Havayolu yönetiminde güvenli havayolunun açılması, yeterli ventilasyonun ve güvenli şekilde devamlılığının sağlanması acil servislerde kritik hastaların resüsitasyonunun temelini oluşturur. Acil servislerde kritik hastalarda yeterli ventilasyonun sağlanması amacıyla ilk müdahalelerimizden birisi hastaya oksijen başlanmasıdır. Oksijen desteğine rağmen oksijen satürasyonunun %90’ın üzerinde tutulamaması yetersiz ventilasyon olarak tanımlanmaktadır. Satürasyonu düşük hastalarada yeterli ventilasyonun sağlanması amacıyla ileri havayoluna geçilmesi ve havayolu güvenliğinin sağlanması amacıyla endotrakeal entübasyon yaygın olarak tercih edilmektedir. Acil servislerde yapılan girişimlerde entübasyon işleminde büyük oranda başarı sağlansa da entübe edilmek istenen hastaların % 3 ünden azında ventilasyon ve entübasyonda zorluk yaşanmakta ve zor entübasyon olarak kabul edilmektedir. Peki zor entübasyon nedir ? Zor entübasyon , deneyimli kişi tarafından endotrakeal tüpün yerleştirilmesi için 3 denemeden fazla gerekli olması veya 10 dakikadan uzun sürmesi anlamına gelmektedir. Havayolu yönetimi bu yüzden deneyim ve beceri gerektirir. Özellikle acil durumlarda kritik hastalarda zor hava yolu yönetimi açısından acil servis hekimi bilinen zor havayolu olan hastaya yaklaşımı dışında bilinmeyen veya beklenmeyen zor havayolu ile karşılaştığında uygulayabileceği alternatif yöntemleri , kullanılabileceği araçları ve uygulanabilecek algoritmaları iyi bilmelidir.
Geçen yüzyıldan bu yana, ventilasyon ve entübasyon için kullanılan yöntemler ve ekipmanlardaki çeşitliliğin artışı, hastane öncesi ve acil servislerde bizleri zor havayolunun yönetimininde çok daha güvenli bir hale getirmiştir. Bu durumlarda farklı hava yolu yöntemleri (suraglottik cihazlar, fiberoptik cihazlar ve cerrahi havayolu gibi) tercih edilmektedir. Tüm zor havayolu algoritmalarında, cerrahi havayolu hastane öncesi ,acil servis, yoğun bakım ve amaliyathanelerde yeterli ventilasyon sağlanamayan ve entübe edilemeyen hastalarda son seçenek hayat kurtarıcı işlemdir. Nadiren tercih edilir. Acil servis içerisinde başarısız entübasyon girişimini izleyen cerrahi hava yolu uygulama sıklığı %0.6’dan azdır ve eğitimli ve tecrübeli kişilerce yapılmalıdır.
Cerrahi krikotirotomi, iğne krikotirotomi, perkütan krikotirotomi, cerrahi trakeotomi ve perkütan trakeotomi gibi farklı tekniklerden birini kullanarak cerrahi havayolu açılabilir. Acil krikotirotomi, acil servislerde basit ve hızlı ve minimal morbidite nedeni ile acil trakeotominin yerini almıştır.
Zor Entübasyon Göstergeleri
LEMON
- Kısa boyun (Pierre Robin Treacher Collins Konjenital Down Beckwith Biedemann)
- Azalmış mandibular alan
- Baş ekstansiyonunda kısıtlılık
- Kısa boyun (Pierre Robin Treacher Collins Konjenital Down Beckwith Biedemann)
- Morbid obezite
- Ağız açılmasında kısıtlılık
- Orofarengeal ödem, epiglottit, kitle, masseter spazmı
- Anteroposterior dil kalınlığında artış
- Yabancı cisim
- İnspiratuvar stridor
- Retrognati
- Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması
- Travma (Travmatik Hematom – boyun travması Servikal fraktür ,trakea/larinks rüptürü – Büyük damar yaralanması – Ciddi fasial travma -Mandibular kırık)
Mallampati Sınıflaması
Çocuklarda zor entübasyon için sensitivite %16, spesifite % 93 dır.
Laringoskopik Görüntü Cormack/Lehane
- Orotrakeal ya da nasotrakeal entübasyon yapılamaması
Havayolu Stratejisi – Algoritma
Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak havayolunu açmak
mümkündür. Ancak, burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya
bilinen olguya önceden planlanmış bir strateji ile müdahele etmektir. Bu planlı
stratejilerin birleştirilmesi ile oluşturulan zor havayolu algoritmaları başarı ile kullanılmaktadır. Algoritmada tercihler yapılırken en son tercih edilen cerrahi girişim,
hastanın genel durumu ve işlemi yapan kişinin deneyim ve becerileri de göz önüne
alınmalıdır.
- Kanamalar
- Trakea yaralanmaları
- Tüpün yanlış pozisyon alması
- Çevre doku yaralanmaları
- Tansiyon pnömotoraks
Krikotirotomi
Krikotirotomi cilt üzerinden krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil havayolu sağlayan bir insizyondur. İğne ve melker krikotirotomi kiti kullanılarak uygulanabilir. İğne krikotirotomi işleminde geniş çaplı IV kanüller kullanıldığı için ventilasyonu sağlamada yetersiz kalabilmektedirler. Bu nedenle elimizde melker krikotirotomi kiti mevcut ise bu kit kullanılarak krikotirotomi yapılmalıdr. Ancak unutulmamalıdır ki bu işlem için diğer tüm hava yolu tekniklerinin uygulanamaz yada başarısız olması gerekmektedir. Ayrıca hava yolu açıklığı mevcut ise de bu yöntem kullanılmamalıdır.
İğne Krikotirotomi
Özellikle hızlı hava yolu sağlanması gereken veya hava yolu kontrolü ve devamlılığının sağlanamadığı durumlarda yetişkinlerde ve 10-12 yaşından küçük çocuklarda 12-16 G iğne (kateter) veya geniş kanüllü kateter ile trakeaya girilerek oksijenasyonun solunumun sağlanması işlemidir. İğne krikotiroidotomi, kalıcı bir hava yolu sağlanıncaya kadar yetişkinler için hastanın kısa süreli oksijenasyonuna imkân veren geçici bir yöntemdir. Geniş lümenli, kıvrılmayan bir kanül ve yüksek basınçlı oksijen kaynağı gerektirir.
İğne krikotiroidotomi için genellikle hazır setler kullanılır. Yoksa koruyucu steril örtü,
steril eldiven, 14 veya 16 numara intraket, 5 ml enjektör, 7 mm trakeal tüp, oksijen kaynağı ve ekipmanları kullanılır. İğne krikotiroidotomi, hekim ya da AABT tarafından uygulanır.
İğne krikotiroidotomide kullanılan kateterin çapı küçük olduğundan oksijenlenme
genellikle başarılı olurken solutma işlemi yetersiz kalabilir. Bazı durumlarda yaşamın devam
ettirilebilmesi için tek yol olabilir. Bu teknikle hava yolu sağlanması yetişkinler için yaklaşık 45 dakika kadar bir zaman kazandırır. Bu süre içinde cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi gibi kalıcı bir hava yolu yöntemi planlanıp yapılmalıdır.
- Hastaya uygun pozisyon verilir.
- 12-14 G IV kataterin ucuna enjektör takılır ve 2cc içerisine serum fizyolojik çekilir.
- Krikoid kıkırdak ve krikotiroid membran palpe edilir.
- Enjektöre takılı olan IV kanül dik olarak 35-45° açıyla krikoid membrana doğru cilt-cilt altı doku geçilerek iletilir.
- IV kanül bu şekilde ilerletilirken enjektör ile serbest hava gelişi kontrol edilir. Hava geldikten sonra larinkse ilerlenir.
- İğne ve enjektör geri çekilir
- 6 numara endotrakeal tüp 2 cc enjektör içine yerleştirilerek yada uygun boydaki 7 mm endotrakeal tüp/adaptör enjektöre bağlanır.
- Balon-valf ile %100 O2 ile ventilasyon sağlanır. Ventilasyon dakikada 10-12 nefes hızında olmalı ve I: E oranı yaklaşık 1:4 olmalıdır.
- Oskültasyonla yeterli ventilasyon olup olmadığı kontrol edilir.
- Kateter flaster ile sabitlenir.
- Bu teknikle havayolu sağlandığında bize yaklaşık 45 dakika kadar bir zaman tanır. Bu süre içinde cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi planlanıp yapılmalıdır.
Melker Krikotirotomi
Üretici firmanın isimlendirdiği Melker perkütanöz krikotirotomi tekniği 4 yaş altındaki hastalarda krikoid membranın az yer kaplaması nedeniyle kullanılamayan ve 12 yaş altı hastalarda zor uygulanabilen bir yöntemdir. Bu yöntem, krikoid membranın olduğu bölgeden cerrahi kesi yapılarak hava yolu tüpünün yerleştirilmesi yöntemidir. Tekniği uygulayabilmek için uygun bir melker kitine ihtiyacımız olması gerekse de bir çok acilde bu kitin benzeri malzemeler ( santral kateter malzemeleri elimizde mevcuttur.
Bu kit’ in içeriği;
- 6 ml enjektör
- 18 Gauge iğne
- Klavuz tel
- Dilatatör
- Trakeostomi tüpü
- Hastaya uygun pozisyon verilir.
- Krikoid kıkırdak ve krikotiroid membran palpe edilir
- Set içerisindeki 18 G kateterin ucuna içerisine serum fizyolojik çekili 5 cc enjektör takılarak 45 derecelik açı ile ilerletilir. Bu ilerletme sırasında enjektörde hava gelişi kontrol edilmelidir. Hava kabarcıkları oluştuğunda trakea içine girişmiş olunur sonra kataterin içerisindeki iğne çıkartılarak, katater içerisinden klavuz tel geçirilip katater 2 cm kadar daha ilerletilir.
- Krikoid kıkırdan sabitlenerek krikoid mebranın olduğu bölgeye bistüri yardımı ile vertikal bir cilt kesisi (yaklaşık 1 cm) yapılır.
- Kılavuz tel çıkarıldıktan sonra dilatöre hava yolu konnektörü takılarak, hava yolu kılavuz tel üzerinden yerleştirilir. Bu aşamada su bazlı kayganlaştırıcılar kullanılabilir.
- Hava yolu trakea içerisine yerleştirildikten sonra kılavuz tel ve dilatör çıkarılır.
- Sonrasında hava yolu mutlaka iyi bir şekilde sabitlenmelidir.
QuickTrach Uygulama
Perkütan Trakeostomi
Bu teknikte krikoid kartilaj ve I. trakeal kartilaj arasından veya ikinci ve üçüncü trakeal kartilajlar arasından seldinger tekniği ile klavuz telin trakea içerisine gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörler sokularak aralık genişletilir. En sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü içeri sokulur. Giriş yerinin normal trakeostomiye
göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Mug2QM22wiXU.pdf
- http://www.anadoluissagligi.com/img/file_3101.pdf
- https://guncelanestezi.com/2008/06/havayolu-yonetimi-i/
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/JsqqZmxTFUMb.pdf
- https://guncelanestezi.com/tag/krikotirotomi/
- https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/4.pdf
