Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmalarına Acil Yaklaşım

• Ayak Bileği Burkulmaları (en sık)
• Kırıklar

–Medial Maleol Kırığı
–Laterol Maleol Kırığı
–Trimaleol Kırığı
-Talus Kırığı
-Kalkaneus Kırığı
-Metatars Kırıkları
-Falanks Kırıkları
–Lisfranc Yaralanmaları

• Çıkıklar
• Tendon Rüptürleri
• Tendinopati (Tendon inflamasyonu)

Ayak bileği eklemi, ayakta sabit durmak, yürümek ve koşmak gibi aktivitelerde oldukça ciddi görevleri olan sağlam bir eklemdir. Spor yaralanmaları başta olmak üzere sıklıkla travmaya maruz kalmaktadır. Ayak bileği çok sayıda kemik, ligament (bağ), kas ve tendonlar birlikte ayak bileği eklemini oluşturur. Ayak bileği eklemi tibia, fibula ve talus tarafından oluşturulur ve makara gibi davranan ama çok daha fazla özellikleri olan bir eklemdir. Bu özgün anatomisi sayesinde vücut ağırlığının, yürürken 1,5, koşarken de 8 katına ulaşan ağırlığı taşıma kapasitesindedir. Bu güçlü yapısına rağmen, spor yaralanmalarında en sık etkilenen eklemdir.

Medial malleol, medial distal tibiadan kemikli bir çıkıntıdır. Distal tibianın arka dudağı genellikle arka malleol olarak adlandırılır. Lateral malleol, distal fibula’nın en distal uzantısıdır. Tibial plafond, distal tibianın eklem yüzeyine verilen isimdir. Medial ve lateral malleoli içeren kırıklara bimalleolar kırıklar denir. Uzatma olarak, üç malleolün tümünün kırılmalarına trimalleolar kırıklar denir.

Ayak bileği eklemi dört kemikten oluşur;

• Tibia (kaval kemiği)
• Fibula (baldır kemiği)
• Talus (aşık kemiği)
• Kalkaneus (topuk)

Bileğin her iki yanında bulunan yuvarlak kemiksi yapılar tibianın (içte kalan) ve fibulanın (dışta kalan) uzak başlarıdır. Bu yapılara malleol denmekle birlikte, kas, tedon ve ligamentlerin (bağların) yapışma yerlerini oluştururlar.

Ayak bileği eklemi ligamentleri (bağları);

• Anterior talofibular ligamanet (ATFL)
• Kalkaneofibular ligament
• Posterior talofibular ligament
• Posterior inferior tibiofibular ligaman (PTFL)
• Deltoid ligament

Özellikle ayak bileği burkulmalarında ligamentler zarar görür. ATFL bu bağlar arasında en zayıf olandır. PTFL ise üç bağ arasındaki en sağlam olandır ve hemen hemen hiç yırtılmaz. Tibiofibular sindesmozu oluşuran elemanlar, anterior inferior tibiofibular ligaman (ATFL), posterior inferior tibiofibular ligaman (PTFL), transvers tibiofibular ligaman (TTFL) ve interosseöz ligamandır. Bunlar arasında ATFL’nin %20 kadarı ayak bileği eklemi içine girer.

Ayak bileği eklemi tendonları:

Eklemin anatomisi içinde incelenmesi gereken tendonlar ise posteriorda; kalkaneusun posterior tüberkülüne yapışan Aşil tendonu, posteromedialde; medial malleolun arkasındaki oluktan geçen tibialis posterior, fleksor digitorum longus ve fleksor hallucis longus tendonları, posterolateralde ise lateral malleolun arakasından geçen peroneus brevis ve longus tendonlardır. Eklemin anteriorundan ise tibialis anterior ve ekstansor digitorum longus tendonları geçerler.

Ayak bileğinde stabilite, mevcut kemik ve bağ kompleksleriyle (halka şeklinde) sağlanmaktadır. Bu izafi halka, mediyal malleol ve mediyal bağ kompleksi, lateral malleol ve lateral bağ kompleksi, ön sindezmotik bağ ve yapışma yerleri, arka sindezmotik bağ ve arka malleolden oluşmaktadır. Bu halkanın tek bir yerden kırılması, talusun ayak bileğinde ön-arka veya lateral-mediyal yönde yer değiştirmesine neden olmamaktadır. İnstabilitenin gelişmesi için, halkanın en az iki noktadan bozulması gerekmektedir.

Ayak bileğindeki yaralanmalar birçok farklı mekanizmalarla olabileceği için muayene öncesinde yaralanma şeklinin net öğrenilmesi doğru tanı koymayı kolaylaştırır. Yaralanmanın inversiyon tipinde mi, yoksa eversiyon tipinde mi olduğu özellikle araştırılmalıdır. Örneğin eversiyon zorlaması ile tibialis posterior tendonu veya sindesmoz yaralanabilir ki, bu iki lezyonun tedavisi de inversiyon tipi yaralanmalara göre oldukça farklı şekilde yapılmaktadır.

Plantar fleksiyondaki ayak bileğine inversiyon zorlaması olduğunda duyulan “pop” sesi önemli bir lateral bağ yırtılmasını akla getirmelidir. Yaralanma sonrasında hastanın ayağına basamaması, belirgin bir ekimozun ortaya çıkması ve yürümeye başladığında ayak bileğinde boşalma hissinin olması da önemli bir bağ yaralanmasının olduğuna işaret eder. Peroneal tendon subluksasyonu veya talus osteokondral fragmanı varlığında bir atlama hissinden veya ‘klik’ sesinden bahsedilir. Öykü alınırken daha önce benzeri bir yaralanma olup olmadığı ve nasıl bir tedavi uygulandığı öğrenilmelidir.

Hastanın özgeçmişinin öğrenilmesi komplikasyon riski yüksek olanların tespit edilebilmesi açısından önemlidir. Özellikle ayakta duyu kaybının varlığı kötü prognoz işaretlerinden birisidir. Ayrıca nöropatiye yol açabilecek diyabet yanında diğer kronik hastalıklar da sorgulanmalıdır. Derin ven trombozu da immobilizasyon süresinde karşılaşabileceğimiz diğer bir sorundur. Bu nedenle, özellikle alçılı tespit uygulanan hastalara derin ven trombozuna yönelik sorgulama yapılmalıdır.

Ayak bileğinde hemen tüm yapılar yüzeysel yerleşimli oldukları için doğru bir fizik muayene tek başına tanı koydurucu olabilmektedir. Bunun yanında radyolojik tetkiklerin daha doğru değerlendirilebilmesi için sorunun nerelerde olabileceği kabaca tespit edilmiş olmalı, hassasiyet gösteren yerler belirlenmelidir. Bazen erken dönemde yapılan muayene yeterli olmayabilir. Yaralanmanın üzerinden zaman geçtikçe hassasiyet daha iyi lokalize edilebilir hale gelmekte ve geç dönemde hastanın ekimozları oluşabilir ve daha doğru tanı koyulabilmektedir. Bu nedenle, ilk gün tanı konusunda şüphe duyulan tüm hastaların 4. – 5. günlerde tekrar değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Muayeneye inspeksiyon ile başlanmalıdır. Her iki ayak bileği çıplak olarak karşılaştırıldığında gözlenen asimetri, renk farklılığı ve varsa cilt lezyonları yaralanmanın lokalizasyonu hakkında erken ve kaba bir fikir verir. Örneğin dış malleolun altında ve önünde yerleşik bir şişlik ve ekimoz akla ilk olarak lateral bağların yaralanmasını, posteriorundaki bir şişlik peroneal tendon yaralanmasını getirir. Topuğa yakın ve medialde yerleşimli ekimoz ise subtalar eklem yaralanmasını düşündürür. İç malleol üzerindeki abrazyon her zaman olmasa da, sıklıkla iç malleol kırıkları ile birlikte görülür.
Eklemin palpasyonu muayenenin en çok bilgi veren kısmıdır. Her yapı bilinçli olarak ve ayrı ayrı palpe edilmelidir. İlk olarak kemik yapıların bütünlüğü araştırılır. Malleollere parmakla künt perküsyon yapıldığında ağrı ortaya çıkması kırık olabileceğini akla getirir. İki malleol üzerine aynı anda bastırarak eklem yanlardan sıkıştırıldığında ağrı ortaya çıkması; ya kemiksel bir yaralanma olduğunu, ya da sindesmozda yaralanma olabileceğini düşündürür. Burkulma şeklindeki yaralanmalarda peroneus brevis tendonunun yapıştığı 5. metatars bazisi de mutlaka ayrı olarak palpe edilmelidir. Hassasiyetin en fazla bu noktada olması 5. metatars ayrılma (avülsiyon) kırığını akla getirmelidir. Muayene sırasında ATFL, CFL, PTFL ve deltoid ligaman ayrı ayrı palpe edilir. Malleollerin ardındaki tendonlar üzerine bastırılarak ve aşil tendonu iki parmak arasında hafifçe sıkıştırılarak hassasiyet aranır. Hassasiyet eklemin anteriorunda, ekstansor digitorum brevis kasının üzerinde ise kalkaneokuboid eklem yaralanması söz konusu olabilir. Kalkaneokuboid eklem yaralanmaları, örneğin kalkaneusun anterior proçesinin kırığı veya lateral kalkaneonaviküler ligamanın yaralanması şeklinde ortaya çıkabilir.
Rutin muayenenin ardından tamamlayıcı özel testler yapılabilir. Öne çekmece ve talar tilt testleri sırasıyla ATFL ve CFL‘nin bütünlüğünü değerlendirir.

Öne Çekmece Testi

Öne çekmece testi hasta dizi 90° fleksiyonda otururken uygulanır. Hastalar genellikle dizlerini ekstansiyona getirme eğilimindedirler. Bu pozisyonda talusun tibia üzerinde translasyon özellikleri değişeceğinden çekmece testi uygulanırken hastanın gevşek olmasına özen gösterilmelidir. Bir elle topuk tutulup öne doğru çekilirken diğer elle tibia arkaya doğru itilir. Test sırasında, eklemin anterolateralinde bir çukurlaşma ortaya çıkması (suction sign = vakum belirtisi), ATFL lezyonu nedeniyle talusun tibia altında normalden fazla anteriora kaydığını gösterir. Akut bir yaralanmada eklem içi efüzyonun fazla olması ve yumuşak doku şişliği nedeni ile bu bulgu ortaya çıkmayabilir.

Talar Tilt Testi

Diğer bir test ise talar tilt testi veya varus stres testidir. Bir elle tibia medialinden bastırılırken, diğer elle topuk tutulur ve eklem varus’a zorlanacak şekilde mediale doğru itilir. Test sırasında ayak bileğinin nötralde olması (0° dorsifleksiyon) ve zorlamanın birden yapılması gereklidir. Normalde talusun mediale açılanması fazla değildir ve açılanmanın belirgin bir son noktası vardır. CFL lezyonunda ise talusun açılanmasında (talar tilt) diğer ayak bileğindekine oranla belirgin bir artış vardır ve net bir son nokta hissedilemez. Test sırasında lateralde bir çukurlaşma olması da CFL lezyonuna işaret eder.

Sıkıştırma testi

Tibiofibular sindesmozun yaralanmaları sindesmoz üzerinde hassasiyet olması ve ‘sıkıştırma testi’ ile ağrı tespit edilmesi ile teşhis edilebilir. Sıkıştırma testi için tibia ve fibula birbirlerine doğru baldırın ortası seviyesinde sıkıştırılır. O anda ayak bileğinde, metatars bölgesinde ağrı ortaya çıkması sindesmoz hasarını akla getirir. ‘

Dış rotasyon stres testi

Dış rotasyon stres testi’de aynı lezyonun tespiti için kullanılabilir. Bu test için hasta dizi 90° fleksiyonda olacak şekilde oturtulur. Muayeneyi yapan kişi bir elle tibiayı sabit tutarken diğer elle ayağı dış rotasyona zorlar. Sindesmozda ağrı olması pozitif bulgudur; bu durumda dış rotasyon stres grafisi çekilmesi gerekir. Tüm bağ yaralanmalarının %1-11’ini oluşturan ve sıklıkla doğru tanı koyulmadan takip edilen sindesmoz yaralanmaları eklemin diyastazına kadar varabilecek zararlara yol açabilir.

Peroneal tendonların subluksasyon veya dislokasyonlarının araştırılması için ayak dorsifleksiyonda ve eversiyonda olacak şekilde yerleştirildikten sonra ayak inversiyona zorlanır ve hastanın bu zorlamaya karşı koyması istenir. Peroneal retinakulumda bir hasar varsa tendonların disloke veya sublukse olduğu görülebilir ve ağrı ortaya çıkar.

Thompson testi

Aşil tendon rüptürünü aramak için Thompson testi kullanılır. Hasta ayakları muayene masasından çıkacak şekilde yüzüstü yatarken baldır kasları kuvvetlice sıkılır.
Normal bulgu sıkıştırma anında ayağın plantar fleksiyona doğru hareket etmesidir. Plantar fleksiyonunun olmaması aşil tendon rüptürünü düşündürür.

Ayak bileğinin akut yaralanmaları sırasında tespit edilebilecek ek bir patoloji de yüzeyel peroneal sinir ve sural sinirin traksiyon yaralanmalarıdır. Sinirler lezyona uğramış ise palpasyonları son derece ağrılıdır, iyileşme dönemi de uzun süreli olabilir. Bazı hastalarda bu yaralanmalardan sonra refleks sempatetik distrofi gözlenebilir.

Acil servise başvuran ayak bileği travmalı hastalarda hekimlerin hastayı memnun etme ve muhtemel bir kırığı atlama kaygılarından dolayı ayak bileği ve çevresi yaralanmalarında grafi isteme oranı çok yüksek olmaktadır. Yapılan çalışmalarda ayak bileği yaralanması sonucu acil servise başvuran hastaların sadece % 9.8’inde kırık tespit edilmiştir. Bu nedenle gereksiz grafilerin çekimini azaltmak için 1993 yılında Ottowa Ayak Bileği Kuralları tanımlanmıştır. Bu kriterler sayesinde ayak bileği yaralanmalarında hastaların radyasyona maruz kalmasını, maliyeti ve acil serviste kalış süresini yaklaşık % 40 oranında azaltmaktadır.

Ottowa Ayak Bileği Kriterleri

• Medial malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
• Lateral malleol üzerinde ve 6 cm çevresinde kemik hassasiyeti
• 5. Metatars tabanında kemik doku hassasiyeti
• Navikula üzerinde hassasiyet
• Vücut ağırlığını desteksiz 4 adım taşıyamama

yukarıda yer alan kriterlerin birisi veya birden fazlasının olması durumunda ayak ya da ayak bileği grafisi çekilmelidir.

• Anteroposterior (AP) grafi
• Lateral grafi
• Mortis (=bimalleoler) grafiler

kırık veya eklemin diyastazının tanınması için yeterli olacaktır.  Mortis grafisi bimalleoler eksenin ayak bileği anteriorunun ekseni ile yaptığı yaklaşık 15°lik açılanma düzeltilerek, yani ayak bileği 15°-20° iç rotasyona getirilerek çekilen ön-arka grafi (AP) grafidir. Mortis grafisinde tibiofibüler eklem yanında iç ve yan talus eklem aralığı da değerlendirilir. Özelliği tüm eklemi tam karşıdan gösterrir. Bu rutin üç yönlü grafilerde sıklıkla görebileceğimiz kemiksel yaralanmaların bazıları; malleollerin kırıkları, talus osteokondral lezyonları, talusun lateral proçesinin kırığı ve kalkaneusun anterior proçesinin veya lateral çıkıntısının kırığıdır.

Eğer muayene sırasında 5. metatarsın başında ileri bir hassasiyet alınmış ise ayağın anteroposterior ve oblik grafilerinin de çekilmesi uygun olacaktır. Bu grafilerde

5. metatars başına yapışan peroneus brevis tendonun ayrılma (avülsiyon) kırığı aranmalıdır.

Ayak bileği çevresinde çok sayıda aksesuvar kemik bulunmaktadır. Bu kemiklerin önemi, özellikle bağların ve tendonların ayrılma (avülsiyon) kırıkları ile ayrıcı tanıya girmeleridir. Aksesuvar kemikler, tüm çevrelerinin kortikal kemik ile örtülü olması ve genellikle konturlarının yuvarlak ve düz olmasıyla tanınırlar. Bu kemiklerin tipik lokalizasyonlarının bulunması da ayırıcı tanıda yardımcıdır. Bir kırık fragmanında ise kopma bölgesinde kortikal kemik yoktur, ayrıca klinik olarak fragmanın üzerinde ileri hassasiyet vardır. Çok sık karşılaşılan bazı aksesuvar kemikler os peroneum, os vesalianum ve os trigonumdur. Os trigonumun, talusun posterior proçesinin talus ile füzyonunun gerçekleşmemesi sonucu ortaya çıkan bir aksesuvar kemik olduğu kabul edilmektedir.
Radyografiler olası kırıklar açısından değerlendirildikten sonra AP ve mortis grafiler bağ lezyonlarının indirekt bulguları açısından incelenir:
Mortis grafisinde eklem aralığı medialde ve lateralde eşit olmalıdır; medial eklem aralığının (medial clear space) lateralden daha geniş olması ve 4 mm’nin üzerinde ölçülmesi talusun pilon içinde laterale doğu kaydığını, dolayısıyla fibulanın tibiadan ayrılarak laterale doğru gidebildiğini gösterir. Bu bulgu sindesmozun yetersiz olduğunun göstergesidir. AP grafide ise tibianın anterior tüberkülü ile fibulanın medial kenarı arasında (tibiofibular örtüşme) en az 10 mm’lik örtüşme olmalıdır. Fibulanın medial kenarı ile tibianın fibulaya uyan oluğunun tabanı arasında da en fazla 5 mm açıklık olması beklenir (tibiofibular aralık). Bu sınırların aşılması sindesmoz lezyonuna işaret eder. AP ve mortis grafilerinde, sindesmoz içinde küçük kemiksel fragmanlar bulunması, osteofitler ve tibiofibular sinostoz gibi patolojiler, daha önce geçirilmiş bir yaralanmayı düşündürür.
Bağların fonksiyonlarının en rahat değerlendirildiği grafiler stres grafileridir. Burkulma gibi akut bir eklem yaralanmasında hasta ayak bileğinden bir kopma sesi geldiğini söylüyor, lateral bağlar üzerinde belirgin şişlik ve ekimoz tespit ediliyor ise stres grafilerinin endikasyonu doğar. Ancak bu grafiler istenmeden önce rutin grafiler ile herhangi bir osseöz lezyon olmadığı kesinlikle gösterilmiş olmalıdır, aksi taktirde deplase olmamış bir kırığı deplase hale getirmemiz mümkündür.
En çok tercih edilen stres grafileri, muayene bölümünde tarif edilen öne çekmece ve talar tilt testleri uygulanırken çekilen sırasıyla AP ve lateral grafilerdir. Talar tilt stres grafisinde 9°lik talar tilt ve öne çekmece stres testinde 10mm’lik öne kayma anlamlı olarak kabul edilir.
Sindesmoz yaralanmasını gösteren stres grafisi, dış rotasyon stres grafisidir. Ayak bileğine muayene bölümünde tarif edilen dış rotasyon stresi uygulanırken eklemin mortis grafisi çekilir. Bu grafide, stres uygulaması ile tibiofibular aralığın 6 mm’nin üzerine çıkması diyastaz olduğunu gösterir.

Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi (MRG), hem akut hem de kronik yaralanmalarda bağ yaralanmalarının, kondral ve tendinöz yaralanmaları ve kemiksel olan, ancak radyografiler ile gösterilemeyen yaralanmaları da gösterebildiği için üstün bir yöntemdir. Ancak yöntemin pahalılığı nedeniyle, akut evrede değil, kronik ağrılı hale gelmiş hastalarda kullanılması uygun bulunmaktadır. Özellikle talusun osteokondral yaralanmaları, tendinöz yaralanmalar, bağ yaralanmaları bu yöntem ile net olarak gösterilebilmektedir.

Tendon Yaralanmaları

Aşil tendon rüptürü:
Ayak bileğini geçen en önemli tendon tüm vücudun yükünü taşıyan ve yürüme için tartışılmaz bir önemi bulunan tendonudur. İlerleyen yaş ile birlikte Aşil tendonunun kanlanmasının en zayıf olduğu bilinen bölgesinde, distal yapışma yerinin 5-6 cm kadar proksimalinde dejenerasyon ortaya çıkar. Sıklıkla 30-35 yaş arası, orta yaşa yaklaşmış, eskiden yoğun olarak spor yapmış ancak son 2-3 yıldır spora ara vermiş kişilerde, genellikle hafta içinde sedanter bir hayat sürdükten sonra hafta sonunda arkadaşları ile maç yaparken tendon yırtılır.
Hastaların hemen tümü erkektir, yaralanma ya maçın başında ya da sonunda, oyuncu iyice yorulduktan sonra ortaya çıkar. Anamnez tipiktir: “Arkamdan birisi tekme attı sandım, baktım kimse yoktu. Sonra farkettim ki rahat yürüyemiyorum”. Thompson testi tanının koyulabilmesi için yeterlidir. Şüpheli olgularda MRG ile tanının desteklenmesi uygun olur.
Aşil tendon rüptürünün tedavisi konservatif olarak yapılabilirse de günümüzde genel kanı erken dönemde cerrahi olarak ve tamir edilmesi gerektiğidir. Konservatif olarak tedavi edilen hastalarda rerüptür oranı cerrahi sonuçlara göre anlamlı oranda yüksektir.

Peroneal tendonun süblüksasyonu ve dislokasyonu:
Travmatik peroneal süblüksasyon ve dislokasyonu, eversiyondaki ayağın dorsifleksiyona zorlanması ile ortaya çıkar. Peroneal tendonlar bu zorlanma sırasında geçtikleri fibro-osseöz tünelden kılıflarını yırtarak çıkarlar. Genellikle spontan redüksiyon olur ve hastaların %50’sinde tanı atlanır. Muayene bulgularına ek olarak AP ayak bileği grafisinde fibulanın ucundan küçük bir kemik fragmanın ayrılmış olduğunun tesbit edilmesi tanı koydurucudur. Tedavilerinde ayak bileğini 30° plantarfleksiyonda tutan kısa bacak alçısı 6 hafta süreyle uygulanır. Yalnızca profesyonel sporcularda, beklenti düzeyi yüksek olduğu için, peroneal retinakulumun erken dönemde cerrahi tamiri önerilmektedir.

Tibialis posterior tendonu rüptürü:
Tibialis posterior tendonu ayağın longitüdinal arkını taşıyan tendondur. Orta yaşın üzerindeki kadınlarda ve sporcularda tendonun kronik dejenerasyonuna bağlı rüptürleri ile karşılaşılmaktadır. Bu hastalarda ayağın medial kavsinin ortasında ağrı tespit edilir ve tek taraflı pes planus gözlenir. Yürümede güçlük de eşlik eder. Olay akut olarak tespit edilmiş ise primer cerrahi tamir doğru tedavi seçeneğidir. Kronikleşmiş vakalarda rekonstrüksiyon yöntemleri tercih edilir.

• https://www.researchgate.net/publication/281347448_Akut_ayak_bilegi_yaralanmalarinda_tani_ve_tedavi_yaklasimi
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557462/
• https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_675.pdf
• https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_148.pdf
• https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_171.pdf
• https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_lower_limb/ankle_fracture_x-ray

Ekstremite Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım

Ayak ve Ayak Bileği Yaralanmalarına Acil Yaklaşım