Pleksuslar, omurilikten çıkan spinal sinir köklerinin bir araya gelerek oluşturduğu karmaşık sinir ağlarıdır ve T2-11 spinal sinirleri hariç, spinal sinirlerin ön ana dallarının (ÖAD; ventral rami) birleşmesiyle meydana gelir. Vücuttaki temel pleksuslar şunlardır:
- Servikal Pleksus: C1-C4 ventral rami
- Brakiyal Pleksus: C5-C8 ve T1 ön ana dalları
- Lomber Pleksus: T12 ve L1-L4 ön ana dalları
- Sakral Pleksus: L4-L5 ve S1-S4 ön ana dalları
- Koksigeal Pleksus: S5 ön ana dalı ve koksigeal sinir
Bu pleksuslar vücudun çeşitli bölgelerine yayılan sinirleri içerir ve ilgili bölgelerdeki motor ve duyusal fonksiyonları sağlar.
Brakiyal pleksus, üst ekstremite (kol ve omuz) kaslarını ve derisini innerve eden ana sinir kaynağıdır ve boyun ile üst göğüs bölgesinde, C5, C6, C7, C8 ve T1 omurilik seviyelerinden çıkan sinir köklerinden oluşur.
Bu pleksus, beş temel anatomik bölüme ayrılır:
Kökler: C5-T1 spinal sinirlerinin ön ana dallarından (ÖAD) oluşur ve boyunda, ön ve orta skalen kasların arasında derin yerleşim gösterir. Örneğin, C5 ÖAD’den dorsal skapular sinir doğrudan çıkar ve C5-C7 ÖAD’leri birleştikten sonra uzun torasik siniri oluşturur.
Trunkuslar: Üst, orta ve alt trunkus olarak adlandırılan üç yapıdan oluşur.
- C5 ve C6 ÖAD birleşerek üst trunkusu,
- C7 ÖAD orta trunkusu,
- C8 ve T1 ÖAD alt trunkusu oluşturur.
Trunkuslar boyun arka üçgeninin ön-alt bölümünde yer alır ve üst trunkusun proksimalinden supraskapular sinir çıkar.
Divizyonlar: Her trunkus, klavikulanın arkasında ön ve arka olmak üzere iki divizyona ayrılır. Divizyonlardan doğrudan çıkan bir terminal sinir bulunmamaktadır.
Kordlar: Divizyonların birleşmesiyle, aksiller arterin ikinci parçasına göre adlandırılan üç kord oluşur.
- Lateral kord, üst ve orta trunkusun ön divizyonlarının birleşmesiyle oluşur.
- Posterior kord, tüm trunkusların arka divizyonlarının birleşmesiyle meydana gelir.
- Medial kord, alt trunkusun ön divizyonunun devamıdır.
Terminal Sinirler: Kordlardan çıkan ana sinirler şu şekildedir:
- Lateral kord: Lateral pektoral sinir, muskülokütanöz sinir ve median sinirin lateral kısmı.
- Posterior kord: Torakodorsal sinir, üst ve alt subskapular sinir, aksiller sinir ve radial sinir.
- Medial kord: Medial pektoral sinir, medial kütanöz ve medial antebrakiyal kütanöz sinir, ulnar sinir ve median sinirin medial kısmı.
- Brakiyal pleksus hasarı, kol ve omuz kaslarında güç kaybı, duyu kaybı ve hareket kısıtlamalarına yol açabilir.
Brachial Pleksus Dalları
a. Radial Sinir
- Görevi: Elin ve bileğin ekstansiyonunu sağlar. Bilek düşüşü (wrist drop) gibi durumlar, radial sinir hasarından kaynaklanabilir.
- Dağılımı: Üst ekstremitenin arka kısmındaki kaslar ve elin arka kısmındaki duyusal alanlar.
b. Median Sinir
- Görevi: Elin parmaklarını fleksiyon yapma, parmak uçlarının duyusu gibi işlevleri kontrol eder. Median sinir felci, özellikle elin ilk üç parmağındaki duyusal kayıplara yol açabilir.
- Dağılımı: Avuç içi ve parmakların ön kısmı, baş parmak, işaret parmağı, orta parmak ve yarım yüzük parmağının duyusu.
c. Ulnar Sinir
- Görevi: Elin küçük parmağının ve yüzük parmağının kaslarını kontrol eder ve avuç içindeki bazı kasları etkiler. Ulnar sinir sıkışması (örneğin, “kuş tüneli sendromu”) elin küçük parmağında zayıflığa ve uyuşmaya yol açabilir.
- Dağılımı: Küçük parmak ve yüzük parmağının duyusu, elin palmar bölgesindeki bazı kaslar.
d. Musculocutaneous Sinir
- Görevi: Kol kaslarını kontrol eder, özellikle üst kolun fleksiyonunda etkili olan kasları (biceps ve brachialis).
- Dağılımı: Kolun ön kısmında kaslar ve cilt duyu bölgesi.
e. Axillary Sinir
- Görevi: Omuz kaslarını (deltoid kası ve teres minör) ve omuzun dış kısmındaki duyuyu kontrol eder.
- Dağılımı: Omuz ve üst kolun dış kısmı.
Duyusal Alanlar
Üst ekstremitedeki duyusal sinyaller, vücuda ve beyine, bu sinirlerin belirli bir alanını kontrol eden duyusal nöronlar aracılığıyla iletilir. Duyusal bölgeler arasında:
- Radial Sinir: Elin sırtı, parmakların sırtı.
- Median Sinir: Elin avuç içi, baş parmak, işaret parmağı, orta parmak.
- Ulnar Sinir: Elin avuç içi, küçük parmak ve yüzük parmağı.
Travmatik
- Açık yaralanmalar : Kesici-delici cisimlerle yaralanma, ateşli silah yaralanması
- Kapalı yaralanmalar: Çekme-germe, sıkıştırma, kök kopması
Konjenital
- Prenatal: Maternal uterus malformasyonları, Kayzer Wilhelm sendromu, ailesel konjenital brakiyal pleksus felci, konjenital varisella sendromu, humeral veya vertebral osteomiyelit, 1.kotun ekzostozu, tümörler (nörofibrom, rabdoid tümörler, miyofibrom, hemanjiom vs.)
- İntranatal (Obstetrik brakiyal pleksus felci): Omuz distosisi, makrozomi, alet kullanımı yardımıyla doğum
Travma dışı
- İnflamatuar: İdiyopatik brakiyal pleksus nöropatisi, diyabetik radikülo-pleksus nöropatisi, cerrahi sonrası inflamatuar pleksopati
- Neoplastik: Primer (nadirdir, genellikle nörofibromlar), metastatik (en sık akciğer, meme kanserleri), paraneoplastik
- Radyasyona bağlı
- Tuzaklanma: Nörojenik toraks çıkışı sendromu
- İnfeksiyöz: Viral (EBV, VZV, parvovirus B19, CMV, kabakulak, HIV, HSV), Bakteri ve mantarlar (Leptospira sp., Mycobacterium tuberculosis, Yersinia sp., Salmonella typhii, Coccidioides immitis, Borrelia burgdorferi)
İyatrojenik
- Sinir blokları ve diğer enjeksiyonlar
- Postoperatif (median sternotomi sonrası, ameliyat sırasında uzun süreli anormal pozisyonlama, doğrudan intraoperatif sinir hasarı)
- Omuz redüksiyonu
Brakiyal pleksopatilerin çoğu güçsüzlük ile kendini gösterir. Ağrı güçsüzlüğe göre daha seyrek görülen bir belirti olmakla birlikte idyopatik brakiyal pleksus nöropatisi (İBN), kanser invazyonundan kaynaklanan veya birden fazla kök avülsiyonuyla seyreden pleksopatiler ve tartışmalı nörojenik toraks çıkışı sendromu (TÇS) hemen daima ağrılı tablolardır. Buna karşılık, gerçek nörojenik TÇS’de, radyasyon pleksopatilerinin çoğunda ağrı yoktur ya da çok geri plandadır. Paresteziler seyrek görülür ve genellikle demiyelinizan lezyonlarla seyreden tablolara eşlik eder.
Nörolojik muayenede brakiyal pleksusun tutulan kısımlarına ve tutulumun yaygınlığına göre değişen paternlerde güçsüzlük, refleks değişikliği ve duyu kaybı saptanır. Supraklaviküler lezyonlarda ortaya çıkan nörolojik bulgular daha çok segmental (dermatomal, miyotomal) bir patern gösterirken, infraklaviküler lezyonlarda bir veya birkaç terminal sinirin tutulmasına benzer segmental olmayan bir dağılım izlenir.
En sık tutulum şekilleri tüm pleksus (pan-pleksopati), üst trunkus veya alt trunkus tutulumlarıdır. Tüm pleksusun hasarında, C5-T1 segmentinden innerve olan tüm kaslarda güç kaybı; o kolda derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp ve omuza kadar uzanan duyu kusuru görülür. Kol gevşektir. Tüm omuz, dirsek, el bileği ve parmak hareketleri kısıtlıdır veya yapılamaz.
Üst trunkus lezyonlarında ise C5-C6 segmentlerine uyan dağılımda güç kaybı ve duyu kusuru görülür. Biseps ve brakioradialis refleksleri hipoaktif veya kayıptır. Omuz abdüksiyonu ve dirsek fleksiyonu kısıtlıdır veya yapılamaz. Eğer lezyon C5 kökünü etkileyecek kadar çok proksimaldeyse romboid ve levator skapula kasları da etkilenir. Kol, omuz içe rotasyonda, dirsek ekstansiyonda ve ön kol pronasyonda olacak şekilde sarkar ki buna “bahşiş bekleyen garson” postürü adı verilir.
Alt trunkus lezyonlarında ise C8-T1 segmentlerine uyan dağılımda kas gücü kaybı ve duyu kusuru görülür. Parmak fleksör refleksi hipoaktif veya kayıptır.
Kord lezyonları daha az sıklıkta görülür.
- Posterior kord lezyonlarında, aksiller ve radial sinir alanına uyan güç kaybı ile posterior kütanöz, aksiller, radial sinir alanına uyan duyu kusuru görülür.
- Lateral kord lezyonlarında, muskülokütanöz ve median sinirin lateral kısmından (C6, C7 köklerinden gelen lifler) innerve olan kaslarda güç kaybı olur.
- Medial kord lezyonlarında ise ulnar sinir innervasyonlu tüm kaslarda ve median sinirin medial kısmından (C8,T1 köklerinden gelen lifler) innerve olan kaslarda güç kaybı gelişir.
| Brakiyal pleksus lezyonlarında muayene bulguları | |||
| Etkilenen bölge | Güç kaybı | Refleks | Duyu kusuru |
| Üst trunkus | Omuz abdüksiyonu, dirsek fleksiyonu, kolun eksternal rotasyonu, ön kolun supinasyonu | Biseps, brakioradialis | Kolun dış yanı |
| Orta trunkus | Önkol, el bileği ve parmak ekstansiyonu | Triseps | Önkolun ekstansör yüzü, el sırtının radial tarafı |
| Alt trunkus | El bileği ve parmak fleksiyonu, el intrinsik kasları | Parmak fleksör | Kolun ve ön kolun mediali, elin ulnar tarafı |
| Lateral kord | Dirsek fleksiyonu, ön kolun supinasyonu ve pronasyonu, radial el bileği fleksiyonu, 2., 3. ve 4. parmakların proksimal interfalengeal eklemden fleksiyonu, başparmak fleksiyonu, 2. ve 3. parmakların distal interfalengeal eklemden fleksiyonu | Biseps | Ön kol laterali |
| Medial kord | Ulnar el bileği fleksiyonu, başparmak abdüksiyon, fleksiyon ve opozisyonu, 4. ve 5. parmakların distal interfalengeal eklemden fleksiyonu, diğer el intrinsik kasları | Parmak fleksör | Kol ve ön kol mediali |
| Posterior kord | Omuz ekleminin dışa rotasyonu, kol abdüksiyonu ve içe rotasyonu, dirsek ve bilek ekstansiyonu, ön kol supinasyonu, parmak ekstansiyonu | Triseps, brakioradialis | Kolun ve ön kolun ekstansör yüzü, 5. parmak dışında el sırtı |
| Üst servikal gangliona gelen sempatik lifler T1 köküyle taşınır. T1 kök tutulumunda aynı tarafta Horner sendromu (ptoz, miyoz, anhidroz) görülür. | |||
Brakiyal pleksopatilerin büyük kısmını travmatik brakiyal pleksopatiler oluşturur. Bunu sırayla idyopatik brakiyal pleksus nöropatisi, kansere bağlı brakiyal pleksus nöropatisi, radyasyon pleksopatisi, obstetrik brakiyal pleksus felci, nörojenik TÇS ve iyatrojenik brakiyal pleksopatiler takip eder. İzleyen bölümde brakiyal pleksopatilerin en sık görülen altı nedeninden daha ayrıntılı olarak söz edilmiştir.
Travmatik Brakiyal Pleksopatiler
Kapalı çekme (traksiyon) yaralanmaları en sık görülen lezyonlardır. Çoğu trafik kazaları, en çok da motosiklet kazaları sonucu görülür. Daha az görülen diğer nedenler: Endüstriyel kazalar, yüksekten düşmeler, omuza ağır cisim düşmesi, sporcu sakatlanmalarıdır (kayak yapanlar, dağa tırmananlar, futbolcular). Çekme yaralanmalarında genellikle aksonal hasar görülür. Çekilme çok yüksek enerjili ise kök avülsiyonu gelişebilir. Birden çok kök avülsiyonu veya trunkus rüptürü olduysa prognoz kötüdür. Buna karşılık sadece segmental demiyelinizayonla seyreden bir lezyon söz konusuysa, 3-6 haftada iletim bloğu çözülür, prognoz iyidir. İnfraklaviküler yaralanmalarda aksiller arter tromboz ve rüptürü tabloya eşlik edebilir.
Çekme-germe yaralanmalarının tedavisi çok kompleks bir konudur. Erken müdahale spontan iyileşme şansını engelleyebilir, geç müdahale ise reinnervasyon şansının kaybına neden olabilir. Bu tür travmalarda sinir dokusunun fiziksel bütünlüğünün ne kadar korunduğu başlangıçta çok iyi anlaşılamadığından, genel olarak konservatif bir yaklaşım benimsenir ve ancak 2-3 aylık bir gözlemin ardından düzelme göstermeyen olgularda cerrahi tamir gündeme gelir. Yüksek enerjili travmalar ve ekstremitede tam felç gibi durumlarda daha erken müdahale düşünülebilir. Artan ağrı ve nörolojik bulgular, eşlik eden kemik ve damar lezyonları, hematom oluşumu ve kompartman sendromları akut dönemde girişimi gerektirir. Kök avülsiyonlarının spontan iyileşme açısından prognozları çok kötü olduğundan ve doğrudan cerrahi tamir yapılamadığından, ağır fonksiyonel defisite yol açanlarında sinir transferi operasyonları planlanır.
Açık yaralanmalar kapalılara göre daha seyrek görülür. Genellikle ateşli silah yaralanmaları, kesiler (bıçak, cam, hareket eden metal cisimler vs. ile) ve hayvan ısırması ile olur. Açık yaralanmalarda genellikle damarlar, akciğer gibi komşu yapılar da etkilenir ve bunlara çok acil müdahale gerekir. Delici aletlerle yaralanmada, sinir lifleri oluşan hematom, psödoanevrizma veya arteriovenöz fistül sonucu ikincil olarak da etkilenebilir. Keskin cisimlerle açık yaralanmalarda mümkün olan en kısa sürede eksplorasyon ve eğer mümkünse uç-uca tamir yapılır. Künt uçlu cisimlerle yaralanmalarda başlangıçta debritman yapıldıktan sonra, sinir uçlarının sınır hatlarının belirmesi amacıyla tamir için 3-4 hafta beklenebilir. Düşük enerjili silahlarla yaralanmalarında genellikle nöropraksi görüldüğü için izlenebilir; yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında ise şiddetli yumuşak doku hasarı görüldüğünden erken dönemde eksplore etmek gerekir.
Sırt çantası paralizisi, genellikle askerler, dağcılar ya da bebeklerini uzun süre askılı çanta ile taşıyan kişilerde, ağır çanta askılarının basısına bağlı olarak gelişen hafif şiddette üst pleksus lezyonları ile karakterizedir. Genellikle tek yanlı güçsüzlükle kendini gösterir, ancak travma devam ederse paresteziler, nadiren de ağrı ve atrofi gelişir. Üst trunkus tutulur ama bazen izole uzun torasik sinir veya spinal aksesuar sinir nöropatisi de görülebilir. Hastaların çoğunda ön plandaki patolojik süreç fokal demiyelinizan iletim bloğu olduğu için aylar içinde düzelme görülür.
“Burner” (“Stinger”) sendromu, Amerikan futbolu gibi yoğun temas ve çarpışmaların yaşandığı sporlarda, boyun ve omuz bölgesine oluşan travmaların ardından gelişir. Genellikle üst pleksus aksı ve medulla spinaliste geçici fonksiyon bozukluğu sonucu yanma ve acıma hissi ortaya çıkar, sıklıkla saatler içinde geçer. Kas kuvvetsizliği görülmesi nadirdir. Yurdumuz gibi yoğun temas sporlarının yapılmadığı ülkelerde buna benzer tabloların hekime başvurması çok nadir bir durumdur.
Önemli Sinir Sıkışmaları ve Yaralanmaları
- Karpal Tünel Sendromu: Median sinirin el bileği seviyesinde sıkışması. Özellikle baş parmak, işaret parmağı ve orta parmakta uyuşma ve güçsüzlük yapar.
- Cubital Tünel Sendromu: Ulnar sinirin dirsek seviyesinde sıkışması. Elin küçük parmağı ve yüzük parmağında uyuşma, güçsüzlük ve ağrıya neden olabilir.
- Radial Sinir Sıkışması: Humerusun lateral kısmındaki kırıklar veya kompresyon, bilek düşüşü ve parmak uzatma yeteneği kaybına yol açabilir.
Çoğu zaman öykü, nörolojik muayene, görüntüleme incelemeleri ve elektrodiagnostik muayene bulguları birlikte değerlendirilerek tanı konur. İyi bir anamnezle, olası nedene göre (idyopatik, travma, kanser, radyoterapi, doğum vs.), tutulumun oluş şekli, dağılımı ve seyri belirlenmelidir. Nörolojik muayenede tutulumun dağılımı ve şiddetini saptamanın yanı sıra tanıya yardımcı olabilecek ek bulgulara (Horner sendromu, miyokimi vs.) dikkat edilmelidir. Tüm belirti ve bulgularla lezyonun supraklaviküler (pre-, postganglionik veya mikst) ya da infraklaviküler olduğunun belirlenmesi prognoz tayini ve tedavinin seçiminde önemlidir. Ancak, tüm titiz incelemelere rağmen anatomik lokalizasyon tam olarak yapılamayabilir.
Görüntüleme incelemeleri öncelkle düz radyografilerle başlamalıdır. Etiyolojide acil açısından şiddetli travma, humerus fraktürü ve dislokasyonuna dikkat edilmelidir. Ayrıca göğüs, omuz, klaviküla, humerus ve omurga düz radyografileri eşlik edebilecek diğer yaralanmaları taramak amacıyla da kullanılır. Radyografilerle yabancı cisimler de görülebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT), travma sonucu gelişen hematomların saptanmasında yararlı olabilir. Brakiyal pleksus yapılarını incelemek için genelde en başarılı olan manyetik rezonans görüntüleme yöntemidir.
- http://www.itfnoroloji.org/pleksus/pleksus.htm
- https://static.wikia.nocookie.net/ranzcrpart1/images/3/34/Screen_shot_2012-10-21_at_11455_pm1350843235009.png/revision/latest?cb=20150319083719
- http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_503.pdf
