Temporomandibular eklem (TME), mandibula ve kafatasının temporal kemiği arasında özelleşmiş bir eklemdir. TME çıkığı nadir görülen ama ciddi ağrılı, hastaların yaşam konforunu bozan bir durum olması nedeniyle hastaların çıkığı sonrasında hızla acil servise başvurdukları bir klinik durumdur. Akut TME çıkığı acil serviste manuel redüksiyonla kolaylıkla tedavi edilirken kronik tekrarlayan TME çıkığı, yönetilmesi zor bir durumdur.
Vücutta en fazla hareket eden eklemlerden olan temporomandibuler eklem, alt çene kemiğinin kondiler çıkıntısı, temporal kemiğin eklem yüzü (fossa), eklem kıkırdağı, eklem diski, eklemi saran bağlar ve hareketi sağlayan kaslardan oluşur.
TME temporal kemik ve mandibula kondili arasında bikondiler tip bir eklemdir. Başın tek hareketli eklemidir. TME’in discus (eklem kıkırdağı) ve kapsula yapıları mevcuttur. Discus yapısı eklem yastıkçığı görevindeyken kapsula yapısı çevresindeki kas dokusu ile eklemin stabilizasyonunda görevlidir.
TME’nin çıkığı, ya nöromüsküler fonksiyondaki dengesizlikten ya da yapısal eksiklikten kaynaklanır. Çıkığın mekanizması, kondiler çıkıntının artiküler eminensin önündeki hareketi ve normal pozisyonuna geri inememe durumudur. Kısmi (subluksasyon) veya tam (luksasyon), iki taraflı veya tek taraflı, akut ve kronik uzamış veya kronik tekrarlayan olabilir. En yaygın olanı akut anterior çıkıktır. Medial, lateral, superior orta kraniyal fossa ve posterior gibi diğer tipler nadirdir ve çoğunlukla travma ile ilişkilidir.
Anterior Temporomandibular Eklem (TME) Dislokasyonu: Kondilin ileri yönde aşırı hareketi sonucu artiküler eminensi geçerek, eklemin açık pozisyonda sabitlendiği ve herhangi bir kayma hareketine imkan vermeyen pozisyonda kalması olarak tanımlanmaktadır. Çiğneme, konuşma gibi günlük aktiviteler sırasında meydana gelebildiğinden hastalar için oldukça rahatsız edici bir durumdur.
En yüksek insidans 3. ve 5. dekatta ve kadın popülasyondadır. Eklemin hareketinin aşırı zorlandığı ağız açıklığının arttığı ya da ağızın kapanmasının önünde engel olduğu durumlarda (aşırı esneme, gülme, kusma, nöbetler sırasında ağzın zorla genişçe açılması, üçüncü molar diş çekimi veya kök kanal tedavileri gibi diş tedavileri veya oendotrakeal entübasyon, laringoskopi ve trans oral fiber optik bronkoskopi) karşılaşılabilir. Genellikle tek taraflıdır. Nadiren iki taraflıdır. Eklem stabilitesinin bozulduğu durumlarda (Ehlers-Danlos sendromu, orofasiyal distoni ve Marfan sendromu) aynı hastalarda sık tekrarlayan çene çıkıkları ile karşımıza gelebilir.
Hastalar ani başlayan çenenin kapanamaması ve ağrı şikayeti ile acil servise başvururlar. Alt çenenin kapanamamasına bağlı olarak konuşma ve sekresyon kontrolünde güçlük gibi şikayetleri olabilir. Fizik muayede çiğneme kaslarında, mandibula ve eklem üzerinde palpasyonla ağrı vardır. Tek taraflı dislokasyonda ağız diğer tarafa doğru deviye ve yarı açık pozisyondadır. Periauriküler çöküntü saptanabilir. Çift taraflı dislokasyonda ağız tamamen açık ve orta hattadır. TM eklem çıkığı parsiyel, total, bilateral, unilateral, akut, kronik persistan ve kronik rekürren olarak çeşitlere ayrılır.
Tanı anamnez ve fizik muayene ile konulur, radyoloji tanıyı doğrulamak ya da eşlik eden fraktür gibi diğer patolojileri dışlamak için kullanılır.
Kondil başının artiküler eminensin önündeki yerini gösteren düz ve panoramik temporomandibular radyografileri içerir.
TME çıkığını aşağıdaki üç tipte sınıflandırmıştır:
- Tip I – kondilin başı, eminensin ucunun hemen altındadır
- Tip II – kondilin başı, eminensin ucunun önündedir.
- Tip III – kondilin başı, eminensin tabanının önünde yüksektir.
Üç boyutlu bilgisayarlı tomografi eklemi göstermede en iyi tanı aracıdır.
TME Çıkığı Redüksiyonu
TME çıkığı redüksiyonu için uygulanabilecek üç yaklaşımdan bahsedeceğiz.
Enjektör (Şırınga) Yöntemi
- Hastanın ağız yapısına uygun boyutta 5ml ya da 10ml enjektör şırıngası seçilir.
- Etkilenen taraf üst ve alt molar dişleri arasına şırınga yerleştirilir.
- Hastadan şırıngayı dişleri arasında öne arkaya yuvarlaması istenilir.
- Hastalar için hareketin ağzının içerisindeki enjektörün hareketinin yönünü değiştirmesi farklı eksenlerde hareketler redüksiyonu kolaylaştırabilir.
İntraoral Teknik
- Redüksiyonu sağlayacak olan kişi hastanın ağzının içerisine elini sokarak redüksiyon işlemini yaptığı için bu şekilde adlandırılır.
- Bu işlem öncesinde masseter kaslarına masaj yapılması işlemi kolaylaştırabilir.
- Hastanın ağzına yerleştirilen parmakların dişler tarafından yaralanmasını önlemek için parmaklara gazlıbez gibi bir koruyucu sarılmalıdır.
- Geleneksel olarak işlem uygulaması; hastanın karşısına geçilerek yapılır. Mandibula iki el ile başparmaklar alt molar dişlerin seviyesine gelecek şekilde kavranır. Mandibula önce aşağı sonra mevcut konumdan arkaya doğru yönlendirilerek yerine oturtulur.
- Alternatif işlem uygulaması; hastanın arkasına geçilir. Başparmaklar ağız içinde molar dişlerin üzerine yerleştirilerek hastanın mandibulası kavranır ve başı uygulayıcının karnına yaslanarak aşağı yönlü kuvvet uygulanır.
- El bileği pivotu uygulaması; hastanın karşısına geçilerek uygulanır. Başparmak mandibulanın altında, 2 ve 3. parmaklar ağız içinde olacak şekilde mandibulanın ön kısmından kavranır. Daha sonra başparmakla yukarı diğer parmaklarla aşağı yönlü kuvvet uygulanarak el bileğinden döndürme hareketi ile redüksiyonun sağlanması planlanır.
Ekstraoral Teknik
- Bu yöntem diğer yöntemlere oranla çok daha ağrılı bir yöntemdir.
- Hastanın karşısına geçilerek uygulanır. Başparmak çıkan TME’in hissedilen koronoid çıkıntısına yerleştirilir. diğer parmaklar ile mandibulanın angulus kısmı tutulur. Başparmak ile koronoid çıkıntı itilirken diğer parmaklar ile mandibula öne doğru çekilir.
- Çıkıklar her zaman olduğu gibi gerçek bir acildir. Erken dönemde redüksiyon yapılması işlemi kolaylaştıracaktır. Redüksiyon için geçen zaman dilimi redüksiyonu giderek zorlaştırır.
- Hastalara Şırınga yöntemi ya da intraoral teknikler uygulanacağı sırada hasta seçimi ile sedastif ajan uygulaması verilmeyebilir. Fakat gecikmiş redüksiyon ya da intraoral teknikleri tolere edemeyecek kadar ağrısı olan hastalarda sedoanaljezi uygulaması gerekir.
- https://jag.journalagent.com/eudfd/pdfs/EUDFD_38_3_182_186.pdf
- https://dspace.ankara.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/20.500.12575/66266/1.Temporomandibuler%20eklemin%20anatomisi.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- https://www.uptodate.com/contents/temporomandibular-joint-tmj-dislocation?search=temporomandibular%20eklem%20red%C3%BCksiyonu&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1
- http://www.tmj.com/disc-reconstruction/
- https://pocketdentistry.com/13-treatment-of-temporomandibular-joint-disorders/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668726
- https://ykhoa.org/d/image.htm?imageKey=EM/103272
