Akut Bronşiyolit, genellikle iki yaş altı çocuklarda viral bir hastalığın sebep olduğu küçük hava yollarının enflamatuvar obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan, alt solunum yollarının en sık görülen hastalıklarından biridir. Kış ayların daha fazla görülür ve küçük cocuklarda görülen solunum sıkıntısı, uygun oral alımı engelleyerek sık hastane yatışlarına neden olur.
Bronşiyoliti tetikleyen virüsler, hava yollarındaki epitel hücrelerini enfekte eder ve siliyer disfonksiyona ve hücre ölümüne yol açan enflamatuar bir reaksiyona neden olur. Bu süreçte biriken debris (hücre ölümleri), hava yollarında ödeme ve sitokin salınımına bağlı olarak hava yollarının daralmasına neden olur, sonuç olarak semptomlar ortaya çıkar ve akciğerin uyumu azalır.
Hasta, azalmış uyumla başa çıkmak için daha fazla nefes almaya çalışır. Tipik özellikler şunlardır:
- Hava hapsi
- Mukus üretiminde artış
- Atelektazi (akciğer dokusunun kısmi veya tam olarak çökmesi)
- Zor nefes alma
- Azalmış ventilasyon
Bronşiolit en sık 2 yaşından küçük çocuklarda görülür. Yaşamın ilk yılında görülme sıklığı yaklaşık %11 ila %15 olarak bildirilmiştir. Enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak, 2 yaşından küçük her 1000 çocuk için en az 5 hastaneye yatış söz konusudur. Bronşiolit klasik olarak sonbahar ve kış aylarında en sık görülen mevsimsel bir hastalıktır; Ocak ayında zirve yapmaktadır ve yıl boyunca sporadik vakalar görülebilir.
Annenin sigara dumanına maruz kalması ile bebeklerde RSV bronşiyolitinin şiddeti arasında da bir ilişki bulunmuştur. Hatta bazı çalışmalar, dumana maruz kalmanın çocuklarda hastaneye yatış riskini artırabileceğini öne sürmektedir. Moleküler testlerin kullanımı, viral bronşiyolitli hastalara saldırgan viral patojenlerin tanısını koyma yeteneğini geliştirmiştir. Aslında, vakaların %80’inde respiratuar sinsityal virüs (RSV) tespit edilmiştir.
Hamamböcekleri, toz akarları, kedi ve köpek tüyleri gibi evlerde bulunan alerjenler, bebeklerde hastalığın tetiklenmesinde rol oynayabilir. Prospektif kohort çalışmaları, respiratuar sinsityal virüs bronşiyolitine bağlı hırıltılı solunum ile çocuklarda ileride erken başlangıçlı astım gelişimi arasında bir korelasyon bulmuştur.
Çocuklarda akut bronşiyolite neden olan en yaygın enfeksiyöz ajan respiratuar sinsityal virüstür (RSV). RSV, paramiksovirüse ait zarflı, nonsegmentli, negatif, tek sarmallı bir RNA virüsüdür.
Hastalığa neden olan diğer virüsler arasında ;
- RSV
- Adenovirüs
- İnsan metapnömovirüsü
- İnfluenza
- Parainfluenza
- İnsan rinovirüsü
- Koronavirüs
yer alır. Vakaların çoğunu RSV oluşturur, ancak bebeklerin yaklaşık %30’unda aynı anda 2 virüs mevcut olabilir. Hastanın solunum sinsityal virüsü (RSV) testi negatif çıktığında, ancak klinik tablo benzer bir enfeksiyonu düşündürdüğünde bu diğer etiyolojik ajandan şüphelenilmelidir. İnfluenza pozitif hastalar antiviral tedaviden fayda görebilirler. Uzun süreli ateş kliniği olan hastalarda genelde adenovirüs tespit edilir.İnsan metapnömovirüsü rutin olarak test edilmemektedir.
- Düşük doğum ağırlığı (prematüre bebekler)
- 5 aydan küçük yaş
- Düşük sosyoekonomik nüfus
- Hava yolu anomalileri
- Doğuştan bağışıklık yetersizliği bozuklukları
- Ebeveynlerin sigara içmesi
- Kalabalık yaşam ortamı
- Kronik akciğer hastalığı (bronkopulmoner displazi)
- Nöromüsküler hastalık
- Doğuştan kalp hastalığı
Bronşiolit esas olarak klinik bir tanıdır. Kan tahlili ve görüntüleme çalışmaları sadece diğer nedenleri ekarte etmek için gereklidir. Hastalığın teşhisi ve ciddiyeti, mevcut hastalıkla ilgili iyi bir öykü alındıktan sonra ve hastanın klinik bulgularına dayanarak yapılmalıdır.
Bronşiolitli hastalar için yapılan incelemeler virüsün tanımlanmasını içerir. Nazofarengeal örneklerde viral antijenin saptanması için immünofloresan ve enzim immünoassay tekniklerini içeren ticari olarak mevcut hızlı tanı testleri vardır. Sonuçlar, klinisyenlerin uygun çalışma ve yönetimi uyarlamasına yardımcı olur. Bu bilgiler ayrıca hastanede yatan hastaların izolasyonu ve gruplandırılmasının yanı sıra yerleştirme için de değerlidir.
Göğüs röntgenleri rutin olarak çekilmez çünkü bunlar tipik olarak akciğerlerde hiperinflasyon, interstisyel işaretler ve peribronşiyal kalınlaşma gibi spesifik olmayan bulguları içerir.
- Krup
- Yabancı bir cismin aspirasyonu
- Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH)
- Astım
- Bakteriyel pnömoni
- Boğmaca
- Konjenital malformasyonlar
- Vasküler halka
RSV alındıktan sonra başlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri ortaya çıkar;
- Burun akıntısı
- Burun tıkanıklığı
- İştah azalması
- Öksürük
gibi. Genellikle bu belirtiler yaklaşık 3 gün sürer. 48 ila 72 saat içinde ise alt solunum yollarını içeren akut enfeksiyon belirgin hale gelir. Fizik muayenede
- Raller,
- Wheezing (hırıltılar)
- Rronküsler
görülebilir.
Akut aşamada, bebekte solunum sıkıntısı semptomlarına yol açan küçük hava yolu tıkanıklığı gelişebilir; takipne, interkostal ve subkostal retraksiyonlarla birlikte aksesuar solunum kaslarının kullanımı ve hırıltılı solunum da ortaya çıkabilir. Bazı bebeklerde sadece takipne ile seyreden hafif bir hastalık olabilirken, diğerlerinde şiddetli retraksiyonlar, burun deliklerinde çökme, siyanoz, hipoksi ve solunum yetmezliği de gelişebilir. Bu nedenle, bu hastalığa yakalanan çocukların, özellikle de küçük bebeklerin yakından izlenmesi önemlidir. Ateş bazen mevcut olabilir. Bu gibi durumlarda, özellikle sünnetli olmayan erkeklerde idrar yolu enfeksiyonunu (İYE) ekarte etmek için idrar tahlili ve/veya idrar kültürü düşünülebilir. Hastalığın seyri 7 ila 10 gün sürebilir ve bebek huzursuzlaşabilir ve beslenmeyebilir. Ancak çoğu bebek, iyi sıvı aldıkları sürece 14 ila 21 gün içinde iyileşir.
Bronşiolitin tedavi yönetimi destekleyicidir. Bronşiolit tanısı konan tüm bebek ve çocuklar hidrasyon yeterliliği, solunum sıkıntısı ve hipoksi varlığı açısından dikkatle değerlendirilmelidir ve solunum yetmezliği belirtileri ile entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı açısından yakın izlemeyi içermelidir.
Hafif ila orta dereceli semptomlarla başvuran çocuklar, burunlarının salin ile yıkanması, ateş düşürücüler ve soğuk buhar gibi nemlendirici gibi müdahalelerle tedavi edilebilir.
Akut solunum sıkıntısı, hipoksi belirtileri ve/veya dehidrasyon gibi ciddi semptomları olan çocuklar hastaneye yatırılmalı ve izlenmelidir. Kliniği kötü olan olan bu çocukların agresif hidrasyona ihtiyacı vardır.
- Epinefrin veya albuterol gibi beta-adrenerjik agonistlerin ve hatta steroidlerin kullanımının bronşiolitli çocuklarda etkili olduğu gösterilmemiştir ve hastanın semptom günlerini, yatış oranlarını veya yatış süresini kısaltmamıştır.
- Bunun yerine bu çocuklara nemlendirilmiş oksijen ve nebülize izotonik verilmelidir. Bebeğin iyi hidrate olmasını sağlamak, özellikle yemek yiyebilmeleri çok önemlidir.
- Satürasyonu %90’ın biraz üzerinde tutmak için oksijen tedavisi yeterlidir.
- Ateş gelişirse antipiretikler endikedir.
- Antibiyotikler yalnızca bronşiolitin yanı sıra üst üste binmiş bir enfeksiyon varsa kullanılmalıdır.
- Hastalarda influenza A testi pozitif çıktığında, özellikle hastalığın başlangıcından sonraki 2 gün içinde oseltamivir ile tedavi edilebilirler. Bu antiviral ilaç hastalara hastalığın başlangıcında verildiğinde etkinliğini artırır ve hastalığın seyrini iyileştirebilir.
Palivizumab profilaksisi, özellikle savunmasız olduğu belirlenen hastalarda RSV’nin neden olduğu bronşiolitin önlenmesi amacıyla geliştirilmiştir. Palivizumab almaya uygun hastaları belirlemek için Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tarafından belirlenen katı kriterler vardır. Bu hastalar arasında RSV sezonunun başlangıcında 12 aydan küçük olan 29 haftadan önce doğmuş bebekler, 32 haftadan küçük kronik akciğer hastalığı olan hastalar, 12 aylıktan küçük hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı olan hastalar, hava yolu temizliğini engelleyen anatomik pulmoner bozuklukları ve nöromüsküler bozuklukları olan 12 aylık veya daha küçük çocuklar, bağışıklık sistemi baskılanmış 12 aylık ve daha küçük hastalar ve belirtilen koşullara sahip diğer komorbid genetik hastalıkları olan hastalar da profilaksi için düşünülmelidir.
Bronşiolit kendi kendini sınırlayan bulaşıcı bir süreçtir. Genellikle destekleyici bakım, hidrasyon, ateş kontrolü ve oksijenasyon ile yönetilir. Hastalık tanınıp tedavi edildiğinde prognoz mükemmeldir. Çocukların çoğunluğu herhangi bir yan etki olmadan iyileşir. Geçmişte yapılan çalışmalar, şiddetli bronşiolitli bebeklerde ileride hırıltılı solunum gelişeceğini düşündürmektedir, ancak bu durum uzunlamasına çalışmalarla doğrulanmamıştır.
Bazı çalışmalar bronşiolit atağını takiben astım riskinin arttığına dair kanıtlar gösterse de, bronşiolitli çocukların yalnızca küçük bir yüzdesinde astım gelişmektedir. Tekrarlayan hırıltılı solunum öyküsü ve ailede astım, alerji ve/veya atopik dermatit öyküsünün pozitif olmasının, etkilenen hastalarda gelecekte astım gelişme riskini artırdığına inanılmaktadır.
Bebeklerin yaklaşık %3’ünün hastaneye yatırılması gerekecektir ve ölüm oranları %0,5 ila %7 arasında değişmektedir. Ölüm oranındaki büyük farklılık, farklı risk faktörlerinden ve bazı ülkelerde yoğun bakım ünitelerinin bulunmamasından kaynaklanmaktadır.
Ebeveynlerin enfeksiyon riskini azaltmaya dair eğitilmesi önemlidir. RSV damlacık yoluyla doğrudan bulaşır ve sekresyonlar katı yüzeylerde 6 saatten fazla enfeksiyöz olarak kalabilir. Bronşiolitli çocuğa bakan kişilerin temas öncesi ve sonrasında, ayrıca hastaya yakın yüzeylere temas sonrasında ellerini yıkamaları bulaşmayı önlemede önemlidir. Bronşiolitli çocuğa bakarken hijyen için alkol bazlı mendiller veya sabun ve su kullanılabilir. RSV ülkemizde en sık Kasım ve Mart ayları arasında görülür. Enfeksiyon riski azalana kadar özellikle yaşamın ilk 3 ayındaki bebeklerin kalabalık ortamlardan ve gündüz bakım evlerinden uzak tutulması yararlı olabilir. Ebeveynlere, enfeksiyonun soğuktan kaynaklanmadığı, aksine aşırı kalabalık ve iyi havalandırılmayan ortamlarda enfeksiyonun bulaştığı anlatılmalıdır.
Ebeveynlere çocuklarının yanında sigara içmemeleri önerilmelidir. Anneler, çocuklarının alt solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle hastaneye yatırılmasını engellediği için anne sütü ile beslemeye devam etmelidir. Taburculuktan sonra aileye şu konularda bilgi verilmelidir:
- Bebeğin pozisyonu
- Evde sıcaklık kontrolü
- Oral hidrasyonun önemi
- Tütün dumanına ve diğer tahriş edici maddelere maruz kalmaktan kaçınma
- El yıkama
- İlaçlara uyum
Bu önlemler, çocuğun iyileşme sürecini destekler ve tekrarlayan enfeksiyon riskini azaltır.
Çok yakında…
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519506/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441959/
- https://www.ttb.org.tr/sted/sted0105/akut.pdf
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/728484
