Atrioventriküler Nodal Reentry Taşikardi (AVNRT)

Atrioventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT), AV nod veya yakınındaki bir reentri devresinin varlığı nedeniyle meydana gelen bir tür paroksismal supraventriküler taşikardidir. Tanı EKG ile konulur. Çoğu durumda, EKG’de kalp hızı 140 ila 280 atım/dakika arasında olur ve anormal iletim yoksa QRS kompleksi 120 milisaniyeden kısa sürede görünür.

Aşağıda, öken aldığı yer ve düzenliliğine göre supraventriküler taşikardi (SVT) sınıflandırılması verilmiştir:

Atriyal Kaynaklı Düzenli Taşikardi

• Sinüs taşikardisi
• Atriyal taşikardi
• Atriyal flutter
• Uygunsuz sinüs taşikardisi
• Sinüs düğümü reentran taşikardisi

Atriyal Kaynaklı Düzensiz Taşikardi

• Atriyal fibrilasyon
• Değişken bloklu atriyal flutter
• Multifokal atriyal taşikardi

Atrioventriküler Kaynaklı Düzenli Taşikardi

• Atrioventriküler reentran taşikardi (AVRT)
• AV nodal reeantran taşikardi (AVNRT)
• Otomatik nodal taşikardi

Atrioventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT), genellikle herhangi bir yapısal olarak kalp hastalığı olmayan yani normal kalbe sahip kişileride görülen en sık çarpıntı sebebidir.

Reentran devrenin anatomisi, mevcut AVNRT tipini belirler. Yavaş-hızlı AVNRT, AVNRT’lerin %90’ını oluşturur ve yavaş AV nodal yol ile anterograd iletim, hızlı AV nodal yol ile retrograd iletim gerçekleşir. Hızlı-yavaş AVNRT, AVNRT’lerin yaklaşık %5 ila %10’unu oluşturur ve hızlı AV nodal yol ile anterograd iletim, yavaş AV nodal yol ile retrograd iletim meydana gelir. Yavaş-yavaş AVNRT’ler ise AVNRT’lerin %1 ila %5’ini oluşturur ve yavaş AV nodal yollarla anterograd iletim, yavaş atriyal liflerle retrograd iletim gerçekleşir.

Atrioventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) olan hastalar genellikle

• Baş dönmesi
• Senkop
• Nefes darlığı
• Aralıklı (paroksismal) çarpıntı
• Boyun ve göğüste ağrı/rahatsızlık
• Anksiyete
• Poliüri

Atriyal gerilmeye yanıt olarak kalp atriyumlarından salgılanan atriyal natriüretik faktör nedeniyle poliüri gibi semptomlarla başvura bilirler. Koroner arter hastalığı öyküsü olan AVNRT hastaları, kalp üzerindeki strese bağlı olarak miyokard enfarktüsü ile başvurabilir. Kalp yetmezliği öyküsü olan AVNRT hastaları ise akut alevlenme ve taşikardiye bağlı kardiyomiyopatiye ikincil olarak ejeksiyon fraksiyonunda azalma ile başvurabilir.

Senkop, AVNRT hastalarında nadir görülen bir semptom olsa da, kalp hızının 170 atım/dakikanın üzerinde olduğu hastalarda ventriküllerin daha az dolması nedeniyle kardiyak outputun azalması ve beyine olan perfüzyonun düşmesi sonucu tipiktir. Taşikardiye bağlı olarak sinoatriyal nodun baskılanması da AVNRT ile başvuran hastalarda senkopal semptomlara katkıda bulunabilir.

AVNRT hastaları genellikle 140 ila 280 atım/dakika arasında bir kalp hızı ile başvurur. Kalp yetmezliği veya koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalar göğüs ağrısından şikayetçi olabilir. Ayrıca fizik muayenede wheezing, takipne veya alt ekstremitelerde şişlik gibi kalp yetmezliği belirtileri gösterebilirler. Fizik muayene sırasında, atriyumun kapalı triküspit kapak karşısında ventrikül kontraksiyonları ile birlikte kasılması sonucu Cannon A dalgaları gözlemlenebilir. Ventrikül dolumundaki azalmaya bağlı hipotansiyon, AVNRT ile başvuran hastalarda önemli bir fizik muayene bulgusu olabilir.

trioventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) belirtileri ve semptomları ile başvuran bir hasta için değerlendirmenin en önemli bileşeni, öykü ve fizik muayenedir. Bunlar, vital bulguları (solunum hızı, kan basıncı, vücut ısısı ve kalp hızı) ve elektrokardiyogramı içermelidir. AVNRT ile başvuran bir hasta, bilinmeyen koroner arter hastalığı veya kalp yetmezliği açısından değerlendirilmelidir. Değerlendirme sırasında, klinisyen hastanın kan basıncı, mental durumu ve solunum hızına dayanarak hemodinamik olarak stabil olup olmadığını belirlemelidir. AVNRT’li hastaların ilk değerlendirmesi, tiroid ve pulmoner fonksiyonların değerlendirilmesi, rutin kan testleri ve ekokardiyografiyi içerebilir.

Tanı öykü, fizik muayene ve 12 derivasyonlu EKG ile konur.

• Atrioventriküler nodal reentran taşikardi
• Atrioventriküler reentran taşikardi
• İntra-atrial reentran taşikardi
• Sinoatrial nodal reentran taşikardi
• Jüksiyonel ektopik taşikardi
• Atrial taşikardi
• Atrial flutter
• Sinüs taşikardisi
• Uygunsuz sinüs taşikardisi

Tanıda EKG çok önemlidir. P dalgaları tanıya yardımcı olabilir ancak genellikle görünmez. Daha yüksek hızlarda, sinüs taşikardisi, P dalgalarının T dalgaları içinde gömülü olması nedeniyle gizlenebilir. Testere dişi deseninde P dalgaları, atriyal flatteri destekler (2:1 iletim genellikle yaklaşık 150 atım/dakika ventriküler yanıt oranına sahiptir). AVNRT vakalarının çoğunda görülebilir P dalgaları yoktur, ancak vakaların üçte birinde QRS kompleksini hemen takip eden retrograd P dalgaları görülebilir ve bu, alt ekstremite derivasyonlarında “pseudo-S dalgası” veya V1’de “pseudo-R dalgası” görünümü verebilir. Nadir durumlarda, atipik “hızlı-yavaş” AVNRT, QRS kompleksinden önce gelen retrograd P’ dalgalarına yol açabilir.

Genel EKG özellikleri;

• Hız: 140-280 vuru/dakika hızında düzenli taşikardi.
• QRS Kompleksleri: Önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak ya da hıza bağlı aberran ileti yoksa, QRS kompleksleri genellikle dardır (<120 ms).
• ST Segmenti: Koroner arter hastalığı olsa da olmasa da ST segment depresyonu görülebilir.
• QRS Alternansı: AVNRT ve AVRT ile ilişkili olarak QRS amplitüdünde evresel değişkenlik görülmesi, elektriksel alternanstan QRS amplitüdünün normal olmasıyla ayrılır.
• P Dalgaları: Görünür P dalgaları mevcutsa retrograd olarak iletilmektedir ve II, III, aVF derivasyonlarında negatiftir.
• P Dalgalarının Yeri: P dalgaları, QRS kompleksleri içerisinde saklı, QRS kompleksinden sonra veya çok nadiren QRS kompleksinden önce görülebilir.

AVNRT Alt Tipleri

AVNRT’nin alt tipleri, baskın yolağın hangisi olduğu ve R-P aralığına göre belirlenir. RP aralığı, anterograd ventriküler aktivasyon (R dalgası) ve retrograd atriyal aktivasyon (P dalgası) arasındaki süreyi ifade eder.

1. Yavaş-Hızlı AVNRT (Yaygın Olan Tip)

• Prevalans: AVNRT’lerin %80-90’ını oluşturur.
• İletim: Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti Hızlı AV Düğüm Yolağından yapılır.
• Retrograd P Dalgası: Ya kendisine tekabül eden QRS dalgası içerisinde gizlidir ya da QRS kompleksinin sonunda yalancı r’ ya da S dalgası (pseudo-) olarak görülür.

EKG Özellikleri:

• P dalgaları sıklıkla QRS kompleksleri içerisine gömülerek saklanmıştır.
• V1 ya da V2 derivasyonlarında yalancı R’ dalgası (psuedo-R) görülebilir.
• II, III, aVF derivasyonlarında yalancı S dalgaları (pseudo-S) görülebilir.

Bu durum, çoğu vakada P dalgalarının görünmediği ve taşikardi ile giden tipik SVT ile sonuçlanır.

2- Hızlı-Yavaş AVNRT (Nadir Görülen AVNRT)

• Prevalans: AVNRT’lerin %10’unu oluşturmaktadır.
• İletim: Anterograd ileti için Hızlı AV Düğüm Yolağı, retrograd ileti için Yavaş AV Düğüm Yolağı kullanılır.
• Retrograd P Dalgası: Ventrikülo-atriyal aralık nispeten daha uzun olduğundan, retrograd P dalgası sıklıkla kendisine tekabül eden QRS’ten sonra görülür.

EKG Özellikleri:

• QRS-P-T kompleksleri.
• Retrograd P dalgaları QRS ve T dalgaları arasında görülür.

3. Yavaş-Yavaş AVNRT (Atipik AVNRT)

• Prevalans: AVNRT’lerin %1-5’i.
• İletim: Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti ise Yavaş Sol Atriyal Liflerden yapılır.

EKG Özellikleri:

• Diyastolün orta kısmında (mid-diyastolde) görülen P dalgaları ile birlikte giden taşikardi.
• QRS kompleksinden önce P dalgaları görülür; bu durum taşikardinin yanlışlıkla sinüs taşikardisi olarak yorumlanmasına yol açabilir.

Atrioventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) ile başvuran hastaların yönetimine, hemodinamik stabilitelerinin başlangıç değerlendirmesi ile başlanır.

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, taşikardi ile ilişkili olarak,

• Hipotansiyon
• İskemik göğüs ağrısı
• Mental durumda değişiklik
• Solunum yetmezliği
• Şok

ile başvururlar. Bu hastaların tedavisi acil elektriksel kardiyoversiyon ile sonlandırılmalıdır.

Hemodinamik olarak stabil hastalar ise ritmi aniden durdurmak için ilk olarak vagal manevralarla tedavi edilmelidir. İki kez denendikten sonra hasta AVNRT’de kalmaya devam ediyorsa, klinisyenler aritmiyi sonlandırmak için en az iki kez modifiye vagal egzersizler yapmalıdır. Bu manevralar başarısız olduğunda veya uygun olmadığında intravenöz (IV) ilaç tedavisi gereklidir.

Birinci basamak ilaç tedavisi, kontrendikasyonların (şiddetli bronkospastik akciğer hastalığı veya şiddetli koroner arter hastalığı gibi) bulunmaması durumunda 6 mg’lık artışlarla 18 mg’a kadar uygulanan IV adenozindir. Hem vagal manevralar hem de IV adenozin başarısız olduğunda veya uygun bulunmadığında, IV non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, IV beta-blokerler veya IV digoksin sıradaki seçeneklerdir. Bu IV ilaçların seçimi, AVNRT’li ve hipotansiyonlu hastalarda olduğu gibi, hastanın sahip olduğu diğer faktörlere bağlıdır; IV digoksin, antihipertansif özellik taşımadığı için uygun olabilir. Benzer şekilde, reaktif hava yolu nedeniyle aktif olarak wheezingi olan bir hastada ilk tercih olarak IV non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri kullanılmalıdır.

IV adenozin, AVNRT aritmilerinin yaklaşık %80’ini sonlandırır. Medikal tedavi ve Valsalva manevraları başarısız olan veya yan etkileri nedeniyle ilaçları tolere edemeyen hastalar, tek seferlik kesin bir tedavi olarak kateter ablasyonunu tercih edebilir. AVNRT’li hastalarda kateter ablasyonları, %95’e kadar yüksek başarı oranına sahiptir. Kalsiyum kanal blokerleri veya beta-blokerlere yanıt vermeyen ve kateter ablasyonunu reddeden hastalarda ise flekainid, propafenon, amiodaron, dofetilid veya sotalol gibi sınıf III veya IC antiaritmiklerle uzun süreli ilaç tedavisi uygulanabilir. Bu antiaritmiklerin seçimi genellikle hastanın ek hastalıklarına ve ilacın yan etki profiline göre yapılır.