Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
LOMBER PONKSİYON (BELDEN SU ALINMASI) İŞLEMİ NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Lomber ponksiyon (belden su alınması) genellikle menenjit (beyin zarı iltihabı), ensefalit (beyin iltihabı) ve subaraknoid kanama’nın (beyin zarları arasına olan kanama) tanısını koymak için bel omurları arasından özel bir iğne ile girilerek beyin ve omurilik zarları etrafındaki sıvıdan örnek alınmasıdır. Şu nedenlerle yapılır:
1. Nedeni anlaşılmayan şiddetli baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda; Menenjit (beyin zarı iltihabı), ensefalit (beyin iltihabı) ve subaraknoid kanama’nın (beyin zarları arasına olan kanama) tanısını koymak için uygulanır.
2. Sizin/hastanızın bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
İşlem, bu konuda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde uygulanacaktır. Toplam işlem süresi yaklaşık 15-20 dakika olup şu şekilde yapılır:
1. Hastanın yaşamsal bulguları monitöre bağlı olarak izlenir, damar yolu açılır ve oksijen desteği sağlanır.
2. Hastanın işlem sırasında ağrı duymaması için damardan ağrı kesici ilaçlar verilebilir.
3. Hasta işlem boyunca hareket etmemelidir,
4. Hasta yan yatılıp dizler karına çekilir ve baş öne eğilir, çene göğse yaslanır. Bu sırada bir yardımcı hastanın istem dışı
hareketlerini engellemek için hastayı sıkıca tutar.
5. İğnenin gireceği bel omurları bölgesi mikrop öldürücü ile temizlenir ve uyuşturulur.
6. Özel iğne ile bel omurları arasından girilir, iğne omurilik etrafındaki sıvıya ulaşınca bu sıvıdan tüplere örnekler alınır.
7. İğne çıkarılır, girişim yeri steril gazlı bez ile kapatılır, üzerine flaster yapıştırılır. Hasta bir süre yastıksız, sırt üstü
yatılır.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Hastalığınıza erken tanı konarak ölümcül durumların önlenmesi için tedavinize daha erken başlanmasını sağlar.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. İğnenin girdiği yerde ağrı veya enfeksiyona bağlı kızarıklık gelişebilir
2. Baş ağrısı, bulantı, kusma, kulak çınlaması ve ense sertliği görülebilir. Baş ağrısı birkaç gün sürebilir.
3. İşlem nadiren de olsa başarılı olmayabilir ve tamamlanamayabilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Beyin içindeki bir bölümün kayması (fıtıklaşması) olabilir. Bu durumda hastanın bilinç bozulabilir ya da solunum durabilir. Solunum durması hastanın ölümüne neden olabilir.
2. Omuriliği saran zarlar arasında kan toplanabilir, bu kan omuriliğe baskı yapabilir, bu durum kalıcı veya geçici felçlere yol açabilir.
3. Beyin ve omuriliği örten zarların enfeksiyonu (menenjit, ensefalit) gelişebilir.
4. Sinir kökü veya omurilik zedelenebilir. Bu da bel ağrısı ya da kas zaafına yol açabilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararına olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiği düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN DURUMLAR NELERDİR?
Hastalığımın teşhisi konulamayabilir, hastanız uygun şekilde tedavi edilemeyebilir. Bu durum her türlü sakatlık, körlük, sağırlık, zihinsel özür ve hatta ölüme yol açabilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Belden su alma işlemi (lomber ponksiyon) önceden bahsedilen hastalıkların, manyetik rezonans görüntüleme (EMAR) ve bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamaması durumunda uygulanır. Bu tip durumlarda kesin teşhis için belden su alarak beyin omurilik sıvısının incelenmesinden başka bir yöntem yoktur.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
Girişimden sonra birkaç saat sırt üstü yatmalı ve istirahat etmelisiniz.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan hekimden bilgi alabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.
Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden:
