik risk nedeniyle uzun vadeli antikoagülasyon terapisi düşünülmelidir.
| Akut Durumlar | Kronik durumlar ve artmış AF substratı |
|
|
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Uygun hastalarda, tetikleyiciye bağlı AF ile ilişkili ve yüksek tromboembolik riske sahip olanlarda iskemik inme ve sistemik tromboemboliyi önlemek amacıyla uzun süreli oral antikoagülasyon düşünülmelidir. | IIa | C |
9. 6. Postoperatif hastalarda AF-CARE
Peri-operatif atriyal fibrilasyon (AF), ameliyat sırasında veya sonrasında gelişen aritmi olup, özellikle kalp ameliyatı geçiren hastalarda yaygındır ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Post-operatif AF’li (POAF) hastalarda, uzun vadeli oral antikoagülan tedavi, kanama riski azaldıktan sonra, hastanın tromboembolik risk faktörlerine göre değerlendirilmelidir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Peri-operatif amiodaron tedavisi, kardiyak cerrahi sonrası post-operatif AF’yi önlemek amacıyla ilaç tedavisi isteniyorsa önerilmektedir. | I | A |
| Kardiyak cerrahi geçiren hastalarda post-operatif AF’yi önlemek için eş zamanlı posterior perikardiyotomi düşünülmelidir. | IIa | B |
| Kardiyak ve kardiyak olmayan cerrahilerden sonra post-operatif AF gelişen ve yüksek tromboembolik riske sahip hastalarda uzun süreli oral antikoagülasyon iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için düşünülmelidir. | IIa | B |
| Rutin beta-bloker kullanımı, kardiyak olmayan cerrahi geçiren hastalarda post-operatif AF’yi önlemek amacıyla önerilmemektedir. | III | B |
9. 7. Bilinmeyen kaynaktan embolik inmedeAF-CARE
Belirlenemeyen kaynaktan embolik inme (ESUS), embolik olduğu düşünülen ancak kaynağı tespit edilemeyen inme vakalarını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. ESUS hastalarında AF tespiti, uzun süreli kalp takibi ile artmakta ve bu hastalarda AF’nin altında yatan mekanizma olduğu düşünülmektedir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| ESUS hastalarında AF tedavi kararlarına bilgi sağlamak amacıyla uzun süreli AF izleme önerilmektedir. | I | B |
| Belgelenmemiş AF’si olan ESUS hastalarında oral antikoagülasyonun başlatılması, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemede etkili olmadığı için önerilmemektedir. | III | A |
9. 8. Hamilelikte AF-CARE
Hamilelikte atriyal fibrilasyon (AF) yaygın bir aritmidir ve maternal yaş, yaşam tarzı değişiklikleri ve doğuştan kalp hastalığı olan kadınların üreme çağına ulaşmasıyla daha sık görülmektedir. AF, anne ve fetüs için ciddi hemodinamik sonuçlara yol açabilir ve ölüm riskini artırabilir. Tedavi için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Hamilelikte AF tedavisinde düşük moleküler ağırlıklı heparinler tercih edilir, ancak doğrudan oral antikoagülanlar önerilmez. Hız kontrolü için beta-blokerler ve ritim kontrolü için elektriksel kardiyoversiyon kullanılabilir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF olan hamile hastalarda, hemodinamik instabilite veya pre-eksite AF durumunda, anne ve fetüsün sağlığını iyileştirmek için acil elektriksel kardiyoversiyon önerilmektedir. | I | C |
| Tromboembolik riski yüksek olan hamile AF hastalarında, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) veya K vitamini antagonistleri (VKAs) ile tedavi edici antikoagülasyon önerilmektedir (VKAs ilk trimesterde ve 36. haftadan sonra hariç). | I | C |
| Hamilelikte AF’nin hız kontrolü için, semptomları azaltmak ve anne ile fetüsün sağlığını iyileştirmek amacıyla atenolol hariç beta-1 selektif beta blokerler önerilmektedir. | I | C |
| Hipertrofik kardiyo miyopati’si olan hamile kadınlarda kalıcı AF için, anne ve fetüsün sağlığını iyileştirmek amacıyla elektriksel kardiyoversiyon düşünülmelidir. | IIa | C |
| Beta blokerlerin etkisiz veya tolere edilemez olduğu durumlarda, semptomları azaltmak ve anne ile fetüsün sağlığını iyileştirmek için AF’nin hız kontrolünde digoksin düşünülmelidir. | IIa | C |
| Yapısal olarak normal kalbe sahip stabil hamile hastalarda AF’nin sonlandırılması için intravenöz ibutilid veya flekainid düşünülebilir. | IIb | C |
| Hamilelikte, hız kontrol ilaçlarının etkisiz veya tolere edilemez olduğu durumlarda, uzun süreli ritim kontrolü için flekainid veya propafenon düşünülebilir. | IIb | C |
9. 9. Konjenital kalp hastalığında AF-CARE
Doğuştan kalp hastalığı olan hastaların yaşam süresi artmıştır, ancak AF yönetimine dair sağlam veriler sınırlıdır. İntrakardiyak onarım, siyanotik doğuştan kalp hastalığı, Fontan palliasyonu veya sistemik sağ ventrikül olan tüm AF hastalarına tromboembolik risk faktörlerinden bağımsız olarak oral antikoagülanlar önerilmektedir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| İntrakardiyak onarım, siyanoz, Fontan palliasyonu veya sistemik sağ ventrikülü olan tüm erişkin doğuştan kalp hastalığı hastalarında, diğer tromboembolik risk faktörlerinden bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla oral antikoagülasyon düşünülmelidir. | IIa | C |
9. 10. Endokrin hastalıklarda AF-CARE
Endokrin disfonksiyon, AF ile yakından ilişkilidir ve bu nedenle endokrin bozuklukların optimal yönetimi AF-CARE yolunun bir parçasıdır. Hipertiroidizm, hiperkalsemi, primer aldosteronizm ve akromegali gibi durumlar AF riskini artırırken, bu risk uygun tedavi ile azaltılabilir.
9. 11. Kalıtsal kardiyomiyopatiler ve primer aritmi sendromlarında AF-CARE
Kalıtsal kardiyomiyopatiler ve primer aritmi sendromlarına sahip hastalarda AF görülme sıklığı daha yüksektir ve bu durum, klinik sonuçları olumsuz etkileyebilir. Bu hastalarda ritim kontrolü zorlu olabilir; bazı ilaçlar kontrendike olabilir ve AF yönetimi multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır.
9. 12. Kanser hastalarında AF-CARE
Kanser hastalarında AF riski artmıştır ve kanserin tipi, evresi ve hastanın yaşına göre değişkenlik gösterir. Kanser tedavileri sırasında AF gelişimi tromboembolik olaylar, inme ve kalp yetmezliği riskini artırır; bu nedenle tedavi yönetimi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
9. 13. Yaşlı multimorbiditesi olan fragil hastalarda AF-CARE
Atriyal fibrilasyon yaşla birlikte artar ve multimorbidite ve kırılganlık, daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir. Kırılgan AF hastalarında oral antikoagülan kullanımı daha azdır ve ritim kontrolü stratejileri daha az uygulanmaktadır; ancak DOAC’ların kullanımı bu hastalarda artış göstermiştir.
9. 14. Atrial flutter AF-CARE
Atriyal flatter (AFL) tedavisinde komorbiditeler ve risk faktörlerinin yönetimi, atriyal fibrilasyon (AF) ile benzer şekilde olmalıdır. AFL ablasyonundan sonra hastaların %50-70’i uzun vadede AF geliştirir, bu nedenle uzun süreli dinamik değerlendirme önemlidir.
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Yüksek tromboembolik riski olan atriyal flutter hastalarında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyon önerilmektedir. | I | B |
10. AF taranması ve önlenmesi
ESC 2024 AF kılavuzunun 10. bölümü, atriyal fibrilasyonun (AF) taranması ve önlenmesine odaklanmaktadır. Bu bölüm, AF’nin erken teşhisinin ve ilerlemesini önlemenin hastalar için nasıl fayda sağladığını vurgular. Özellikle yüksek risk grubundaki bireylerin taranması, AF’nin komplikasyonlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Ayrıca, yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin yönetimi gibi stratejilerle AF’nin önlenebileceği belirtilir. Kılavuzda, tarama yöntemleri, önerilen risk değerlendirme araçları ve AF’nin önlenmesine yönelik güncel öneriler yer almaktadır.
11. Temel Mesajlar
- Genel yönetim: AF-CARE yol haritasına göre optimal tedavi, şu unsurları içerir: [C] Komorbidite ve risk faktörlerinin yönetimi; [A] İnme ve tromboemboliyi önlemek; [R] Hız ve ritim kontrolü ile semptomları azaltmak; [E] Değerlendirme ve dinamik yeniden değerlendirme.
- Paylaşılan bakım: Hastanın merkezde olduğu, ortak karar verme süreci ve multidisipliner bir ekip ile AF yönetimi.
- Eşit bakım: Cinsiyet, etnik köken, engellilik ve sosyoekonomik faktörlere dayalı sağlık eşitsizliklerinden kaçınmak.
- Eğitim: Hasta, aile üyeleri, bakıcılar ve sağlık profesyonelleri için ortak karar almayı desteklemek amacıyla eğitim sağlamak.
- Teşhis: Klinik AF, risk değerlendirmesi ve AF yönetimini başlatmak için bir EKG cihazında doğrulama gerektirir.
- İlk değerlendirme: Tıbbi geçmiş, semptomların değerlendirilmesi, kan testleri, ekokardiyografi/diğer görüntüleme yöntemleri, hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri ve tromboembolizm ve kanama için risk faktörlerinin değerlendirilmesi.
- Komorbiditeler ve risk faktörleri: AF’li hastalarda AF’nin nüks ve ilerlemesini önlemek, AF tedavilerinin başarısını artırmak ve AF ile ilgili olumsuz sonuçları önlemek için kapsamlı değerlendirme ve yönetim çok önemlidir.
- AF ile ilişkili durumlara odaklanmak: Hipertansiyon, kalp yetmezliği, diyabet, obezite, obstrüktif uyku apnesi, fiziksel hareketsizlik ve aşırı alkol tüketimi gibi durumlar.
- Tromboembolizm riskini değerlendirme: Antikoagülan reçeteleme kararlarına yardımcı olmak için periyodik aralıklarla yeniden değerlendirme yapılarak yerel olarak doğrulanmış risk araçları veya CHA2DS2-VA skorunu ve diğer risk faktörlerinin değerlendirilmesini kullanmak.
- Oral antikoagülanlar: Tüm uygun hastalara önerilir, düşük inme veya tromboembolizm riski olanlar hariç (CHA2DS2-VA = 1, antikoagülasyon düşünülmeli; CHA2DS2-VA ≥2, antikoagülasyon önerilir).
- Antikoagülan seçimi: Mekanik kalp kapakları ve mitral stenozu olan hastalar hariç, DOAK’lar (apixaban, dabigatran, edoxaban ve rivaroxaban), VKAlardan (warfarin ve diğerleri) tercih edilir.
- Antikoagülan dozu/aralığı: DOAK’lar için standart tam dozlar kullanılmalıdır, aksi takdirde hasta spesifik doz azaltma kriterlerini karşılıyorsa VKAlar için INR genellikle 2.0–3.0 aralığında tutulmalı ve zamanın %70’inden fazlasında bu aralıkta kalmalıdır.
- Antikoagülan değişikliği: İntrakraniyal kanama riski veya INR seviyelerinin zayıf kontrolü varsa VKAdan DOAK’a geçiş yapılmalıdır.
- Kanama riski: Güvenliği artırmak için modifiye edilebilir kanama risk faktörleri yönetilmelidir; kanama risk skorları antikoagülan başlama veya durdurma kararları için kullanılmamalıdır.
- Antiplatelet tedavi: Antikoagülanlar ve antiplatelet ajanların birleştirilmesinden kaçınılmalıdır, hasta akut vasküler olay geçirmedikçe veya prosedürler için geçici tedaviye ihtiyaç duymadıkça.
- Hız kontrol tedavisi: Beta-blokerler (herhangi bir ejeksiyon fraksiyonu), digoksin (herhangi bir ejeksiyon fraksiyonu) veya diltiazem/verapamil (LVEF >%40) akut durumlarda, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya kalp hızını ve semptomları kontrol etmek için tek tedavi stratejisi olarak kullanılmalıdır.
- Ritim kontrolü: Tüm uygun AF hastalarında düşünülmeli ve kardiyoversiyon, antiaritmik ilaçlar ve kateter veya cerrahi ablasyonun olası fayda ve riskleri açıkça hastalarla tartışılmalıdır.
- Güvenlik öncelikli: Ritim kontrolünü düşünürken güvenlik ve antikoagülasyonu göz önünde bulundurun; örneğin, kardiyoversiyonu geciktirin ve AF süresi >24 saat ise en az 3 hafta antikoagülasyon sağlayın ve antiaritmik tedavi için toksisite ve ilaç etkileşimlerini dikkate alın.
- Kardiyoversiyon: Hemodinamik instabilite durumlarında elektriksel kardiyoversiyon kullanın; aksi takdirde hasta özelliklerine ve tercihlerine göre elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon seçin.
- Uzun vadeli ritim kontrolü için endikasyon: Birincil endikasyon AF ile ilgili semptomların azaltılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi olmalıdır; seçilmiş hasta grupları için sinüs ritmi korunarak morbidite ve mortalite azaltılabilir.
- Ritim kontrolünün başarısı veya başarısızlığı: Hastanın bireysel tromboembolizm riski dikkate alınarak antikoagülasyon devam ettirilmelidir, AF veya sinüs ritminde olup olmadıklarına bakılmaksızın.
- Kateter ablasyonu: Anti-aritmik ilaçlar AF’yi kontrol edemiyorsa ikinci seçenek olarak düşünülmeli veya paroksismal AF’li hastalarda ilk seçenek olarak kullanılmalıdır.
- Endoskopik veya hibrit ablasyon: Kateter ablasyonu başarısız olursa düşünülmeli veya antiaritmik ilaçlara rağmen kalıcı AF’li hastalarda kateter ablasyonuna alternatif olarak kullanılmalıdır.
- Kalp cerrahisi sırasında atriyal fibrilasyon ablasyonu: Mitral kapak cerrahisi geçiren hastalarda özellikle deneyimli ekiplerin olduğu merkezlerde yapılmalıdır.
- Dinamik değerlendirme: Tedaviyi periyodik olarak yeniden değerlendirin ve AF’nin ilerlemesini yavaşlatabilecek/durdurabilecek yeni modifiye edilebilir risk faktörlerine dikkat edin, yaşam kalitesini artırın ve olumsuz sonuçları önleyin.
