Düzenli geniş kompleks taşikardiler ventriküler (VT) veya supraventriküler (dal bloklu (aberran) SVT) kaynaklı olabilir ve ikisi arasındaki ayrım hastalarınızın yönetimini önemli ölçüde etkileyecektir. Ne yazık ki, VT’nin elektrokardiyografik olarak aberranlı SVT’den ayrılması her zaman mümkün değildir. Düzenli geniş kompleks taşikardinin ayırıcı tanısında;
- Ventriküler taşikardi (VT)
- Dal bloğuna bağlı anormal iletimli supraventriküler taşikardi (SVT)
- Supraventriküler aksiyon potansiyeli yayılımını yavaşlatan herhangi bir metabolik bozuklukla birlikte SVT (hiperkalemi, sodyum kanal blokajı, şiddetli asidoz)
- Antidromik AVRT – Wolff-Parkinson-White sendromunda görülen re-entrant taşiaritmi
- Hızlandırılmış idioventriküler ritim (AIVR)
Bu ayırıcı tanılar, düzenli geniş kompleks taşikardinin nedenlerini belirlemede klinikte önemli bir rol oynar ve hastanın uygun medikal yönetimi için kritiktir. Bu ayrımın yapılması için bir çok kriter ve algoritma geliştiirlmiştir. Bunlaran en fazla kullanılan Brugada Algortiması veya Kriterleridir.
Brugada Algoritması:
SVT ile VT arasındaki farkı ayırt etmek çok zor olabilir ve terapötik kararlar bu ayrıma bağlı olduğu için bu ayrımın yapılması çok önemlidir. Brugada ve arkadaşları, VT’li 384 hastayı ve anormal iletimli SVT’li 170 hastayı prospektif olarak analiz ederek, bu ikisi arasında yüksek duyarlılık ve özgüllükle ayrım yapmaya yardımcı olacak basit bir kriterler oluşturmuşlardır. Brugada kriterleri algoritması 4 ardışık soru içermektedir.
Bu algoritm yukarıda aşağı doğru takip edilir ve kriterlerden herhangi biri karşılanırsa VT tanısı konur.
Kural 1
Tüm prekordiyal derivasyonlarda RS kompleksi yokluğu
- Bu temelde pozitif veya negatif konkordans 8aynı yönde) olması ile aynıdır.
- Eğer tüm prekordiyal derivasyonlar monofazik R veya S dalgalarından birinden oluşmaktaysa VT tanısı konur.
Kural 2
- V1-6’da RS kompleksleri mevcut ise RS mesafesi ölçülür.
- Bu R dalga başlangıcından S dalgasının en alt ucuna kadar olan süredir.
- RS aralığı > 100 ms ise -> VT tanısı konur.
- RS aralığı < 100 ms ise -> 3. Adıma ilerleyin.
Kural 3
- AV Dissosiyasyon: Atriyumlar ve ventriküller birbirlerinden bağımsız aktive olması anlamına gelir. Tanım itibari ile, ventriküllerden atriyumlara retrograd iletim olamaz. Oluşan AV disosiasyon sürekli veya aralıklı olabilir. AV disosiasyon iki şekilde ortaya çıkabilir. AV tam blok var ise ventrikül hızı atriyal hızdan daha yavaş olur ve AV disosiasyon ortaya çıkar. AV tam blok yok ancak atriyum hızı yavaş iken nodal veya ventriküler hız daha yüksek ise (akselere idioventriküler ritm, vb.) AV disosiasyon ortaya çıkar.
AV disosiasyon için EKG gizlenmiş P dalgaları açısından dikkatle incelenmelidir. Bu atımlar sıklıkla QRS kompleksleri ile üstüste gelir ve görmesi güç olabilmektedir.
- P dalgaları QRS komplekslerinden farklı hızda mevcut ise -> AV disosiasyon mevcuttur ve VT tanısı konur.
- Eğer görülebilen AV disosiasyon kanıtı mevcut değil ise 4. Basamağa gidin.
Kural 4
V1-2 derivasyonları ve V6, VT’nin karakteristik özellikleri için belirlenmiştir. V1’deki QRS kompleksinin görünümüne dayalı iki morfolojik kriter mevcuttur:
- V1’de dominant R dalgası var ise sağ dal bloğu benzeri morfoloji kriterlerine bakılmalıdır.
- V1’de dominant S dalgası var ise sol dal bloğu benzeri morfoloji kriterlerine bakılmalıdır.
Sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks taşikardi
V1-2’deki görünüm
V1’de dominant S dalgası ile birlikte, aşağıdaki üç özellik VT için tanısaldır:
- R dalga başlangıcı süresi > 30-40 ms.
- S dalgasında çentiklenme veya basıklaşma (Josephson işareti).
- RS aralığı (R dalga başlangıcından S dalga alt ucunda kadar olan süre) > 60-70 ms.
V6’daki görünüm
Sol dal bloğu-benzeri pattern ile birlikte, V6’da Q dalga varlığı VT’yi göstermektedir. İki muhtemel pattern mevcuttur:
- V6’da QS dalgaları (sağ dal bloğu-benzeri pattern ile birlikte, bu bulgu VT için çok spesifiktir).
- qR patterni = küçük Q dalgası, geniş R dalgası.
Sağ dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks taşikardi
V1-2’deki görünüm
V1’de pozitif R dalgası ile birlikte, üç pattern VT’ye işaret etmektedir:
- Pürüzsüz monofazik R dalgası.
- R dalgasına çentikli aşağı iniş, solu uzun tavşan kulağı (= Marriott işareti).
- V1’de qR kompleksi (küçük Q dalgası, uzun R dalgası).
- Yumuşak monofazik R dalgası.
- R dalgasına çentikli aşağı iniş – solu uzun tavşan kulağı (= Marriott işareti).
- V1’de qR kompleksi (küçük Q dalgası, uzun R dalgası).
V6’daki görünüm
- QS kompleksi – R dalgası olmadan tamamen negatif bir kompleks (= güçlü şekilde VT’yi akla getirir).
- R/S oranı < 1 – Küçük R dalgası, derin S dalgası ( sadece sol aks sapması varlığında VT’ye işaret eder).
- www.acilci.net/vt-svt-ayrimi
- www.litfl.com/vt-versus-svt-ecg-library
- www.rebelem.com/svt-aberrancy-versus-vt
